Capítulo 7

El paciente psicótico en urgencias

M. Huerta González, M. Leira San Martín, J. Correas Lauffer,
y A. Chinchilla Moreno

Dentro de este capítulo se abordaran una serie de cuadros caracterizados por

pérdida del contacto con la realidad. Se trata de un grupo heterogéneo de
trastornos que pueden ser de etiología tanto psiquiátrica como orgánica.

Semiología

Los síntomas principales de los trastornos psicóticos son los siguientes:

1. Delirios. Son alteraciones del contenido del pensamiento que deben

tener las siguientes características:

a) Ser falsas.
b) Ser irrebatibles a cualquier argumentación lógica.
c) Establecerse por vía patológica.
d) No derivarse directamente de otras manifestaciones
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psicopatológicas. En ese caso hablaríamos de ideas deliroides.

2. Alucinaciones. Son percepciones sin objeto que surgen sin estímulo

exterior y que se caracterizarían además por:

a) Tener un juicio de realidad alterado.

b) Independientes de la voluntad.
c) Poco o nada sensibles a la sugestión.

3. Catatonía. Esta denominación se corresponde con un síndrome

psicomotor cuyas características más frecuentes son:

a) Aquinesia/hiperquinesia: oscilación entre estados de quietud

absoluta y otros de agitación psicomotriz sin relación aparente con
el entorno.
b) Catalepsia: adopción durante períodos prolongados de posturas
fijas. Este estado hace posible que se induzcan posiciones
determinadas que se mantienen (flexibilidad cérea).

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c) Obediencia automática/negativismo: estados que se alternan

también sin reactividad aparente al entorno.
d) Manierismos: gestos afectados, muecas y gesticulaciones
inadecuados a la situación.
e) Ecolalia.
f ) Conductas motoras repetitivas.

Es importante tener en cuenta la posibilidad de una etiología orgánica en un

síndrome catatoniforme, ante el cual los pasos a seguir (Kaplan, 1996) son:

1. Exploración psicopatológica que incluya las constantes vitales.

2. Completar un examen somático en busca de organicidad.
3. Valorar la existencia de historia de abuso de drogas o psicofármacos.
4. Utilizar benzodiacepinas por vía parenteral.
5. Si la situación persiste, realizar una exploración neurológica y pruebas
de neuroimagen.
6. Una vez establecido un diagnóstico tratar según la patología de base.

Motivo de consulta del paciente psicótico

al servicio de urgencias

El paciente psicótico puede presentarse en las salas de urgencias manifestan-

do prácticamente cualquiera de las alteraciones psicopatológicas que cono-
cemos como queja motivo de la consulta: desde la sintomatología cardinal
del cuadro (principalmente alteraciones del pensamiento o la sensopercep-
ción) hasta alteraciones afectivas, de los ritmos biológicos, agitación o inhi-
bición psicomotriz, tentativas de suicidio, heteroagresividad, quejas somato-
morfas o efectos secundarios atribuibles a la medicación.
El paciente puede ser derivado por diversas vías al psiquiatra de urgencias:

1. Trasladado de forma involuntaria a petición de familiares o por

indicación del especialista de zona/médico de atención primaria.
2. A petición propia, por el malestar de los síntomas de su padecimiento.

Clínica

Esquizofrenia

De cara a su abordaje distinguiremos entre:

1. Primeros episodios. Consulta frecuente en el servicio de urgencias, los

pacientes acuden a él traídos generalmente por familiares ante la

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 Capítulo 7 ■ El paciente psicótico en urgencias 219

irrupción de síntomas que provocan un gran impacto tanto en el

paciente como en su medio.
2. Reagudizaciones. Se trata de descompensaciones en pacientes
diagnosticados, la mayor parte de las veces por incumplimiento
terapéutico.

Las manifestaciones más frecuentemente observadas en los pacientes esqui-

zofrénicos en las urgencias son:

1. Síntomas psicóticos.

a) Ideas delirantes. Especialmente de contenido referencial y

persecutorio, aunque ocasionalmente también pueden adoptar
tintes megalomaníacos. Suelen acompañarse de intensa angustia
psicótica, sobre todo en los primeros brotes, que puede llevar a
bloqueos del pensamiento.
b) Percepciones delirantes. Consistentes en elementos
habituales en el entorno que cobran de pronto una significación
especial.
c) Interpretaciones delirantes. Similares a las anteriores pero con mayor
elaboración cognitiva.
d) Vivencias de robo/difusión del pensamiento. El paciente siente que ha
perdido el control sobre su voluntad y sus pensamientos, ya que
otros pueden conocerlos e incluso pueden verse difundidos a través
de los medios de comunicación.
e) Alucinaciones auditivas. Generalmente en forma de voces, aunque
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también pueden ser susurros o ruidos. Se acompañan de

importante angustia.
f ) Cenestopatías. Percepciones aberrantes de sensaciones
somáticas (tactiles, algésicas o viscerales) y que el paciente
atribuye a la acción de terceros con afán de torturarlo o
controlarlo.
g) Alucinaciones visuales. Son muy raras en la esquizofrenia y su
presencia nos debe orientar hacia el despistaje de patología orgánica
o consumo de tóxicos como origen del cuadro.

2. Síntomas afectivos.

a) Depresión pospsicótica. Cuadro clínico caracterizado por ánimo

depresivo, apatía, anhedonia e inhibición psicomotriz, además de
alteraciones concomitantes de los ritmos biológicos. En este
período de la enfermedad, tras la toma de contacto del paciente con
la realidad, es cuando existe mayor riesgo de que el paciente realice
intentos de suicidio.

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3. Intentos o ideas de suicidio. El riesgo de suicidio en los esquizofrénicos

es alto y en general un intento debe ser considerado como grave
aunque podamos entrever un propósito manipulador. El riesgo de
suicidio es mayor en los pacientes que reúnen los siguientes
parámetros:

a) Inicio a edades más tempranas.

b) Mejor ajuste sociolaboral premórbido.
c) Mayor cronicidad y número de recaídas.
d) Mayor conciencia de enfermedad.
e) Mayor incidencia de síntomas negativos.
f) Efectos secundarios de la medicación neuroléptica, especialmente
discinesias y acatisia.

4. Alteraciones de la psicomotricidad.

a) Agitación psicomotriz. Es uno de los motivos de consulta más

frecuentes en los pacientes psicóticos (v. capítulo 4, El paciente
agitado o violento).
b) Inquietud psicomotriz. Es frecuente que el paciente se muestre
inquieto, sin llegar a estados de franca agitación, suele
acompañarse de angustia, cierta disforia o irritabilidad,
suspicacia, etc. Es preciso realizar el diagnóstico diferencial con
la acatisia.
c) Catatonía. Se trata de un subtipo clínico de esquizofrenia en el cual
las manifestaciones psicomotrices son las predominantes.
Son característicos de este cuadro tanto la inhibición
psicomotriz extrema como el exceso de actividad
física sin propósito aparente ni relación con estímulos
externos. El paciente puede llegar a presentar un cuadro clínico
caracterizado por estupor, mutismo, escasa reactividad
a estímulos, negativismo (incluida la negativa a ingerir alimentos),
rigidez muscular generalizada con oposicionismo y flexibilidad
cérea.
Cuando el cuadro clínico se caracteriza por hiperactividad, las
conductas son extravagantes, con movimientos abigarrados
estereotipados, manierismos, ecopraxia y ecolalia. Las formas
catatoniformes suelen constituir indicaciones de hospitalización
urgente en sí mismas por el riesgo vital que comportan para el
paciente y por la necesidad, en la mayoría de los casos, de instaurar
tratamiento mediante terapia electroconvulsiva (TEC).
Nuevamente, se hace prioritario descartar la existencia de patología
orgánica urgente como desencadenante del cuadro clínico
(tabla 7-1).

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 Capítulo 7 ■ El paciente psicótico en urgencias 221

TABLA 7-1 Características del síndrome neuroléptico maligno (Kaplan, 1996)

• Período de exposición previa a neurolépticos, que puede ser de horas o de meses

• Se desarrolla rápidamente en unas pocas horas o días
• No se han descrito pródromos
• Síntomas iniciales
– Discinesias y temblores
– Hipertonía muscular que se suele describir como en «tubo de plomo»
– Agitación grave
– Inestabilidad vegetativa: taquicardias, fluctuaciones de la tensión arterial y diaforesis
– Puede no haber fiebre al principio
• Síndrome completo
– Rigidez muscular grave
– Inestabilidad vegetativa
– Fiebre
– Agitación, confusión, obnubilación
• Estadio final
– Complicaciones graves: rabdomiólisis (elevación de creatinfosfocinasa), fallo renal,
coagulación intravascular diseminada, insuficiencia respiratoria
– Mortalidad entre el 20-30% si se llega al síndrome completo
• Tratamiento
– Supresión de antipsicóticos. Emplear agonistas dopaminérgicos, antagonistas del
calcio, betabloqueantes y considerar la TEC. Dantrolona
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5. Síntomas atribuibles al tratamiento con psicofármacos. Hacemos

referencia aquí a los más importantes que son «efectos secundarios de
tratamientos psiquiátricos».

a) Acatisia. Estado de marcada inquietud y desasosiego traducido en

incapacidad para permanecer quieto. Es vivido con gran angustia y
puede ser desencadenante de alteraciones conductuales.
b) Distonías agudas. Contracción involuntaria de grupos musculares
generando movimientos espasmódicos que resultan altamente
molestos para el paciente.
c) Parkinsonismo iatrogénico. Remeda en todos sus síntomas a la
enfermedad de Parkinson, y el paciente muestra rigidez articular,
bradicinesia, hipomimia o sialorrea.
d) Discinesias tardías. Se presentan en pacientes que han estado
sometidos a tratamiento con neurolépticos clásicos durante largo
tiempo, generalmente a dosis importantes, y que
característicamente empeoran con la suspensión brusca del

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tratamiento. El principal factor de riesgo para presentarla es la edad

avanzada. La administración de fármacos anticolinérgicos empeora
la sintomatología.
e) Síndrome neuroléptico maligno. Se trata de una urgencia médica
(tabla 7-2; v. capítulo 22A, Efectos secundarios y utilización de los
psicofármacos en situaciones especiales).

TABLA 7-2 Etiología del síndrome catatoniformea

• Trastornos neurológicos
– Encefalitis (afectación en estructuras límbicas y lóbulos temporales como herpes y
encefalitis letárgica)
– Panencefalitis esclerosante subaguda
– Encefalopatía de Creutzfeldt-Jacob
– Tumores cerebrales
– Lesiones vasculares (trombosis, hemorragia cerebral, hematoma subdural, etc.)
– Lesiones talámicas
– Enfermedad de Parkinson
– Epilepsia
– Esclerosis múltiple
– Atrofia pontocerebelosa familiar
– Degeneración primaria del lóbulo frontal
• Enfermedades médicas
– Alteraciones endocrinas (tiroides, paratiroides, cetoacidosis diabética, etc.)
– Infecciones (virus de la inmunodeficiencia humana, fiebre tifoidea, mononucleosis,
tuberculosis, paludismo, etc.)
– Alteraciones hidroelectrolíticas
– Enfermedades autoinmunes (lupus)
– Trastornos metabólicos (porfiria, Cushing, Addison, síndrome de la secreción
inadecuada de la hormona antidiurética, etc.)
– Pelagra
• Fármacos y tóxicos
– Neurolépticos: forma maligna de catatonía
– Abstinencia de benzodiacepinas, levodopa, gabapentina, etc.
– Sobredosis o abuso por tiempo prolongado: dietilamida de ácido lisérgico (LSD),
fenciclidina (PCP), mescalina, cocaína, éxtasis, disulfiram, etc.
• Trastornos del ánimo
– Sobre todo se relacionan con los episodios de manía y con la gravedad de la misma.
También en depresión inhibida
– Hasta el 25% de pacientes con manía cumplen los criterios del Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) para catatonía
– El 50% de los pacientes con catatonía tienen un trastorno bipolar base.

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TABLA 7-2 Etiología del síndrome catatoniformea (cont.)

• Trastornos psicóticos
– Esquizofrenia paranoide aguda
– Esquizofrenia catatónica
– Psicosis marginales
– Psicosis no especificadas
a
Hay que pensar siempre en una causa orgánica como primera causa etiológica en todo paciente
con síntomas catatónicos.

Psicosis esquizoafectiva

Pacientes con sintomatología psicótica sobre la cual se sobreponen sínto-

mas afectivos prominentes, sin llegar a adquirir la categoría de trastorno
bipolar.

Psicosis reactiva breve

En este caso el cuadro psicótico se desarrollaría de forma brusca en respues-

ta a un importante factor de estrés psicosocial y con una rápida restitución
ad integrum tras la resolución del cuadro.

Psicosis ficticia y simulación

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Llaman la atención por su aparatosidad, la fluctuación sintomática en fun-

ción de los cambios en el entorno, la teatralidad y lo atípico de su instaura-
ción y sintomatología.

Trastorno delirante crónico

Se presenta en edades más avanzadas de la vida que la esquizofrenia sin

que se pueda determinar claramente en la historia del paciente la exis-
tencia de una «ruptura biográfica» con respecto al funcionamiento pre-
mórbido. Predominan la ideación delirante de perjuicio y referencial
altamente sistematizadas y que el paciente nos presenta de forma que de
entrada puede resultarnos incluso creíble en función de sus circunstan-
cias. Otras temáticas delirantes frecuentes son la celotipia (asociada
generalmente a abuso de alcohol), la erotomanía, la grandiosidad o la
hipocondría. En urgencias lo importante es valorar la repercusión emo-
cional y conductual del delirio sobre todo en cuanto al riesgo de autoagre-
sividad o heteroagresividad.

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Psicosis orgánicas

Debemos tener presente esta posibilidad ante la existencia de algún aspecto

atípico en la presentación del caso. Suelen tener un curso fluctuante en fun-
ción del curso de la enfermedad somática desencadenante. Las alteraciones
del nivel de conciencia y la atención son características de este tipo de cua-
dros.
La alucinosis orgánica es un cuadro caracterizado por la presencia de aluci-
naciones, generalmente visuales, vívidas y persistentes, con adecuado nivel
de conciencia y conservación del juicio de realidad por parte del paciente,
aunque ocasionalmente pueden hacer interpretaciones delirantes secunda-
rias a la alteración perceptiva. Sus causas más frecuentes son los tumores, la
encefalitis, traumatismos craneoencefálicos y la epilepsia del lóbulo tempo-
ral. Otros tipos de psicosis orgánicas son el síndrome catatónico orgánico o
el trastorno de ideas delirantes orgánico (tabla 7-3).

TABLA 7-3 Trastornos orgánicos en el diagnóstico diferencial de las psicosis

agudas

• Urgencias por abuso de drogas

– Fenciclidina (PCP)y alucinógenos: intoxicación aguda y flashbacks
– Consumo de anfetaminas y psicoestimulantes
– Consumo de marihuana, con reacción de angustia
– Abstinencia alcohólica, sobre todo con alucinosis
– Abstinencia de hipnoticosedantes
• Otros fármacos tóxicos y exposición a sustancias tóxicas
– Anticolinérgicos, incluidos los fármacos y algunas plantas y setas silvestres
– Glucocorticoides y hormona adrenocorticotropa
– Toxicidad digital
– Levodopa y otros agonistas de la dopamina
– Isoniacida
– Metales pesados
– Disulfuro carbónico
• Desequilibrios metabólicos
– Hipoglucemia
– Encefalopatía hepática precoz
– Porfiria aguda intermitente
– Síndrome de Cushing y, rara vez, enfermedad de Addison
– Hipocalcemia e hipercalcemia
– Hipotiroidismo e hipertiroidismo
– Pancreatitis aguda
– Síndromes paraneoplásicos

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TABLA 7-3 Trastornos orgánicos en el diagnóstico diferencial de las psicosis

agudas (cont.)

• Deficiencias nutricionales
– Insuficiencia de tiamina (síndrome de Wernicke-Korsakoff)
– Insuficiencia de niacina (pelagra)
– Insuficiencia de vitamina B12
• Enfermedades neurológicas
– Encefalitis, meningitis y absceso cerebral
– Neurosífilis
– Lupus
– Enfermedad de Wilson
– Enfermedad de Huntington
– Crisis epilépticas parciales complejas
– Enfermedad vascular cerebral
– Neoplasia del sistema nerviosa central
– Enfermedad de Alzheimer
– Encefalopatía hipóxica

Modificado de Hyman, 1990.

Protocolo de intervención con el paciente

psicótico en urgencias

1. Obtener la mayor cantidad de información posible antes de evaluar al

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paciente: cuál es el motivo de la consulta, quién lo deriva a urgencias,

si acude con un estado de agitación psicomotriz o riesgo de descontrol
heteroagresivo, quién lo acompaña, etc.
2. Abordar al paciente proporcionando un clima empático, con baja
estimulación sensorial, estableciendo los límites y el marco de la
relación de forma clara y comprensible pero sin atosigarlo,
conteniendo la posible angustia manteniendo una actitud inicial de
escucha y comprensión.
3. Caracterizar con la mayor diligencia posible el episodio actual que motiva
la asistencia en el servicio de urgencias. Es importante determinar el perfil
cronológico, la posible existencia de factores desencadenantes o de
episodios clínicos previos de características similares.
4. Descartar la presencia de patología orgánica como origen del cuadro.
Las siguientes características nos deben hacer sospechar la presencia
de organicidad:

a) Inicio abrupto de la sintomatología sin período prodrómico.

b) Alteración del nivel de conciencia.

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c) Antecedentes de consumo de tóxicos o signos clínicos sugestivos de

consumo/abstinencia a tóxicos.
d) Alteración de las constantes vitales.
e) Antecedentes personales o familiares de patología orgánica que
pueden cursar con clínica psicótica.
f ) Ausencia de historia personal de psicosis.
g) Características clínicas de «atipicidad»: edad de presentación
inhabitual, fluctuación de la sintomatología, presencia de
alucinaciones visuales, etc.

5. Determinar la actitud a seguir en función de la naturaleza del episodio

actual:

a) Criterios de ingreso en la Unidad de Agudos de Psiquiatría:

- El paciente constituye una amenaza para su integridad o la de

terceros.
- La actividad psicótica es intensa y genera importante angustia.
- Ausencia de apoyo sociofamiliar y otras emergencias
psicosociales.
- Dudoso cumplimiento del tratamiento ambulatorio, fracaso
terapéutico o necesidad de empleo de medidas terapéuticas no
disponibles en los recursos ambulatorios.

b) Factores a tener en cuenta de cara a valorar el tratamiento

ambulatorio:

- Existencia de apoyo familiar.

- Ausencia de comorbilidad con consumo de tóxicos.
- Historia de buen cumplimiento.
- Respuesta adecuada a fármacos en episodios previos.
- Ausencia de riesgo autoagresivo o heteroagresivo.
- Existencia de un dispositivo asistencial ambulatorio flexible y con
capacidad de intervenir precozmente.

6. Actitudes terapéuticas a seguir en función de la situación clínica

a) Reagudización de clínica psicótica/primer episodio psicótico. Ante el

debut de un episodio psicótico, suele ser conveniente la
hospitalización, de cara a realizar un estudio medicopsiquiátrico
detallado y conseguir un control sintomático rápido.
Cuando el paciente tiene un diagnóstico previo de psicosis hay
que determinar con claridad si el proceso actual es similar a
descompensaciones previas y si existen otros factores que pueden

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 Capítulo 7 ■ El paciente psicótico en urgencias 227

distorsionar el cuadro clínico (consumo de tóxicos, patología física

subyacente, problemática de tinte sociofamiliar, etc.); asimismo, se
deben identificar los precipitantes (estrés, abandono de medicación,
consumo de psicotrópicos, etc.) y documentar los tratamientos
previos y su efectividad.
Es preciso reinstaurar el tratamiento neuroléptico en el caso de
que lo haya abandonado y evaluar el motivo del abandono. En
pacientes que no recibían tratamiento previamente, se debe
instaurar tratamiento con antipsicóticos:

- Risperidona en dosis de 3 a 9 mg/día

- Olanzapina en dosis de 10 a 30 mg/día
- Haloperidol en dosis de 3 a 10 mg/día
- Quetiapina en dosis de 700-1000 mg/día
- Amisulpride en dosis de 800 mg/día
- Aripiprazol en dosis de 15-30 mg/día
- Ziprasidona en dosis de 120-160 mg/día

Para facilitar el control de la ansiedad-angustia, puede ser precisa

la adición de otros fármacos (principalmente benzodiacepinas a
dosis variables), especialmente durante el inicio de los episodios
agudos.

b) Agitación psicomotriz (v. capítulo 4, El paciente agitado o violento).

c) Reacciones adversas a la medicación neuroléptica (v. capítulo 22, Efectos
secundarios de los tratamientos psiquiátricos).
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d) Sintomatología negativa. En raras ocasiones estos pacientes se

benefician de una hospitalización breve, sino que resulta más
adecuada su derivación a dispositivos de asistencia intermedia y
con carácter rehabilitador. El ingreso quedaría reservado para
episodios puntuales de crisis cuyo manejo ambulatorio es
complejo.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

Castilla del Pino C. El delirio, un error necesario. Oviedo: Ediciones Nobel, 1998.
Conrad K. La esquizofrenia incipiente. Madrid: Fundación Archivos de Neurobiología, 1997.
Gastó C, Vallejo J. Manual de diagnóstico diferencial y tratamiento en Psiquiatría. Barcelona:
Editorial Masson, 2001.
Goldberg D. Manual Maudsley de Psiquiatría práctica. Madrid: Arán Ediciones, 2000.
Hyman SE. Manual de urgencias psiquiátricas. 2.ª ed. Barcelona: Salvat Editores, 1990.
Kaplan HI, Sadock BJ. Manual de Psiquiatría de urgencias. Madrid: Editorial Médica
Panamericana, 1996.
López-Sánchez JM, Higueras Aranda A. Compendio de Psicopatología. 4.ª ed. Granada: Círculo
de estudios psicopatológicos, 1996.

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