ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO

Trastorno benigno más frecuente del tracto digestivo superior. Se define como las
manifestaciones sintomáticas o complicaciones del ascenso del contenido gástrico hacia
arriba.

EPIDEMIOLOGIA DEL ERGE

Se ha calculado que 2% de la población adulta tiene manifestaciones clínicas debidas a ERGE.

ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO DEL ERGE

MULTIFACTORIAL causando falla en los mecanismos antirreflujo del esfínter esofágico inferior.
Ingesta Hernia
Estrés Obesidad Embarazo Alcoholismo Tabaquismo Colagenopatías
AINES hiatal

FISIOPATOLOGIA DEL ERGE

Disfunción del EEI. Presión <30mmHg. El EEI es un segmento del músculo liso circular de 4cm con
contracción de 30 a 35mmHg en relación a la presión intragástrica, siendo que el reflujo aparece cuando la
presión intrabdominal sobrepasa la presión disminuida del esfínter o el EEI se relaja transitoriamente aprox 20s
para liberar el gas y la distensión gástrica.

Causa más común de reflujo son las relajaciones del EEI que ocurren para ventilar el gas gástrico

Retraso del vaciamiento gástrico. Relajación postprandial de la parte proximal del estómago está asociada a la
presencia de alimento durante mucho tiempo en esta porción, causando un lento vaciamiento gástrico
proximal y la exposición del esófago al ácido.

Presión intragástrica aumentada. El gradiente de presión aumenta en actividades que aumentan la presión
intrabdominal. Sobretodo en personas obesas que llevan a un aumento en los síntomas de reflujo debido al
aumento en la presión intrabdominal.

Para que exista el reflujo, la presión en la porción proximal del estómago DEBE SER MAYOR que la
presión del esófago.

Hipersensibilidad esofágica. Exposición del epitelio esofágico a secreciones gástricas. Se considera normal
cierto grado, pero cuando aparecen los síntomas, excede la tolerancia al epitelio.

Disfunción en la anatomía. En personas sanas, el ligamento gastrofrénico mantiene la porción distal del EII
intraabdominal y mantiene el angulo de His, mientras que cuando se pierde esta configuración, se pierde la
zona de alta presión siendo más severo el reflujo cuando causan Hernia hiatal.
 En ERGE, la hernia hiatal es un hallazgo muy frecuente, encontrado en un 85% de los pacientes.

MANIFESTACIONES CLINICAS DEL ERGE

TÍPICOS O ESOFÁGICOS ATÍPICOS O EXTRAESOFÁGICOS
Tos crónica
Pirosis
Disfonía
Regurgitación: Percepción del contenido gástrico
Faringitis
refluido a boca o hipofaringe, regurgitan material
Erosiones dentales
ácido mezclado con trozos de comida no digerida.
Asma ó Neumonía

El tema completo se abordará en el

resumen de Pediatría. Aunque
predominantemente es una
ENFERMEDAD POR regurgitación excesiva
REFLUJO
manifestada con retraso del
GASTROESOFÁGICO EN
PEDIATRIA
crecimiento
Síndrome de Sandifer: ERGE +
Torticolis espástica y movimientos
distónicos.

COMPLICACIONES DEL ERGE

Las complicaciones de GERD tienen que ver con la esofagitis crónica (hemorragia y estenosis) y con la
relación que hay entre la GERD y el adenocarcinoma esofágico.

La CONSECUENCIA HISTOLÓGICA MÁS GRAVE de ERGE es la METAPLASIA DE BARRETT, con el riesgo

concomitante de adenocarcinoma esofágico.
Hemorragia Adenocarcinoma
Ulcera péptica Estenosis esofágica Esófago de Barret
digestiva de esófago

ESÓFAGO DE BARRETT: Se reconoce en la endoscopia por la presencia de lengüetas

mucosas eritematosas que se extienden en sentido proximal desde la unión gastroesofágica
 OJO: A TODA ESTENOSIS ESOFÁGICA se le debe REALIZAR UNA BIOPSIA Y UN ESTUDIO CITOLÓGICO,
independientemente de que el aspecto macroscópico sea de benignidad o malignidad.

Al igual que en las estenosis esofágicas, las ulceras gástricas, SIEMPRE se necesita biopsiar sus bordes.

DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO

El diagnóstico de la ERGE se puede basar en la presentación clínica y la sintomatología por sí misma, y en la
respuesta favorable de la sintomatología al tratamiento médico con IBP, sin requerir pruebas de diagnóstico.

RADIOGRAFÍA DE TORAX. En la radiografía de tórax, en ocasiones

se pueden visualizar algunos datos de HERNIA HIATAL ya que
puede observarse una burbuja gástrica intratorácica o parte del
colon migrado hacia la cavidad torácica.

SERIE ESOFAGOGASTRODUODENAL: El esofagograma con bario

sirve para ALTERACIONES ANATÓMICAS y es un método poco
sensible y específico, pero cuando se observa RGE, generalmente
indica que el trastorno está avanzado. Muestra presencia de
alteraciones anatómicas como hernia hiatal, estenosis o ulceras de
mucosa, además de divertículos.

ENDOSCOPIA. Se calcula que alrededor de 30 A 70% de los sujetos

que presentan síntomas típicos de ERGE NO TENDRÁN NINGUNA
LESIÓN ENDOSCOPICA. Es decir la mayoría tienen Endoscopias
normales, por lo que solo se debe realizar en distintas situaciones a
continuación mencionadas.

INDICACIONES DE ENDOSCOPIA
Sintomatología persistente a pesar de tratamiento con IBP
Sospecha de complicaciones de ERGE
Paciente con odinofagia o disfagia
Pérdida involuntaria de peso >5%
Evidencia de sangrado de tubo digestivo o anemia
Hallazgo de tumoración, úlcera o estenosis
Presencia de factores de riesgo + Síntomas atípicos
Vómito persistente

PRUEBA DE BERNSTEIN. Esta prueba ya casi no se realiza en la actualidad. Consiste en reproducir los
síntomas de reflujo mediante la perfusión de una solución acida en el esófago.
CLASIFICACION ENDOSCOPICA DE ESOFAGITIS POR REFLUJO
Dentro de las clasificaciones más utilizadas por los endoscopistas para catalogar el grado de reflujo de los
pacientes, la más utilizada es la Clasificación de Esofagitis de Los Ángeles
GRADO A Una o más lesiones de mucosa de 5mm o menor que no se extienda entre la parte superior de dos
pliegues de mucosa
GRADO B Una o más lesiones de mucosa de más de 5mm que no se extienda entre la parte superior de dos
pliegues de mucosa
GRADO C Una o más lesiones de la mucosa que van más allá de dos pliegues pero afectan menos del 75% de la
circunferencia del esófago
GRADO D Una o más lesiones de la mucosa que afectan >75% de la circunferencia esofágica.

PH-METRIA DE 24HRS. Considerado como el ESTÁNDAR DE ORO aunque sus indicaciones son
indispensables ya que deben realizarse en:
 Pacientes candidatos a Funduplicatura, evaluar respuesta a la cirugía.
 Pacientes con Clínica Atípica y se sospecha que los síntomas sean por ERGE
 Pacientes con endoscopia negativa y falta de respuesta al tratamiento con IBP
 Pacientes postoperados que continúan con datos de reflujo.
 Pacientes pediátricos con dudas en el diagnóstico

La pH-metría de 24hrs al ser el estándar de oro del ERGE, permite discriminar a los pacientes con síntomas
debidos a ERGE de aquellos que no son por ERGE, POR ESO, ES UTILIZADO EN DUDAS DIAGNÓSTICAS O
ENDOSCOPIAS NEGATIVAS.

TRATAMIENTO DEL ERGE

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO EN LA ERGE son: el alivio de los síntomas, la mejoría de la calidad de vida, la
cicatrización de las lesiones, la prevención de la recurrencia y del evitar el desarrollo de complicaciones.

MODIFICACIONES HIGIENICODIETÉTICAS PARA PREVENIR EL ERGE

 Reducción de peso
 Suspender tabaquismo y alcoholismo
 Comer en fracciones de alimentos pequeñas y frecuentes
 Esperar 2 horas de la cena para irse a dormir
 Evitar alimentos ricos en grasas, refrescos, chocolates, cafeína, pimienta.
 Aumentar el consumo de proteínas ya que aumentan la presión del EII
 Evitar acostar después de una comida
 Dormir con la cabecera levantada de 30 a 45° o decúbito izquierdo
 Evitar fármacos como calcioantagonistas que disminuyen la presión del EII, utilizar procinéticos.
 TRATAMIENTO MEDICO CON INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
Son profármacos que requieren activarse en un pH ácido que después de absorberse por la circulación
sistémica, se difunde a las células parietales del estómago y se pega a los canales secretores de H+.
 Estos fármacos forman enlaces disulfuro que inactivan la H+/K+ ATPasa de la célula parietal.
 Pueden degradarse en el medio ácido estomacal pero para evitarlo hay presentaciones farmacéuticas
que lo protegen.
 Por eso las presentaciones vienen protegidas contra el ácido, porque se tienen que absorber por la 1ª
porción del intestino.
Se emplean los IBP como omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol y rabeprazol en
dosis estándar (20 mg/día), ya que son más eficaces que los anti-H2. Si no desaparecen los síntomas o la
esofagitis es grave, se utilizan dosis altas de IBP (40 mg/día).

Los IBP NO HAN DEMOSTRADO PROVOCAR REGRESIÓN O EVITAR LA

PROGRESIÓN DE LA METAPLASIA DE BARRET, la única forma de prevenir la
NOTA progresión es mediante Esofagectomía.
En los pacientes con Esófago de Barret con displasia de bajo grado, se debe iniciar
IMPORTANTE
técnica antirreflujo para evitar progresión a cáncer, pero si es de alto grado, debe
realizarse la Esofaguectomía por alto riesgo de cáncer.

Tratamiento médico de elección: IBP durante 8 semanas en casos leves y 12-24 semanas en casos graves.
 TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL ERGE
¿QUÉ SE REQUIERE ANTES DE CONSIDERAR LA CIRUGÍA?
Antes de considerar cirugía es indispensable tener documentación objetiva de ERGE. Esto se obtiene mediante
endoscopia que demuestra daño a la mucosa evidenciado como esofagitis, estenosis o esófago de Barrett.
En ausencia de evidencia endoscópica la pHmetría de 24 h es el estudio de elección.

Todos los pacientes candidatos a cirugía deben tener una endoscopia preoperatoria.
¿CUALES SON LAS INDICACIONES PARA LA CIRUGIA ANTI-REFLUJO?
 Síntomas típicos de ERGE persistentes a  Necesidad de incrementar la dosis de IBP.
pesar de tratamiento a largo plazo.  Hernia hiatal.
 Progresión de la enfermedad con presencia  Esofagitis erosiva severa documentada por
de complicaciones endoscopia.
 Pacientes jóvenes de 25 a 35 años  Incompetencia documentada del esfínter
 Correlación documentada entre síntomas y esofágico inferior.
episodios de reflujo.  Pacientes con síntomas respiratorios
 Historia larga de reflujo gastroesofágico. asociados con reflujo.
 Disminución de la calidad de vida de los  Sujetos con hipersensibilidad esofágica.
pacientes.

¿CUAL ES LA FINALIDAD DE ESTA CIRUGIA ANTIRREFLUJO?

1. Dejar una longitud adecuada del esfínter esofágico inferior en posición intraabadominal de 2 a 3 cm
2. Reparar la hernia hiatal, cierre de pilares.
3. La funduplicatura, parcial o total, de acuerdo con el caso.

Lo más importante es que en la funduplicatura, como su nombre lo indica, se utilice solo el fondo gástrico y se
coloque a nivel de la unión gastroesofágica, pues esto garantizara que haya un adecuado paso del bolo
alimenticio a través de la unión esofagogastrica.

¿CUAL ES EL ESTANDAR DE TRATAMIENTO

QUIRURGICO?

El estándar de tratamiento es la
FUNDUPLICATURA TOTAL DE NISSEN DE
360° con abordaje por vía laparoscópica.
Las FUNDUPLICATURAS PARCIALES (TOUPET O
DOR) rodean parcialmente al estómago y sólo se
realizarán en caso de acalasia.

UNA FUNDUPLICATURA SE CONSIDERA UNA CONTRAINDICACIÓN si se está pensando en algún momento

en la realización de un bypass gástrico o algún otro.
Cuando existe disfagia y no se diagnostica satisfactoriamente con la endoscopia, se recomienda usar
manometría esofágica.
Endoscopia normal:
Realizar pHmetría.

Endoscopia alterada:
Valorar disfagia

Si presenta disfagia:
Realizar manometría

Si pHmetría es positiva
realizar Nissen.

Si pHmetría es negativa
realizar impedancia-
manometría
SGE COMO ESTUDIO PREOPERATORIO: Como parte del estudio preoperatorio de la ERGE, se recomienda
realizar una serie esofagogastroduodenal para detallar la anatomía y función de la zona.

IBPs VS Cirugía antirreflujo: La cirugía presenta una eficacia similar al uso indefinido de IBP a dosis altas
La cirugía es como 5 años de (es equivalente al uso durante cinco años de omeprazol a dosis 40-60
omeprazol 40mg DIARIOS. mg/día y superior si la dosis administrada es de 20 mg/ día).

A B
A) Funduplicatura total de Nissen B) Funduplicatura parcial de Toupet
CASO CLINICO DE ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
1. Un hombre de 50 años acude a la consulta por presentar, desde hace 8-10 años, síntomas de dispepsia y pirosis. Le
realizamos una esofagoscopia que muestra una hernia de hiato y un tramo distal del esófago de unos 8 cm, de color
enrojecido. Se toman biopsias de esta zona que dan como resultado epitelio columnar glandular con displasia severa. En
relación con la estrategia para la prevención del adenocarcinoma esofágico invasivo, indique cuál de las siguientes respuestas
es la correcta.
a) El tratamiento indefinido con dosis diarias de omeprazol nos permitirá garantizar la prevención.
b) La funduplicatura esofágica laparoscópica, al prevenir el reflujo, previene el cáncer.
c) La única estrategia preventiva reconocida en la actualidad es la esofaguectomía.
d) La mejor prevención del carcinoma invasivo es un seguimiento endoscópico periódico, cada 12-18 meses, procediendo a la cirugía
cuando se desarrolle un carcinoma.
COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO

ESOFAGITIS POR REFLUJO

DIAGNOSTICO POR ENDOSCOPIA. El diagnóstico de esofagitis se realiza
mediante endoscopia y si existen úlceras asociadas, SE DEBE TOMAR BIOPSIA de
los bordes de la úlcera para descartar la malignidad.

Los hallazgos endoscópicos de esofagitis se deben clasificar de acuerdo a la clasificación de Los Ángeles,
siendo según el tratado de Cirugía de la AMCG es la más utilizada.

CLASIFICACION ENDOSCOPICA DE ESOFAGITIS DE LOS ANGELES

Dentro de las clasificaciones más utilizadas por los endoscopistas para catalogar el grado de reflujo de los
pacientes, la más utilizada es la Clasificación de Esofagitis de Los Ángeles
GRADO A Una o más lesiones de mucosa de 5mm o menor que no se extienda entre la parte superior de dos
pliegues de mucosa
GRADO B Una o más lesiones de mucosa de más de 5mm que no se extienda entre la parte superior de dos
pliegues de mucosa
GRADO C Una o más lesiones de la mucosa que van más allá de dos pliegues pero afectan menos del 75% de la
circunferencia del esófago
GRADO D Una o más lesiones de la mucosa que afectan >75% de la circunferencia esofágica.

TRATAMIENTO DE LA ESOFAGITIS POR REFLUJO

1. Los IBP SON SUPERIORES a cualquier otra forma de tratamiento se asocian con un alivio sintomático y
excelente avance en la cicatrización de las heridas.
2. Dosis diaria estándar de IBP es suficiente, son sumamente eficaces y son superiores a los antiH2
3. Los antiH2 causan el alivio más rápido pero no son los de elección.
4. Esomeprazol 40mg día se asocia a un mayor índice de cicatrización y alivio sostenido de los síntomas.
 ESTENOSIS ESOFÁGICA

Las ESOFAGITIS DE REPETICIÓN POR EXPOSICIÓN INTENSA AL

ÁCIDO conducen a la ulceración y a la fibrosis reactiva que provocan
la aparición de estenosis fijas que NO SE MODIFICAN CON EL
TRATAMIENTO ANTISECRETOR por lo que el TRATAMIENTO ES LA
DILATACIÓN POR VÍA ENDOSCÓPICA. Suele manifestarse
clínicamente con una historia larga de ERGE y disfagia.

ESOFAGO DE BARRETT

CONSECUENCIA HISTOLÓGICA MÁS GRAVE de ERGE

es la metaplasia de Barrett, con el RIESGO CONCOMITANTE DE
ADENOCARCINOMA ESOFÁGICO y la incidencia de estas lesiones
ha aumentado.

DATO ENDOSCÓPICO. La metaplasia de Barrett se reconoce en la

endoscopia por la presencia de lengüetas mucosas eritematosas
que se extienden en sentido proximal desde la unión gastroesofágica.

DATO HISTOPATOLÓGICO. En el
estudio histopatológico por el dato
de metaplasia del epitelio
cilíndrico especializado, se vincula
con incremento del riesgo de
adenocarcinoma esofágico.

Esófago Epitelio plano estratificado

normal no queratinizado
Esófago de Epitelio cilíndrico
Barrett estratificado

EPIDEMIOLOGIA. 8 a 20% de los pacientes con Esofagitis cursan con Esófago de Barrett, mientras

que el 45% DE LOS PACIENTES CON ESTENOSIS ESOFÁGICA DESARROLLAN LA METAPLASIA, SIENDO
MAYOR LA INCIDENCIA EN ÉSTA COMPLICACIÓN QUE EN LA ESOFAGITIS POR REFLUJO.

Es más común que se desarrolle la metaplasia en la estenosis esofágica que en la esofagitis por reflujo.

Se cree que la metaplasia se produce como consecuencia de la excesiva exposición ácida del esófago.
El epitelio cilíndrico del estómago se produce por migración y no por metaplasia, por lo que NO debe ser
considerado como esófago de Barrett.
DIAGNOSTICO DEL ESÓFAGO DE BARRETT
DIAGNOSTICO DEFINITIVO DEL ESÓFAGO DE BARRETT ES POR ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO
La biopsia se toma requiriendo la realización de una endoscopia con toma de biopsias múltiples de los cuatro
cuadrantes, separadas entre sí por 1 o 2 cm.

OJO: Si existe esofagitis asociada, deberá tratarse primero la esofagitis ya que puede ocurrir el riesgo de
sobrestimar la displasia.

SE DEBE TRATAR EL RGE ASOCIADO ESTA ENFERMEDAD, DADO QUE ES UN FACTOR DE RIESGO PARA EL
DESARROLLO DE ADENOCARCINOMA DE ESÓFAGO Y EXISTE UNA VINCULACIÓN DIRECTA ENTRE LA
GRAVEDAD DE LA ERGE Y EL RIESGO DE CÁNCER.

Azul de metileno vs ácido acético La cromo endoscopia con Azul de metileno o ácido acético NO HAN
vs Narrow Band Imaging (Lente DEMOSTRADO el aumento de la sensibilidad de la biopsia.
de banda estrecha) para EL único que ha aumentado la sensibilidad de la Biopsia es El uso de
identificar las lesiones de Barrett. Lente de banda Estrecha (Narrow band lmaging).

a) Conventional image
b) NBI image of Barrett esophagus

La técnica NBI sirve para aumentar la

especificidad y sensibilidad de la displasia en el
Esófago de Barrett al pintar la mucosa y
localizar las zonas de displasia.

IBPs EN EL ESOFAGO DE BARRETT

Los objetivos del tratamiento médico con IBP incluyen el control de los síntomas, la cicatrización de la
inflamación del esófago, evitar la recidiva PERO NO HAY EVIDENCIA de que los IBPs se asocien a
regresión del esófago de Barrett y la displasia, ni tampoco la progresión a desarrollar adenocarcinoma.

PROGRESIÓN DE METAPLASIA DE BARRETT A ADENOCARCINOMA

La tasa de progresión de la metaplasia SIN DISPLASIA 0.5% ANUAL

Si NO existe displasia: Se debe realizar endoscopía con toma de biopsia cada 2 años si no existe
displasia
Si existe displasia de bajo grado: Se realizará seguimiento con endoscopias con biopsia cada 6 meses.
Si existe displasia de alto grado: OJO! EL PACIENTE TIENE 40% de riesgo de desarrollar
el adenocarcinoma por lo que debe someterse a Esofaguectomía con ascenso gástrico o Ablación con
argón.
 TECNICA QUIRURGICA DE ELECCIÓN PARA LA DISPLASIA DE ALTO GRADO
Bajo riesgo quirúrgico -> Esofaguectomía Alto riesgo quirúrgico -> Ablación o Mucosectomía
La esofaguectomía es la técnica de elección Las técnicas de ablación o resección de mucosa
aunque tiene una alta tasa de morbilidad y pueden ser utilizadas en pacientes de alto riesgo para
mortalidad por lo que se debe valorar su riesgo retirar el epitelio displásico y que bajo inhibición acida se
quirúrgico. regenere el epitelio plano estratificado.

ALGORITMO PARA MANEJO DE DISPLASIAS DE BAJO Y ALTO GRADO EN EL ESOFAGO DE BARRETT