Enfermedades de la neurona

motora
Dr. José Saráchaga Carpio
Neurólogo-Neurofisiólogo Clínico
 Introducción
• Las enfermedades de la neurona motora son un grupo
de enfermedades degenerativas de curso progresivo que
conduce a discapacidad y muerte. Hay variabilidad en su
presentación, curso clínico y pronóstico.
• ELA: bulbar, n. superior y n. inferior
• Parálisis bulbar progresiva: lesión bulbar
• Esclerosis lateral primaria: n. superior
• Atrofia muscular primaria: n. inferior.
Clasificación
1. Síndromes de la neurona motora superior
- con afectación en la neurona motora de la corteza o en el tracto corticoespinal
2. Síndromes de la neurona motora inferior
- con afectación de los núcleos del tronco del encéfalo y de las astas
anteriores medulares
3. Esclerosis lateral amiotrófica (ELA)
presencia de signos y síntomas de lesión de la primera y la
segunda neuronas motoras
 1. Síndromes de la neurona motora superior

• Espasticidad. En la
exploración neurológica se
observa hiperreflexia,
aumento del tono, signo de
Hoffman y reflejo cutáneo-
plantar extensor o signo de
Babinski.
• Ej. las adrenoleucodistrofias o
los síndromes
espinocerebelosos; paraplejía
espástica hereditaria.
 2. Síndromes de la neurona motora inferior

• Debilidad y la atrofia
muscular, acompañadas de
disminución o ausencia de
reflejos musculares
profundos y fasciculaciones.
• Ej. las atrofias musculares
espinales y las parálisis
bulbares.
2.1 Atrofias musculares espinales
• La clasificación se basa en la
edad de inicio, el patrón de
herencia y la presentación clínica de 1 caso por cada 6000-10 000
de debilidad, generalmente
simétrica, de la musculatura
proximal, distal o bulbar.
• Atrofia muscular espinal
• Autosómico recesivo. Incidencia
nacimientos.
• Patrón de debilidad y atrofia de
la musculatura proximal de las
extremidades.
• Los primeros meses de vida y se
acompañan de insuficiencia
respiratoria precoz.
2.1.1 Atrofia muscular espinal de tipo I (forma infantil
aguda grave o enfermedad de Werdnig-Hoffmann)
• El inicio: antes de los 3 meses de • Debilidad muscular generalizada
vida y, en ocasiones, puede de predominio proximal,
manifestarse intra utero con una acompañada de hipotonía,
disminución de los movimientos ausencia de reflejos, llanto y
fetales. succión débiles, atrofia y
• síndrome de niño flácido (floppy fasciculaciones linguales.
baby). • La muerte sobreviene antes de
• Los pacientes son incapaces de los 18 meses de vida como
sentarse sin ayuda. consecuencia de insuficiencia
respiratoria.
2.1.1 Atrofia muscular espinal de tipo I (forma infantil
aguda grave o enfermedad de Werdnig-Hoffmann)
• Extensa pérdida de neuronas • En el EMG se detecta un patrón
motoras alfa en la médula neurógeno con signos de
espinal y núcleos motores del denervación aguda.
bulbo. • El diagnóstico clínico se confirma al
• En las raíces raquídeas motoras detectar las deleciones o
conversiones del gen SMN.
se observa una reducción del
número de fibras mielínicas con • El diagnóstico diferencial se plantea
haces gliales. En los nervios con las miopatías congénitas y la
periféricos hay degeneración miastenia grave congénita.
axonal. • No hay tratamiento específico.
 2.1.1 Atrofia muscular espinal de

• tipo II (forma infantil tardía; • tipo III (juvenil; enfermedad de Kugelberg-

intermedia): inicia antes de los 18 Welander):
meses, con retraso en el desarrollo • Inician después de los 18 meses, (infancia o
motor o torpeza para la deambulación. la adolescencia).
• Los pacientes consiguen la bipedestación y
la deambulación independientes.
• Los pacientes pueden llegar a
mantener la sedestación • La exploración remeda a la de las formas de
independiente, pero nunca la tipo I, con debilidad y atrofia muscular,
deambulación independiente. simétrica, proximal de la cintura pelviana y
escapular, y de la musculatura lingual,
acompañada de fasciculaciones y arreflexia.
• El fallecimiento ocurre, generalmente, • El pronóstico es mejor que en la AME de
entre los 2 años de edad y la infancia, tipo I; se estima una supervivencia del 75% a
como consecuencia de insuficiencia los 5 años y del 15% a los 20 años.
respiratoria.
2.1.1 Atrofia muscular espinal de tipo IV (de inicio
en el adulto)
• Las manifestaciones clínicas y los • Síndrome genéticamente
hallazgos semiológicos son heterogéneo.
idénticos a las formas de tipo II y • Alélica con las formas infantiles,
III. y difiere en gravedad y edad de
• La presentación es generalmente inicio.
a partir de la tercera década de
vida, pudiendo iniciarse incluso
durante la quinta.
2.1.2 Atrofia muscular espinal distal
• El cuadro clínico característico es • Los hallazgos electrofisiológicos
la aparición de debilidad muestran una implicación
muscular, de inicio entre los 10- motora pura y normalidad de los
20 años (formas juveniles) y los estudios de conducción sensitiva.
20-40 años (formas del adulto) y • El curso clínico es generalmente,
lentamente progresiva, que muy lento, exceptuando las
implica inicialmente a la formas con afectación
musculatura distal, con posterior respiratoria, y la esperanza de
progresión proximal con vida no es modificada por la
marcada simetría. enfermedad.
 2.1.3. Atrofia muscular bulboespinal (enfermedad
de Kennedy)
• Recesiva ligada al cromosoma X, cuyo
defecto molecular es una expansión
variable, entre 38 y 62 repeticiones, de la
secuencia del trinucleótido CAG en el
primer exón del gen que codifica para el
receptor de los andrógenos.
• Inicia:20-40años. Amiotrofia bulboespinal
progresiva, con disfagia, disartria, y
debilidad facial y lingual, que con
frecuencia se acompaña de
fasciculaciones y debilidad proximal de
las extremidades.
• El cuadro motor se acompaña de
ginecomastia, oligospermia y atrofia
testicular.
 Otros tipos de atrofia muscular espinal
• Escapuloperoneal (combina debilidad
y amiotrofia de la cintura escapular
con escápula alada y paresia peronea),
• facioescapulohumeral (fenotipo
similar al de la miopatía de Landouzy-
Déjerine),
• escapulohumeral (forma que cursa
con insuficiencia respiratoria grave y
temprana) y oculofaríngeo (fenotipo
similar al de la miopatía
oculofaríngea).
• La herencia de estos síndromes es
autosómica dominante.
 2.2 Parálisis bulbares
• Son enfermedades muy poco
frecuentes.
• La parálisis bulbar progresiva
hereditaria se transmite con un
patrón autosómico dominante, se
manifiesta en forma de atrofia y
fasciculaciones linguales, voz
nasal y debilidad muscular
proximal de las extremidades,
generalmente acompañada de
ginecomastia, sin otros signos de
resistencia a andrógenos.
ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA (ELA)
O ENFERMEDAD DE LA NEURONA MOTORA
DEL ADULTO
• La ELA es una enfermedad
neurodegenerativa progresiva, en la
que hay afectación simultánea de las
neuronas motoras superior e
inferior.
• Las formas con implicación exclusiva
de la segunda neurona motora o de
la primera neurona motora,
conocidas respectivamente como
atrofia muscular progresiva y
esclerosis lateral primaria (ELP), son
consideradas variantes fenotípicas.
• Incidencia: 1,5 y 2,5 casos por
cada 100 000 habitantes y año, y
una prevalencia alrededor de 3,5
casos por 100 000 habitantes.
• La incidencia aumenta con la edad,
mostrando un pico entre los 65 y
los 75 años, con una drástica
disminución a partir de los 75
años.
• Es más frecuente en hombres, con
ratio de 1,5:1.
 Etiología
• Tabaquismo, o la exposición a
pesticidas, metales pesados o
toxinas orgánicas; no
concluyentes. En cambio, está
clara su asociación a
mutaciones en diferentes
genes.
• Las formas familiares
constituyen entre el 5% y el
10% de los casos, con un patrón
de herencia mendeliano y,
generalmente, transmisión
autosómica dominante.
• Las mutaciones en SOD1
explican entre el 10% y el
20% de las formas familiares.
• La expansión de la secuencia
del hexanucleótido GGGGCC
en una región intrónica del
gen C9orf72 es la alteración
genética más
frecuentemente identificada
en las formas familiares de
ELA (> 40% de los casos).
 Anatomía patológica
• Existe una pérdida neuronal en la corteza
motora, el asta anterior de la médula y
los núcleos motores del tronco cerebral,
exceptuando los núcleos oculomotores.
• La atrofia neuronal se acompaña de
gliosis, imágenes de neuronofagia,
esferoides axonales en las raíces motoras,
pérdida de axones motores en los nervios
y desmielinización de la vía piramidal.
• Las lesiones quedan circunscritas a las
neuronas motoras inferiores en la
amiotrofia muscular progresiva y a la vía
corticoespinal en la ELP.
• Tanto en las neuronas motoras
espinales como en las neuronas
frontales es frecuente
encontrar inclusiones reactivas
para ubicuitina y TDP-43.
• La proteína TDP-43 es el
constituyente fundamental de
las inclusiones neuronales
citoplasmáticas en la mayoría
de los pacientes con formas
esporádicas de ELA.
ELA: Cuadro clínico
• Se manifiesta en forma de
debilidad y atrofia muscular, que
afecta con mayor frecuencia a las
extremidades, aunque hasta en
un tercio de los casos la forma de
presentación es bulbar, con
disartria o disfagia.
• En general, el déficit motor es
simétrico y evoluciona
rápidamente, asociándose un
fallo respiratorio.
• Con frecuencia, la insuficiencia
respiratoria hipercápnica o una
pérdida de peso no explicada
pueden ser las primeras
manifestaciones de la
enfermedad.
• Inicio: Sexta década de la vida,
aunque en algunas formas
familiares el inicio puede ser
juvenil.
ELA
• La exploración neurológica
revela una combinación
característica de signos de
afectación de las neuronas
motoras de la corteza motora, el
tronco del encéfalo y las astas
anteriores de la médula espinal y
el tracto corticoespinal, con
normalidad de la exploración de
todas las modalidades sensitivas
y de la motilidad ocular.
• La afectación es inicialmente
segmentaria y, dependiendo del
lugar de inicio y de la
predominancia o presencia de
signos de la primera o la
segunda neurona motora, o
ambas, se distinguen tres formas
de presentación o variantes
fenotípicas.
1. Atrofia muscular progresiva
• Se denomina así cuando en la
primera evaluación únicamente se
detectan signos de implicación de
la segunda neurona motora. Se
trata de un síndrome heterogéneo
que se superpone con la ELA.
• Clásicamente, se ha considerado
que en este subgrupo la debilidad
progresa de manera lenta y se
asocia con una supervivencia
prolongada.
• Variante menos agresiva de
enfermedad de la neurona
motora, aunque algunos de
estos pacientes desarrollarán,
durante los primeros meses de
evolución, signos de implicación
de la primera neurona motora y
progresarán de manera similar a
los pacientes con una forma
clásica de ELA.
2. Esclerosis lateral primaria
• Algunos pueden presentar
únicamente signos de neurona
motora superior al inicio de los
síntomas. Algunos de ellos,
finalmente, desarrollarán signos
clínicos o electrofisiológicos de
participación de la neurona motora
inferior en el plazo de 4 años desde
el inicio.
• Sin embargo, los pacientes que no
progresan a una forma clásica de ELA
pueden sobrevivir más de 20 años.
• El cuadro clínico característico es el de
un síndrome piramidal bilateral
progresivo, de inicio generalmente
espinal, que afecta con mayor
frecuencia a las extremidades inferiores,
con lenta progresión ascendente, hasta
manifestarse como cuadriparesia, a la
que se añaden disartria, disfagia, risa y
llanto espasmódicos, con espasticidad,
hiperreflexia y signo de Babinski, en
ausencia de atrofia muscular e
insuficiencia respiratoria durante la
evolución.
3. Parálisis bulbar progresiva
• La sintomatología bulbar es la
semiología dominante, con
dificultad para la articulación del
habla y la deglución, y disfonía,
en ausencia de debilidad de las
extremidades.
• Es una forma de inicio
añadiéndose con posterioridad
afectación respiratoria y
debilidad de las extremidades,
con supervivencias similares a la
forma típica de la enfermedad.
Diagnóstico
• En ausencia de un test
diagnóstico definitivo, éste se
basa en los hallazgos
semiológicos y en la utilización
de criterios de consenso, tras la
confirmación de la progresión
del déficit y la exclusión de otros
procesos que pueden imitar los
hallazgos.
• Electromiografía: presencia de
las alteraciones características
de lesión de la neurona motora
inferior, incluso tempranamente
en casos en los que no hay
evidencia semiológica de atrofia.
ELA: Electromiografía
• El patrón típico es la presencia • Los estudios de conducción
de actividad espontánea de
denervación aguda (ondas
positivas, fibrilaciones) y
fasciculaciones durante el
registro en reposo, y patrones
reducidos de características
neurógenas durante la
contracción voluntaria máxima
con pérdida variable de unidades
motoras.
motora mostrarán una
disminución de las amplitudes
de los potenciales motores
compuestos de manera
proporcional al grado de atrofia,
generalmente con un carácter
asimétrico. Las velocidades de
conducción y los estudios de
conducción sensitiva son
normales.
Pronóstico
• La enfermedad tiene un curso progresivo e invariablemente letal.
• La supervivencia media es de 3 a 5 años en las formas clásicas de la
enfermedad y los casos de parálisis bulbar progresiva.
• Puede llegar a ser de más de 20 años en pacientes con formas de
inicio puro de primera neurona que no presentan signos de lesión de
la segunda neurona motora durante los primeros 5 años de evolución,
y en un pequeño grupo de pacientes con signos exclusivos de la
segunda neurona.
Tratamiento
• No existe ningún tratamiento etiológico curativo. El único fármaco que ha
demostrado alargar unos meses la supervivencia es el riluzol, que se utiliza en dosis
de 100 mg/día en dos tomas.
• El tratamiento sintomático es crucial, y la atención integral en unidades especializadas
ha demostrado una mejoría del pronóstico, con un alargamiento de la supervivencia
similar al obtenido con la terapia farmacológica, y de la calidad de vida.
• Las dificultades para la deglución conlleva atragantamientos, aspiraciones.
• La insuficiencia respiratoria es la causa más frecuente de fallecimiento.
• La sialorrea puede mejorar con amitriptilina o con la inyección de toxina botulínica en
las parótidas o las glándulas submandibulares.
• Los fármacos antiespásticos (baclofeno o dantroleno) son útiles en algunos casos.
Referencia Bibliográfica
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Capítulo 174. FARRERAS ROZMAN. MEDICINA INTERNA 18 EDICIÓN. EDITORIAL
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