Está en la página 1de 2

ANAMNÉSIS DE VOZ

1. DATOS PERSONALES Fecha de Evaluación / /


Nombre R.U.T.
F. de Nacimiento Edad
Dirección Teléfono
Estado civil N° de hijos
Escolaridad Profesión Ocupación
Lugar de trabajo N° de horas
Motivo de consulta:

2. ANTECEDENTES MÓRBIDOS
Enfermedad relevante
Accidentes
Hospitalizaciones Intubación
Medicamentos
Tratamiento Médico
Tratamiento Quirúrgico
Tratamiento Fonoaudiológico
Tratamiento Psiquiátrico

3. ANTECEDENTES MÉDICOS ASOCIADOS A LA VOZ


Síntomas Alergia SI NO
Asma SI NO
Acidez SI NO
Sinusitis SI NO
Reflujo RGE RFL

4. SÍNTOMAS VOCALES
Síntoma principal
Aparición del problema Brusco Progresivo Intermitente
Causa:
Trastorno es mayor Al levantarse AM PM Después de trabajar
Trastorno se alivia con reposo Diurno Nocturno Fin de semana Vacaciones
Síntomas
Disfonía Dolor Acidez Parestesia Cierre de garganta
Afonía Ardor Cambio de voz Secreción S. de cuerpo extraño
Otros:

5. ABUSO Y MAL USO VOCAL


Tabaco Alcohol Alimentos Irritantes Hidratación
Cantidad: Cantidad: Cuáles: Cantidad:

Ambiente laboral
Ambiente Húmedo Ambiente Seco Ruidos competitivos Presencia de irritantes
Grita Imita Voces Sonidos no verbales Cuál:
6. Uso profesional de la voz en cantantes
Nivel profesional de la voz Profesional Entrenado Amateur No entrenado
¿Ha tomado clases?
¿Canta en un coro?
Horas diarias de canto o ensayo
Ambiente/lugar donde canta
¿Qué estilo de música canta?
Clasificación de su voz
Trabaja con su voz (veces por semana)
Ha presentado algún problema con alguna de las siguientes cualidades:
Falsete/ voz de cabeza Agudos de pecho Uso del fry
Vibrato Extensión tonal Pasaje

OBSERVACIONES

Firma Examinador Fonoaudiología UDD