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ETIOLOGÍA
Si hacemos un repaso rápido, las posibilidades de sufrir un TCE existen a lo largo de
toda la vida, destacando:

 Vida intrauterina: Lesiones por existencia de tumores uterinos que pueden afectar la
cabeza del feto.
 Parto: Fracturas por fórceps o cefalohematomas por ventosa.
 Primera infancia: Hematomas subdurales por manejo poco cuidadoso, accidentes en el
domicilio o malos tratos.
 Segunda infancia: Caídas, accidentes de tráfico, «síndrome del niño apaleado».
 Joven-Adulto: Accidentes de trabajo, tráfico y deportes.
 Vejez: Caídas casuales, accidentes de tráfico (Martín Roldán, 2020).

FISIOPATOLOGÍA

La lesión del tejido nervioso tiene lugar mediante distintos mecanismos

lesionales que vamos a describir a continuación:

1. Mecanismo lesional primario

2. Mecanismo lesional secundario

1. Mecanismo Lesional Primario

Es el responsable de las lesiones nerviosas y vasculares que aparecen

inmediatamente después y hasta las 6-24 horas del impacto. Obedece a dos tipos
distintos: estático y dinámico.

1.1 Estático.

Existe un agente externo que se aproxima al cráneo con una energía cinética
determinada hasta colisionar con él. Es responsable de fracturas de cráneo y hematomas
extradurales y subdurales. Ocasionan las lesiones focales como:

 Hemorragia epidural aguda

 Hematoma subdural agudo
 Contusión hemorrágica cerebral

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 Hematoma intraparenquimatoso cerebral

1.2 Dinámico.

Lesión por aceleración-desaceleración. Es el cráneo el que se desplaza

tropezando en su movimiento con un obstáculo y generando 2 tipos de movimientos:
de tensión (elongación) y de tensión-corte (distorsión angular). El impacto a su vez
produce 2 tipos de efecto mecánico sobre el cerebro: traslación y rotación; el primero
causa el desplazamiento de la masa encefálica con respecto al cráneo y otras
estructuras intracraneales como la duramadre, propiciando cambios de presión
intracraneal (PIC) y el segundo hace que el cerebro se retarde en relación con el
cráneo. Originan las lesiones difusas.

2. Mecanismo Lesional Secundario

Dependiente o no del impacto primario, se activan una serie de alteraciones

sistémicas e intracraneales que agravan o producen nuevas lesiones cerebrales. Entre
las primeras, las de mayor repercusión son las alteraciones hidroelectrolíticas (hipo e
hipernatremia), hipotensión, hipoxemias y coagulopatías.

 Hiponatremia: Tras el trauma, el edema cerebral puede estimular una liberación

excesiva de hormona antidiurética (ADH), lo que provocaría retención de agua e
hiponatremia dilucional. El síndrome de secreción inadecuada de hormona
antidiurética (SIADH) está especialmente relacionado con fracturas de la base
del cráneo, ventilación mecánica prolongada y aumento de la PIC.
 Hipernatremia: Por afectación del eje hipotálamo-hipofisario, dando lugar a
una diabetes insípida (DI). Se diagnostica por una concentración de sodio
plasmática > 145 mEq/L y volumen de orina > 200 mL/h. La aparición precoz
de DI es un signo de mal pronóstico y puede indicar lesión irreversible de
hipotálamo o de tronco.
 Complicaciones Respiratorias: Es la segunda complicación más frecuente tras
los trastornos electrolíticos.
 Hipoxia: Debe ser corregida lo antes posible ya que se relaciona con un incremento de la
mortalidad, sobre todo cuando se asocia a hipotensión arterial.
 Neumonía: Es considerada como una complicación tardía, con relación a la disminución
de los reflejos de la vía aérea y a la aspiración de contenido gástrico.
 En una fase precoz, se debe sospechar la existencia de neumonía en aquellos pacientes que
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comiencen con fiebre e infiltrados en la radiografía de tórax 24-36 horas tras la aspiración por lo
cual se debe comenzar con tratamiento antibiótico y fisioterapia respiratoria, a fin de restablecer
la función pulmonar.
 Edema Pulmonar: Se debe a una descarga adrenérgica masiva a causa de

 hipertensión intracraneal, lo cual se traduce en una vasoconstricción periférica,

que llevar a la movilización de la sangre desde la periferia a los lechos
pulmonares, aumentando la presión capilar pulmonar.

 Tromboembolismo Pulmonar (TEP): Se trata de otra posible complicación tras,

debida a la inmovilidad a la que se encuentran sometidos estos pacientes,
situación que favorece la aparición de trombosis venosa profunda.
 Hipotensión: Es un importante determinante del pronóstico, aumentando
claramente la mortalidad por breve que sea el período durante el que se instaura.
El mecanismo es la producción de lesiones cerebrales isquémicas por descenso
de la presión de perfusión cerebral (PPC). La PPC depende de la presión arterial
media (PAM) y de la PIC (PPC = PAM – PIC).
 Hipertensión Intracraneal: Entre las causas de lesión secundaria de origen
intracraneal, la más frecuente y que determina peor pronóstico es la hipertensión
intracraneal. El aumento de la PIC produce herniación cerebral, que si no es
revertida provoca isquemia cerebral difusa por descenso de la PPC.
 Convulsiones: Más frecuentes durante la fase aguda, incluso en el momento del
accidente. Pueden ser de dos tipos: generalizadas o focales, y cuando son
prolongadas pueden inducir hipertensión intracraneal debido a un aumento del
flujo sanguíneo cerebral y del consumo cerebral de oxígeno. El tratamiento
recomendado es la administración de bolos de diazepam a dosis de 10 mg,
controlando continuamente la función respiratoria.
 Coagulopatías: Causada por la liberación de tromboplastina desde el tejido
cerebral lesionado, puede llegar a producir multitud de alteraciones de la
coagulación, incluso una Coagulación Intravascular Determinada. Esta última
sería identificada por la presencia de al menos dos de los tres datos siguientes:
alargamiento del tiempo de protrombina, descenso de fibrinógeno o
trombopenia.
 Edema Cerebral: Presente en la fase más aguda, produce un aumento de la
PIC, y se trata de una respuesta inespecífica a muchos tipos de lesiones,
pudiendo ser focal o difuso. Entre los tipos de edema cerebral, los más
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frecuentes en este tipo de patología son el citotóxico, neurotóxico y el

vasogénico (Martín Roldán, 2020).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

MEDIOS DIAGNOSTICOS

CLASIFICACIÓN
Según su patogenia
Tradicionalmente se ha diferenciado entre lesiones primarias o de impacto y lesiones
secundarias o complicaciones.
 Lesiones primarias: fracturas, contusiones, laceraciones y lesión axonal difusa.
Son debidas al impacto y los mecanismos de aceleración-desaceleración y
movimientos relativos del encéfalo respecto al cráneo. Suceden de forma
inmediata al traumatismo. Son las culpables de las lesiones nerviosas y
vasculares que aparecen según ocurre el traumatismo.
 Lesiones secundarias: hematomas y hemorragias intracraneales, congestión
vascular cerebral, edema, hipertensión intracraneal y lesiones isquémicas e
infecciosas. Aunque iniciadas en el momento del impacto, presentarían una
manifestación clínica más tardía.

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La diferencia fundamental es que sobre las primarias el médico no tiene ningún tipo de
control, mientras que las secundarias son lesiones potencialmente evitables y por lo
tanto tratables de forma precoz. La isquemia cerebral es la lesión secundaria de mayor
prevalencia en los Traumatismos Craneoencefálico graves que fallecen a causa del
traumatismo

Según la integridad de las cubiertas craneales

Se pueden clasificar en:

 Cerrado: Alguna de las cubiertas está íntegra (cuero cabelludo-hueso

duramadre) y no existe continuidad entre la masa cerebral y el exterior. La gran
mayoría de los traumas son cerrados.
 Abierto: Causado por arma de fuego u objeto penetrante que causa disrupción
de las cubiertas cerebrales. Se asocia con una mayor mortalidad comparado con
el TCE cerrado, que tiene como causa más frecuente los accidentes de tráfico,
caídas y trauma directo con objeto contundentes (Martín Roldán, 2020).

Según escala de coma de Glasgow

Escala de Coma de Glasgow (ECG).
El objeto principal de una escala, es trasladar el conjunto de alteraciones neurológicas
de cada exploración sucesiva a datos numéricos que ayuden a valorar de forma objetiva
y cuantificable la gravedad de la alteración neurológica.
Desde que Teasdele y Jennet publicaron en 1974 la escala para evaluar los trastornos
del nivel de conciencia, en la práctica su uso se ha generalizado. Así, cuando se habla de
exploración del nivel de conciencia, se hace referencia fundamentalmente a la Escala de
Coma de Glasgow.
La Escala de Coma de Glasgow valora tres parámetros independientes: apertura ocular
(AO), respuesta verbal (RV) y respuesta motora (RM).
La puntuación mínima es de 3 puntos, cuando no hay ninguna respuesta y la puntuación
máxima de 15. Se debe registrar desglosando los tres componentes y anotar tanto la
gravedad inicial tras el traumatismo, como la posterior evaluación mediante
exploraciones periódicas (Martín Roldán, 2020)

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Siguiendo la Escala de Glasgow podemos clasificar al en:

 Leve: Al realizar la valoración mediante la ECG se obtiene una puntuación de
13-15. Los pacientes han experimentado una pérdida de la conciencia menor a
30 minutos. Los síntomas o signos que presentan son cefalea, confusión y
amnesia. Existe una recuperación neurológica completa a pesar de que
algunos de estos pacientes tienen dificultades pasajeras de concentración o
memoria.
 Moderado: La puntuación en la ECG es de 9-13. El paciente se encuentra
letárgico o estuporoso clínicamente. Los pacientes con TCE moderado requieren
hospitalización y pueden desarrollar el síndrome postconmocional, que se refiere
a un estado de inestabilidad nerviosa. Las características principales son mareo,
cefalea, fatiga y dificultad para la concentración.
 Grave: La puntuación en la ECG es de 3-8. El paciente tiene un estado

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comatoso, no puede abrir los ojos, seguir órdenes y sufre de lesiones

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neurológicas significativas. Por lo general, en la tomografía computarizada

(TAC) se observa fractura de cráneo o hemorragia intracraneal. Estos pacientes
requieren ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). La recuperación
es prolongada y generalmente incompleta. Un porcentaje significativo de
pacientes con TCE grave no sobrevive más de un año .

Según los criterios del Traumatic Coma Data Banc (TCDB)

En 1991, el estudio cooperativo realizado sobre la base de datos que popularmente
conocemos como TCDB adoptó la clasificación propuesta por Marshall y col. de las
lesiones post traumáticas siguiendo criterios de la Tomografía Computarizada (TC)
cerebral. En esta clasificación, y en función de: 1) estado de las cisternas de la base, 2)
la desviación de la línea media y 3) la presencia o no de lesiones hemáticas, diferencia
cuatro tipos de lesiones difusas y dos tipos de lesiones focales. Cada uno de los tipos de
lesiones de esta clasificación presenta un riesgo de hipertensión intracraneal y un
carácter pronóstico específico (José D. Charry, 2017)

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TRATAMIENTO/COMPLICACIONES

El tratamiento en este tipo de pacientes se evaluará los parámetros sistémicos,

neurológicos y radiológico con el fin de clasificar la gravedad del caso.

 Evaluación general: Vía aérea, ventilación

 Evaluación hemodinámica; ABS
 Evaluación neurológica: Escala de valoración de Glasgow
 Radiografías de columna cervical
 TAC Cerebral (Benítez & Ramírez, 2017)

TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO LEVE

En pacientes con traumatismo cráneo encefálico leve, se le dará el alta si es que durante
las 48 horas posterior al trauma no presenta: disminución del estado de conciencia,
cefalea, amnesia peritraumatica, fractura cerebral, sospecha de intoxicación, si no tiene
factores de riesgo ( edad mayor 70 años , anticoagulación, hepatopatía, ACV y TEC
previos) ya que los porcentajes de morbimortalidad es del 0% y en caso contrario se
debe realizar y tomografía axial computarizada cerebral y se debe observar por 48 horas
ya que la morbimortalidad aumenta al 1%. Se debe, mantener un control estricto de:
temperatura, glucemia, crisis convulsivas y sepsis. Se deberá mantener:

 Normotermia (sin calentamiento activo, control de la hipertermia con fármacos o

medidas físicas).
 Posición aliñada y con la elevación de la cabeza para mejorar la función
pulmonar.
 Control del dolor y la agitación.
 Control hemodinámico con presión arterial sistólica (PAS) mayor a 120mmHg
 Sedación (un 17-20% si hay actividad convulsiva).
 Disminución del daño tisular (movilidad, control de disfunción orgánica y
síndromes compartiméntales

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TRAUMATISMO CANEOENCEFALICO MODERADO A SEVERO

 No colocar sondas de aplicación nasogástrica, especialmente si existen indicios

clínicos de lesión y/ o factura de la base del cráneo. (Clínicamente se sospecha
ante la presencia de signo de “signos de mapache”, es decir equimosis
periorbitaria).
 Mantener una monitoreo constante. Vigilancia de la temperatura por hipo o
hipertermia y híper o hipotensión arterial.
 Deben mantener un periodo de reposo absoluto y se deberá colocarse la cabeza
levantada en 30 a 45 grados para mejorar el drenaje venoso y el flujo de líquido
céfalo raquídeo.
 Vigilar los niveles séricos de glucosa evitando la hiperglicemia o hipoglucemia.
 Asegurar una buena oxigenación para evitar la hipoxia. Se debe considerar la
intubación orotraqueal en pacientes que tenga un valor de menor o igual a 8 en
la valoración de la escala de Glasgow así también la ventilación mecánica.
 Tomar medidas preventivas en caso de crisis convulsivas (Neiraa, Macerab,
ÁlvarezOrdoñezc, & DelgadoConforme, 2019).

Soluciones endovenosas

 Se sugiere utilizar a la solución salina 0,9%

Utilización de anticonvulsivantes

 Pacientes que hayan presentado convulsiones tónico –clónicas durante las

primeras 24 horas después del TCE.
 En pacientes con lesión penetrante.
 Realizar un electroencefalograma

Ventilación mecánica

 Considerar la intubación oro traqueal y la ventilación mecánica en pacientes que

presentan manifestaciones clínicas como disnea, apnea o cianosis.
 Control de gases arteriales con un PO2 menor de 60 mmHg.
 Se recomienda el uso de tubos oro-traqueales de 8 a 8.5 en pacientes que tienen
riesgo de broncoaspiración y escala de Glasgow igual o menor a 8.

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 Establecer una frecuencia respiratoria de 8 -12 respiraciones por minuto.

 Mantener PO2 mayor de 80mmHg
 Mantener PaCO2 35-45 mmHg
 Administrar agentes protectores gástricos para disminuir la aparición de ulceras
(Bloqueadores de H2 y antiácidos).
 Se recomienda la administración de barbitúricos para mejorar el control de la
hipertensión intracraneal y del edema cerebral

Aplicación de medicamentos para sedación y analgesia

 Preferentemente con midazolam a dosis de 0.1-0.4 mg/kg/h y también se puede

utilizar propofol a dosis de 1.5-6 mg/kg/h en periodos cortos de sedación ( 24 a
72 horas) y en sedaciones prolongadas se puede aplicar perfusiones de opioides
o las benzodiacepinas.
 Relajantes musculares: se puede utilizar fármacos son Vecuronio y Rocuronio
ya que son relajantes no despolarizantes que no alteran la resistencia
cerebrovascular.
 Analgesia. Se deben evitar opiáceos para no interferir la evaluación neurológica
y utilizar tramadol, dipirona y en caso de TCE se recomienda el uso de cloruro
mórfico en perfusión continua (Neiraa, Macerab, ÁlvarezOrdoñezc, &
DelgadoConforme, 2019).

Monitoreo de la presión intracraneana

La PIC normal se sitúa entre 10-15 mmHg; valores por encima de 20 mmHg se
consideran patológicos. La PIC es la presión medida desde algún punto intracraneal y se
registra en mmHg. La medición se realiza habitualmente en ventrículos cerebrales o los
espacios subdural o epidural y raras veces en el parénquima cerebral.

Se debe valorar y mantener la presión de perfusión cerebral (PPC) que siempre debe ser
igual o mayor a 50 mmHg y la presión intracraneana (PIC) menor de 20mmHg (Neiraa,
Macerab, ÁlvarezOrdoñezc, & DelgadoConforme, 2019).

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Aplicación de soluciones osmolares

 Manitol: Se recomienda su administración de deterioro neurológico

agudo en una dosis de manitol a 0,25: 1g/kg de peso corporal.
 Se puede administrar un bolus intravenoso de 0,25 a 1gr durante 20
minutos seguido de uno cada 6 horas para lograr un PIC menor de
20mmHg.
 Si persiste la hipertensión y la osmolaridad es menor de 320MoM se
puede utilizar hasta 1 gramo por kg de peso cada 6 horas (Neiraa,
Macerab, ÁlvarezOrdoñezc, & DelgadoConforme, 2019).

Antibioticoterapia

 Quinolonas: se recomienda que se utilicen 10 días en caso de presencia

de fistulas de LCR.
 Cefalosporinas: se recomienda se utilicen en caso de fracturas
expuestas de cráneo a dosis de 2gr cada 12 horas.
 Penicilina-Cloranfenicol: Se pueden utilizar como antibióticos de
primera línea en heridas que comprometen tejidos blandos.
Tratamiento Quirúrgico
Craniectomía descompresiva: Está indicada cuando se evidencia edema
cerebral severo como último recurso en trauma de cráneo si es que
otros tratamientos no han dado los resultados deseados (Neiraa,
Macerab, ÁlvarezOrdoñezc, & DelgadoConforme, 2019).

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A. HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA / ANAMNESIS

1. ENCABEZADO
Institución: Área: Cama: 44
HOSPITAL LUIS VERNAZA UCI
Fecha de valoración: Hora: Historia Clínica:
13/07/2022 10H00 4165141

2. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre y apellidos:  Edad: Género: Raza:
DANNY DANILO DIAZ CANSING 33 MASCULINO MESTIZO
AÑOS
Instrucción: Ocupación: Religión: Teléfono/Celular: 
HOSPITAL LUIS DESEMPLEADO CATOLICO/ 0997230510
VERNAZA ACEPTA
HEMODERIVADOS

Estado Civil: Lugar de nacimiento: Lugar de

Lugar de Residencia:
SOLTERO MOCACHE Procedencia:
MOCACHE
MOCACHE
 
Diagnóstico Médico: Fecha de ingreso: Hora de ingreso:
TRAUMATISMO 03/07/2022 19h00
INTRACRANEAL

3. MOTIVO DE 4. HISTORIA ENFERMEDAD ACTUAL

CONSULTA/HOSPITALIZACIÓN
Paciente de sexo masculino de 33 años derivado del hospital Paciente de sexo masculino por accidente de moto
sagrado corazones por accidente de tránsito ocurrido en vía presenta:
san Carlos, iva de copiloto en moto sin uso de casco, cuando  Contusión cerebral temporal derecha
de manera repentina el conductor realiza maniobra brusca e  Hematoma subdural
impacta a un transeúnte.
 Fractura de hueso parietal
 Contusión pulmonar bilateral
 Rabdomiólisis

5. ANTECEDENTES PERSONALES
a. Patológicos: b. Quirúrgicos:
NO REFIERE NO REFIERE

c. Hospitalarios: d. Ginecobstetricias:
NO REFIERE NO REFIERE

e. Farmacológicos: f. Transfusionales:
NO REFIERE A positivo (A+) SI ACEPTA
TASFUNSIONES DE SANGRE Y
HEMODERIVADOS

g. Toxico – alérgicos: h. Traumáticos:

NO REFIERE NO REFIERE

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i. Inmunizaciones: j. Psicosociales:
DOS DOSIS DE PFIZER NO REFIERE

HABITOS
 ALCOHOL CADA FIN DE SEMANA ESTADO DE EMBRIAGUEZ
 TABACO 3 CIGARRILLOS DIARIOS +/ 8 AÑOS
 DROGAS MARIHUANA DIAIRIO
6. ANTECEDENTES PERSONALES

 Padre: Hipertensión Arterial

 Madre: no refiere

B. EXAMEN FÍSICO
Generales:

Signos vitales:

 T/A: 100/70 mm de Hg
 PA Media :80
 FC: 89 lpm
 FR: 25 rpm
 T°: 36,0 oC
 Peso: 75 Kg
 Talla:170
 IMC: 25.95
 ICC:1.88
 Glasgow :11/15
 FIO2:35

 Neurológico
Paciente bajo efecto de sedoanalgesia, RASS -5 con Propofol, midazolam y fentanilo
, pupilas isocóricas e isoreactivas
 Hemodinámico
Sin requerimientos de vasopresores con TAM DE 80 mm de Hg

 Cardiovascular:
No refiere
 Respiratoria:
Ventilación mecánica modo A/C volumen tidal de 460, frecuencia respiratoria PEEP 5 FIO2 35

 Gastrointestinal:
Con sonda nasogástrica recibiendo nutrición

 Genitourinario:
Con sonda vesical presentando una diuresis conservada

 Musculo esquelético: no refiere.

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 Endocrinológicos: no refiere.

 Tegumentario: ulceras por presión debido a mas de 10 días en UCI

 Psíquicos, emocionales y sociales:
no refiere.

C. ANÁLISIS DE MEDIOS DIAGNÓSTICOS (Histórico por tipo y fecha)

Fecha del Nombre del examen Hallazgos Interpretación
examen
EL Electrocardiograma  Estandarización 25mm/seg. E Extrasístole supra
06/07/2022 10mv ventriculares
 Frecuencia 97 lpm
 Ritmo sinusal

07/07/2022 Tomografía de  Signos de contusión cerebral Fractura de base de

cráneo simple hemorrágica cráneo
 Cortico subcortical en región Múltiples areas de
cerebral hemorrágica en contusión cerebral
región temporal izquierda hemorrágica
 Fractura oblicua a nivel de categoria
peñasco MARSHALL II

D. INDICACIONES MÉDICAS

 Cuidados generales de enfermería

 Control de signos vitales
 Bunddle del paciente ventilado
 Sedación
 Profilaxis para ulcera gástrica medicamentosa
 Limpieza bucal con clorhexidina
 Cabecera elevada entre 30 – 45 °
 Balance hídrico
 Cuidados de vía aérea cada 8 horas (succión, aspiración, cambio de reata)
 Ingesta y excreta
 Monitorización continua de los signos vitales
 Manejo de la ventilación mecánica
 Manejo del Dolor: Administración de analgésicos
 Cuidados del catéter vesical.
 Vigilancia: Cuidados del paciente encamado,
 Cambios posturales efectivos
 Lubricación adecuada de la piel
 Prevención de úlceras por presión.

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E. DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO

Paciente Danny Diaz Cansing, está cursando 11 días en el área de uci con diagnostico
traumatismo intracraneal en condiciones clínicas críticas, bajo sedoanalgesia, presenta
Rass – 5 con Propofol, midazolam y fentanilo, Glasgow 11/15, con signos de
hipertensión endocraneana, con desviación de la línea media evidenciada en la
tomografía.
Paciente continua en ventilación mecánica invasiva, modo de volumen
asistido/controlado, con PAFI y Oxigenación adecuada, con hemodinámica estable,
normotenso, sin vasopresores, comuna frecuencia cardiaca adecuada.
Paciente con rabdomiólisis manejándose con plan de hidratación amplio, con enzimas
musculares que vienen en descenso, sin falla renal.
Se evidencia una hipercloremia que viene en descenso, normo glicémico, afebril, sin
antibioticos

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Diagnostico enfermero NANDA Resultado NOC Indicadores Escala(s) Likert Puntuación diana

Dominio: 2 NUTRICION Dominio NOC: II Salud Administración de 1. Desviación grave del MA AA EVA
Clase: 5. Hidratación Fisiológica líquidos IV rango normal 3 3 L
Pág. 167 Clase NOC: . 2. Desviación sustancial del 2 3 3
NANDA: Exceso de volumen Nutrición Ingestión de líquidos rango normal 2 4 4
de líquidos (00026) Código: 1008 orales 3. Desviación moderada del 2 3 4
C/D: Cambios es la presión Pág. 469 rango normal 4
arterial, desequilibrio de los NOC: 4. Desviación leve del rango
electrolitos Etiqueta del normal
F/R: Exceso de aporte de líquidos, resultado 5. Sin desviación del rango
exceso de aporte de cloro Estado Nutricional: normal
Ingestión alimentaria y Total 2 3 4
liquidos
Intervenciones NIC
Dominio: Fisiológico complejo Dominio: Fisiológico complejo
Clase: Control de la perfusión tisular Clase: G control de electrolitos y acido-base
Etiqueta de la Intervención Etiqueta de la Intervención
NIC: Monitorización de líquidos NIC: Manejo de electrolitos:
Código NIC: 4130 Código NIC: 2001
Actividades: Actividades:
- Vigilar la función renal (niveles de nitrógeno de urea en sangre y
- Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de creatinina)
alimentación - Observar si hay manifestaciones cardiovasculares de hipercloremia
- Vigilar ingresos y egresos - Observar si hay manifestaciones de hipernatremia
- Comprobar los niveles de electrolitos en suero y orina, si procede - Vigilar si hay reacciones alérgicas sistémicas a la calcitonina
- Vigilar presión sanguínea, frecuencia cardiaca y estado de la
respiración
- Llevar un registro preciso de ingresos y egresos
- Observar color, cantidad y gravedad especifica de la orina
- Mantener el flujo intravenoso prescrito
- Administrar agentes farmacológicos para aumentar la diuresis, cuando
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este prescrito
- Realizar diálisis, si procede tomando nota de la respuesta del paciente.

Diagnostico enfermero NANDA Resultado NOC Indicadores Escala(s) Likert Puntuación diana
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Dominio: 11. Seguridad/Protección Dominio NOC: IV: Controla el entorno 1. Nunca demostrado MA AA EVAL
Clase: 1. Infección Conocimiento y Conducta de para evitar los 2. Raramente demostrado 3 4 4
Pág. 417 Salud factores asociados 3. A veces demostrado 3 4 4
NANDA: Riesgo de Infección Clase NOC: Control del al riesgo de 4. Frecuentemente 3 4 4
(00004) Riesgo y Seguridad. infección demostrado 3 4 4
F/R: Código: 1924 Mantiene un 5. Siempre demostrado
Defensas Primarias Inadecuadas: Pág. 267 entorno limpio
Traumatismo tisular (p.ej., trauma, NOC: Utiliza precauciones
destrucción tisular). Etiqueta del resultado universales
Aumento de exposición ambiental a Control del Riesgo: Proceso Practica higiene de
agentes patógenos Infeccioso manos
Procedimientos invasivos. Total 2 4 4
Intervenciones NIC
Dominio: Fisiológico complejo Dominio: Seguridad
Clase: J. Cuidados Peri operatorios Clase: V. Control de Riesgos
Etiqueta de la Intervención Etiqueta de la Intervención
NIC: Control de Infecciones NIC: Aislamiento
Código NIC: 6540 Código NIC: 6630
Actividades: Actividades:
-Distribuir la superficie correspondiente por paciente, según las directrices del - Aislar a la persona expuesta a enfermedades transmisibles.
CDC. - Aplicar las precauciones de aislamiento designadas que sean apropiadas.
- Realizar las precauciones estándares como lo son: Higiene de manos (Aplicar - Mantener técnicas de aislamiento apropiadas.
los 5 momentos para la higiene de las manos, así como la Técnica correcta del - Vigilar la temperatura, limpieza y seguridad de la habitación del paciente.
lavado de manos) antes y después de cada actividad de cuidado con el paciente.
- Usar guantes estériles según corresponda.
- Llevar ropa de protección (Bata) durante la manipulación.
- Mantener ambiente aséptico.
- Administrar antibiótico cuando sea adecuado según indicaciones médicas.
- Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
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H. EVALUACIÓN/ INFORME DE ENFERMERÍA (SOAPIE)

S Paciente bajo efectos de Sedo analgesia.
O Paciente Danny Diaz Cansing, está cursando 11 días en el área de uci con
diagnostico traumatismo intracraneal en condiciones clínicas críticas, bajo
sedoanalgesia, presenta Rass – 5 con Propofol, midazolam y fentanilo,
Glasgow 11/15, con signos de hipertensión endocraneana, con desviación de la
línea media evidenciada en la tomografía.
Paciente continua en ventilación mecánica invasiva, modo de volumen
asistido/controlado, con PAFI y Oxigenación adecuada, con hemodinámica
estable, normotenso, sin vasopresores, con una frecuencia cardiaca adecuada.
Paciente con rabdomiólisis manejándose con plan de hidratación amplio, con
enzimas musculares que vienen en descenso, sin falla renal.
Se evidencia una hipercloremia que viene en descenso, normo glicémico,
afebril, sin antibioticos
 T/A: 100/70 mm de Hg
 PA Media :80
 FC: 89 lpm
 FR: 25 rpm
 T°: 36,0 oC
 Peso: 75 Kg
 Talla:170
 IMC: 25.95
 ICC:1.88
 Glasgow :11/15
 FIO2:35

A Intercambio de gases deteriorado R/C Patrón de respiración en eficaz M/P

Hipercapnia
Riesgo de Infección R/C procedimientos invasivos
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C Postura terapéutica y
procedimientos invasivos

P Cardiopulmonar: Estado Respiratorio – Ventilación (0403) Desviación sustancial del

rango normal
Integridad Tisular: Integridad de piel y membranas mucosas (1101) Sustancialmente
comprometido
Líquidos y Electrolitos: Equilibrio Hídrico (0601) Sustancialmente comprometido.
Sintomatología: Nivel del Dolor (2102) Sustancial
Control del Riesgo y Seguridad: Control del Riesgo-Proceso Infeccioso (1924)
A veces demostrado
I Manejo de la ventilación mecánica: invasiva (3300)
Aspiración de las Vías Aéreas (3160)
Vigilancia de la piel (3590)

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Manejo de la Hipercloremia (4180)

Manejo de Líquidos (4120)
Manejo del dolor (1400)
Administración de Analgésicos (2210)
Control de Infecciones (6540)
Aislamiento (6630)
E Paciente se mantiene con signos vitales: T/A 110/65, FC 86, T 36,6 SO2
95%, , escala de Glasgow de 11T/15 Paciente continua en ventilación
mecánica invasiva, modo de volumen asistido/controlado, con PAFI y
Oxigenación adecuada, con hemodinámica estable, normotenso, sin
vasopresores, con una frecuencia cardiaca adecuada.
Se realiza baño diario, cambios de posición, lubricación de la piel.

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Términos Relevantes
Hipertensión endocraneana. - El síndrome hipertensivo endocraneal o hiper-
tensión intracraneal (HTIC) es un síndrome clínico provocado por un aumento de la
presión intracraneal (>20 mmHg durante más de cinco minutos con signos o síntomas)
de etiología va- riada y común a muchas urgencias neurológicas.
Rabdomiólisis. - Es la descomposición del tejido muscular que ocasiona la liberación
de los contenidos de las fibras musculares en la sangre. Estas sustancias son dañinas
para el riñón y con frecuencia causan daño renal.
Hipercloremia. - Es un nivel elevado de cloruro en la sangre. El cloruro es un
electrolito importante que ayuda a que el metabolismo del cuerpo funcione
correctamente. Los riñones controlan los niveles de cloruro en la sangre.
Antibioticoterapia. -Terapia que usa antibioticos, administrándolos por vía intravenosa
para tratamientos a medio-largo plazo de determinadas patologías.
PAFI. - La PaFi (PaO2/FiO2) es un índice muy extendido para evaluar el intercambio de
oxígeno debido a su facilidad de cálculo y poder realizarlo «a pie de cama».
TCE. - Traumatismo craneoencefálico

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Bibliografía
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