SISTEMA NACIONAL DE SALUD

ESTUDIO EPIDEMIOLGICO DE RUBOLA CONGNITA

I. IDENTIFICACIN DEL PRODUCTO
II. DATOS DE LA NOTIFICACIN - ESTUDIO
III. UNIDAD TRATANTE DE LA MADRE
IV. ANTECEDENTES Y CUADRO CLNICO DE LA MADRE
( ) 1=Si, 2=No
( )
( )
( ) 1=Si, 2=No
( )
( )
( )
( )
( ) 1=Si, 2=No
( ) 1=Si, 2=No
( ) 1=Si, 2=No ( ) 1=Si, 2=No
( ) 1=Si, 2=No
V. ESTUDIOS DE LABORATORIO DE LA MADRE
Sexo
Telfono Domicilio completo
Localidad
Jurisdiccin Sanitaria / Delegacin
Edad
Nmero de caso
Nombre
Primer contacto con Serv. Salud
Notificacin a la Jurisd. o Deleg.
Notificacin a la Coord. Estatal
Notificacin a la DGE
Estado Municipio
Nombre
Domicilio
Estudio por Unidad o Juris/Deleg.
Diagnstico
Ocupacin
Institucin
Telfono
Linfadenopatas
Fecha de inicio
Fecha de inicio
Tos
Coriza
Conjuntivitis
Artralgias
Exantema maculopapular
Fiebre
Se hizo diagnstico de rubola al momento de la enfermedad?
das
das
Tuvo contacto con un caso de EFE o haba un brote en su localidad?
Semanas de gestacin al momento del contacto o del cuadro de EFE
Diagnstico clnico Diagnstico por laboratorio
No. de visitas Estuvo o tiene control prenatal?
Vacunacin antirrubola: Dosis Fecha de ltima dosis
Resultado Tipo
Muestra
Toma Envo Llegada
Responsable Institucin Fecha
No. de expediente
Edad al momento del parto
Duracin
Duracin
Durante el embarazo present un cuadro de EFE?
Si tuvo un cuadro de EFE:
VI. ANTECEDENTES DEL EMBARAZO Y PERIODO PERINATAL
( ) 1=Si, 2=No
( )
( )
( )
( )
( )
VII. UNIDAD TRATANTE DEL PRODUCTO
VIII. UNIDAD TRATANTE DEL PRODUCTO
( )
( )
( )
( )
IX. ESTUDIOS DE LABORATORIO DEL PRODUCTO
Muestra
No. de expediente Diagnstico
Tipo Toma
Auditivas
Sordera por afeccin del nervio auditivo
Sordera central
posnatales se desconoce
* Anotar fecha de deteccin
Malformaciones
Muestra
Tcnica empleada Resultado
Domicilio Telfono
Nombre Institucin
Tipo Toma Envo Llegada
Oculares
Cataratas
al nacimiento
Resultado
Resultado
Resultado
Muestra
Tipo Toma Envo Llegada
Resultado
Muestra
Tipo
Diagnstico anatomopatolgico
Fecha de diagnstico de Rubola Congnita
Vive el nio?
Causa de la defuncin
Seguimiento
Llegada
Resultado
Muestra
Peso al nacimiento Fecha de nacimiento
Malformaciones aparentes al nacimiento:
Detectadas posteriormente 1=Si, 2=No
Toma Envo Llegada
Tipo Toma Envo
Aborto
Retardo en el crecimiento intrauterino
Parto pretrmino
Muerte intrauterina
Muerte precoz o hebdomadal
Muerte neonatal
Envo Llegada
Fecha de defuncin
Por cuanto tiempo
Edad a la que se detecto
Semanas de gestacin al nacimiento
Tcnica empleada Resultado
Retinopata pigmentaria
Microftalmia
Glaucoma
Estrabismo
X. CLASIFICACN FINAL
Marque con una "x" la opcin que corresponda
( )
( )
( )
( )
Estenosis artica
Estenosis supravalvular
Hipoplasia arterio-pulmonar
Persistencia del conducto arterioso
Cardiovasculares
Autismo
Retraso mental
Defectos motores
Lesin del odo medio
Neurolgicas
Fecha
Otra alteracin congnita de tipo no clasificable. Describa
Rubola congnita
Infeccin Intrauterina sin dao al neonato
Caso compatible
Caso descartado
Observaciones
Fecha
Fecha
Fecha
Elabor el estudio Institucin
Telfono Fax
Prpura trombocipnica
Proliferacin fibromuscular de la ntima
Miocarditis y necrosis del miocardio
Linfadenopata
Esplenomegalia
Hepatomegalia
Neumonitis intersticial
Gastrointestinales
Hematopoyesis extramedular
Reticuloendoteliales
Tetraloga de Fallot
Comunicacin auriculoventricular
Alteraciones centrales del lenguaje
Alteraciones del comportamiento
Microcefalia
Meningoencefalitis
Pulmonares
Radiolucencias seas
Hematopoyticas