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*HEMORRAGIA

UTERINA ANORMAL
*En general la hemorragia uterina anormal
(HUA) corresponde al 30% de las visitas al
gineclogo, constituyndose en una de las
principales causas de consulta.
*Prevalencia en la comunidad del 2%,


Prdida sangunea en momentos anormales o
inesperados diferentes al ciclo menstrual o
prdidas menstruales mayores a 80 cc en cada
periodo.
La estimacin de la prdida de sangre en una
menstruacin normal es entre 30 y el 80 ml
con un promedio de 35ml.

*Evaluacin
*Historia clnica adecuada y examen fsico
completo.
*Las hemorragias uterinas anormales pueden ser
causadas por una amplia gama de patologas de
base y varan de acuerdo al grupo de edad al
igual que las tcnicas de diagnostico y
tratamiento.
Edad prepuberal : las causas principales de HUA son las
debidas a alteraciones del eje H-H-O, cuerpos
extraos, traumatismos y el abuso sexual.

En las mujeres adolescentes la HUA se debe a ciclos
anavolutarios, alteraciones relacionadas con el
embarazo y trastornos hematolgicos entre otros.

En el grupo de edad reproductiva las principales
alteraciones tienen que ver con el embarazo, el uso de
hormonas exgenas, causas endocrinas y causas
anatmicas como los leiomiomas, plipos cervicales y
endometriales y el cncer de cervix.

Mujeres posmenopusicas las causas mas frecuentes
son las debidas al uso de terapias de reemplazo
hormonal, atrofia o hiperplasia endometrial y el
cncer de endometrio.
Anomalas de la hemostasia, incluida la enfermedad de
von Willebrand, los trastornos de la funcin
plaquetaria, la hemofilia y otras deficiencias de
factores.
En mujeres con una historia HUA de larga data se debe
evaluar las mutaciones del factor de Von Willebrand
que se encuentran en el 1% al 2% de la poblacin
general, pero puede estar presente en el 13% al 20%
de las mujeres con menorragia.
La anovulacin crnica se produce en los extremos de
la vida reproductiva, pero puede ocurrir a cualquier
edad en mujeres con poliquistosisis ovrica.

*CLINICA Y
CLASIFICACION
De acuerdo a las alteraciones en la cantidad
del sangrado, de la duracin o de la
frecuencia las alteraciones menstruales las
podemos clasificar de la siguiente manera:
A. Alteraciones en la cantidad, la duracin o
ambas.
B. Alteraciones en la frecuencia.
C. Hemorragias sobreaadidas
D. Hemorragias irregulares.


*Alteraciones en la cantidad,
la duracin o ambas




*Hipermenorrea:
Sangrado mayor a 80 ml da o 150 ml durante
todo el ciclo menstrual (normal 50 a 150 cc) o
una duracin mayor de 8 das.
*Hipomenorrea: Sangrado menor a 30 ml o una
duracin menor a 2 das.

*Alteraciones en la
frecuencia
*Polimenorrea: intervalo menor a 21 das
*Oligomenorrea: intervalo mayor a 35 das
*Amenorrea: intervalo mayor a 90 das o
ausencia de menstruacin por mas de tres
ciclos menstruales.

*Hemorragias
sobreaadidas
*Menorragia: hemorragia excesiva a intervalos
regulares.
*Hemorragia intermenstrual: hemorragia entre
ciclos normales


*Hemorragias
irregulares

*Menometrorragia: hemorragia prolongada e
irregular
*Hemorragia posmenopusica: ocurre un ao
despus de la menopausia o en momentos no
previstos en relacin con el tratamiento de
restitucin hormonal.

*De acuerdo a la causa se
pueden dividir de la
siguiente manera:
*Orgnica: Existe una causa patolgica
desencadenante del sangrado.
*Infecciones del aparato genital: Cervicitis,
vaginitis, endometritis.


*Enfermedades proliferativas:
*Ca de cervix, plipos.
*Ca de endometrio, hiperplasia endometrial,
plipos.
*Leiomiomas submucosos, intramuales,
adenomiosis.
*Ca de ovario, tumores productores de
estrgenos.

Sistemicas: Trastornos de coagulacin,
tiroidopatias, hepatopatias, septicemia.

Iatrognicas: ACO, anticonceptivos con solo
progestagenos, DIU, tratamiento de restitucin
hormonal, tratamiento con tamoxifeno,
esteroides.

Disfuncional: Responde a una alteracin funcional
y se expresa con caractersticas distintas a la
menstruacin normal.


*Hemorragia Uterina
Anovulatoria
*Supresin y disrupcin de estrgenos posterior
a patologa que conlleva a un aumento de los
niveles de ellos mismos
*Alteraciones en el pico de LH y FSH.
*El endometrio crece en forma anormal y con
una estructura frgil
*Necrosis y defecto en la vasculatura del
endometrio

* Hemorragia Uterina
Ovulatoria
*Ovulacin tarda o insuficiencia del cuerpo
lteo.
*Alteracin en la relacin de estrgenos
progesterona con alteracin de sus receptores.
*Liberacin de prostaglandinas con disminucin
en prostaglandinas F2 y el aumento de la
prostaciclina.
*EXAMEN FISICO
Buscar: cuerpos extraos.
Desgarros vaginales.
Malformaciones y tumoraciones plvicas que
expliquen el cuadro de sangrado anormal.
En las nias prepberes sino se identifica una
causa externa de la hemorragia o de la porcin
distal de la vagina se pude realizar un tacto rectal
en busca de tumoraciones plvicas o quizs se
requiera el examen endoscopico bajo anestesia
para completar la visualizacin de la vagina, el
cuello y el cuerpo uterino.

*EXAMENES DE
LABORATORIO
Laboratorios generales:
Cuadro hemtico,
Pruebas de coagulacin (TP, TPT, plaquetas y
tiempo de sangra)
La prueba de embarazo se debe solicitar a
toda mujer con HUA en edad reproductiva
independiente de lo que afirme de sus
relaciones sexuales, de forma cualitativa de
forma general o la sub- unidad B de la HCG
de forma especifica.


*Laboratorios especficos:
*Las pruebas de funcin tiroidea, prolactina,
FSH, LH, testosterona, tolerancia a la glucosa,
respuesta a la insulina, pruebas de funcin
heptica entre otras sern solicitadas si hay
indicacin clnica y de forma individual si as lo
amerita.

*IMGENES Y
PROCEDIMIENTOS
Ultrasonografia transvaginal
RMN: cuando la ecografa no aclara la anatoma en el
caso de sospecha de malformaciones congnitas puede
ser de utilidad.
Histerosonografia: Se utiliza en el caso de plipos o
miomas submucosos.
Histeroscopia: Debe realizarse a toda paciente con
HUA con biopsia endometrial negativa que no responda
al tratamiento medico.

*PATOLOGIA
Biopsia de Endometrio:
Debe ser tomada con el segundo o tercer da del
periodo menstrual o durante el evento
hemorrgico.
Las indicaciones son:
1-confirmacin o estudio de infeccin uterina
crnica.
2-fechado del endometrio par estudio de
infecundidad.
3-valoracin de una HUA en premenopusicas,
posmenopusicas o mujeres en tratamiento
hormonal.

*MANEJO MEDICO
Hierro:
Una dosis diaria de 60-180 mg de Hierro elemental
puede restablecer y mantener hierro agotado por
el consumo crnico de la HUA.
AINES:
Las prostaglandinas juegan un papel fundamental
en la hemostasia del ciclo menstrual. Son ms
eficaces cuando se inicia su administracin al
comienzo del flujo menstrual y continuo durante
3-5 das o hasta la cesacin de la menstruacin.


Antifibrinolticos:
Las mujeres con fuerte hemorragia menstrual han
aumentado los niveles de los activadores del
plasmingeno y la actividad fibrinoltica local en
comparacin con las mujeres con menstruaciones
normales.
Los inhibidores de la fibrinolisis, como el cido
tranexmico, se utilizan para el tratamiento de los
trastornos hemorrgicos.
Cochrane determin que los agentes
antifibrinolticos reducen el sangrado en un 40% al
50%. No Reducen de forma significativa los clicos
menstruales.


Progestagenos:
Los progestagenos son la piedra angular de la
mayora de los anticonceptivos hormonales para el
tratamiento de la HUA.
Las Progestinas median el Down regulation de los
receptores estrognicos en el endometrio
impidiendo la proliferacin.
Ellos facilitan la conversin de estradiol a estrona
que es menos potente a travs de la activacin de
la 17- hidroxiesteroide deshidrogenasa.


Progestagenos cclicos orales:
La Medroxiprogesterona o noretindrona por 12-14 das
cada mes, es una reconocida terapia para mujeres con
ciclos anovulatorios.
Este rgimen protege al endometrio, sin oposicin a la
exposicin de los estrgenos y reduce el riesgo de
hiperplasia o carcinoma endometrial.
Se utiliza la administracin cclica de acetato de
medroxiprogesterona, 10 mg/dia V.O. de los das 15 al
24 del ciclo.
La administracin sistmica continua se hace con
Acetato de medroxiprogesterona de depsito a dosis
de 50 a 600 mg I.M. cada mes
*Progesterona continua oral:
*Dado durante 21 das del ciclo del dia 5 al 26, la
medroxiprogesterona o la noretisterona ha reducido
sustancialmente la prdida de sangre.
*La Noretindrona utilizada 5 mg 3 veces al da, redujo la
prdida de sangre menstrual en un 87%.


Progesterona localmente administrada:
Los sistemas intrauterinos de entrega de progesterona
ofrecen ventajas para muchas mujeres.
Localmente las altas concentraciones hormonales se
pueden mantener logrando de forma eficaz la
supresin del endometrio con pocos efectos adversos
sistmicos, porque los niveles sricos son bajos.
En la revisin de Cochrane de 2005, se lleg a la
conclusin que el dispositivo intrauterino liberador de
levonorgestrel es ms efectivo que la Noretisterona
(por 21 das) y que el Ibuprofen y el cido tranexmico
los cuales redujeron la perdida de sangre menstrual
en 21% y 44%.


*Anticonceptivos hormonales combinados:
*Los anticonceptivos hormonales combinados establecen
un normal y previsible ciclo cuando se utilizan en forma
cclica.
* Los anticonceptivos orales combinados (AOC) son
habitualmente utilizados en el tratamiento a largo
plazo de la menorragia.

Andrgenos:
El danazol es un derivado sinttico de la
testosterona, antiestrognico y
antiprogestageno y con actividad andrognica
que suprime la Eje hipfisis-ovario.
El danazol reduce el flujo menstrual y causa
atrofia endometrial mediante la represin de
la produccin ovrica de estrgeno y de forma
directa mediante la unin a receptores de
estrgeno y progestina endometriales.

Estrgenos :
En altas dosis se utilizan para tratamiento urgente que
no requiera legrado uterino.
Promueven una rpida proliferacin endometrial para
recubrir reas desprovistas de epitelio, incrementan el
fibringeno y favorecen la agregacin plaquetaria.
Se formulan estrgenos conjugados 25 mg por va
intravenosa cada 4 horas, por uno o dos das, hasta que
la hemorragia ceda y despus se contina con un ciclo
de estrgenos y progestgenos orales.
Es lo ms recomendable si la hemorragia ha sido
prolongada.


Anlogos de la GNRH:
Son anlogos sintticos de la GnRH endgena que
causan un estado de hipogonadismo reversible, que
conduce a un hipoestrogenismo y con la resultante
amenorrea logrados en 3-4 semanas de tratamiento.
Adems de tratar a todos las formas de la menorragia,
los agonistas de la GnRH se utilizan el tratamiento de
la menorragia asociada con leiomiomas y de la
dismenorrea asociada con endometriosis.

*Manejo quirrgico
*Histeroscopia operatoria:
*Para diagnstico y manejo de patologas endo-
uterinas especficas.
*Se puede realizar: biopsia dirigida, reseccin
de plipos, reseccin de tabiques, extraccin
de cuerpo extrao, adhesiolisis, reseccin de
miomas submucosos.
*ABLACION
ENDOMETRIAL
La ablacin endometrial (EA) se dirige a la
destruccin de la superficie endotelial de la
cavidad uterina.
El xito y la satisfaccin de los pacientes
parecen ser duraderos en la mayora de los
pacientes seleccionadas en los diferentes
ensayos clnicos, pero entre el 25% al 40%
de los casos a los 5 aos despus ablacin
requieren una segunda ciruga, por lo
general la histerectoma.


*Entre los ms utilizados se encuentra el baln
trmico o thermachoice, el globo trmico de
radiofrecuencia (Vesta), el aparato bipolar
tridimensional (Novasure), el aplicador de
microondas (Microsulis), la hipertermia
intersticial con lser (Ellit) y la crioablacion
(cryogen).

*Emboloterapia

Se utilizada para el tratamiento de la hemorragia
en los casos de cncer de cervix y miomatosis
sintomtica con la embolizacin de las arterias
uterinas.
Los diferentes estudios revelan resultados
idnticos con xitos del 96 al 98 % en manos de
angiografistas experimentados.
La reduccin del volumen uterino global es del 50%
a los tres meses y del 67% a los nueve meses.
Los miomas individuales disminuyen un volumen en
promedio del 60 al 65 %.
*Miomectomia y
milisis
Estn indicadas en el tratamiento intensivo de los
miomas uterinos que producen hemorragia uterina
anormal y anemia por deficiencia de hierro
secundaria a esta perdida sangunea.
El acceso laparoscopico como el de la laparotoma
para la miomectomia constituyen procedimientos
quirrgicos viables.
Ambas operaciones pueden hacerse con riesgo
mnimo. Los resultados son similares pero la
ventaja de la laparotoma sobre la laparoscopia es
que tcnicamente es ms fcil.
*Histerectomia
Es til especialmente en aquellos casos donde se
encuentre patologa orgnica subyacente, falla al
tratamiento medico, neoplasias y paridad
satisfecha.
Las nuevas tcnicas de histerectoma
laparoscopica han mostrado mejores resultados
que la histerectoma tradicional, en cuanto a
retorno rpido a la funcin normal y
hospitalizaciones ms breves, constituyndose una
importante opcin teraputica para este grupo de
pacientes.
Como complicaciones est una morbilidad del 7%
al 15% y una mortalidad del 12 por 10.000.
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