DIABETES GESTACIONAL

 ROTACIÓN DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

 MODERADOR: DR. GOMES

 INTERNA: RUMAY MUÑOZ ARACELI

 DEFINICIÓN:
Es la alteración del metabolismo de los hidratos de carbono, de severidad
variable, que comienza o se reconoce por primera vez durante el embarazo.
Suele desaparecer luego de este, pero con alto riesgo de repetirse en
posteriores gestaciones.

La diabetes gestacional se define como la intolerancia a los

carbohidratos, de gravedad variable, con inicio o primer
reconocimiento durante el embarazo.
 ETIOLOGÍA

• No existe un agente etiológico definitivo para desarrollar diabetes en la gestación.

• Sin embargo, los cambios hormonales normales que suceden en esta favorecen su
aparición. Solo en la DPG tipo 1
• se ha detectado existencia de anticuerpos, con sustento inmunológico.
El diagnóstico por lo general se hace durante la segunda mitad del embarazo, debido a que las demandas
de nutrientes del feto se elevan durante el final del segundo y tercer trimestre
 FRECUENCIA EPIDEMIOLOGÍA

◉ La prevalencia de la diabetes gestacional es de

aproximadamente 6 a 7% en los Estados Unidos.
• La Diabetes se diagnostica en el 4-5 % de ◉ En el mundo, 2 de cada 5 mujeres con diabetes están en
gestantes:
• 12 % con diabetes pregestacional edad reproductiva
• 88 % con diabetes gestacional. ◉ Actualmente, el 16% de las embarazadas en el Perú
• La prevalencia de diabetes gestacional va del
tienen diabetes gestacional, caracterizada por una
1 al 14 %, dependiendo de la población y el
test diagnóstico empleado. hiperglicemia que se detecta durante este periodo
• Además el 50 % desarrollará diabetes tipo 2 ◉ Entre el 2-8% de las mujeres embarazadas desarrollan un
después del parto.
deterioro de la tolerancia a la glucosa, por lo general
durante la segunda mitad de la gestación.
Las
Las tasas
tasas de
de prevalencia
prevalencia son
son más
más ◉ Aproximadamente 10% de las mujeres con DMG
altas
altas en
en afroamericanos,
afroamericanos,
hispanoamericanos, nativos tendrán diabetes posparto.
hispanoamericanos, nativos
americanos,
americanos, las islas del Pacífico, yy
las islas del Pacífico, ◉ A mayor edad materna, mayor el riesgo de DMG
el
el Sur
Sur de
de Asia.
Asia.

Obstetricia, Williams, Edición 23ª, capitulo 52 diabetes, página 1104-1113.

 FACTORES DE RIESGO

◉ Edad materna mayor a 30 años.

◉ Historia obstétrica pasada (pasado de diabetes gestacional, enfermedad hipertensiva
específica del embarazo, abortos a repetición, macrosomía y malformaciones fetales).
◉ Uso de medicamentos con acción hiperglucemiante (corticoides)
◉ Obesidad central IMC >30.7
◉ Historia familiar de diabetes especialmente entre los familiares de 1º grado

Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo, Guía de Práctica Clínica, IMSS-320-

10
 FACTORES DE RIESGO

◉ Edad materna mayor a 30 años.

◉ Historia obstétrica pasada (pasado de diabetes gestacional, enfermedad hipertensiva
específica del embarazo, abortos a repetición, macrosomía y malformaciones fetales).
◉ Uso de medicamentos con acción hiperglucemiante (corticoides)
◉ Obesidad central IMC >30.7
◉ Historia familiar de diabetes especialmente entre los familiares de 1º grado

Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo, Guía de Práctica Clínica, IMSS-320-

10

A partir de la 7º SDG
elevación de la hormona
lactógeno placentaria y el
cortisol materno
ETIOPATOGENIA
Aumento de la resistencia
insulínica que llega a su
máxima expresión en el 3º
trimestre.
Factores: elevación de los
ácidos grasos libres
provenientes de la lipólisis y
ineficiente acoplamiento en la
activación del receptor de
insulina y la traslocación de
los GLUT 4 a la superficie
celular.

El cortisol y la hormona
Estos cambios son
La progesterona, otra lactógeno placentaria son
responsables de la
hormona antiinsulínica diabetogénicos y el
hiperglucemia, lipólisis e
ejerce su máximo de acción momento de su máximo
hipercetonemia existente en
en la semana 32º. efecto se manifiesta en la
este período.
26º semanas de gestación.

Obstetricia, Williams, Edición 23ª, capitulo 52 diabetes, página 1104-1113.

FISIOPATOLOGÍA

●
Durante el primer trimestre y las etapas iniciales del segundo se eleva la
sensibilidad a la insulina

A partir de las 24 a 28 semanas de gestación aumenta paulatinamente la resistencia a la insulina que

puede alacanzar los nivelesque se abisorvan en pacientes diabéticos tipo 2
HORMONAS Y EQUILIBRIO ENERGÉTICO

El embarazo se caracteriza por cambios importantes en los equilibrios

de combustibles metabólicos y de las hormonas.

Existe al mismo tiempo un

incremento basal en la
secreción de insulina.

◉Lo cuál demuestra una resistencia de las células hepáticas a la

insulina
Obstetricia, Williams, Edición 23ª, capitulo 52 diabetes, página 1104-1113.
EFECTO DE LA DIABETES SOBRE LA UNIDAD
FETO-PLACENTARIA
Cambios durante el embarazo

Obstetricia, Williams, Edición 23ª, capitulo 52 diabetes, página 1104-1113.

 FISIOPATOLOGÍA
SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIÓN
Placenta

Aumento concentración de
Lactógeno Placentario
cortisol y
+ prolactina

Mayor resistencia a la -Hiperinsulinemia

insulina y una tolerancia -Insulinoresistencia
menor a la glucosa
 EFECTOS DE LA DIABETES EN LA MADRE Y EL
PRODUCTO

Diabetes pregestacional:
• Mayor riesgo de abortos
• Malformaciones congénitas
• Restricción del crecimiento

Diabetes gestacional:
• Mayor riesgo de macrosomía
• Polihidramnios.
En ambas se incrementa el riesgo de prematurez, preeclampsia-eclampsia, trauma obstétrico, cesárea
y mortalidad perinatal.

Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo, Guía de Práctica Clínica, IMSS-320-

 DETECCIÓN
La detección de diabetes gestacional comienza en la primera visita prenatal con la valoración
de factores de riesgo en embarazadas que no se conocen con diabetes.
Clasificar: bajo riesgo, riesgo intermedio y alto riesgo.

BAJO RIESGO
ALTO RIESGO
<30 años
Peso normal antes del
Obesidad IMC >30.7
embarazo
Familiares con DM2
Sin familiares con DM
Antecedente de DMG
Nacido con peso normal
Intolerancia a la
Sin óbitos
glucosa
Sin productos
Glucosuria
macrosómicos
Sin polihidramnios

Obstetricia, Williams, Edición 23ª, capitulo 52 diabetes, página 1104-1113.

 CONSULTA PRENATAL
• Interrogar a toda mujer en etapa reproductiva, proporcionar consejo sobre método anticonceptivo.
• Control glucémico estricto en la etapa preconcepcional y cifra HB A1c sea menor a 6.5%. Así
como, evitar
• si el valor sobrepasa el 10%. Establecer si existe daño por micro o macroangiopatía.
• Determinar el estado de la función tiroidea en diabetes tipo 1.
• Suspender los hipoglucemiantes orales y las insulinas no aprobadas durante el embarazo
(glargina y detemir) al momento del diagnóstico.
• Suspender los inhibidores de la ECA y los ARA 2 y usar alfametildopa, nifedipina, labetalol o
hidralazina.
• Suspender Estatinas y Fibratos.

Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo, Guía de Práctica Clínica maternidad de lima 2019
 CLASIFICACIÓN
CLASE CARACTERISTICAS IMPLICACIONES
Diabetes Tolerancia anormal a la glucosa durante Tratar con dieta adecuada, la meta es glucosa pospandrial
Gestacional el embarazo; hiperglucemia pospandrial menor de 130 mg/dl a la hora o menor de 105 mg/dl a las 2
durante el embarazo horas; si se necesita insulina se maneja como clase B, C y D.

A Diabetes química diagnosticada antes del Tratarla como diabetes gestacional.

embarazo, controlada con dieta
B Tratamiento con insulina o Riesgos para el feto y neonato son los mismos que C y D, al
hipoglucemiantes antes del embarazo, igual que su manejo
inicio después de los 20 años y duración
menor de 10 años
C Inicio a los 10-20 años de edad, duración Diabetes con deficiencia de insulina con inicio juvenil, tipo 1
de 10-20 años
D Inicio antes de los 10 años, duración >20 Posible macrosomía fetal, retraso de crecimiento intrauterino,
años, hipertensión crónica o retinopatía microaneurismas retinianos.
F Nefropatía diabética con proteinuria Anemia e hipertensión, proteinuria declina después del
parto, retraso del crecimiento fetal, reposo en cama
H Arteriopatia Riesgo materno importante

R Retinopatia proliferativa Hemorragia del vítreo o desprendimiento de retina,

evitar esfuerzos
 DIAGNOSTICO
DIABETES PREGESTACIONAL
• Glucosa en ayunas de 126 mg/dL o más.
• Glucosa medida al azar (sin relación con
las comidas) de más de 200 mg/dL, más
signos y síntomas clásicos como polidipsia,
poliuria, pérdida de peso, visión borrosa.
DIABETES GESTACIONAL
a) La glicemia de ayuno = de 92 mg/dl (5,1 mmol/L) pero < de
126 mg/dl en cualquier momento de la gestación.
b) Entre las 24-28 semanas de gestación la prueba de tolerancia
oral a la glucosa (PTOG) de 75 g, muestra al menos un
resultado anormal:
• Glicemia de ayuno = 92 mg/dl (5,1 mmol/L) pero < de 126
• Glicemia a la hora = 180 mg/dl (10,0 mmol/L).
• Glicemia a las 2 horas = 153 mg/dl (8,5 mmol/L).
c) Se deberá practicar PTOG a todas las gestantes en las
semanas 24-28 del embarazo, con o sin factores de riesgo
La glicemia de ayuno = 126 mg/dL sería sugestiva de diabetes
manifiesta o pregestacional.
Toda diabetes gestacional diagnosticada en el primer nivel de
atención debe ser referida a un
nivel de atención superior.
Guía clínica de maternidad de lima 2019
 ¿DEBE HACERSE DESPISTAJE DE DIABETES
GESTACIONAL EN TODAS LAS EMBARAZADAS?

RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES DE LA AMERICAN DIABETES ASSOCIATION (ADA)

2015 PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA EN EL MANEJO DE LA DIABETES MELLITUS

• Gestantes de alto riesgo: son aquellas que presentan

uno o más de los siguientes factores: edad igual o
superior a 35 años, obesidad (IMC >30 Kg/m 2), PRIMER
macrosomía en partos anteriores (>4 Kg), antecedentes CONTROL
personales de diabetes gestacional, alteraciones del
metabolismo de la glucosa o antecedentes familiares de
diabetes en primer grado.

• Gestantes de riesgo moderado-bajo: son todas las que SEMANA 24 Y 28

no tienen ninguno de los factores de riesgo anteriores.
 DIABETES GESTACIONAL
Test de O' Sullivan: umbral de tamizaje

O’Sullivan 143 mg/

dl
O’Sullivan JB, Mahan CM, Charles D, Dandrow RV. Screening criteria for high-risk gestational diabetic patients.
Am J Obstet Gynecol 1973;116:895-900.

Carpenter 135 mg/ dl

- Coustan
Carpenter MW, Coustan DR. Criteria for screening tests for gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol
1982;144:768-73.

ADA 140 mg/dl

ACO
G
Metzger BE. Summary and recommendations of the Third International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes
1991;40:197-201.
American Diabetes Association. Gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2000;23:S77-9.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Gestational diabetes. Washington (DC): ACOG; 2001: ACOG Practice Bulletin Number 30
DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL
 ALGORITMO DX

• GUIA MATERNIDAD D E LIMA 2019

 FLUXOGRAMA DE ATENCIÓN Y MANEJO

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Y DE PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA Y

PERINATOLOGÍA 2019
TRATAMIENTO

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Y DE PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA 2019

ACTIVIDAD FÍSICA

EJERCICIO
• Previene y limita la morbilidad materna y fetal como preeclampsia y macrosomía fetal,
normaliza la glucemia en ayuno, disminuye requerimientos de insulina, disminuye factores de
riesgo cardiovascular
• De tipo recreativo, de brazos, de resistencia, caminata rápida, natación, siempre que no
implique brincar.
El American Congress of Obstetricians and Gynecologists recomienda en ausencia de
contraindicación obstétrica 30 minutos de ejercicio moderado al día, si es posible todos los días.

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Y DE PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA 2019

INSULINA: Análogos de insulina rápida como lispro y aspart + insulina de acción intermedia (NPH)

 2 aplicaciones diarias como mínimo

Administrar 30 min antes del desayuno y 30
min antes de cenar
La dosis se dividirá en 2/3 pre-desayuno y 1/3
pre-cena.
La razón rápida/NPH será 2/1 pre-desayuno y
1/1 pre-cena
GUIA:
Iniciar con la dosis mínima y gradualmente 7. UI/kg semana 18
incrementarla de acuerdo al monitoreo 8. UI/kg semana 18-26
glucémico mínimo 3 veces por semana. 9.UI/kg semana 26-36
1 UI/kg semana > 36

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Y DE PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA 2019

VIGILANCIA MATERNA
Historia clínica
completa y exámenes
prenatales (BH,
glucosa sérica, EGO,
VDRL, grupo y Rh)

Pruebas de función Hemoglobina

hepática glucosilada

Depuración de
creatinina y
Electrocardiograma
proteinuria en 24 hrs
(trimestral)

Evaluación de fondo
de ojo
 MONITOREO GLUCÉMICO Y CETONÚRICO
a. Glicemia: lo ideal es un Perfil glicémico en cada control prenatal; (por reflectómetro preferi-
• blemente) incluye dosajes en ayunas, 2 horas después de cada comida y en la madrugada (3
• a.m.). Como mínimo: Glicemia en ayunas y 2 horas postprandiales en cada control prenatal.
b. Cetonuria: lo ideal es diario en ayunas y cada vez que aparezca una glucemia > 200 mg/dl.
• Como mínimo 3 cetonurias en ayunas por semana.
c. Fructosamina: Durante la gestación se medirá cada 15 o 21 días.
d. Hemoglobina glicosilada

MANEJO Y SEGUIMIENTO POR UN EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO

Atención integral al hijo de madre con diabetes

• Endocrinologia
• Obstetricia
• ofatlmologia
Procedimiento Bajo riesgo Alto riesgo
USG Semana 8-12 Semana 8-12 VIGILANCIA FETAL
Diagnóstico Según necesidad Según necesidad
genético
USG perinatal Semana 18-22 Semana 18-22
Ecocardiografía
fetal
Conteo de Semana 28 Semana 28
movimientos
fetales
USG para Semana 28-37 Cada 3 a 8
crecimiento fetal semanas
Vigilancia de FCF Semanalmente a 1 a 3 por semana
preparto, perfil partir de sem. desde la
biofísico 36 semana 28
Inducción del Semana 41 Semana 35-38
trabajo de parto
 VIGILANCIA DURANTE EL PARTO

◉ Insulina Glucemia mg/dl Insulina Infusión

Mezclar 25 UI insulina reg.
unidades/hora ml/hora
+ <70 Ninguna Ninguna
250 ml de NaCl 0.9% 71-90 0.5 5
91-110 1 10
1 unidad /10 ml
111-130 2 20
131-150 3 30
◉ Líquidos
intravenosos 151-170 4 40
171-190 5 50
Glucemia >130 mg/dl >190 Verificar cetonas Verificar cetonas
Ringer lactato 125ml/hr
Glucemia <130 mg/dl  La DMG no debe ser una contraindicación para parto
Ringer lactato y dextrosa al 5% a 125ml/hora en vaginal
bomba de infusión  Mantener glucemia entre 80 y 120 mg/dl
 VIGILANCIA POSPARTO
◉ Estimular alimentación de seno materno
◉ Vigilar glucosa sanguínea pospandrial <180 mg/dl
◉ Prueba de tolerancia a la glucosa con carga de 75gr entre semana 6 y 12
posparto.
Diagnóstico Glucemia en ayuno Valor a las 2 horas
Normal <100 mg/dl <140 mg/dl
Intolerancia a la 110-125 mg/dl 140-199 mg/dl
glucosa
DM >125 mg/dl >199 mg/dl
 BIBLIOGRAFÍA

◉ Obstetricia, Williams, Edición 23ª, capitulo 52 diabetes, página 1104-1113.

◉Guía de práctica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología 2019
◉Diabetes gestacional. Diagnóstico y tratamiento en el primer nivel de atención, revista chiliena 2020
◉ Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo, Guía de referencia rápida, GPC IMSS- 320-10