Módulo 1

Diagnóstico y entrevista estructurales

Entrevistas para efectuar el diagnóstico desde una
mirada descriptiva
Ps. Irma Morales
 Recordatorio de algunos conceptos vistos con
anterioridad

Diagnóstico estructural

Contenidos
del Entrevista estructural

módulo
Entrevistas para hacer un diagnóstico descriptivo
Recordatori
o
 Clasificaciones de los trastornos de la
personalidad (Riquelme & Jadue, 2003)

1. Kurt Schneider
• Utiliza un criterio
asistemático de
clasificación utilizando la
observación clínica
fenomenológica,
identificando 10
personalidades
psicopáticas.
2. Manual Diagnóstico y
Estadístico, DSM -5 (2013) (y
sus antecesores DSM-III y
DSM-IVR)
• Clasifica a los trastornos de
personalidad con un
criterio categorial.
3. Clasificación internacional
de enfermedades CIE 11
(2018)
• Emplea un criterio
dimensional de
clasificación.
4. Otto Kernberg 5. Theodore Millon
• Propone una clasificación • Utiliza un criterio
utilizando un criterio dimensional con análisis
estructural, que combina factorial, y propone una
criterios categoriales y clasificación de 14 tipos de
dimensionales. trastornos con una serie
de subtipos en sus formas
adultas.
 Diagnóstic
o
estructural
Clarkin, J.; Yeomans, F. & Kernberg, O. (2006). Psychotherapy for borderline personality. Willey.
Kernberg, O. (1984). Trastornos graves de la personalidad. Manual Moderno
Klein, M. (1935). A contribution to the psychogenesis of manic-depressive states
Razones para un diagnóstico estructural

• Limitaciones de la aproximación descriptiva (síntomas y

conducta observable) y la genética (antecedentes
familiares).
• Diagnóstico más preciso y profundo si se combinan
miradas.
• El enfoque descriptivo puede ser engañoso para
diagnosticar a los pacientes límites.
• Enriquecer el diagnóstico, especialmente en casos de difícil
clasificación, puede esclarecer el pronóstico y orientar las
decisiones en el tratamiento.
De qué hablamos, cuando hablamos de estructura
• Las estructuras son configuraciones relativamente estables de los procesos
mentales, superyó, ello y yo, son estructuras que dinámicamente integran
subestructuras, como las configuraciones cognitivas y defensivas del Yo.
• El análisis estructural, describe la relación entre las derivaciones estructurales de
las relaciones objetales interiorizadas que, a juicio de Kernberg, constituyen
subestructuras del Yo organizadas jerárquicamente.
• El análisis estructural se refiere al análisis de la organización permanente del
contenido de conflictos inconscientes, particularmente el complejo de Edipo
como un rasgo organizacional de la mente
• La organización estructural desarrolla la función de estabilizar el aparato mental,
mediando entre los factores etiológicos y las manifestaciones conductuales
directas de la enfermedad.
Diagnóstico estructural (Kernberg,
1984)
Examen de
realidad Mecanismos de
alterado defensa basados Mecanismos de
en la escisión defensa basados en
Mecanismos
de defensa
la represión
basados en Examen de realidad
la escisión
Examen de conservado
Difusión de
Difusión de realidad Identidad integrada
identidad identidad conservado*

OP psicótica OP limítrofe OP neurótica

Teoría de las relaciones objetales

Representació Afecto
Representació
n del Sí n del Objeto
mismo
Teoría de las relaciones objetales
El bebé experimenta situaciones que
involucran al yo en relación con otro
y que implican el establecimiento
de estructuras de memoria
cargadas de afecto en la psique en
desarrollo

El bebé asimila el entorno

circundante con un tipo general de
aprendizaje cognitivo que depende
de la edad y el desarrollo
neuropsicológico
Estas estructuras de memoria
cargadas de afecto influyen en
el sistema motivacional del
individuo en desarrollo,
porque en estados de afecto
máximo es probable que un
bebé
internalizar lo que parece
importante para la
supervivencia: obtener lo que
se necesita y evitar lo
doloroso o amenazante.
Teoría de las relaciones objetales

Posición
depresiv
a

Posición
esquizoparanoid
e
Diagnóstico estructural (Kernberg,
1984)
Examen de
realidad Mecanismos de
alterado defensa basados Mecanismos de
en la escisión defensa basados en
Mecanismos
de defensa
la represión
basados en Examen de realidad
la escisión
Examen de conservado
Difusión de
Difusión de realidad Identidad integrada
identidad identidad conservado*

OP psicótica OP limítrofe OP neurótica

Elementos del diagnóstico presuntivo de OP
límite
Ansiedad crónica, difusa, libre y flotante.

Neurosis polisintomática
• Fobias múltiples
• Síntomas obsesivo compulsivos.
• Síntomas de conversión y reacciones disociativas.
• Hipocondriasis
• Tendencias paranoides.

Tendencias sexuales perversas polimorfas.

Estructuras de personalidad prepsicóticas clásicas

Neurosis y adicciones por impulso

El síndrome de difusión de
identidad
La difusión de identidad se representa por un concepto pobremente integrado del sí
mismo y de otros significantes. Se refleja en la experiencia subjetiva de vacío crónico,
autopercepciones contradictorias, conducta contradictoria que no puede integrarse en
una forma emocionalmente significativa, y percepciones huecas, insípidas y empobrecidas
de los demás.

En cuanto a diagnóstico, la difusión de identidad aparece en la incapacidad del paciente

para transmitir a un entrevistador interacciones significativas con otros, no pudiendo éste
empatizar emocionalmente con la concepción del paciente respecto de sí mismo y de
otros en tales interacciones.
 Entrevista estructural

Kernberg, O. (1984). Trastornos graves de la personalidad. Manual Moderno

Características principales
• Se centra en los síntomas, conflictos o dificultades que presenta el
paciente y los modos particulares en los que se reflejan en la
interacción en el aquí y ahora con el entrevistador.
• Este foco produce la tensión suficiente para que surja la organización
estructural y defensiva del funcionamiento del paciente.
• Combina el examen tradicional del estado mental con una entrevista
de orientación analítica centrada en la interacción entre entrevistador
y paciente, utilizando como técnicas básicas la clarificación, la
confrontación y la interpretación de laos conflictos de identidad,
mecanismos defensivos y distorsión de la realidad que el paciente
trae a la interacción (incluyendo la interacción trasnferencial)
Utilidad de la entrevista estructural

• No sólo facilita el diagnóstico diferencial, sino

que también revela información con
implicaciones terapéuticas y pronósticas
importantes, al permitir explorar la motivación
del paciente, de su capacidad para la
introspección y para la colaboración en el
tratamiento terapéutico, y su potencial de
"acting out" y de descompensación psicótica.
La
entrevista
estructural
La entrevista estructural
Cuatro preguntas
para explorar:
memoria, Tengo alguna información de usted, pero
inteligencia,
estado del
me gustaría que me cuente ahora
sensorio, ¿cuáles son sus síntomas, qué
síntomas
psicóticos problemas tiene que lo traen a
funcionales,
difusión de consultar? ¿cómo se explica estas
identidad, rasgos
o síntomas
dificultades y qué expectativas tiene
neuróticos sobre un posible tratamiento?
La entrevista estructural
Una pregunta
para explorar
longitudinalmente Me ha dicho usted sobre sus dificultades,
los rasgos de
personalidad
y ahora, me gustaría saber más de usted
como persona. ¿Podría describirse usted
mismo, su personalidad, lo que piensa
que es importante que yo sepa, de modo
que pueda yo tener un sentimiento real
hacia usted como persona?
La entrevista estructural
Una pregunta
para explorar la
integridad de las Me gustaría saber ahora más de usted
representaciones
de sí mismo
como persona, la forma en que se
percibe a sí mismo, la manera en que
siente que los demás le perciben, lo que
usted piense que podría ayudarme a
formar con profundidad una imagen de
usted, dentro de este tiempo limitado?
La entrevista estructural
Una
pregunta Mostrar al entrevistado las
para observaciones (hipótesis) que nos
activar las hemos hecho en la entrevista,
díadas mostrando las contradicciones
activadas (confrontación) y planteando alguna
en la interpretación de prueba de forma
entrevista tentativa.
 Entrevistas para el
diagnóstico
descriptivo
Furnham, A., Milner, R., Akhtar, R., & De Fruyt, F. (2014). A review of the measure
designed to assess DSM-5 personality disorders. Psychology, 5(14), 1646.
Entrevistas para el diagnóstico descriptivo

• SCID-II (versión más antigua, ajustada a los criterios

del DSM-IV)
• IPDE (ajustada a los criterios del DSM-IV)
• PDI-IV (Widiger, Mangine, Crobitt, Ellis y Thomas,
1995)
• SCID-5 (versión más actualizada, ajustada a los
criterios del DSM-5*)
SCID-II (versión más antigua, ajustada a los criterios del DSM-IVR)

• La SCID II es una entrevista estructurada que permite determinar el diagnóstico de

Trastornos de Personalidad.
• Ha sido utilizada ampliamente en contextos de investigación
• De acuerdo a las investigaciones la entrevista presenta una adecuada confiabilidad y
consistencia interna: la confiabilidad inter - entrevistadores oscila entre un 0,48 y un 0,98
(k de Cohen) para las categorías diagnósticas y entre un 0,9 y un 0,98 para los aspectos
dimensionales, según las correlaciones intraclases, mientras que la consistencia interna
va desde un 0,71 a un 0,94 (Maffei et al., 1997).
• Esta entrevista suele utilizarse en conjunto con el Cuestionario SCID II, disponible como
una herramienta de detección para acortar el tiempo que tarda el clínico para
administrar la SCID-II.
• El cuestionario es autoadministrado, y consta de 119 ítems que evalúan los distintos
rasgos de cada trastorno. Después de que el sujeto responde el Cuestionario de
Personalidad (que por lo general no tarda más de 20 minutos), el clínico simplemente
aborda en la entrevista aquellos rasgos que en el cuestionario fueron respondidos
afirmativamente, lo que simplifica la evaluación.
IPDE (ajustada a los criterios del DSM-IV)

• El examen internacional de trastornos de la personalidad

(IPDE; Loranger, 1999) es una entrevista estructurada que
puede evaluar los TP tanto en el DSM-IV como en la CIE-10.
• El IPDE puntúa a los individuos dimensionalmente (“negativo”,
“probable” y “definitivo”) (Rogers, 2001).
• Demuestra una excelente confiabilidad entre evaluadores (.81
a .92; Lenzenweger, 1999).
• Los puntos fuertes del IPDE son que puede evaluar los TP no
especificados, siempre que el individuo haya puntuado en
al menos 10 criterios de DP diferentes y que tiene validez
internacional, ya que se desarrolló junto con la OMS.
(PDI-IV; Widiger, Mangine, Crobitt, Ellis y Thomas, 1995)

• La entrevista sobre trastornos de la personalidad es otra entrevista

semiestructurada que evalúa cada uno de los 94 criterios de trastornos de la
personalidad que se muestran en el DSM-IV, lo que la convierte en una entrevista
larga que dura alrededor de 90 - 120 minutos.
• Rogers (2001) apoya los amplios criterios del instrumento, sin embargo, critica su
lenguaje a veces sofisticado y complejo. Esta es una preocupación particularmente
válida cuando se utiliza el instrumento con adolescentes y pacientes con deterioro
cognitivo.
• Rogers (2001) también observa cómo, a pesar de los altos niveles de confiabilidad,
su escasa adopción dentro de los entornos clínicos ha demostrado ser un obstáculo
a la hora de evaluar su validez.
• Widiger, Costa y Samuel (2006) argumentan que la fortaleza del PDI-IV radica en su
manual y compararon el manual del PDI-IV con los manuales de otras entrevistas
semiestructuradas. La mayoría carece de datos normativos, evidencia estadística de
confiabilidad y validez, y orientación práctica, temas cubiertos en el manual del PDI-
IV.
SCID-5-PD
• La versión de trastornos de la personalidad (SCID-5-PD) se utiliza para
evaluar los 10 trastornos de la personalidad del DSM-5. El nombre
SCID-5-PD refleja la eliminación del sistema multiaxial en DSM-5.
Aunque los criterios del trastorno de la personalidad del DSM-IV no
se modifican en el DSM-5, las preguntas de la entrevista SCID-5-PD se
han revisado y revisado a fondo para capturar de manera óptima el
constructo incorporado en los criterios de diagnóstico.
• También se incluye un cuestionario de autoinforme opcional para el
paciente para el SCID-5-PD (SCID-5-SPQ). Diseñado para acortar el
tiempo de administración del SCID-5-PD, el SCID-5-SPQ es una
herramienta de detección con las preguntas correspondientes que
permite omitir cualquier respuesta "No" en la entrevista clínica SCID-
5-PD.
SCID-5-PD

• La SCID-5 se puede utilizar en procedimientos de admisión clínica o en una

evaluación de diagnóstico forense integral.
• Se puede usar para seleccionar una población de estudio.
• Caracterizar una población de estudio en términos de diagnósticos
psiquiátricos actuales y previos.
• Mejorar las habilidades para entrevistar a los estudiantes en las profesiones
de la salud mental, incluida la psiquiatría, la psicología, el trabajo social y la
enfermería psiquiátrica. Por ejemplo, el SCID puede proporcionar a los
alumnos un repertorio de preguntas útiles para obtener información de un
paciente que será la base para emitir juicios sobre los criterios de
diagnóstico. A través de administraciones repetidas del SCID, los estudiantes
se familiarizarán con los criterios del DSM-5 y al mismo tiempo incorporarán
preguntas útiles en su propio repertorio de entrevistas.