Está en la página 1de 35

CAPITULO V

PATOGENIA DE LA OBESIDAD
Rosa Labanca
Julio C. Montero

La patogenia de la obesidad consiste en la existencia de un balance energético


positivo34, que conduce a un aumento persistente de la masa grasa.
Un imbalance sostenido, aunque sea pequeño puede tener un importante efecto
acumulativo.Esto puede apreciarse en un hipotético ejemplo: un individuo no obeso
ingiere unas 900.000 kcal por año. Alrededor de 3.500 kcal de energía química están
contenidas en 450 gr de tejido adiposo. Si la ingesta excede diariamente al gasto en un
2% durante un año, esto podría ocasionar un incremento de unas 18.000 kcal
almacenadas (aproximadamente 2.3 kg). Si se analiza lo ocurrido con el aumento del
peso (9.1 kg) experimentado por la población norteamericana entre los 25 y 55 años,
se concluye que es consecuencia de un imbalance equivalente a un 0.3% de exceso de
la energía ingerida (80).
El balance energético puede alterarse por modificación en el:

1. INGRESO ENEGETICO
2. GASTO ENERGETICO
3. AMBOS (1 Y 2)

1. INGRESO ENERGETICO.
En disponibilidad de alimentos, el ingreso energético depende de mecanismos
regulatorios de la alimentación 35 y del control consciente de la misma, en otras
palabras, el ingreso energético está regulado por mecanismos

34
Durante la ganancia de peso, ya que se encuentra en equilibrio en los períodos de estabilidad ponderal.
35
MECANISMOS REGULATORIOS DE LA ALIMENTACION
Hambre: es un conjunto de manifestaciones que expresan una cierta necesidad y urgencia de comer.
Apetito: es el deseo por un tipo particular de comida. Depara un gusto o satisfacción especiales.
Palatabilidad: es la preferencia por algunos alimentos. Resulta de conductas innatas o aprendidas, quizás derivadas
de las consecuencias gastrointestinales o metabólicas producidas por una alimentación determinada.
Saciación: es el proceso que comienza con el inicio de la alimentación y culmina con su finalización. Termina
cuando comienza la saciedad.
Saciedad: es una respuesta fisiológica limitante de la ingesta. Es el estado de inhibición de la alimentación,
producto de la saciación. La saciedad puede ser mediata o inmediata.
La saciedad inmediata responde principalmente a mecanismos cognitivos mientras que la saciedad más tardía
depende más de los efectos postingesta y postabsortivos de los alimentos (54).
Sed: es la sensación que expresa la necesidad de la ingestión de agua.
Sobrealimentación: es una ingesta energética superior a la necesaria para cubrir el consumo. Entre los mecanismos
causantes de sobrealimentación se invocó a la palatabilidad de los alimentos, asociada muchas veces con un
incremento en el contenido de grasas.
86 Obesidad en el adulto

 ESPONTANEOS (INSTINTIVOS )
 VOLUNTARIOS (CONTROL )

El primero depende de un intrincado sistema de señalización que guarda relación con


las necesidades del individuo y que comienza y finaliza sin participación de la
voluntad. En cambio el control de la alimentación es una desición consciente de
modificar la ingesta espontánea y puede convertirse en causal de trastornos
alimentarios.

Importancia fisiológica de la incorporación de nutrientes para el organismo, su utilización y


destino
Los nutrientes proveen energía y reponen materiales plásticos y reservas. Para mantener la
constancia de la composición corporal no sólo se requiere un aporte energético determinado, sino
también una correspondencia entre los sustratos oxidados o renovados y los ingeridos.
Idealmente, la alimentación debería aportar los mismos nutrientes que están siendo consumidos.
Esto último es imposible para un momento dado, aunque a más largo plazo el organismo cuenta
con los mecanismos de selección de alimentos y de síntesis de sustancias, para adaptar la cantidad
y la calidad de la energía incorporada a los requerimientos plásticos. Prueba esto último que el
balance nitrogenado puede ser mantenido aun cuando se produzcan variaciones importantes en el
aporte de hidratos de carbono y grasas de la dieta, siempre que el aporte proteico sea suficiente.
La cantidad de glucógeno corporal (300-500 gr) es poco significativa con respecto a la magnitud de
la ingesta hidrocarbonada, que puede oscilar entre los 200-400 gr/día. Por esta razón la ingestión de
carbohidratos es prioritaria a la de grasas, ya que una alimentación normal debe reponer un
porcentaje mayor de los depósitos glucídicos que de los depósitos grasos.
Los nutrientes también tienen diferentes jerarquías, de acuerdo a las funciones de los tejidos
que los utilicen como fuente de energía. Debido a la dependencia crítica de glucosa por parte
de algunos de ellos, como el sistema nervioso central, el sostenimiento de la glucemia se
convierte en una prioridad, evidenciada por los precisos mecanismos de control del ingreso y
metabolismo de los carbohidratos.
Si existe un exceso de carbohidratos en la alimentación, se depositarán como glucógeno, y una
vez que estos depósitos se encuentren colmados, serán oxidados con prioridad a las grasas,
produciendo un ahorro de éstas.
La síntesis "de novo" de ácidos grasos no es frecuente en los humanos. Sólo se produce cuando
existe una sobrealimentación hidrocarbonada sostenida y acompañada de un bajo aporte de
grasas y siempre que los depósitos de glucógeno se encuentren saturados. Por estas razones, la
lipogénesis a partir de los glúcidos es prácticamente inexistente si la alimentación no es
hiperenergética, hiperglucídica y mantenida por un tiempo.
Coherentemente las grasas alimentarias deprimen la síntesis "de novo" de ácidos grasos, hecho
deducido de la composición de los triglicéridos del tejido adiposo, pues sus ácidos grasos
corresponden en gran parte a los ingeridos y no a los sintetizables.
Tras una comida mixta, aumenta la oxidación de los glúcidos y disminuye la oxidación de las
grasas. El agregado de una cantidad extra de grasas no altera esta situación porque el exceso de las
mismas es depositado como triglicéridos. Contrariamente, si se produce un déficit energético será
resuelto por aumento de la oxidación de las grasas depositadas. De esta manera las grasas
amortiguan las diferencias energéticas entre la ingesta y el gasto, por lo que no parece exagerado
afirmar que balance energético y balance de grasas tienen, aparentemente, el mismo significado
biológico.
Sin embargo una modificación en el balance de las grasas repercute mucho menos en el organismo
que el de cualquiera de los otros nutrientes, debido a la elevada magnitud de los depósitos
adiposos.
Las proteínas no pueden acumularse y el contenido proteico corporal sólo aumenta cuando
existe un estado anabólico, como el crecimiento, el entrenamiento, la ganancia de peso o la
reparación de tejidos, pero no por el mero hecho de un aumento de su ingesta (88).

COMPARACION DE LOS DEPOSITOS DE MACRONUTRIENTES


Y SU BALANCE EN ADULTOS
Patogenia de la Obesidad. Rosa Labanca, Julio C. Montero 87

DEPOSITOS O RESERVAS GLUCIDOS PROTEINAS ALCOHOL GRASAS


Almacenado en los tejidos Glucógeno Proteínas No se Grasa
como almacena
Tamaño de los depósitos Escasos Moderados 0 Grande
s
Variación diaria Grande Pequeña 0 Pequeñ
a
Potencial de expansión Despreciable Moderado Grande
Regulación de los S Si Si36
depósitos i
BALANCE
Oxidación estimulada por Si Si Si No
ingesta
Potencial imbalance No Si37 No Si
oxidativo

REGULADORES DEL INGRESO ENERGETICO


Introducción
El sistema nervioso central capta y procesa información alimentaria a través de las
modificaciones en la concentración de decenas de neurotransmisores que, actuando e
interactuando, participan en la producción de respuestas conductales.
El número y la acción de los neurotransmisores es tan grande, que las resultantes de su
acción conjunta es impredecible y el estudio de sus efectos aislados sólo permite una
visión parcial.
El mecanismo de acción es por unión a receptores de la membrana celular, quienes
pueden localizarse directamente en los tejidos efectores o bien en otras neuronas
modulando su capacidad de respuesta.
La mayoría de los neurotransmisores derivan de aminoácidos y la resultante de su acción
puede ser la síntesis de una hormona, de una enzima, de otro neurotransmisor o la
modificación de la expresión genética que codifica a algún producto celular (52).
Al complejo espectro de posibilidades resultante de la interacción de los
neurotransmisores con sus receptores, se agrega el no más sencillo de los cambios en el
número y sensibilidad de estos últimos, de quienes a continuación se exponen algunos de
sus efectos sobre la alimentación.

EFECTO DE LOS DISTINTOS RECEPTORES SOBRE LA ALIMENTACION


TIPO DE RECEPTOR EFECTO SOBRE LA
ALIMENTACIÓN
α2-noradrenérgico Aumento
ß-adrenérgico Disminución
Serotoninérgico 5-HT1A Aumento
Serotoninérgico 5-HT1B (en ratas) Disminución
Serotoninérgico 5-HT1D (en humanos) Disminución
Dopaminérgico D2 38 Aumento
Dopaminérgico D2 (en el hipotálamo Disminución
lateral)
Dopaminérgico D1 39 Disminución
Según JE Morley, modificado
En la regulación de la alimentación intervienen neurotransmisores del tipo de las

36
Modificado. En el original figura NO. La leptina participa en el mecanismo de control.
37
Sólo bajo influencia de estímulos anabólicos (hormonas, ejercicios, obesidad, drogas, etc.). Tomado de (50), modificado.
38
En el núcleo accumbens, responde a bajas concentraciones de dopamina.
39
Sólo responde a elevada concentración de dopamina.
88 Obesidad en el adulto

monoaminas (como noradrenalina, serotonina y dopamina); neuropéptidos 40 (como el


neuropéptido Y, el polipéptido YY, colecistoquinina, etc) y hormonas, como sucede con
los glucocorticoides, los esteroides sexuales o la leptina.
Los neuropéptidos son filogeneticamente muy antiguos, lo que habla de su importancia
biológica. Ejemplo de ello son las sustancias opioides existentes ya en los organismos
unicelulares.
La mayor parte de los neurotransmisores y los neuropéptidos se aislaron del sistema
ner-vioso central y del tracto gastrointestinal, que debido a su gran riqueza en ellos
puede considerarse la mayor "glándula endocrina" del organismo. Esta conexión
cerebral-digestiva, digestiva-cerebral, prepara el camino para la metabolización de las
sustancias ingeridas, integrando las conductas con las necesidades nutricionales o con
los estados metabólicos y digestivos. Superpuesto a este sistema, el sistema nervioso
autónomo modifica la secreción de hormonas y neuropéptidos, como ocurre con la
somatostatina, la CCK, etc.
Su división parasimpática promueve el trofismo digestivo, el anabolismo e induce
sedación, oponiéndose a los efectos catabólicos y de alerta mental de la estimulación
simpática. El estímulo vagal producido por el uso del chupete ha demostrado tener
efectos nutricionales beneficiosos en los infantes, traducidos en una mayor ganancia de
peso acompañada de sedación, sin modificaciones en la alimentación (34).
Los neurotransmisores y los neuropéptidos participan también de circuitos relacionados
con la gratificación y el recuerdo de las experiencias alimentarias, conectando las
vivencias psíquicas con la alimentación.
Finalmente algunos fármacos y otras sustancias químicas pueden interferir con el
funciona-miento de este sistema haciendo más compleja aun la interpretación de su
funcionamiento.
Para ejemplificar la magnitud de este sistema regulatorio se enumeran algunas sustancias
con actividad sobre la conducta alimentaria

SUSTANCIAS CON ACTIVIDAD SOBRE LA INGESTA ALIMENTARIA


INHIBIDORAS ESTIMULANTES
Factor liberador de corticotrofina(CRF) Neuropéptido Y(NPY)
Colecistoquinina(CCK) Polipéptido YY(PYY)
Glucagon Polipéptido pancreático
Hormona liberadora de tirotrofina(TRH) ß-endorfinas
Somatostatina Dinorfina
Calcitonina Insulina(acción periférica)
Bombesina 41 Galanina
Neurotensina Oxido Nítrico
Péptido inhibidor vasoactivo(VIP) Acido gammaaminobutírico(GABA)
Ceruleína Antidepresivos tricíclicos
Agonistas α1 Inhibidores de la monoaminooxidasa
Factor de necrosis tumoral α Glucocorticoides
Leptina Estrógenos, andrógenos
Nicotina Ciproheptadina
Insulina(acción central sobre el NPY) Fenotiazinas
Oxitocina Hormona concentradora de melanina
Dehidroepiandrosterona sulfato(DHEA- Lovastatin
S)
Glucagon like péptido 1 Clozapina
Morfina
Proteína mutante del gen agouti
Según tabla de Basdevant A,Le Barzic M, Guy-Grand B.1993 y modificaciones obtenidas de Rolla

40
Los neuropéptidos son polipéptidos constituidos por unos 40 aminoácidos, participan en la regulación de la
alimentación, de la ingesta acuosa, de la conducta sexual, del sueño, etc.
41
Presente en los anfibios Bombina bombina, está ausente en los mamíferos.
Patogenia de la Obesidad. Rosa Labanca, Julio C. Montero 89

AR, en Molec Biol Obesity. Treatment of Obesity and Eating Disorders. Harvard.1996.

A continuación se expondrán los efectos de algunas de las sustancias más arriba mencio-
nadas, que con fines didácticos serán agrupadas en:
1. Neurotransmisores
2. Neuropeptidos
3. Hormonas
4. Fármacos

1. NEUROTRANSMISORES.
Acido gammaaminobutírico(GABA): se comporta como un estimulante o como un
inhibidor de las ingestas, según su sitio de acción. En el primer caso, inhibe el centro de
la saciedad y en el segundo al sistema dopaminérgico del hipotálamo lateral. Se liga a
receptores GABAA y GABAB (21).

Dopamina: es un neurotransmisor catecolaminérgico. La interpretación de sus efectos


es compleja debido a que en algunos centros actúa estimulando y en otros inhibiendo
la alimentación. Además su acción depende del estado funcional de los receptores
dopaminérgicos D2 , relacionados con la conducta alimentaria42.
En los momentos previos a la ingesta y coincidiendo con la búsqueda de alimentos, se
produce un aumento de la dopamina en el hipotálamo lateral. La estimulación eléctrica
del hipotálamo lateral perifornical induce la alimentación, coincidiendo con un
incremento de la dopamina extracelular en el núcleo accumbens, que está vinculado con
los mecanismos de gratificación y de reiteración de actitudes.
La dopamina se encuentra en los circuitos mesolímbico y mesocortical que son los
especialmente afectados por las sustancias adictivas(10). El alcohol, la cocaína y la
nicotina aumentan los niveles de la dopamina especialmente en las áreas cerebrales
vinculadas con los mecanismos de recompensa y se supone que de manera similar el
refuerzo y reiteración de la ingesta producido por algunos alimentos, se produce por
activación de estas mismas vías dopaminérgicas cerebrales.
Todo indica que la estimulación del hipotálamo lateral activa al sistema dopaminérgico
mesolímbico de recompensa y que la liberación de la dopamina en el núcleo accumbens
participa en el refuerzo de la conducta fágica.
La capacidad cerebral para segregar dopamina estaría genéticamente determinada, ya que
se ha encontrado una relación significativa entre el alelo A1+ del gen DRD243 y la
preferencia por los alimentos ricos en hidratos de carbono (11).
Actuando en otras áreas cerebrales, la dopamina reduce el apetito para las proteínas y las
grasas y en menor grado lo hace para los hidratos de carbono.
En el líquido cefaloraquídeo de pacientes bulímicas con frecuentes episodios de atracones
alimentarios, se encontró baja concentración de serotonina y dopamina.
La baja actividad serotonínica se relaciona con menor saciedad y la disminución de la
dopamina lo hace con una anormal respuesta hedónica a las comidas (Jimerson y
col,1992) (ver más adelante mecanismos de recompensa).

Noradrenalina: tiene acción fágica por su acción sobre los receptores adrenérgicos α2 del
hipotálamo ventromedial. Estimula preferentemente el apetito por hidratos de carbono.

Serotonina: modula la conducta alimentaria actuando en el hipotálamo medial. La


serotonina o 5-hidroxitriptamina (5-HT), es una monoamina sintetizada a partir del ami-
42
En ratas hipoalimentadas el tono dopaminérgico hipotalámico es muy bajo y los receptores D2 están en un
estado supersensitivo, mientras que en las ratas saciadas el tono dopaminérgico es elevado y existe una "down-
regulation" de los receptores D2 perifornicales (9).
43
Gen que codifica la intensidad de liberación de dopamina a sus estimulantes.
90 Obesidad en el adulto

noácido triptófano, en cantidad total de unos 10 mg/día.


Por acción de la monoaminooxidasa, la serotonina se convierte en ácido 5 hidro-
xiindolacético, que se excreta por la orina.
Existen numerosos receptores para la serotonina. Se localizan en el tracto gastrointestinal,
en el sistema nervioso autónomo y en el cerebro. Los denominados 5-HT 1B se hallaron en
los núcleos paraventricular, ventromedial y supraquiasmático. Este último sería el
responsable del ritmo circadiano de la alimentación.
El estímulo de los receptores 5-HT1B y 5-HT1C de las áreas nombradas disminuye la
ingesta de hidratos de carbono y aumenta la de proteínas.
Sobre la ingesta de hidratos de carbono la serotonina actúa en oposición y balanceando la
actividad α2 noradrenérgica. Debido a que la serotonina es un poderoso secretagogo del
CRF, su efecto sobre la ingesta glúcida podría además ser mediado por este
neurotransmisor (16), aunque también se postula que podría inhibir la secreción de NPY.
Los receptores 5-HT1A son autoreceptores y contrariamente a los anteriores estimulan la
alimentación, por reducir la transmisión serotoninérgica (45).
Otros receptores para la serotonina son los llamados 5-HT1D, 5-HT2, 5-HT3. Los 5-HT1D
en los humanos tienen actividad antimigrañosa y sacietógena, mientras que los 5-HT3
tienen actividad antiemética y posiblemente antipsicótica (51).
Es posible monitorear el nivel serotoninérgico cerebral dosando serotonina en las
plaquetas sanguíneas de la sangre periférica ( PPP 5HT, platelet poor plasma serotonin)
(35).
La serotonina se observó significativamente más baja en los obesos que en los delgados y
en delgados y en obesos comedores de glúcidos que en los delgados y obesos comedores
de proteínas.
En pacientes anoréxicas bulimiformes, que han conseguido la recuperación ponderal, los
atracones alimentarios podrían ser la consecuencia de la hipoactividad de sus sistemas
noradrenérgico y serotoninérgico (36).
En la glándula pineal la serotonina es precursora de la melanotonina, sustancia vinculada
con algunos ciclos vitales como el sueño y los cambios estacionales del humor.

2. NEUROPEPTIDOS
Colecistoquinina (CCK): es segregada por la mucosa duodenal en presencia de
alimentos, especialmente grasas. Su administración disminuyó la ingesta el 27% en los
individuos delgados y el 21% en los obesos (4). Produce saciedad por activación de sus
receptores CCK-A (periféricos) que envían las señales al sistema nervioso central a través
del nervio vago.
Sin embargo el inicio de la saciedad posiblemente se deba a su acción sobre los
receptores pilóricos(4). Sus receptores centrales (CCK-B) predominan en el núcleo del
tracto solitario y en el área postrema del cerebro, modulando además la respuesta a la
ansiedad y al dolor (5)(80). Debido a que la CCK no atraviesa la barrera
hematoencefálica, sus efectos saciantes dependen de la activación de los receptores
periféricos, aunque su administración intracraneal también produce saciedad. La CCK
también es sintetizada en el sistema nervioso central (80).
La respuesta de saciedad a las grasas es antagonizada por los bloqueantes
serotoninérgicos, sugiriendo que la serotonina media esta acción de la CCK,
posiblemente por sus receptores 5HT1C (ahora llamados 5HT2C ) (6).
La CCK posee además efectos conductales pues induce sedación y sueño postprandiales.
En bulímicas, la liberación de CCK postprandial está disminuida, mientras que en las
anoréxicas tanto la CCK basal como la estimulada por las comidas se encuentra normal o
elevada (7), hecho también observado en los ancianos y tal vez explicativo de su menor
apetito (3).
Además la CCK promueve la secreción de insulina en respuesta a la glucosa, propiedad
que también poseen otras hormonas gastrointestinales, como el péptido inhibidor gástrico
(GIP). De esta manera participa en la digestión de los nutrientes y en su metabolismo
posterior.
Patogenia de la Obesidad. Rosa Labanca, Julio C. Montero 91

Enterostatina: es un neuropéptido producido por el clivaje de la procolipasa pancreática,


debido a la acción de la tripsina pancreática. La enterostatina circulante se origina a partir
de la absorbida en el duodeno. Actúa limitando la ingesta de grasas (13) (15) por
modificación de la actividad serotoninérgica [Tian, Lin, Waggoner and York, citados en
(14)] y opioide kappa, a través del nervio vago. Asimismo inhibiría la secreción de insulina
(26).

Factor liberador de ACTH (CRF o CRH): el CRF es un neuropéptido de 41


aminoácidos, factor mayor en la secreción de ACTH y de ß endorfinas , aunque también
actúa como un neurotransmisor en el sistema nervioso central (16). Administrado
centralmente en animales, reduce el apetito, las ingestas y el peso corporal, acciones
bloqueadas por su antagonista específico, el alfa-helicodal CRF9-41.
El núcleo hipotalámico que controla la secreción de CRF está conectado con los que
manejan la actividad autónoma, motivo por el cual la secreción del CRF se asocia con
mayor actividad simpática.
Sus acción sobre el eje pituitario-adrenal y estimulante del simpático son mediadas por
receptores CRF1 y CRF2, respectivamente.
En los humanos aumenta agudamente la termogénesis, coincidiendo con una elevación de
la noradrenalina plasmática. El efecto termogénico es más prolongado en los individuos
delgados que en los obesos (17).
La adrenalectomía practicada a los roedores obesos incrementa los niveles centrales de
CRF y se acompaña de reducción del apetito y aumento de la termogenésis. Estas
acciones son atenuadas por el propanolol y la naloxona indicando una participación
simpática y opioide.
La inyección intracerebral de CRF en animales, se acompañó de hipogonadismo
hipotalámico, menor actividad sexual, disminución de la alimentación, hiperactividad y
algunos signos de depresión.
La administración crónica de CRF evita la ganancia de peso de las ratas fa/fa y de los
ratones ob/ob (18), mimetizando las lesiones del hipotálamo lateral (hipofagia y pérdida
de peso) (19).
En pacientes con anorexia nerviosa se encontró un aumento del CRF en el líquido
cefaloraquídeo, debido a un posible bloqueo de la inhibición de la ACTH sobre la
producción de CRF, con quien se han relacionado la depresión y el hipercortisolismo,
acompañantes frecuentes de la anorexia nerviosa (16).
Algunas experiencias sugieren que la fenfluramina actuaría en parte por estímulo de la
secreción de CRF.

Galanina: es un neuropéptido de 29 aminoácidos, producido por la mucosa intestinal y


en tejidos extradigestivos. En el corto plazo incrementa el apetito por los glúcidos y en el
largo plazo lo hace por las grasas. Su actividad es modificada por los estrógenos.
El apetito por los glúcidos estaría mediado por la noradrenalina hipotalámica, ya que los
bloqueantes α2 disminuyen su actividad (22). En animales la galanina aumentó la ingesta
de grasas aunque es inefectiva para aumentar el ingreso total y el peso corporal (23).

Apolipoproteína A-IV: es un péptido de saciedad, de origen intestinal (4).

Gastrin-releasing peptide: produce saciedad. Se origina en las células intestinales,


inhibe el vaciado gástrico (4).

Neuropéptido Y (NPY): es un neuropéptido de 36 aminoácidos presente en el cerebro de


muchas especies donde conformaría un sistema en equilibrio con el CRF.
Es uno de los miembros de la familia de los polipéptidos pancreáticos y se expresa en
varias regiones del cerebro. La síntesis hipotalámica ocurre primariamente en el
núcleo arcuatus, desde donde se proyecta axonalmente hacia otras áreas hipotalámicas
92 Obesidad en el adulto

incluyendo el núcleo paraventricular, donde alcanza la mayor concentración (80). El


ARNm que codifica y precede al aumento de la liberación de NPY se incrementa en el
núcleo arcuatus en los momentos de ayuno, disminuyendo durante la saciedad (Brady y
col,1991). También se sintetiza en la glándula adrenal y en los nervios simpáticos, aunque
este NPY no actúa centralmente por no atravesar la barrera hematoencefálica (80).
Las acciones principales del NPY son (47):

• Estimular la ingesta actuando a nivel central


• Inhibir la actividad simpática
• Estimular la lipoproteína lipasa en el tejido adiposo

La actividad de las neuronas productoras de NPY se encuentra aumentada en las ratas


fa/fa y en los ratones ob/ob y db/db, explicando, por lo menos parcialmente, la obesidad
de estos animales (48), ya que en todos los síndromes de obesidad en roedores se ha
detectado un incremento del NPY hipotalámico (39). El aumento del NPY en los modelos
fa/fa, ob/ob y db/db, refleja la falta de la acción inhibidora de la leptina sobre la síntesis
del NPY (80).
La infusión crónica de NPY en ratas produce un cuadro de obesidad comparable con la
lesión del hipotálamo ventromedial (19).
El mecanismo de acción del NPY se produce tras su unión a receptores Y 1 (postsináptico),
Y2(presináptico),Y3,Y4 eY5. No se conoce exactamente el papel fisiológico de cada uno
de ellos. En las ratas, el Y5 aparece como el más importante para el estímulo de la
alimenta-ción (48).
El NPY es un poderoso estimulante de la ingesta de hidratos de carbono, de la liberación
de glucocorticoides, de aldosterona y de vasopresina. Debido a que esta última guarda
relación con la memoria de episodios alimentarios, el NPY se relaciona con un mejor
aprendizaje y recuerdo de las conductas alimentarias, hecho destacado en los pacientes
con trastornos alimentarios (Flood y Morley).
Debido a que el NPY estimula la producción del glucocorticoides, indirectamente inhibe
la producción central de CRF, explicando también por este mecanismo el aumento del
apetito. Esto se demostró inyectando en el hipotálamo de ratas saciadas un antagonista
del CRF, produciendose un aumento del consumo de alimentos a consecuencia del
suministro previo de NPY (29), indicativo de un antagonismo entre estos dos
neuropéptidos.
La insulina disminuye la secreción del NPY en las ratas delgadas, pero no en las obesas,
sugiriendo que las obesas son insensibles a su efecto inhibitorio sobre la producción del
NPY.
En animales ayunados la insulina y la leptina inhibieron la producción hipotalámica
del NPY. Los glucocorticoides tuvieron el efecto opuesto(27), razón por la cual el
NPY participaría en la hiperfagia producida por el estrés. La dexametasona aumenta los
niveles centrales de NPY (30) y esto puede explicar en parte el aumento del apetito
provocado por los glucocorticoides.
El NPY necesita la testosterona para su expresión hipotalámica, lo que explicaría la
disminución del apetito en los individuos añosos del sexo masculino (3), mientras que los
estrógenos aparentemente lo disminuyen (80).
La inyección intracerebroventricular de NPY aumenta la secreción insulínica, gástrica y
biliar e inhibe la estimulación simpática del tejido pardo (18). El incremento de la
secreción de insulina y cortisol podrían explicar la tendencia a acumular grasa central
asociada con el aumento del NPY, al igual que otros efectos periféricos, como el aumento
de la lipogénesis hepática y adiposa y la disminución secundaria de la captación
muscular de glucosa (18) .
El aumento de la lipogénesis y la ganancia de peso también pueden observarse
independientemente de su acción sobre la alimentación, tal vez debido a su estímulo
sobre la lipoproteína lipasa y a la inhibición de la actividad simpática (80).
La serotonina disminuye el apetito, en parte por inhibir la secreción de NPY.
Patogenia de la Obesidad. Rosa Labanca, Julio C. Montero 93

El NPY se eleva paradojalmente en la anorexia nerviosa(coincidiendo con "down-


regulation" de sus receptores centrales). En estas pacientes se lo relaciona con los
trastornos menstruales, con su exagerado interés por los conocimientos sobre
alimentación y con el aumento contrarregulatorio del CRF. Cuando continúa elevado,
luego de la restauración del peso persisten también las alteraciones menstruales (7).

Neurotensina: es una inhibidora de la alimentación. Actúa en conjunto con el sistema


dopaminérgico y estaría implicada en la anorexia por cocaína (10). Su inyección en el
área tegmental ventral aumenta la actividad locomotora, igualmente que la aplicación de
cocaína o anfetamina.

Opioides: existen varias sustancias con actividad opioide, según su afinidad por los
diferentes receptores, llamados mu, kappa y delta. En general, los opioides aumentan la
ingesta, especialmente si ésta es inducida por el ayuno, las benzodiacepinas o la
deprivación de glucosa.
Su capacidad de inhibir el dolor sería favorecedora de la alimentación, hecho de vital
importancia en las especies cazadoras, que pueden alimentarse a pesar de las heridas
recibidas en la captura de la presa.
La relación entre la actividad fágica y los opioides ha llevado a postular la conducta
fágica del obeso como una característica autoadictiva.
Algunas acciones de los opioides endógenos son (según JE Morley): búsqueda de
alimentos, aumento de la actividad motora, analgesia, disminución de la secreción
gástrica, disminución de la actividad sexual, disminución de los niveles de hormona
luteinizante.

Neuromedina B: producida en el intestino. Es un polipéptido relacionado con la saciedad


(4).

Polipéptido Pancreático: es una hormona pancreática liberada en respuesta a las


comidas, productora de saciedad. En un primer momento, su liberación es estimulada por
el vago y luego por la llegada de proteínas y grasas al intestino. La infusión de CCK
estimula la secreción del polipéptido pancreático.
En niños con síndrome de Prader-Willi la secreción de polipéptido pancreático en
respuesta a las comidas proteicas se encuentra impedida o ausente, hecho también
observado en los individuos obesos.

Polipéptido YY: es un poderoso estimulante de la alimentación (7), promoviéndola aun


en animales previamente saciados. Aumenta el apetito por los hidratos de carbono. Su
potencia es tres veces superior al NPY, pero su concentración en el sistema nervioso es
mucho menor.
Es segregado por la llegada de los ácidos grasos (en especial el oléico) al yeyuno y al
colon. Su pico máximo de secreción se produce unas 2 horas después del estímulo y actúa
por unión a un receptor llamado Y2.
En el líquido cefaloraquídeo de pacientes bulímicas sintomáticas su concentración es
normal, pero aumenta cuando estas pacientes corrigen su conducta alimentaria y
suprimen sus purgas compensatorias. Esto hace pensar que los binge eating pueden ser un
mecanismo tendiente a normalizar las concentraciones de PYY (7).

3. HORMONAS
Amilina: es un polipéptido de 37 aminoácidos con actividad hormonal, cosegregado con
la insulina por las células ß de los islotes de Langerhans, razón por la cual falta en la
diabetes insulino-dependiente y abunda en los estados hiperinsulinémicos.
Morley y Flood demostraron en ratones que la inyección periférica de amilina disminuye
la ingesta, por inhibición del vaciado gástrico (2). Actúa a través del nervio vago y por
medio de receptores centrales ubicados en el núcleo accumbens y en el área postrema.
94 Obesidad en el adulto

Disminuye la segunda fase de secreción de la insulina e inhibe sus efectos sobre el hígado
y el músculo. Se la ha propuesto como un factor hipertensivo en individuos
hiperinsulinémicos.
Aumenta en las personas de edad y tal vez explique la menor ingesta en los ancianos (3).

Citoquinas: son sustancias con acción hormonal que inducen anorexia actuando
directamente sobre el sistema nervioso central, como el factor de necrosis tumoral α y
la interleukina 1ß. Actúan sobre receptores acoplados a la proteína G y sus variantes α,
ß y γ(de quienes a su vez existen subclases).
La interleukina 1ß disminuye la ingesta, efecto mediado por la proteína G αi 1-2, cuyos
niveles pueden ser "up regulados". Las proteínas G subunidades α y α OA son críticas
en la modulación de la conducta alimentaria. La proteína G subunidad α O comun y OA
disminuye la ingesta nocturna en ratas (32).
Cortisol: produce aumento de peso. Este efecto en parte obedece a un mayor apetito,
pues aumenta la expresión de los receptores α2 en el haz noradrenérgico ventral y la
síntesis y liberación de NPY en el núcleo arcuatus; disminuyen la secreción del factor
liberador de corticotrofina (CRF) que reduce el ingreso de triptófano en el sistema
nervioso.
El suministro de cortisol produce un aumento de la secreción de insulina, a quien además
potencia en su acción lipogénica sobre la grasa visceral (8).

Gastrina: comparte con la CCK sus últimos cinco aminoácidos y por lo tanto algunas
acciones. Se produce en la mucosa del antro gástrico y se libera en respuesta a la ingesta
de proteínas y al estímulo vagal. Aumenta la secreción ácida y el trofismo de la mucosa
gástrica (34).

Glucagon: es un factor de saciedad. Actuaría sobre el hígado llegando a éste por


vía portal. El estímulo es transmitido por vía vagal al sistema nervioso central.

Glucagon-like-peptido 1: es producido en el intestino. Disminuye la velocidad de


vaciado gástrico (2).

Hormona melanocito estimulante α:es un factor de saciedad que actuaría por medio de
los receptores a la melanocortina MC-1 (24).

Hormona melanocito concentrante: es un factor estimulante del apetito. Se encuentra


sobreexpresada en el hipotálamo de los ratones ob/ob (24) (25).

Insulina: puede aumentar el apetito debido a su acción periférica hipoglucemiante,


ocasionando glucopenia en las neuronas hipotalámicas. Sin embargo su acción principal
sobre la alimentación, es a nivel central. La insulina ingresa al sistema nervioso central
tras su unión en los plexos coroideos con transportadores que intervienen en su pasaje a
través de la barrera hematoencefálica hacia el líquido intersticial. Desde éste llega a los
receptores corticales, que son los más abundantes, siguiendo luego los del hipocampo y
los del hipotálamo.
En experimentación animal, la inyección central de insulina reduce la ingesta y el peso,
debido a la potenciación de las señales de saciedad o a la inhibición de la producción de
NPY.
La acción anorexígena de la insulina estaría mediada por el sistema de señalización de la
leptina, ya que en las ratas fa/fa (con defecto en el receptor a la leptina) la insulina pierde
su acción de disminuir la síntesis de NPY (80).
La inyección conjunta de insulina y CCK potencia la acción de la segunda, duplicando la
saciedad conseguida. En este caso se comporta como una moduladora de la sensibilidad
de las vías regulatorias de la alimentación.
Los corticoides posiblemente insensibilicen los receptores insulínicos centrales, ya que
Patogenia de la Obesidad. Rosa Labanca, Julio C. Montero 95

la inyección intracerebral de esta última no modifica la alimentación de las ratas


Zucker (ya hiperinsulinémicas) a menos que hayan sido previamente
adrenalectomizadas (25).

Leptina:44 (55) es una proteína de 146 aminoácidos producida por el tejido adiposo,
aunque con diferente intensidad según sus distintas localizaciones. En los humanos el gen
productor se denomina LEP (80). En los obesos la concentración de leptina plasmática
está aumentada en proporción directa a la masa grasa, aunque es mayor en proporción al
volumen adipocitario. Actúa por unión a receptores OB-R, localizados en los plexos
coroideos y en el hipotálamo. En los obesos la concentración de leptina en el líquido
cefalorraquídeo es menor que en los delgados, indicativa tal vez de leptino-resistencia
(80).
La leptina disminuye el apetito, posiblemente, aunque no exclusivamente por inhibición
de la síntesis del NPY en el núcleo arcuatus (49), ya que ratones transgénicos carecientes
del gen productor de NPY, responden con anorexia cuando se les suministra leptina (80).
Entre las acciones de la leptina se mencionan: disminución del ingreso y aumento del
gasto energéticos, del consumo de oxígeno, de la temperatura corporal y de la actividad
locomotora, hechos todos que favorecen la pérdida de peso y de masa grasa.
Los niveles de leptina circulante se encuentran disminuidos durante el ayuno y la pérdida
de peso, tras la pérdida de masa grasa (aun por lipectomía o liposucción) y por exposición
al frío y a los adrenérgicos, y aumentados en los obesos (debido a su mayor masa grasa),
luego de la administración de insulina, de glucocorticoides y de estrógenos, durante la
noche, tras la alimentación, luego de la inyección central de NPY y en las mujeres con
respecto a los varones (80). Todo esto indica que la leptina se comportaría como uno de
los efectores de una serie de circunstancias vinculadas con la modificación de la
composición corporal.
La inyección de leptina disminuye el NPY y aumenta el CRF en el hipotálamo,
sugiriendo su papel de molécula informante al sistema nervioso central, de la cuantía del
contenido graso del tejido adiposo. La adrenalectomía en las ratas se acompaña de un
aumento de la acción de la leptina mientras que el suministro de dexametasona la
disminuye, sugiriendo que los glucocorticoides juegan un importante rol en la producción de
leptino-resistencia (79).
Posiblemente el rol primario de la leptina sea indicar si los depósitos de energía son
suficientes para el crecimiento y la reproducción. Si son inadecuados, se reflejan en una
disminución de las concentraciones plasmáticas de leptina, resultando en hiperfagia,
disminución del gasto energético en infertilidad (80).

Melanotonina: es segregada por la glándula pineal en los momentos de oscuridad. Su


secreción en los humanos es suprimida cuando la intensidad luminosa llega a 2500 lux.
La vía del estímulo luminoso parece ser doble, retinal y extraretinal. Se la relaciona con
la producción de sueño y la ingesta de glúcidos.
En los animales hibernantes, la reducción del fotoperíodo se relacionó con menor
actividad reproductiva y ganancia de peso, ambos prevenibles suministrando un
antagonista de la melanotonina (27).
La melanotonina podría ser el lazo de unión entre una disminución de la función
reproductiva y la ganancia de peso, pues en pacientes obesos se observó una mayor
secreción durante las horas de luz (28).
También se la vinculó con la depresión estacional producida durante los meses de menor
luminosidad ambiental y con una inhibición de la actividad del eje hipotálamo-hipófiso-
tiroideo.
Debido a que la serotonina es precursora de la melanotonina en la glándula pineal, podría
44
Existe una similitud entre la insulina y la leptina. Ambas se segregan en proporción a la masa grasa, ambas
reducen la ingesta actuando a nivel central y también ambas hormonas han demostrado interactuar con el
NPY.
96 Obesidad en el adulto

establecerse una relación entre ingesta de triptófano y secreción de melanotonina. De


hecho, una reducción aguda de triptófano en la ingesta resultó en una disminución
nocturna de la secreción de melanotonina.
En anoréxicas y bulímicas con depresión existe una disminución de la secreción de
melanotonina, cuando son comparadas con controles sin depresión.

Ocitocina: la ocitocina es liberada por la hipófisis posterior, durante la lactación.


Estimula la contracción uterina y la producción de leche, pero también tiene efectos
comportamentales. El contacto de la descendencia con la madre, en los momentos que
ésta tiene los mayores niveles de ocitocina, produce un mejor reconocimiento y
aceptación de la descendencia. Existe una relación inversa entre niveles de ocitocina y
agresividad.
El nivel de ocitocina se eleva en los obesos y se reduce tras la pérdida de peso, sin llegar
a su total normalización. Actúa sobre el recuerdo alimentario, dificultando la
recuperación de la información memorizada (34).

Somatostatina: aislada primeramente del hipotálamo, está ampliamente extendida en el


tracto gastrointestinal, especialmente en la mucosa del estómago, fuente del 90% de la
somatostatina circulante (34).
Su síntesis es inhibida por el vago. El ejercicio físico prolongado(running) aumenta la
secreción de somatostatina (37). La somatostatina de origen pancreático se comporta
como un factor de saciedad (4) e inhibe la producción de somatotrofina, de gastrina, de
CCK y de insulina.

Vasopresina: es un octapéptido estructuralmente relacionado con la ocitocina, producido


por la hipófisis posterior. Interviene en la regulación de la osmolaridad plasmática y
además posee acciones conductales. La ocitocina dificulta el recuerdo mientras que la
vasopresina consolida la memoria.
Las anoréxicas restrictivas tienen elevación de los niveles de vasopresina con
disminución de la ocitocina, que se normalizan luego de la recuperación ponderal. La
combinación del efecto sobre la memoria de ambos neuropéptidos podría converger para
reforzar el mantenimiento de conductas alimentarias aberrantes.

4. FARMACOS
Benzodiazepinas: inducen la alimentación, tal vez inhibiendo la actividad
serotoninérgica o por activación opiode.

Drogas psicotrópicas: los antidepresivos tricíclicos y heterocíclicos producen aumento


de peso por su acción estimulante adrenérgica α2. Pacientes deprimidos tratados con
imipramina, amitriptilina o nortriptilina ganaron peso por mayor ingestión de alimentos
dulces.
El litio tiene efectos similares sobre el apetito por carbohidratos y el peso corporal.
Cloropromazina, tiofidazine, trifluoperazina, haloperidol y sulpirida tienden a
incrementar el apetito y el peso, mientras que la fluoxetina, bupropion y molindone por el
contrario, tienden a reducir el apetito y el peso corporal (12).

Nicotina: algunos estudios indican un aumento de la ingesta y del peso al cesar de


fumar., estimado en ureas 3.8 kg en los varones y 2.8 kg para las mujeres (U.S. Public
Health Service,1.990).
Una menor liberación de serotonina, debido a la cesación del hábito de fumar, sea tal vez
compensada con mayor ingesta de hidratos de carbono. El suministro de dexfenfluramina
y fluoxetina previnieron la ganancia de peso durante el primer mes de cesación de fumar.
No se obtuvieron los mismos resultados con el triptófano (33).

Oxido nítrico: liberado por la mucosa gástrica, relaja el fundus gástrico impidiendo el
Patogenia de la Obesidad. Rosa Labanca, Julio C. Montero 97

aumento de la presión intraluminal. Esto disminuye la liberación de las hormonas de


saciedad en respuesta a la tensión parietal y evita la rápida llegada del alimento al antro y
al duodeno (3). También participaría en la regulación del desarrollo adipocitario y en el
mecanismo de vasodilatación durante la activación noradrenérgica del tejido adiposo
pardo.

Triptófano: es un aminoácido precursor de serotonina y melanotonina. Se lo ha


relacionado con la regulación de la ingesta de glúcidos, la concentración de serotonina
cerebral y la conducta alimentaria (53).
El triptófano disminuye la ingesta de hidratos de carbono, que normalmente sucede a una
comida rica en proteínas, presumiblemente a través de su transformación en serotonina.
Muchas situaciones clínicas de anorexia parecen relacionarse con una mayor
permeabilidad cerebral al triptófano, como sucede en la ocasionada por algunos tumores.
Lo mismo sucede en algunas hepatopatías, en las cuales la disminución plasmática de los
aminoácidos ramificados favorece en ingreso cerebral de triptófano.

MECANISMOS DE ADAPTACION DE LA ALIMENTACION A LAS


NECESIDADES DE LA ESPECIE
¿Cuáles son los estímulos que impulsan a la búsqueda del alimento? ¿Cómo es elegido?
¿Cómo se relacionan la magnitud y composición de la ingesta con las necesidades
metabólicas? Son preguntas que todavía no tienen una respuesta definitiva y que
intentamos aclarar con la comprensión de los mecanismos que integran las conductas con
las necesidades.
De los miles de sustancias que componen la alimentación humana sólo unas pocas se
consideran "esenciales", todas las demás pueden ser producidas por el organismo.
Debido a que los nutrientes esenciales por lo general no se encuentran libres en la
naturaleza, el hombre se ha visto obligado a ingerir también los compuestos no esenciales
que acompañan a las primeros.
Esta mezcla de sustancias nutritivas procedentes de los reinos animal y vegetal ha
aportado no sólo una cantidad suficiente de las esenciales sino también la energía
necesaria.
La alimentación monótona tiende a reducir las ingestas, mientras que la variación en los
sabores y el aspecto de la comida se convierten en un estímulo para la ingesta.
Aparentemente el mecanismo de saciedad es sensorio-específico, razón por la cual se
puede alcanzar la saciedad para un sabor determinado pero no para otros. Esto se
constitu-ye en una protección para la especie, con el objetivo del aprovisionamiento de
vitaminas y minerales y la prevención de carencias. Además y gracias a su poder
cognoscitivo, el hombre ha podido determinar cuáles son los compuestos "nutritivos" y
cuales no lo son (19).
Sin embargo, los impulsos internos y las experiencias adquiridas previamente quedan
supeditadas a las posibilidades que ofrece el medio para la selección de los alimentos, de
tal manera que la composición de la alimentación evolucionó respondiendo a las
necesidades biológicas, a la disponibilidad de alimentos, a las presiones socioculturales y
a otros deteminantes del estilo de vida.
La alimentación repercutió sobre la estructura corporal y ésta a su vez sobre las
necesidades energéticas y plásticas. La vida en sociedades modernas se asocia con
contenidos grasos corporales del 25 al 30% o aun más, mientras que en los habitantes de
pueblos herbívoros Africanos, el contenido graso corporal sólo fue del 3.9%. En la
siguiente tabla tomada de Eaton y Konner, se puede apreciar en dos momentos históricos,
la composición de la alimentación
98 Obesidad en el adulto

DIETA DEL DIETA CORRIENTE RECOMENDACIONES


PALEOLITICO EN (USA)
TARDÍO(40.000 USA(1978)
AC)
TOTAL DE ENERGIA (%)
Proteínas 34 12 12
Carbohidratos 45 46 58
Grasas 21 42 30
Relación P/S 1.41 0.44 1.00
Colesterol (mg) 591 600 300
Fibra(gr) 45.7 19.7 30 - 60
Sodio (mg) 690 2300 - 6900 1100 - 3300
Según Eaton SB y Konner M..N Eng JMed.Vol.312,N°5.1985. p-288. Modificado.

Debido a que la búsqueda, ingestión y utilización de los alimentos son procesos


imprescindibles para la supervivencia de las especies, existe un complejo sistema
regulatorio. La iniciación y la terminación del proceso alimentario implica la
participación de una gran variedad de factores (38).
Según Blundell y Hill, el acto alimentario está esencialmente constituido por dos
conductas opuestas; el ingreso de nutrientes (apetito y hambre) y la cesación del mismo
(saciedad) (54).
La prioridad de la conducta alimentaria es adaptar el ingreso energético a los gastos y en
segundo término la selección de los nutrientes a las necesidades plásticas y regulatorias.
Cada uno de estos procesos responde a un conjunto de señales que surgen del tracto
gastrointestinal y del sistema nervioso central, integradas en mecanismos compuestos por:
• Receptores sensibles a señales sensoriales y metabólicas.
• Información aferente a los centros nerviosos.
• Conexión entre estos centros y otras estructuras nerviosas, corticales y no corticales,
integrantes del sistema del placer y la memoria.
• Eferencias nerviosas que expresan una conducta alimentaria determinada y
adecuada. La corteza cerebral participa en la conducta alimentaria humana aunque
no es el origen de los impulsos de hambre o saciedad.

Las señales mencionadas pueden provenir de:


• La secreción de hormonas digestivas y neuropéptidos vinculados con la
alimentación.
• La absorción y metabolismo de nutrientes, expresados por los cambios en algunos
parámetros fisiológicos "mayores", como la glucemia (Carlson, 1.916), la utilización
de la glucosa (Mayer, 1.955), los niveles de aminoácidos, de ácidos grasos, de
purinas o de la intensidad de la termogénesis (Brobeck).
• El sistema nervioso central (síndrome de lesión hipotalámica productor de hiperfagia
y obesidad, descripto por Fröhlich).
• Influencias psicosociales de tipo perceptivo como la visión o el aroma de las
comidas, o cognitivo determinantes de actos y conductas fágicas basadas en
costumbres sociales o experiencias previas.
• Cambios en el estado emocional y psicológico.

Generando las modalidades básicas de la conducta alimentaria pueden distinguirse dos


tipos cardinales de señales:
• Aquellas que promueven la alimentación, como el NPY, PPY, etc.
• Aquellas que inhiben la alimentación, ej.: distensión gástrica, CRF, neurotensina,
CCK, etc.
Algunas señales se originan antes de la absorción del nutriente, por interacción de éste
con los quimioreceptores gastrointestinales, llegando la información al sistema nervioso
Patogenia de la Obesidad. Rosa Labanca, Julio C. Montero 99

central por vía vagal; otras surgen luego de la absorción, como los aminoácidos tirosina y
triptó-fano, precursores de la síntesis de catecolaminas y de serotonina respectivamente.
La relación entre la composición del alimento y la conducta alimentaria fue propuesta por
Mellinkoff en la década del 50, a partir de su observación de la relación inversa entre la
concentración de algunos aminoácidos circulantes y el apetito.
El funcionamiento del sistema depende de la relación plasmática triptófano/AA neutros
(3 de ellos ramificados; valina, leucina e isoleucina) y 2 aromáticos (tirosina y
fenilalanina). Todos son vehiculizados por el mismo transportador para atravesar la
barrera hematoen-cefálica y por lo tanto compiten entre sí para ingresar al sistema
nervioso central.
Las circunstancias que tiendan a elevar esta relación favorecerán el ingreso del triptófano
mientras que aquellas que la disminuyan lo enlentecerán. El triptófano es el sustrato para
la síntesis de serotonina, una señal limitante para la ingesta de hidratos de carbono, como
se grafica a continuación

Mecanismo serotoninérgico de control de la ingesta de glúcidos y de monitorea de los perfiles


plasmáticos de algunos aminoácidos.

La ingesta de glúcidos libera insulina pancreática, que disminuye la salida muscular de


aminoácidos ramificados. Estos compiten con el triptófano para ingresar al sistema nervioso
central. La menor competencia facilita el ingreso del triptófano a las neuronas donde será utilizado
para la síntesis de serotonina, disminuyendo el apetito para los hidratos de carbono. La próxima
ingesta será pues más rica en proteínas (en las que predominan los aminoácidos ramificados sobre
el triptófano). En consecuencia la insulinemia será menor, ocasionando una mayor competencia
con el triptófano. Esto último disminuye su ingreso al sistema nervioso central y con ello la síntesis
de serotonina y subsecuentemente aumentará el apetito por los carbohidratos. Esquema del autor.

La principal causa de una elevación de la relación triptófano/AA ramificados y


aromáticos es la ingesta de glúcidos, que a través del aumento de la insulinemia
disminuye la salida de los aminoácidos ramificados desde el músculo esquelético. La
serotonina cerebral aumenta luego de 1 a 2 hs de iniciada la ingesta de glúcidos.
En los obesos se ha registrado que la relación triptófano/AA ramificados y aromáticos es
subnormal. Esto último refleja un aumento relativo de los AA ramificados en el plasma,
que podría ser causado por la insulino-resistencia a nivel muscular.
Algunas comidas, como las carnes (en las cuales el contenido de los AA competidores es
superior al de triptófano), disminuyen la serotonina cerebral. Esto induce a elegir una
próxima comida conteniendo glúcidos, con quienes se recupera el nivel de serotonina.
El aumento de la serotonina, es independiente del sabor dulce de los glúcidos, ya que el
almidón y la sacarosa generan la misma relación entre los AA plasmáticos, cuando se
ingieren en cantidades equivalentes.
100 Obesidad en el adulto

La modificación de los niveles de los neurotransmisores se traduce en una conducta en la


que participan actos motores involuntarios, aunque también se pone en marcha lo
cognitivo y lo emocional. El acto alimentario a su vez genera cambios en los
neurotransmisores, neuromoduladores y hormonas, que dirigen las preferencias hacia la
selección de los nutrientes mas "convenientes".
Finalmente la saciedad se consigue cuando otras señales reemplazan a las anteriores,
indicando que el sistema ha completado su ciclo.
Lo dicho puede sobresimplificarse en un esquema de señales de ingreso y de cesación.

SEÑAL INICIO CESACION


Hora de comer Ideas desagradables
COGNOCITIV Pensamientos agradables acerca del alimento
A sobre las comidas
NEUROQUIMI Noradrenalina, sobre receptor α2 Serotonina Noradrenalina
CA sobre receptor ß.
Ac. Gamma aminobutírico(GABA) GABA en hipotálamo
METABOLICA en el hipotálamo ventromedial lateral.
ß-hidrobutirato
ß-endorfina Factor liberador de
PEPTIDICA Neuropéptido Y - Polipéptido YY corticotrofina
Galanina Colecistoquinina
Factor liberador de hormona de Glucagon
crecimiento
Según Bray, modificado

MECANISMOS DE INTEGRACION DE LA SEÑALIZACIÓN ALIMENTARIA


CON LAS RESPUESTAS METABOLICAS Y CONDUCTALES.
El rol del hipotálamo.
El funcionamiento hipotalámico puede afectar la conducta alimentaria, especialmente en
la obesidad primaria reflejando una disregulación quizás primaria también (28), pero
además el hipotálamo es un transductor capaz de decodificar señales químicas y
transformarlas en impulsos, sensaciones, en fin, en conductas adaptadas (38).
Esta interrelación entre estructuras centrales y comportamiento alimentario toma apoyo
en la observación de Frölich, quien en 1.901 relacionó el daño de estructuras vecinas al
tercer ventrículo con hiperfagia y obesidad.
Experiencias posteriores confirmaron que la lesión de las áreas ventromedial y lateral del
hipotálamo 45 producen sobrealimentación y anorexia, respectivamente. La estimulación de
estas áreas conduce a los efectos opuestos.
Esto llevó a enunciar la teoría bicéntrica, según la cual la ingesta es regulada por el
balance de las actividades de los centros de la saciedad (ventromedial) y de la
alimentación (lateral).
Las neuronas radicadas en el hipotálamo y las fibras que por él transcurren,
interconectándolo con otras partes del sistema nervioso son de tipo serotoninérgico,
noradrenérgico y dopaminérgico.
La activación de estas fibras se traduce en conductas alimentarias concretas, por ejemplo;
el sistema de control de la ingesta de glúcidos está integrado por receptores
serotoninérgicos y α2 noradrenérgicos. La inyección de noradrenalina en el hipotálamo
paraventricular produce en menos de 1' una respuesta alimentaria, cuya duración es
inferior a los 30'. Esta respuesta consiste en la ingesta de carbohidratos con preferencia a
las proteínas y aumento del volumen de las ingestas. Los agonistas α2 como la clonidina y
los antidepresivos tricíclicos comparten este efecto, mientras que los bloqueantes de estos
receptores disminuyen la ingesta de carbohidratos y aumentan la de proteínas.
Los estímulos serotoninérgicos, actuando sobre receptores 5HT1B (en animales) y
45
No es únicamente la lesión de estos núcleos, sino la de las fibras que transcurren por ellos relacionándolos con
otros sectores, como el núcleo paraventricular, etc. lo que produce los efectos de la lesión).
Patogenia de la Obesidad. Rosa Labanca, Julio C. Montero 101

presumiblemente los 5HT1D (en humanos) producen respuestas opuestas a los anteriores o
sea, reducen la cantidad de hidratos de carbono y preservan la ingesta proteica. Estos
receptores se encuentran concentrados en los núcleos del hipotálamo medial.
El predomino alternante de los sistemas noradrenérgico y serotoninérgico da origen a los
ciclos de alimentación diurno - nocturno de hidratos de carbono.
La inyección de agentes dopaminérgicos (como las anfetaminas) en el hipotálamo lateral,
inhibe la ingesta de proteínas y grasas y en menor grado la de hidratos de carbono,
retardando la iniciación de la alimentación (anorexia).
El estímulo del hipotálamo ventromedial inhibe el acto alimentario y al mismo tiempo
desencadena una repuesta "inteligente" de tipo catabólico (glucogenolisis, lipolisis). Su
destrucción bilateral se acompaña de hiperfagia y obesidad, con exageración de la
actividad parasimpática y mayor secreción de insulina (19).
El estímulo del hipotálamo lateral aumenta el apetito y al mismo tiempo genera una
respuesta en sentido anabólico(por un incremento de la secreción de insulina), mientras
que la lesión bilateral produce hipofagia, pérdida de peso e hiperactividad simpática.
Por el hipotálamo lateral transita el haz dopaminérgico nigroestriatal, relacionado con la
iniciación del acto alimentario, razón por la cual, las sustancias con actividad antido-
paminérgica, como la CCK, disminuyen la búsqueda de la comida y el interés por el
alimento.
Las regiones ventromedial y lateral del hipotálamo interactúan recíprocamente formando
un sistema en equilibrio. Un resumen se grafica en la figura siguiente, tomada de un
trabajo de Rohner-Jeanrenaud (18).

Flechas: en trazo grueso: estimulan; en línea discontínua: inhiben.

El estímulo del hipotálamo ventromedial aumenta la actividad simpática produciendo


glucogenolisis hepática y aumento de la glucemia, por aumento del glucagon, mientras
que la estimulación del hipotálamo lateral disminuye ligeramente la glucemia, con
aumento de la glucogenosintesis y del contenido hepático de glucógeno (acción
insulínica).
El hipotálamo a través de este mecanismo bicéntrico ejerce además un control sobre el
metabolismo del glucógeno hepático y de la homeostasis de la glucemia (19).
La lesión anatómica de los centros hipotalámicos produce una respuesta compleja
reproducible por la infusión crónica central de NPY o de CRF, según el modelo siguiente:

EFECTOS DE LA INFUSION CRONICA DE NPY


Y CRF EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (18)
Lesión del Infusion de Lesión del Infusion de
HVM46 NPY47 HL48 CRF49
PESO CORPORAL Aumentad Aumentad Disminuid Disminuido
GRASA CORPORAL o o o Disminuida
INGESTA Aumentad Aumentad Disminuid Disminuida
SIMPATICO a a a Aumentada
PARASIMPATICO Aumentad Aumentad Disminuid Disminuida
INSULINEMIA a a a Disminuida
CORTICOSTERONA Disminuid Disminuid Aumentad Sin cambios
a a a o
ACTIVIDAD DEL TEJ. ADIPOSO Aumentad Aumentad Disminuid aumentada*
PARDO a a a Aumentada

46
Hipotálamo ventromedial.
47
Neuropéptido Y.
48
Hipotálamo lateral.
49
Factor liberador de corticotrofina.
102 Obesidad en el adulto

Aumentad Aumentad Disminuid


a a a
Aumentad Aumentad Disminuid
a a a

Disminuid Disminuid Aumentad


a a a
* depende de la dosis de CRF infundido

El funcionamiento del eje hipotalámico adrenal durante el ayuno


Durante el ayuno se observa una mayor actividad del eje hipotalámico-adrenal, que
parece independiente del CRF, pues la síntesis de CRF se reduce o no se modifica
luego de la pérdida de peso inducida por la falta de alimentación.
El aumento de secretagogos de CRF, tales como la urocortina 50 y la arginina-
vasopresina podrían contribuir a la activación de este eje cuando los depósitos de
combustibles están deplecionados. Sin embargo, parece que es el NPY quien
desarrolla un papel central en este sistema.
Debido a que el NPY aumenta en respuesta al ayuno y a que posee propiedades
estimulantes del eje hipotalámico-adrenal, el aumento de la secreción de glucocor-
ticoides que ésta produce, inhibe la producción del CRF (47).
La mayor producción suprarrenal de glucocorticoides estimula a su vez la síntesis
hipotalámica de NPY en el núcleo arcuatus, cerrándose un circuito de
retroalimentación positiva entre el NPY y los glucocorticoides.
Durante el ayuno disminuye la secreción de insulina y deleptina, quienes normalmente
son inhibidoras de la producción hipotalámica del NPY. Esto promueve una mayor
secreción de NPY, que a través del aumento de la producción de glucocorticoides
reduce la producción hipotalámica del CRF (47).
El aumento de la síntesis y liberación hipotalámica de NPY contribuye a la respuesta
de tipo alimentaria asociada a los cambios neuroendocrinos y autonómicos
característicos del ayuno.
En el ratón ob/ob, la supresión por ingeniería genética del gene para el NPY no sólo
atenúa el síndrome de obesidad, sino también mejora la actividad reproductiva y otras
alteraciones características de la deficiencia de leptina (27) y del exceso de NPY.

LOS SISTEMAS DE SEÑALIZACION ALIMENTARIA Y SU RELACION CON


LA GRATIFICACION.
Además de su función nutritiva, los alimentos poseen la capacidad intrínseca de
modificar el estado de ánimo y activar mecanismos de recompensa y repetición de
actitudes, fundamentales para asegurar la reiteración de actividades imprescindibles para
la supervivencia del individuo y la especie.
La vía mesolímbica dopaminérgica interviene en el desarrollo de estas conductas de
gratificación, relacionadas con el aumento de dopamina en el núcleo accumbens, que se
acompaña de una respuesta de perseveración de la conducta desencadenante. Estudios
en ratas demostraron que las sensaciones placenteras o "convenientes" para la especie
se acompañan de un aumento extracelular de dopamina en el núcleo accumbens. Estos
cambios serían los determinantes de las "preferencias alimentarias".
Algunos individuos difieren en sus sensaciones y necesidades ante iguales estímulos
alimentarios, porque no tienen la misma respuesta en la síntesis de dopamina en el núcleo
accumbens.
El aumento de la dopamina en el hipotálamo lateral inhibe tonicamente la búsqueda
de comida y la alimentación, actuando sobre los receptores dopaminérgicos D2 ,
50
La urocortina es un neuropéptido hipotalámico con alta afinidad por el receptor CRF1(que media la
liberación de CRF desde la pituitaria) aunque su afinidad es mayor aun para el CRF2(que podría mediar la
anorexia). Este péptido actuaría sobre el CRF2 en concentraciones que no alcanzan a estimular el CRF1(47).
Patogenia de la Obesidad. Rosa Labanca, Julio C. Montero 103

quienes a su vez inhiben la producción de dopamina en el núcleo accumbens (40).


La anorexia generada por las anfetaminas es debida a la liberación de dopamina en el
hipotálamo lateral que desactiva este circuito de recompensa y gratificación alimentaria
(40).

Mecanismo de gratificación y perseveración.


Izquierda: una ingesta insuficiente se acompaña de menor secreción de insulina, quien
normalmente inhibe la secreción de galanina en el núcleo paraventricular(NPV). El aumento en la
secreción de galanina genera apetito y al mismo tiempo incrementa la dopamina en el núcleo
accumbens(NA), incentivando la reiteración de la ingesta. Esta conducta fágica persiste hasta que
se generan señales de rechazo y finaliza el acto alimentario.
Centro: la anfetamina libera dopamina que estimula el receptor D2 en el hipotálamo lateral(HL),
quien a su vez inhibe la liberación de dopamina en el NA, interfiriendo con los mecanismos de
gratificación y refuerzo de conductas.
Derecha: la sulpirida aumenta el apetito por inhibir al receptor D2 en el HL. Esquema del autor.
Adaptado de (40).

CIRCUNSTANCIAS VINCULADAS
CON MODIFICACIONES EN LA ALIMENTACION
1. Cambios en la composición del alimento
Si bien son claras las sensaciones de hambre y saciedad, en respuesta a la falta o exceso
de alimentos, pueden darse situaciones intermedias que ofrezcan dificultades en la
evaluación del contenido energético de una comida.
Esto último pudo comprobarse cuando se le ofreció a un grupo de voluntarios una comida
con elevado
contenido de
almidón, luego
reemplazada por otra
similar pero con
menor contenido del
mismo. Ambas
comidas coincidían
con el suministro de
un yogurt de diferente
sabor en cada
ocasión. Luego de
unos días se
comprobó que las
personas modificaban
la cantidad de lo
ingerido en base a las
características del
yoghurt ofrecido,
semejando a un
reflejo condicionado.
Contrariamente en
niños recién nacidos se observó que el suministro de leches con diferente grados de
dilución era compensado con mayor volumen de la ingesta, para alcanzar el ingreso
energético necesario para su crecimiento y desarrollo normal (Fomon y col,1969).
La ingesta de un "snack" de sabor dulce, tomado 30 - 60 minutos antes de una comida
redujo la ingesta posterior. Este efecto no se produjo igualmente, cuando el "snack" fue
de composición grasa. Por este motivo las grasas serían más obesogénicas que otros
macronutrientes, debido a que no existen mecanismos de control para su ingreso, tan
104 Obesidad en el adulto

precisos como para los glúcidos (1) (Blundell y col, 1994).


Una explicación es que las respuestas de saciedad siguiendo a la ingesta de grasas
podrían ser insuficientes o tardías para producir una saciedad en proporción al ingreso
energético. Un caso similar ocurriría con la ingesta de alcohol, que parece eludir los
mecanismos de regulación del ingreso.

2. Palatabilidad de los alimentos


Los sabores son predictores de la selección de alimentos. Los niños pequeños
muestran una respuesta placentera ante el sabor dulce y disgusto ante el amargo. Esto
se debería a que muchos tóxicos tienen sabor amargo y la capacidad de rechazarlos
podría ser de beneficio para la especie. La sensibilidad para el sabor amargo es un
rasgo heredado, aunque algunas personas lo perciben menos otras. Frecuentemente las
mujeres son supersensitivas a ellos (41).

3. Preferencias alimentarias heredadas


La preferencia por comidas sólidas tiene una baja correlación (0.16) con la
heredabilidad, en cambio se demostró una alta correlación para las salsas, el café y la
cerveza. Posiblemente esta predisposición existe también para el alcohol (41).

4. Recuperación nutricional
La regulación de la ingesta se relaciona con situaciones biológicas especiales. La
realimentación de niños desnutridos duplicó la ingesta requerida para niños de igual peso
y talla, hasta recuperar el peso y la talla perdidos. A partir de este momento redujeron
drásticamente las ingestas (Ashworth,1969).

5. Cambios hormonales
En 1.981, Dalvit señaló una variación cíclica de la ingesta en mujeres premenopáusicas,
con aumento de la ingesta en la fase lútea y disminución en la folicular. El aumento de
los estrógenos en la fase folicular y de la progesterona en la lútea se relacionaba con los
mencionados cambios regulatorios en la ingesta.
El síndrome de tensión premenstrual se acompaña de depresión y aumento de la ingesta
de carbohidratos en la semana previa a la menstruación (plena fase lútea), debido a
modificaciones en el metabolismo de la serotonina (42).

6. Cantidad y disposición adiposa y control alimentario


La cantidad de tejido adiposo se encuentra monitoreada por los niveles de leptina,
cuya producción es proporcional a la masa adiposa. La leptina disminuye la síntesis de
y por ello las ingestas proporcionalmente a la cantidad de tejido adiposo. Sin embargo
la producción de leptina difiere según la localización del tejido adiposo.
En las mujeres con obesidad abdominal se demostró una relación inversa entre los niveles
cefalorraquídeos de ácido 5 hidroxiindolacético, homovaníllico, CRF y MOPEG y el
apetito por carbohidratos, mientras que la obesidad gluteofemoral se correlacionó
positivamente con el ácido 5 hidroxiindolacético y la preferencia por carbohidratos (46).

7. Factores ambientales
Los humanos manifiestan cambios estacionales espontáneos en la selección de alimentos.
Un estudio del National Institute of Health demostró que en los meses de primavera y
verano aumentaba la preferencia por las ensaladas, quesos hipocalóricos, leches y yogures
descremados.
El aumento de las horas de luz sería la señal biológica para estos cambios. La melano-
tonina, cuya liberación es suprimida por la exposición a la luz sería uno de los eslabones
de esta cadena.
En los casos de desorden afectivo estacional, conocido como SAD (seasonal affective
disorder) aumenta la ingesta de proteínas y grasas, pero especialmente de alcohol y
carbohidratos, durante el período pobre en luz.. En cambio, durante los períodos de más
Patogenia de la Obesidad. Rosa Labanca, Julio C. Montero 105

luminosidad , aumenta la ingesta de proteínas y de cafeína (20) (31).

8. Estados psicológicos
Los trastornos del humor asociados con déficit de serotonina se acompañan de un
aumento de la ingesta de dulces en las últimas horas del día, sin claras señales de apetito.
Aparentemente, el efecto más buscado por estos pacientes, con la ingesta de glúcidos, es
modificar su estado de ánimo (Wurtman JJ), ya que los carbohidratos se comportarían
como una medicación. Debido a que la serotonina no sólo actúa sobre el humor, sino
también sobre el ciclo del sueño sus acciones van más allá de lo estrictamente nutricional
(50). Precisamente entre los síntomas más destacados de la depresión se encuentran las
alteraciones del apetito y del peso corporal. En las depresiones graves por lo general se
observa disminución del peso y en las moderadas, aumento del mismo.
Los agentes serotoninérgicos mejoran los estados depresivos, desarrollen o no efectos
antidepresivos marcados, sugiriendo que la ingesta de carbohidratos estaría motivada por
una necesidad de aumentar la serotonina.
El tratamiento con antidepresivos mejora tanto los síntomas depresivos como los ponderales.
Los antidepresivos tricíclicos por lo general producen ganancia de peso debido a un
aumento de la ingesta de alimentos dulces-grasos, según resultados del Pittsburgh appetite
test (Fernstrom).
Estas mismas preferencias se observaron en pacientes mientras se encontraban
deprimidos, señalando el efecto de estos alimentos sobre su estado de ánimo. Muchas
comidas que proveen carbohidratos también son ricas en grasas, lo que aumenta el
consumo de estas últimas para lograr el beneficio psicológico derivado de los primeros

9. Intención de modificar el peso corporal


La intención de realizar dietas hipoenergéticas puede conducir a una desviación del
instinto alimentario hacia la producción de un ciclo de "obsesión-culpa". Estos ciclos por
lo general comienzan con una dieta estricta, que genera una intensa necesidad de comer,
que finalmente conduce a un atracón o binge, con sentimientos de culpa, ayuno posterior,
restricción alimentaria y nuevo binge (43).
Por otro lado, las modificaciones en la ingesta y en la conducta alimentaria en la anorexia
y en la bulimia, su reiteración y su constancia, indicarían que la regulación alimentaria tal
vez funcione diferente en estas pacientes. Por ejemplo, después de una precarga
alimentaria, las pacientes anoréxicas, ajustaron sus comidas siguientes en proporción a la
precarga, mientras que contrariamente en las bulímicas se produjo una ingesta mayor.

LA ALIMENTACION DEL OBESO. CONDUCTAS ALIMENTARIAS POSIBLES


La obesidad fue asociada con alimentación desordenada, comidas nocturnas, dificultad para
detener la comida, aumento de los volúmen de las comidas y trastornos psicológicos.
Sin embargo, algunos los trastornos que aquejan a los obesos, suelen ser la consecuencia de los
tratamientos antiobesidad. En un estudio en obesos severos efectuado por Halmi, se observó en
los momentos previos a iniciar una dieta para reducir el peso, la aparición de reacciones
depresivas intensas en el 15% de los casos y moderadas en el 26%. Sólo una minoría de
pacientes no informó algún grado de depresión, ansiedad, irritabilidad o preocupación por las
comidas. En contraste, las perturbaciones emocionales previas a la cirugía gástrica, registradas
en otro grupo de obesos comparable, fueron menos frecuentes, lo que habla de las
consecuencias de la restricción alimentaria.
Independientemente de las perturbaciones inducidas por la prescripción de una dieta,
numerosos pacientes suelen presentar patrones de alimentación anormales, que quedan
expresados a continuación.

ANORMALIDADES DE LA INGESTA OBSERVABLES EN LOS OBESOS


adaptado de (86)51.
Se considera que existe una anormalidad de la ingesta cuando:
1. Difiere de los patrones utilizados por la media poblacional, en idéntica situación.
51
Con permiso de los autores.
106 Obesidad en el adulto

2. Induce situaciones peligrosas para la salud (obesidad, desnutrición, malnutrición,


depresión, etc).

En pacientes obesos debemos distinguir conductas alimentarias


a. Predisponentes a la ganancia de peso.
b. Adaptativas. Tendientes a reducir el ingreso energético.

Además de las consecuencias nutricionales emparentadas con estas conductas alimentarias se


pueden observar los siguientes trastornos

OBSESION POR LAS COMIDAS ALTERACIONES DEL SUEÑO EPISODIOS DE


CRAVING52 DISMINUCION DE LA LIBIDO RITUALES ALIMENTARIOS
IRRITABILIDAD
DISMINUCION DE LA ALERTA HUMOR ALTERNANTE APATIA
- DEPRESION

Con fines didácticos, las conductas alimentarias anormales más frecuentes pueden agruparse
según su memento de presentación:
1. Durante las comidas
2. Fuera de las comidas

CONDUCTAS ALIMENTARIAS ANORMALES DURANTE LAS COMIDAS


1. Hiperfagia.. Expresada por:
• Exageración del hambre o del apetito.
• Demora en la saciación o ausencia de saciedad.
• Vencer la saciedad, indicando que las señales fisiológicas se han vuelto inoperantes y
que la regulación es sobrepasada.

CONDUCTAS ALIMENTARIAS ANORMALES FUERA DE LAS COMIDAS


(aparición en los momentos interprandiales clásicos)
1. Nibbling (picoteos). Caracterizado por ingestas repetidas, sin hambre, de pequeñas
cantidades de alimentos. Tienen carácter placentero.
2. Craving (picoteos compulsivos). Similar a compulsión o deseo intenso de una sustancia en
particular. Se caracteriza por un ataque súbito e irresistible de comer con urgencia un alimento
en particular. La necesidad es selectiva hacia un alimento o un grupo de ellos.
Comienza con una sensación de ansiedad previa, seguida de relajación y calma después del epi-
sodio. Por lo general estos episodios son vespertinos. Finalizada la ingesta, puede aparecer
culpa.
La cantidad y calidad de la comida consumida varía en los diferentes casos; tortas, chocolate,
salame, etc. Los craving son patológicos cuando con reiterados o cuando inducen a una
subsecuente conducta de búsqueda e ingesta. En los picoteadores de carbohidratos, esta ingesta
puede representar hasta 1/3 del total energético diario. Los carbohidratos ingeridos pueden ser
simples o complejos.
3. Atracones (Binge eating) . Son episodios en los cuales los individuos consumen
rápidamente, generalmente en soledad y en secreto, enormes cantidades de comidas, sin
hambre, independientemente de los sabores y de la saciedad. Solamente son limitados por la
capacidad gástrica.
Los episodios de binge pueden ser aislados o agrupados en algún momento del día o la noche.
Finalizan por lo general por dolor abdominal o por vómitos autoinducidos. Los individuos son
conscientes de la anormalidad de esta conducta pero se sienten impotentes para controlarla o
detenerla.
Se acompaña de ansiedad, distrés, vergüenza y sentimientos de autodesprecio, impotencia y
depresión. El binge eating es uno de los elementos que caracteriza a las bulimia, pero puede
existir aislada e independientemente de ésta.
4. Síndrome del comedor nocturno (Night eating syndrome). Se refiere al acto de despertar y
levantarse de la cama para comer compulsiva o bulimicamente. No deben ser confundidos con
aquellos insomnes que comen porque no pueden dormir, porque en este caso el desorden
52
"Picoteos compulsivos".
Patogenia de la Obesidad. Rosa Labanca, Julio C. Montero 107

alimentario es secundario al trastorno del sueño. Es más frecuente en los varones.


5. Desorden afectivo estacional o síndrome de depresión invernal (SAD, Seasonal Affective
Disorder). Es más frecuente en el sexo femenino. Se atribuye a perturbaciones funcionales de
los sistemas serotoninérgico, dopaminérgico y melanotoninérgico.
Las pacientes experimentan depresión estacional relacionada con los cambios de la duración
del período luminoso. Se diagnostica cuando se producen más de dos episodios de depresión,
en otoño - invierno repetidos en 3 oportunidades consecutivas.
Los pacientes sufren manifestaciones psicológicas como disminución de la actividad, disforia,
ansiedad y fatiga, que por lo general son precedidas por aumento del apetito, craving por
carbohidratos y ganancia de peso. Mejoran con la llegada de la primavera - verano.
6. Síndrome de tensión premenstrual. Se produce durante la fase lútea del ciclo menstrual y
desaparece completamente luego de la menstruación. Consiste en perturbaciones del humor,
cansancio, menor concentración, tensión mamaria y aumento del apetito, con tendencia al
craving por carbohidratos o comidas grasas. Se debería a una perturbación en el
funcionamiento del sistema serotoninérgico.
7. Alimentación restringida. Es la restricción voluntaria y consciente de la alimentación, para
prevenir la ganancia o promover la pérdida de peso, perturbándose así las señales internas de
hambre y saciedad.
8. Vómitos autoinducidos. Por lo general se asocian con trastornos alimentarios(anorexia y
bulimia) formando parte de una estrategia para controlar el peso y/o menos frecuentemente
para disminuir la sensación de plenitud gástrica.
9. Interés obsesivo y excesivo. Por aspectos vinculados con las comidas.
10. Robo de alimentos.
11. Acumular o esconder alimentos.
12. Regurgitar o escupir alimentos.

BINGE EATING DISORDER


El estudio de la conducta alimentaria en el obeso recibió escasa atención en los últimos años.
Sin embargo, el "binge eating" 53 en los obesos ya había sido descripto en 1.954. Trabajos
deYanovsky, Wadden, y Wing en la población general, indican una prevalencia de "binge
eating disorder” (BED) entre 2 y 4.6%, con una frecuencia desde igual en ambos sexos a
predominante en la mujer en relación de 3 a 1. Posteriormente se lo asoció y se lo refirió casi
con exclusividad a la bulimia nerviosa.
Esto último alejó aun más la mirada de los obesos, ya que muchos de las pacientes afectadas de
bulimia, por lo general no presentan obesidad.
El BED debe distinguirse del "binge". Este último es un "atracón", mientras que el BED es un
trastorno alimentario complejo, en el cual el atracón o binge es sólo uno de sus componentes.
Stunkard en 1.959 fue el primero en utilizar el término "binge eating" para caracterizar a los
atracones de comidas que presentaban en algunos obesos y que luego se comprobaron también
en mujeres de peso normal (83). Los atracones consistían por lo general en el consumo de
grandes cantidades de alimentos en un corto período, seguido de disconfort, distrés y
autorecriminación.
Estos episodios alimentarios anormales también integran el cuadro de la bulimia nerviosa,
aunque no son exclusivos ni patognomónicos de ésta. La frecuencia de binge entre los obesos
varía entre el 20 al 46%.
Los obesos binge eaters sufren mayor distrés psicológico que los obesos no binge eaters,
incluyendo depresión, ansiedad y conductas obsesivas. Esos individuos tienen un riesgo mayor
de finalizar el tratamiento prematuramente y recuperar rápidamente el peso (82). Los obesos
"binge eaters" son definidos como comedores compulsivos y se ha comprobado una asociación
entre obesidad y binge, aunque la conexión causal es desconocida.
El BED se define como episodios recurrentes de binge eating en personas que no reúnen todos
los criterios necesarios para conformar el cuadro de bulimia nerviosa, según el DSM-IV
(American Psychiatric Association,1994).
Los intentos de restringir la alimentación, por parte de los obesos, podría tener un papel
etiopatogénico en la producción de "binges" y del BED, sin embargo el rol de la dieta en el
desarrollo de BED en los obesos, no fue debidamente considerado porque no fue vista como
inapropiada en estos casos.
Coincidiendo, una estadística publicada en el International Journal of Eating Disorders, destaca

53
Atracón.
108 Obesidad en el adulto

que la presión del tratamiento exacerba la presentación de binge eating en la población, de la


siguiente manera:

 70% de prevalencia de binge en miembros de Overeaters Anonymus (grupo de autoayuda).


 30% en obesos, en programas de pérdida de peso.
 4% en obesos fuera de tratamiento.
 2% en la población general.

Algunos autores especulan que el binge es un factor que predispone a la obesidad (84) y no
consecuencia de la alimentación restringida. Sin embargo la dieta parece tener los mismos efectos
negativos sobre la conducta alimentaria de los obesos que en los normales y delgados (85).
Los obesos con binge, en general tienen más edad y corresponden al sexo masculino (84). Estos
pacientes tienen distorsión de los patrones alimentarios, alimentación restringida, pero a
diferencia de las bulimias típicas, sólo raramente recurren a conductas purgativas, no desean
perder tanto peso y tienen menor distorsión de la imagen.
A diferencia del BED, la bulimia nerviosa es más frecuente en pacientes sin obesidad, mientras
que los BED son más frecuentes en pacientes obesos.
Los obesos con BED tendrían también mayor frecuencia de desórdenes psiquiátricos mayores.
Marcus y col, en obesos con BED encontraron, para uno o más desórdenes psiquiátricos, una
frecuencia que duplicaba a los obesos sin BED, señalándose a la depresión como el
acompañante psiquiátrico más frecuente del BED (81).

CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA EL BED (87)

A. Episodios recurrentes de binge eating. Un episodio de binge está


caracterizado por:
I. Comer en un período discreto (unas 2 hs), una cantidad de comida
decididamente mayor que lo que consumiría la mayoría de las
personas en el mismo tiempo.
II. Sensación de pérdida de control durante los episodios (sensación
de no poder detenerlos o de controlar lo que está comiendo).

B. Durante la mayor parte de los episodios de binge, al menos tres de


las siguientes conductas, indicativas de pérdida de control:
Comer mucho más rápidamente que lo usual.
Comer hasta sentirse desagradablemente pleno.
Comer grandes cantidades de comida sin sensación de hambre.
4. Comer grandes cantidades de alimentos a lo largo
del día fuera de los horarios de comidas.
Comer en soledad, por vergüenza de las cantidades ingeridas.
Sensación de disgusto consigo mismo, depresión, culpa por lo comido.
7. Comer grandes cantidades de comida por estar
contrariado, ansioso, solo, deprimido o aburrido.

C. El binge eating debe producirse un promedio, de dos veces por


semana durante un período de seis meses.
D. Con marcado distrés (en relación al binge eating).
E. No encuadrar en el criterio de bulimia nerviosa o de abuso de
medicación en un intento de evitar la ganancia de peso.

2. GASTO ENERGETICO
En algunos estudios poblacionales, la disminución del ingreso energético no fue
acompañado del esperado descenso de peso y en algunos casos, paradojalmente, el
peso poblacional aumentó. Uniendo ésto a la tradicional vinculación entre
sedentarismo y obesidad, no deja de ser el gasto una de las variables a responsabilizar
en estas situa-ciones.
La contradicción anteriormente planteada se explica argumentando que; la disminu-
ción del ingreso energético se acompañó de una reducción del gasto, de magnitud
superior a la disminución del ingreso.
Patogenia de la Obesidad. Rosa Labanca, Julio C. Montero 109

La caída en el gasto energético es atribuible a la incorporación de nueva tecnología,


ahorradora de movimiento y esfuerzo, a los quehaceres cotidianos.
Este planteo da espacio para preguntarse si una imposibilidad de aumentar compensa-
toriamente el gasto en respuesta a un exceso alimentario, sería causante de obesidad y
si una disminución del gasto energético post-adelgazamiento podría intervenir en la
recuperación del peso en los postobesos.

MECANISMOS METABOLICOS DE DEFENSA DEL PESO EN LA


OBESIDAD.
Algunos indicadores son predictores de riesgo para el desarrollo de obesidad y
precisamente por esa razón se sospecha que expresan la existencia de algún mecanismo
patogénico. Ellos son (65):

1. Bajo gasto energético de reposo54 y por desarrollo de actividad física.

2. Elevación del cociente respiratorio.


Estos no tienen una relación directa con el
gasto sino con la defensa de la masa grasa.
3. Mayor sensibilidad a la insulina.

1. BAJO GASTO ENERGETICO


Bajo gasto energético de reposo
Experimentos efectuados en ratas por Clearly, Cox y Powley, produjeron obesidad debido
a un aumento de la eficiencia metabólica. Asimismo, estudios de Ferrell y Jenkins, en
cerdos y bovinos, demostraron que la sobrealimentación no es el único camino que
conduce a la obesidad.
Según Blackburn, ratas obesas, en un segundo intento de perder peso, tardan el doble de
tiempo en conseguirlo, mientras que ratones genéticamente obesos son capaces de
desarrollar obesidad en ausencia de hiperfagia.
Este hecho también ha sido observado en animales con lesión del hipotálamo
ventromedial, en quienes se comprobó un desequilibrio simpático/parasimpático (con
predominio del segundo) e hiperinsulinismo (57).

_____________________________________________________________________
Consumo de oxígeno en reposo (ml por min) de ratas obesas hipotalámicas (gráfico derecha),
y de ratas con peso normal (lesión simulada)(gráfico izquierda). El estudio en ambas fue
llevado a cabo con pesos corporales conservados espontáneamente y después de una pérdida
de peso provocada por la dieta. Las ratas con cirugía simulada muestran la caída esperada del
gasto energético de reposo, que se desplaza de su peso corporal sostenido. Las ratas obesas
hipotalámicas no presentan disminución adaptativa del gasto energético, a pesar de que las
pérdidas de peso a veces eran más del doble (62).

54
Recordemos que el gasto energético diario se compone del gasto energético de reposo, el gasto energético
por la alimentación y el gasto por actividad física.
110 Obesidad en el adulto

Las ratas con obesidad desarrollada tras lesión del hipotálamo ventromedial muestran
deficiencias en la regulación del gasto. Su gasto de reposo, aunque más alto en valores
absolutos que el de ratas de peso normal, es menor que el correspondiente a su tasa
teórica. Cuando estas ratas pierden peso, el gasto de reposo muestra cambios mínimos
o nulos y no disminuye en proporción al peso perdido, indicando un déficit en la
adaptación del metabolismo de reposo (62).
Esto apoya la idea que un desequilibrio metabólico Luego de ajustar las diferencias en
puede también ser una causa o por lo menos concausa masa libre de grasa, masa grasa,
de obesidad. En este desequilibrio, la hiperinsulinemia edad y sexo, sujetos con un bajo
metabolismo de reposo (tertil
parece un factor fundamental. menor) tienen mucho mayor riesgo
El nivel del metabolismo de reposo depende más de la de ganar peso que aquellos con un
masa libre de grasa que del peso corporal total, alto metabolismo de reposo (tertil
comportándose como un rasgo familiar. También es de más alto) (65).
mención que el gasto metabólico de reposo puede
diferir en distintos individuos de igual masa magra, con
una apreciable variabilidad interindividual, explicable
por diferencias en la regulación hormonal y simpática.
En estudios longitudinales, los individuos con menor gasto de reposo tienden a desarrollar
obesidad. Los sujetos que presentaban un bajo gasto energético por unidad de masa
magra tenían durante los 2 años siguientes un riesgo 4 veces mayor de desarrollar un
exceso de peso de 7.5 kg o más (61).
Un grupo de 15 individuos que ganaron más de 10 kg en dos años, fueron comparados
con otros 75 que habían mantenido el peso constante en ese lapso. Los primeros tuvieron
un gasto de unas 70 kcal/día menos, correspondiendo a una diferencia del 4%, con
respecto al grupo de peso constante. Otros estudios (58) también indicaron una
disminución del metabolismo de reposo en obesos mórbidos. Por estas razones un bajo
gasto de reposo podría utilizarse como un elemento predictivo para la ganancia de peso
(56).
Especulativamente podría interpretarse a la ganancia de peso como un mecanismo de
ajuste del gasto, ya que en indios Pima se comprobó que su peso aumentó hasta que el
gasto energético de reposo se elevó hasta alcanzar valores normalesLa reducción del
gasto debido al descenso del peso, se debe en primer lugar a ajustes en el funcionamiento
Patogenia de la Obesidad. Rosa Labanca, Julio C. Montero 111

del sistema adrenérgico, tiroideo, etc. y posteriormente a disminución de la masa magra 55.
Una masa corporal menor exige también un menor gasto para un mismo nivel de
actividad, sobre todo si durante ésta se traslada o carga el peso corporal.

Metabolismo basal
(columnas claras) y
termogénesis
inducida por la dieta
(TID) (columna
rayada), medida en
kJ/min en un grupo
de 17 controles
obesos(83 ± 1 kg).

Los mismos individuos fueron estudiados luego de una pérdida media de 15 ± 2 kg consecutiva a
17 ± 3 semanas de dieta hipocalórica, seguidas de 4 semanas de dieta de
mantenimiento(postobesos). La TID se midió durante un período de 3 hs, después de una carga
oral de 100 gr de glucosa. El gasto de reposo fue mayor en los obesos que en los control
(p<0.05).
Los resultados muestran que el gasto de reposo de los obesos, luego de perder peso, se reduce
marcadamente. El requerimiento para mantener su nuevo peso es menor que antes, cuando eran
obesos (59).

Bajo gasto energético inducido por la alimentación


De igual manera que el gasto de reposo, la termogénesis inducida por la dieta podría ser
un rasgo genético (59), aunque modificable por circunstancias que, como la insulino-
resistencia, que se acompañen de una disminución de la respuesta termogénica a las
comidas (60). Destacando la participación de la insulino-resistencia en este mecanismo se
comprobó, cuando a sujetos obesos insulino-resistentes se les suministra insulina hasta
normalizar la captación celular de glucosa, la termogénesis inducida por la dieta también
se normaliza.
La termogénesis inducida por la dieta es afectada por la pérdida de peso, pues disminuyó
en un grupo de obesos luego de una pérdida de 15 kg (59), demostrando que los
mecanismos de defensa del peso también actúan a este nivel.

Termogénesis inducida por glucosa, medida después de 100 gr de glucosa oral, durante 3 hs en
controles jóvenes, viejos, normotolerantes, intolerantes y obesos diabéticos no insulino-
55
Cada kg de peso perdido reduce el gasto de reposo en unas 20 kcal/día.
112 Obesidad en el adulto

dependientes. Los pacientes obesos fueron medidos antes y después de una pérdida de 10-15 kg.
La pérdida de peso se acompañó de una disminución de la termogénesis inducida por la glucosa
(64).

Bajo gasto energético por actividad física


En indios Pima varones, se asociaron un bajo nivel de gasto por actividad física
espontánea con una subsecuente ganancia de peso. (65). El hecho que esto no sucediese
igualmente en las mujeres podría deberse a que estén obligadas a algún tipo de actividad
física de difícil reducción, como podrían ser las tareas domésticas.
Es difícil obtener otras conclusiones, pues si bien para igual actividad muscular los
obesos tienen en general mayor gasto que los delgados, su actividad física espontánea es
menor, pues eligen un camino de menor esfuerzo, por ej. el uso de ascensores al de
escaleras (61).

2. ELEVACION DEL COCIENTE RESPIRATORIO


Se ha propuesto que los obesos tienen una disminución de la capacidad de oxidar las
grasas (77). Esto último fue demostrado en estudios a corto plazo sobre mujeres obesas,
que al ser subalimentadas fueron incapaces de aumentar la oxidación de las grasas de
igual manera que las delgadas (78).
En individuos postobesos se comprobó un cociente respiratorio más elevado, indicativo
de una baja utilización de las grasas como fuente de energía (63). Estos individuos,
"oxidadores de carbohidratos", tendieron a ahorrar grasas.
Wade sugiere que una pequeña pero persistente reducción en la oxidación de las grasas,
por parte del músculo esquelético, podría ser uno de los factores etiológicos de la
obesidad.
En un estudio longitudinal realizado en indios Pima, aquellos que estaban en el percentil
90 de los valores del cociente respiratorio ("oxidadores de carbohidratos") tuvieron un
riesgo 2.5 veces mayor para ganar 5 kg o más que aquellos cuyos valores del cociente
respiratorio correspondían al percentilo 10. Este efecto fue independiente del gasto.
Inversamente los que tenían un bajo cociente respiratorio ("oxidadores de grasas"), tenían
menor tendencia a la ganancia de peso (65).

3. MAYOR SENSIBILIDAD A LA INSULINA


Cuanto mayor es la sensibilidad insulínica, mayor es la oxidación de los glúcidos,
mientras que ocurre lo contrario a medida que aumenta la resistencia a la insulina. La
insulino-resistencia podría entonces interpretarse como un mecanismo tendiente a
favorecer la utilización de los depósitos grasos.
Los estudios en indios Pima, descriptos anteriormente, indican que los individuos con
mayor sensibilidad a la insulina tienen un riesgo aumentado para peso. Así, la
insulino-sensibilidad predijo ganancia de peso o inversamente, la insulino-resistencia
se asocia con menor ganancia de peso (65).

EL SISTEMA SIMPATOADRENAL EN LA PATOGENIA DE LA OBESIDAD


Cada vez más pruebas apoyan la participación del sistema simpático en la determinación
de la estructura y composición corporal y por ese motivo parece de interés detenerse para
analizar sus aspectos sobresalientes vinculados con esos tópicos.
En los animales obesos se ha comprobado un predominio de la actividad parasimpática,
debido a una disminución de la actividad simpática, mientras que en muchos casos de
obesidad humana se demostró una actividad simpatoadrenal inferior a la de individuos
delgados (67).
La activación del hipotálamo ventromedial, vinculado con la producción de saciedad
intensifica la descarga neuronal del sistema simpático (18), revelando que por medio éste
se establece una vinculación entre el ingreso y la utilización de los combustibles
almacenados.
Patogenia de la Obesidad. Rosa Labanca, Julio C. Montero 113

El hecho que este sistema responda a señales de tipo central lo ubica en un punto
clave para la regulación del balance energético.
Debido a que su funcionamiento es influenciado por los cambios alimentarios y la
actividad física, cobra mayor importancia aun en la homeostasis del balance
energético, sobre todo porque puede ser modificado por medidas terapéuticas
aplicadas al tratamiento de la obesidad.
La vasta influencia del sistema simpatoadrenal en toda la economía lo señala como
uno de los grandes moduladores del metabolismo energético y le permite actuar sobre
las dos vertientes que regulan el balance energético: el ingreso y el gasto.

El sistema nervioso simpático. Su estructura funcional


El sistema simpatoadrenal está formado por la médula adrenal y el sistema nervioso
simpático. Sus efectos sobre el metabolismo y otras funciones corporales obedecen a
mecanismos directos e indirectos.
Los mecanismos directos son mediados por los nervios simpáticos, que llegan a la
mayoría de los tejidos, mientras que los indirectos son producidos por las catecolaminas,
liberadas por la médula adrenal y que actúan por vía sanguínea.
Según Ian MacDonald (66), la actividad simpática podría resumirse en el esquema
siguiente, modificado por el autor:

Este sistema está coordinado al nivel de organismo, pues modifica y sincroniza el funcionamiento
de tejidos y sistemas e interviene en la determinación de la composición corporal. Entre las
importantes funciones regulatorias, el sistema simpatoadrenal interviene en el control del
metabolismo y la movilización de los ácidos grasos y otros combustibles, desde sus depósitos.

Acción del sistema simpatoadrenal sobre el balance energético


La activación del simpático tiende a negativizar el balance energético, debido a que
inhibe la ingesta por estimular a los receptores centrales ß2, y al mismo tiempo aumenta
el gasto energético.
El frío y la sobrealimentación son dos estímulos fisiológicos que producen un aumento de
la actividad metabólica. El comienzo de esta vía termogénica se encuentra en el
hipotálamo a partir de donde se produce el estímulo central de la actividad simpática
hacia los tejidos efectores. La exposición aguda al frío y la administración de
noradrenalina, 2 situaciones simpaticomiméticas, suprimen la expresión del gen ob,
delatando la participación del sistema simpático en este mecanismo de regulación de
la masa grasa (76).
Los fármacos bloqueantes de la actividad ß adrenérgica y los agonistas adrenérgicos α2
(clonidina), reducen la actividad ß del simpático que se manifiesta por una menor
114 Obesidad en el adulto

respuesta termogénica luego de una comida de prueba (68) o tras la exposición al frío.
En los indios Pima(un grupo étnico con alta propensión a la obesidad) (65) (71) se detectó
mayor frecuencia de una variante del gen codificador del adrenorreceptor ß3 (72).
Coincidía con esta variante una disminución de la actividad simpática.
La leptina, una hormona con acción antiobesidad presenta capacidad simpaticomimética
(73) (74).

Cambios en la actividad simpática en respuesta a los cambios en el ingreso.


La ingestión de hidratos de carbono aumenta el nivel de noradrenalina plasmática, que a
su vez coincide con un mayor metabolismo de reposo. Los estudios con clamp
hiperinsulinémico-euglucémico demostraron un aumento del 10% del gasto metabólico y
del 80% de la actividad simpática en el músculo esquelético, durante las 2 hs de duración
del experimento (74). Esto indica que los cambios alimentarios directa o indirectamente,
modulan la actividad simpática, como se expresa en el siguiente cuadro

TURNOVER DE NORADRENALINA DURANTE SUB, NORMO Y


SOBREALIMENTACION EN SUJETOS NORMALES Y OBESOS (70)
SUBALIMENTADOS NORMOALIMENTA HIPERALIMENTADO
DOS S
NORMA OBESO NORMAL OBESO NORMAL OBESO
Noradrenalina plasmática L 130 173 157 192 136
(pg/ml) 154 0.18 0.26 0.16 0.38 0.19
Noradrenalina (veloc. de 0.21
aparición) (µg/min/m 2)

El metabolismo de la noradrenalina no se modificó igualmente con la hipo o


sobrealimentación, en sujetos obesos y normales, sugiriendo que puede existir en los
primeros una alteración en la respuesta del sistema simpático (77).
Kempen, Saris y col, observaron en mujeres después de una dieta de muy bajo valor
energético, de un mes de duración(pérdida de peso de 7.8 kg), una disminución de los
niveles de noradrenalina plasmática. Al mismo tiempo aumentó la densidad de los
receptores adrenérgicos α2 plaquetarios, como posible efecto compensador ante la
disminución de la noradrenalina circulante.
Estos hechos revelan una vez más la estrecha relación entre el funcionamiento
autonómico y la actividad alimentaria.

Cambios en la actividad simpática en respuesta al aumento del gasto energético


por trabajo externo.
Estudios de Tremblay, en individuos entrenados, señalaron que el propanolol disminuyó
el gasto de reposo y la oxidación de las grasas, efecto no observado en individuos
sedentarios, indicativo de que el sistema ß adrenérgico es estimulado por el
entrenamiento. Además disminuyó la actividad de las vías adrenérgicas α (inhibidoras de
las ß).
El ejercicio aumenta en el músculo la densidad de los receptores ß 2, mientras que en el
tejido adiposo incrementa la sensibilidad de estos mismos receptores, lo que contribuye a
movilizar y utilizar los combustibles para favorecer la actividad muscular.
La combinación de una dieta hipoenergética, que aumenta la actividad de los receptores
ß256 (74) y de ejercicio, que también aumenta la actividad ß, puede converger para
movilizar desde el tejido adiposo y utilizar en el músculo en contracción, las grasas de
reserva.
Por esta razón la activación simpática, consecuencia del entrenamiento, aumentaría la
56
Como respuesta compensatoria a la disminución de la noradrenalina plasmática.
Patogenia de la Obesidad. Rosa Labanca, Julio C. Montero 115

participación de las grasas en la composición de la mezcla energética. Se estima que unos


30’ de ejercicio al 60% de la máxima potencia aeróbica, produce una oxidación extra de
10 gr de grasa, con respecto a individuos no ejercitados.
El desarrollo de nuevas drogas simpaticomiméticas, específicas para la activación
metabólica y exentas de acción cardiovascular serían de utilidad para aumentar la
actividad simpática en los obesos.

CONCLUSIONES
La patogenia de la obesidad se debe a un balance energético positivo que lleva a
un aumento de la masa grasa corporal.
Una persistente alteración regulatoria de los mecanismos de ingreso y de gasto
participan en este proceso.
El ingreso está monitoreado por un complejo sistema regulatorio. En la región
hipotalámica se integran numerosas aferencias, determinando una respuesta
alimentaria adecuada a las circunstancias y a las necesidades.
La interrelación e interjuego entre los neurotransmisores y sus sistemas receptores
transforman una multitud de minúsculos y múltiples mensajes en una respuesta
general, coordinada y lógica.
Los sistemas NPYérgicos y CRFérgicos se destacan como polares para las
conductas fágicas y anoréxicas y son blancos potenciales para intervenciones
terapéuticas.
La serotonina participa en la saciedad y en la apetencia por carbohidratos,
mientras que la dopamina se vincula con mecanismos de gratificación y
reiteración de conductas.
Sustancias como la leptina, insulina, corticoides y fármacos, modulando o
modificando la neurotransmisión en el hipotálamo, determinan respuestas
motoras, sensoriales y reacciones psicológicas, que en conjunto conforman una
conducta alimentaria adaptada a las causas desencadenantes
El gasto es la segunda vertiente regulable del sistema. Una disminución del gasto,
acumulativa en el tiempo podría ser de importancia en la patogenia de la obesidad.
Una termogénesis subnormal y una tendencia al ahorro de grasas, con utilización
preferencial de los carbohidratos demostrarían también una diferencia en la
utilización metabólica de los nutrientes.
La disminución de la actividad simpática podría explicar al menos parcialmente
algunos de estos hechos, ya que se la ha asociado con menor gasto metabólico,
menor oxidación de las grasas y aumento de la ingesta, hechos frecuentes en la
obesidad.
Tal vez exista también una tendencia a disminuir el nivel de actividad física,
constituyendo otra razón para explicar un gasto menor.
Conductas alimentarias cualitativamente diferentes pueden detectarse tanto en
los obesos como en grupos poblacionales sometidos a restricción alimentaria.
Los picoteos compulsivos, las comidas nocturnas, los BED y los trastornos
psicopatológicos, entre los cuales la depresión es muy frecuente, pueden ser
acompañantes de la obesidad.
El desequilibrio psicológico impuesto por la alimentación insuficiente crónica,
actuando sobre personalidades predispuestas, tal vez sea el factor
desencadenante de los trastornos alimentarios descriptos.
116 Obesidad en el adulto

Referencias bibliográficas
1. Blundell JE, Burley VJ, Cotton JR, Delargy HJ, Green SM, Greenough A, King NA and
Lawton CN. The Fat Paradox: Fat induced satiety signals but overconsumption on high fat
foods. Int J Obes.1994. Vol 18 Suppl 2.
2. Young A.Amylin and its role in obesity and diabetes. Obesity.Understanding and
Treatment.Biomedical library Series.1996.
3. Morley JE, Miller DK and Flood JF.Anorexia,WeightLoss and the Aging Process.Advancesin
Biosc Vol 90.1993.
4. Geary N.Role of Gut Peptides in Meal Regulation.Obesity.Understanding and
Treatment.Biomedical library Series.1996.
5. Rosamond JD y col FPL 15849KF: A Highly Selective CCK-A Agonist wity Potent
Anorectic Activity. Advances in Understanding and Treatment. Eds L.Weston, L Savage.
Biomedical Library Series.1995.
6. Blundell JE y Lawton CL.Serotonin and dietary fat intake:Effects of
dexfenfluramine.Metabolism,Vol 44,N°2, Suppl 2,1995:pp 33-37.
7. Kaye WH. Central Nervous System Neuropeptide Abnormalities in Anorexia and Bulimia
Nerviosa. Adv 90.1993.
8. Brindley DN. Role of glucocorticoids and fatty acids in the impairment of lipid metabolism
obseved in the metabolic syndrome. Int J Obes(1995)19, Suppl.1,S-69-S75.
9. Nisoli E, Tonello C, Rossi F and Carruba MO. Monoaminergic Receptors in Hypotalamic
Nuclei Mediating Feeding Behaviour asTarget for Anoretic Drugs.Adv in Biosc Vol.90.1993.
10. Gold MS.Are Eating Disorders Addictions? Advances in the Biosciences Vol.90.1993.
11. Noble EP, Noble RE, Ritchie T, Syndulko K, Bohlman MC, NobleLA, Zhang Y, Sparkes RS,
and Grandy DK. D2 Dopamine receptor gene and obesity.Int J Eat Dis,15,N°3,205-217(1994).
12. Bernstein JG. Management of Psychotropic Drug-Induced Obesity. En:Obesity.Björntorp P-
Brodoff BN.JB Lippincott.1992.p445-53
13. Lin L, York DA and Bray GA. Enterostatin induced anorexia is not related to gastric emptying
in rats.Int J Obe.Vol 18. Suppl 2.Agosto 1994.
14. Blundell JE and Hlaford CG.Pharmacological aspects of obesity treatment:towards the
21st century. Int J Obes (1995)19,Suppl 3.S51-S55.
15. York D. Enterostatin:New Information. Obesity.Understanding and Treatment.Biomedical
library Series.1996.
16. Ohkubo Y, Owens MJ and Nemeroff CB. The Role of Corticotropin-Releasing Factor in the
Pathofisiology of Depression and Eating Disorders: Basic and Clinical Studies. Advances in
the Biosciences Vol.90.1993.
17. Chong PKK, Jung RT, Bartlett WA and Browning MCK. The acute effects of corticotropin-
releasing factor on energy expenditure in lean and obese women. Int J Obes(1992)16,529-
534.
18. Rohner F-Jeanrenaud. A neuroendocrine reappraisal of the dual- centre hypothesis:its
implications for obesity and insulin resistance. Int J of Ob(1995)19, 517-534.
19. Hashim SA y Porikos K. Comportamiento de la especie humana respecto a la ingesta
alimentaria:implicaciones en el tratamiento de la obesidad.En:Clínica endocrinológica.Vol
4,N°2. Salvat Editores, Barcelona.1977.
20. Peeke P, Parisi R, Sebring N, Wells J, Hescock G, Krisman R, Chrousos G and Rosenthal N.
Macronutrient, alcohol and caffeine intake in patients with seasonal affective disorder: effects
of artificial and natural lights therapies.Int J Obes(18) Suppl 2.1994.
21. Iversen LL. Neurotransmisores.The Lancet(Ed.Esp.)Vol.2.N°3.1983.
22. Halmi K.Psychobiology and treatment of anorexia nervosa and bulimia nervosa.Am
Psychiatric Press, Inc. 1993.
23. Smith BK, York DA and Bray GA. Cronic treatment with galanin induces transient
hyperphagia but not obesity. Int J Obes Vol 18 Suppl 2.Agosto 1994.
24. Smith GP, Gibbs J, Schneider L, Greenberg D, Murphy R, Corp E and Corwin R. The
Satiating Effect of Cholecystokinin. Progress in Obesity Research 1990. p 25
25. Woods S.The Control of Food Intake and Body Weight by Insulin. Obesity.Understanding
andTreatment. Biomedical library Series.1996.
26. York D and Ookuma M. Enterostatin inhibition on insulin secretion from pancreatic islets
(abst).Int J Ob 1997, Vol 21, Suppl 2; S107.
27. Ambid L, Gouic LE, Delagrange Ph, Nibbelink M and Guardiola- Lemaitre B. A single daily
administration of melatoninergic antagonist S 20928 prevents seasonal obesity presented by
Patogenia de la Obesidad. Rosa Labanca, Julio C. Montero 117

the garden dormouse. Int J Obes(1994). Vol 18. Suppl 2.


28. Ferrari E, Magri F, Dori D, Berard P,Locatelli M, Bossolo PA and Galenda P.Neuroendocrine
Abnormalities in Primary Obesity. Avances in the Biosciences Vol.90.1993.
29. Merlo Pich, Heinrichs SC, Menzaghi F, Koob GF, Haugher RL, Agnati LF, Carani C and
Marrama P. Estrés and Feeding Behaviour:Focus on the Interactions Between Corticotropin-
releasing Factor and Neuropeptide Y in the hipotalamus.Adv in the Biosciences Vol 90.1993.
30. Richard D.Exercise and the neurobiological control of food intake and energy expenditure.
Int J Obes(1995)19 Suppl 4,S73-79.
31. Fernstrom M.Depression,Antidepressants,and Body Weight Change.Ann N York Academy
Sciences.Vol 575.1989.
32. ffrench-Mullen JMH.Modulators of Feeding in the Ventromedial Hypothalamic
Nucleus(VMN): identification of G-protein alfa Subunits Subclasses.Obesity.Advances in
Understanding and Treatment. Eds L.Weston, L Savage. Biomedical Library Series.1996.
33. Spring B, Bowen D, Wurtman J, Pingitore R and Kessler K. Weight Gain Related to
TobaccoWithdrawal.Adv in Biosc Vol.90.1993.
34. Uvnas-Möberg K. Neuroendocrine regulation of hunger and satiety. Obesity in Europe 88.
JLibbey.1989.
35. Blum I, Nessiel L, Raz O, Graff E, Harsat A and Vered Y.Influence of Meal Composition on
Central Neurotransmiters and Eating Behaviour. Advances in Biosciences Vol 90.1993.
36. Kennedy SH.Melanotonin Disturbances in Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa. Int J of
Eat Dis, Vol 16,N° 3,257- 265(1994).
37. Pirke KM, Philipp E, Friess E, Kellner B, Wilckens T, Krieg JC and Fichter MM. The Role of
Gastrointestinal Hormone Secretion in Eating Disorders. Adv in the Biosciences
Vol.90.1993.
38. Morley J y Levine A. The Central Control of Appetite.The Lancet, February 19,1983.
39. Rohner-Jeanrenaud F.Inter and intra-organ signalling in energy balance.Simposio del 8º
Congreso Europeo de Obesidad. Dublin.Irlanda.1997.
40. Hoebel BG.Hypothalamic control of the mesolimbic reward system:PVN galanin and LH
dopamine. Prog Obes Res:7,A Angel y col1996.J.Libbey. London.
41. Drewnowski Adam and Rock C. The influence of genetic taste markers on food aceptance.
Am J of Clin Nutr 1995;62:506-11.
42. Goodall E and Silverstone T.Eating Disorders Related to the Menstrual Cycle.Adv Biosc
Vol.90. 1993.
43. Jepson DSK. Dieting as a principal cause of obesity. Int J Obes(1994). Vol 18. Suppl 2.
44. Sclafani A.Dietary Obesity Models.En:Obesity.P.Björntorp-B.Brodoff. JB Lippincott Co.
1992.
45. Garattini S, Bizzi A, Codegoni AM, Caccia S and Mennini T.Progress report on the
anorexiainduced by drugs believed to mimic some of the effectsof serotonin on the
central nervous system.Am J Clin Nutr1992;55:160-6S.
46. Krotkiewsky M, Strombom U, Björntorp P. Monoaminergic and peptidergic mechanisms of
apetite regulation differ in abdominal and gluteal femoral obesity, effect of Fluoxetine.Int J
Obes.1994.Vol 18 Suppl 2.
47. Schwartz MW and Seeley RJ.Neuroendocrine responses to starvation and weight loss.N
Eng J Med.1997; 336:1802-11.
48. Gareth W. Mecanismos de control central de la alimentación. Simposio del 8º Congreso
Europeo de Obesidad. Dublin.Irlanda.1997.
49. Richard D and Qingling H.The effect of leptin on the expression of NPY and MCH genes
in the brain of fed and food-deprived lean and ob/ob mice(abst).Int J Ob(1997), Vol 21,
Suppl 2; S17.
50. Wurtmann JJ.Carbohidrate snack intake, mood changes and obesity.
Medicographia.11,3,1989.
51. Blundell JE.Serotonin and eating paterns:pharmacological studies in animal and
humans.Medicographia.Vol 11, Nº3,1989.
52. Iversen L, Neurotransmisores.The Lancet Vol 2.Nº3, 1983.
53. Caballero B, Dieta y Función Cerebral.Boletín CESNI.Vol 1.1987.
54. Blundell JE, Hill A.The Psychobiological Control of Appetite.Advances in Biosc. Vol
90.1993.p3-9.Pergamon Press.UK.
55. Rolla A.Molecular biology of obesity.Treatment of obesity and eating
disorders.Harvard.1996.
56. Bogardus C and Ravussin E.Essential Obesity and the Pathogenic Role of a Low Metabolic
118 Obesidad en el adulto

Rate. Academyc Press,p 145-160.1989.


57. Inoue Shuji.Animals Models of Obesity:Hypotalamic Lesions.En:Obesity.Björntorp P-
Brodoff N.JB Lipponcott Co. Philadelphia.1992.
58. Buscemi S, Caimi G, Maneri R, Verga S. Evidences tha post-obese subjetcs have an energy
sparing metabolism. A 3-3.5 year longitudinal study.Int J of Ob(1995)19(suppl 2) p 87.
59. Jéquier E.Regulation of Thermogenesis and Nutrient Metabolism in the Human:Relevance of
Obesity. En:Obesity.Björntorp P- Brodoff BN.JB Lipponcott Co. Philadelphia.1992.
60. Golay A, Schultz Y, FelberJP et al:Lack of thermogenic response to glucose/insulin infusion
in diabetic obese subjetcts.Int J Obes(10):107,1986.
61. Ravussin E, Lillioja MB, Knowler WC et al: Reduced rate of energy expenditure as a risk
factor for body-weight gain.N Engl J Med 318:467,1988.
62. Keesey RE. Regulación fisiológica del peso corporal y obesidad.Clin Méd NA.Vol
1.Interam. México. 1989.
63. Larson DE, Ferraro RT, Robertson DS and Ravussin E. Energy metabolism in weight-stable
postobese individuals. Am J Clin Nutr 1995;62:735-9.
64. Tappy L, Felber JP, Jéquier J.Energy and Substrate Metabolism in Obesity and Postobese
State.Diabetes Care, Vol 14, N°12, 1182.1991.
65. Ravussin E and Swinburn B. Energy expenditure and obesity. Diabetes reviews,Vol 4,
N°4,1996.p403-422.
66. MacDonald I.Simposio"Obesidad y sistema nervioso simpático".6º Congreso Europeo de
Obesidad.Dinamarca. 1995.
67. MacDonald I.Advances in our understanding of the role of the sympathetic nervous system in
obesity. Int J Obes (1996);19(Suppl 7)S2-S7.
68. Rothwell NJ, Stock MJ. Similarities between cold and diet induced thermogenesis in the
rat.Can J Physiol Pharmacol 1980; 58:842-849.
69. Vollenweider P, Randin D, Tappy L, Jequier E, Nicod P, Scherrer U.Impaired insulin-induced
sympathetic neural activation and vasodilatation in skeletal muscle in obese humans.J Clin
Invest 1994;93:2365-71.
70. Saris WHM.Effects of energy restriction and exercise on the sympathetic nervous system.Int J
Obes1995;19 Suppl 7 S17-23.
71. Bray GA.The MONA LISA Hypothesis.Most obesities known are low in sympathetic
activity.Progress in Obesi Research 1990.J Libbey,61-66.
72. Waltson J, Silver K, Bogardus C y colA missense mutation in the ß3 adrenergic receptor gene
in Pima Indians and other populations with obesity and diabetes mellitus.N Eng J Med
1995;333.
73. Zhahg y col Positional cloning of the mouse obese gene and its human homologue. Nature
1994. 372.
74. Schwartz RS y col The effect of diet or exercise on plasma nor-epinephrine kinetics in
moderate obese young men.Int J Obes 1990;14:1-11.
75. Salvador J-Martinez AJ.Obesidad y control del peso corporal.En:Nutrición,metabolismo y
obesidad:avances y nuevas perspectivas.JAMartínez Hernandez.Universidad del
PaísVasco.Michelena artes gráficas.Astigarraga. España.1997. pp61-70.
76. Frühbeck G.Genética de la obesidad:nuevas perspectivas.En:Nutrición,metabolismo y
obesidad:avances y nuevas perspectivas. JAMartínez Hernandez.Universidad del
PaísVasco.Michelena artes gráficas.Astigarraga. España.1997.pp71-82.
77. Kelley DE, Simoneau JA, Lacaille M, Colberg S, Thaete L.Effects of visceral obesity on
postabsortive FFA utilization by skeletal muscle in women.Int J Obes.Vol 18 Suppl 2.1994.
78. Volschenk P, Murgatroyd P, Goldberg G, Black A and Prentice MR.Evidence for suppressed
fat oxidation during underfeeding in obese but not lean women.Int J Obes(1994)18 Suppl 2.
79. F. Rohner-Jeanrenaud. Simposio:Inter- and intra-organ signalling in energy balance. Int J
Obes(1997),21,Suppl2, S12. 8º.Congreso Europeo de Obesidad.Dublin.1997.
80. Rosembaum M, Leibel R and Hirsch J.Obesity.N Eng J Med, vol 337, N°6. 396-407.
81. Kruger S, Shugar G, Cooke RG.Comorbidity of Binge Eating Disorder and the Partial
BingeEating Syndrome with Bipolar Disorder.Int J Eating Disorders,Vol 19,Nº1,45-
52(1996).
82. Stunkard AJ,Wadden T.Psychological aspects of severe obesity Am J Clin Nutr
1992;55:524S-32S.
83. Johnson C and Connors ME. Etiology and Treatment of Bulimia Nerviosa.Basic Books,
Inc,Pub.N.Y.1987.
84. Wilson GT.Binge-eating and Obesity.Prog in Obesity Res 1990,eds Y.Oomura
Patogenia de la Obesidad. Rosa Labanca, Julio C. Montero 119

etal.J.Libbey & Co Ltd.p531-35.


85. Psycopathology and obesity. Wadden Ta and Stunkard AJ. Ann N York Academy of
Sciences.
86. Basdevant A, Le Barzic M, Guy-Grand B.En:Eating Patterns.PIL.Francia.1993.
87. Spitzer RL, Stunkard A, Yanovski S, Marcus MD, Wadden T,Wing R, Mitchell J, Hassin
D.Binge eating disorder should be included in DSM-IV:A reply to Fairburn et al.'s "The
classification of recurrent overating: The binge eating disorder proposal". Int.J Eat
Dis,Vol13,N° 2,161-169(1993).
88. Ravussin E and Swinburn B. Energy expenditure and obesity. Diabetes reviews,Vol
4,N°4,1996.403-422.

Bibliografía consultada
• Lofrano VH, Labanca R. Anorexias y bulimias. De Fundadip. Buenos Aires.1995.
• Astup A, Buemann B, Christensen NJ and Quaade F. Energy Expenditure and Sympathetic
Nervous System Activity in Obese and Postobese Subjects.Prog Obes Res1990.J Libbey183-7.
• Astrup A, Buemann B, Western P, Toubro S, Rabben A and Christensen NJ.Obesity as an
adaptation to a high-fat diet: evidence fron cross-sectional study.Am J Clin Nutr1994;59:350-5.
• Flatt JP.The Biochemistry of Energy Expenditure.Obesity. P.Bjönrtorp. JB Lipincott Co.1992.
• Jéquier E. Nutrient Balance in Body Weight Regulation its importance in the Development of
Obesity in Man. Progress in Obesity Reserch, 1990. J. Libbey & Co p157-160.
• Jéquier E. The Importance of Nutrient Balance in the Etiology of Obesity in Humans.Advances
in the Biosciences Vol 90.1993.
• Pasquet P, Brigant L, Froment A, Koppert G, Bard D, Garine I and Apfelbaum M. Massive
overfeeding and energy balance in men:the Guru Walla model.Am J Clin Nutr 1992;56:483.
• Tappy L, Felber J, Jéquier E. Energy and Substrate Metabolism in Obesity and Postobese
State.Diabetes Care,Vol 14, Nº12. 1991.
• Zurlo F, Lillioja S, Esposito-del Puente A, Nyomba B, Raz I, Saad M, Swinburn B, Knowler
W, Bogardus C, and E. Ravussin. Low ratio of fat to carbohidrate oxidation as predictor of
weight gain: study of 24-h RQ.
• Skov AR, Toubro S, Buemann B, Astrup A. Normal levels of energy expenditure in patients
with refractory obesity. Int J Obes. Suppl 2 Vol 18.Agosto 1994.