INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL

ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATIA

DESEQUILIBRIO
ELECTROLITICO
Equipo 6 APM4
Hipernatremia e hiponatremia - Camargo Apolinar Irma Patricia
- Corona Bermeo Nattalia Lizetth
URGENCIAS - Hernandez Cornejo I. Desiree
- Padilla Reyes Edith

11 de Febrero de 2022, .
280 y 295 INTRODUCCIÓN
mOsmo/L.

Osmolaridad Osmolalidad
Concentración de solutos en
Concentración de solutos un kg de agua.
en un litro de solución. mOsmo/ kg

Sonani B, Naganathan S, Al-Dhahir MA. Hypernatremia. [Updated 2021 Aug 1]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.
 INTRODUCCIÓN

Sonani B, Naganathan S, Al-Dhahir MA. Hypernatremia. [Updated 2021 Aug 1]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.
 FISIOLOGÍA
Equilibrio Hídrico
- Regulación del Balance de Agua
- Regulación del Balance Electrolítico

Alcazar R., Tejedor A., Quereda C.; "Fisiopatología de las hiponatremias, Diagnostico diferencial y Tratamiento", Rev. Nefrología Sup Ext
2011;2(6):3-12
 REGULACIÓN DEL
Osmolalidad Plasmática normal:
BALANCE DE 280-295mOsmol/L

AGUA
Mecanismos de corrección:
- Sed
- Capacidad de concentrar la orina
en caso de hiperosmolaridad
- Excreción renal de agua para
corregir la hiposmolalidad

Detección en el hipotálamo

Alcazar R., Tejedor A., Quereda C.; "Fisiopatología de las hiponatremias, Diagnostico diferencial y Tratamiento", Rev. Nefrología Sup Ext
2011;2(6):3-12
 MECANISMO DE REGULACIÓN

Alcazar R., Tejedor A., Quereda C.; "Fisiopatología de las hiponatremias, Diagnostico diferencial y Tratamiento", Rev. Nefrología Sup Ext 2011;2(6):3-12
 REGULACIÓN BALANCE Mantener el volumen extracelular, dependiente de
la cantidad total de Na no de su concentración
ELECTROLÍTICO Factores plasmática.
natriureticos
Flujo
Adrenérgico

- Presión de filtrado
- FG

Alcazar R., Tejedor A., Quereda C.; "Fisiopatología de las hiponatremias, Diagnostico diferencial y Tratamiento", Rev. Nefrología Sup Ext 2011;2(6):3-12
Transporte Na+
Alcazar R., Tejedor A., Quereda C.; "Fisiopatología de las hiponatremias, Diagnostico diferencial y Tratamiento",
Rev. Nefrología Sup Ext 2011;2(6):3-12
 HIPERNATREMIA
Aumento de la concentración de sodio extracelular por encima de 145
mEq/l . Representa un estado de hiperosmolaridad ( 280-295 mOsm/Kg) ,
ya que el sodio es el principal determinante de la osmolaridad
plasmática.

Guía de Práctica Clínica. Diagnostico y tratamiento de Hipernatremia en el adulto. IMSS

 Epidemiología
40 - 5
­ 0%

Intrahospitalaria
Corrección lenta o el no corregirla - primeras 24
hr - predictor de mortalidad a 30 días.

1.1%
Extremos
de la vida
Prevalencia - 0.3­3.5% Incidencia - 1.2%.
Guía de Práctica Clínica. Diagnostico y tratamiento de Hipernatremia en el adulto. IMSS


Sed

Fisiopatología
70kg - 700 a
980ml/día
Daño al
hipotalamo
1. Pérdida de agua no
reemplazada.
2. Pérdida de agua
Secreción
LEC
hacia las células.
3. Sobrecarga de
sodio. DI
Na+

ADH
En condiciones
Grado leve
normales
Sonani B, Naganathan S, Al-Dhahir MA. Hypernatremia. [Updated 2021 Aug 1]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.
¿Qué pasa con la célula?

Osmoliticos ionicos
(Na+, Cl-, K+)

Osmolitico orgánicos
TonEBP
(sorbitol, betaína y
taurina)

Qian Q. (2019). Hypernatremia. Clinical journal of the American Society

of Nephrology : CJASN, 14(3), 432–434.
 Etiología

Vera Carrasco, Oscar. (2005). MANEJO Y TRATAMIENTO DE LOS DESEQUILIBRIOS DEL METABOLISMO DEL SODIO (Segunda Parte).
Cuadernos Hospital de Clínicas, 50(1), 66-77. Recuperado en 08 de febrero de 2022.
 Pérdidas de agua y sodio pero mayor
de agua (fluido hipotónico)
Etiología
Pérdidas puras de agua

Causas renales
Pérdidas insensibles de agua

- Vómitos
que no se reponen (por piel y
- Diuréticos de ASA

pulmones)

- Drenaje nasogástrico

- Diuréticos osmóticos (manitol,

Hipodipsia
glucosa, urea) - Fístula enterocutánea

Diabetes insípida nefrogénica o

- Diuresis post obstructiva - Diarrea
central

- Fase poliúrica de la necrosis tubular - Uso de laxantes osmóticos (Ej.

Diabetes insípida nefrogénica
aguda Lactulosa)
congénita

- Enfermedad renal intrínseca Causas cutáneas

Diabetes insípida nefrogénica

adquirida
Causas gastrointestinales - Quemaduras

- Sudoración excesiva
Vera Carrasco, Oscar. (2005). MANEJO Y TRATAMIENTO DE LOS DESEQUILIBRIOS DEL METABOLISMO DEL SODIO
(Segunda Parte). Cuadernos Hospital de Clínicas, 50(1), 66-77. Recuperado en 08 de febrero de 2022.
Retención de sodio o administración indiscriminada
de soluciones hipertónicas de sodio

- Infusión de bicarbonato de sodio hipertónico

Etiología

- Preparados de dieta hipertónica

- Ingestión de cloruro de sodio

- Ingestión de agua de mar

- Eméticos ricos en cloruro de sodio

- Enemas con solución salina hipertónica

- Infusión intrauterina con solución salina hipertónica

- Infusión de cloruro de sodio hipertónico

- Diálisis hipertónica

- Hiperaldosteronismo primario

Vera Carrasco, Oscar. (2005). MANEJO Y TRATAMIENTO DE LOS DESEQUILIBRIOS
- Síndrome de Cushing DEL METABOLISMO DEL SODIO (Segunda Parte). Cuadernos Hospital de Clínicas,
50(1), 66-77. Recuperado en 08 de febrero de 2022.
 MANIFESTACIONES CLINICAS
de la hipernatremia

NEUROLOGICAS  Letargia y debilidad.  Confusión.  Alteraciones del lenguaje.

 Irritabilidad.  Nistagmo.  Mioclonías. 

Crisis convulsivas.  Coma.

 Hipotensión ortostática.  Taquicardia.  Oliguria.  Mucosa

NO NEUROLOGICAS
oral seca.  Turgencia anormal de la piel. 

Axilas secas.  Pérdida de peso.

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 MANIFESTACIONES CLINICAS
de la hipernatremia en adultos mayores

Sutiles y pasan desapercibidas en un principio

 Turgencia anormal de la piel en región supraclavicular

Turgencia anormal de la piel en general. 

Mucosa oral seca. 

Cambios recientes del estado de conciencia.

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 CONSECUENCIAS FISIOPATOLOGICAS
de la hipernatremia

 Deshidratación cerebral.  Disminución de la contractilidad

ventricular izquierda.  Hiperventilación.  Gluconeogénesis

alterada.  Contractura muscular y rabdomiólisis

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 CLASIFICACION
de la hipernatremia

La hipernatremia se clasifica de acuerdo a:

Tiempo de inicio.

Gravedad.

Volumen de agua implicado en el desarrollo de la hipernatremia.

Clasificación de acuerdo a tiempo

Clasificación de hipernatremia según su severidad
de inicio: 
es: 
Aguda incremento de sodio
Hipernatremia leve de 146 a 150mmol/L. 
menor a 
Hipernatremia moderada de 151 a 159mmol/L.

Crónica un incremento de sodio  Hipernatremia severa mayor o igual 160mmol/L.

mayor a .

648GER.pdf (imss.gob.mx)
 CLASIFICACION
de la hipernatremia

Clasificación de acuerdo al estado de volumen sanguíneo: 

Hipernatremia con hipovolemia. 

Hipernatremia con euvolemia. 

Hipernatremia con hipervolemia.

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 DIAGNOSTICO
del paciente con hipernatremia

Hipernatremia

Deshidratacion Hipovolemia

1. Hipovolémica: Hipernatremia asociada a

volumen corporal total bajo.

2. Hipervolémica: Hipernatremia asociada a

Conocer las volumen corporal total incrementado.

3. Euvolémica: Hipernatremia asociada con

caracteristicas de los
volumen corporal total normal.
fluidos perdidos

648GER.pdf (imss.gob.mx)
 MEDICIÓN DE LA OSMOLARIDAD URINARIA
(OsmU)

Sospechas diagnósticas:

OsmU menor de 180 mOsml/kg con osmolaridad plasmática normal y sodio sérico

superior a 150 mmol/L, se debe sospechar de diabetes insípida. 

OsmU mayor a 800 mOsml/kg sospechar de pérdidas insensibles e hipodipsia

primaria y la ADH exógena no surtirá efecto si no hay trastornos de la

concentración.

Se deberá medir sodio urinario: si es menor a 25 mmol/L sospechar pérdidas hídricas

y si es mayor a 100 mmol/L sospechar sobrecarga de sodio.

648GER.pdf (imss.gob.mx)
 MEDICIÓN DE LA OSMOLARIDAD URINARIA
(OsmU)

Sospechas diagnósticas:

OsmU de 300 a 800 mOsml/kg sospechar de diabetes insípida (DI) central grave y

parcial o diuresis osmótica (sobre todo en ancianos y nefrópatas).

Si la OsmU es menor a la plasmática existe DI central o nefrogénica graves y se

pueden diferenciar con la administración exógena de ADH, que incrementa al

menos un 50% la OsmU en la DI central, sin variación en DI nefrogénica.

648GER.pdf (imss.gob.mx)
 TRATAMIENTO
de la hipernatremia

Consiste en corregir el déficit de agua libre.

Dextrosa en agua Plasma

La corrección de hipernatremia requiere: 

Corrección de déficit de agua. 

Administración de líquidos. 

Reposición de pérdidas insensibles. 

Tratamiento de la causa subyacente. 

Intervenciones que limiten la subsecuente pérdida de líquidos y administración de

electrolitos.
648GER.pdf (imss.gob.mx)
 FÓRMULAS PARA EL MANEJO
de la hipernatremia

 Formula clásica de déficit de agua. 

Fórmula de Adrogue­
Madias. 

Déficit de agua de acuerdo al peso 3:1 (3ml/kg).

10-­12 mmol por la corrección

¿Cómo debe ser estimado el déficit de
día. en debe hacerse
agua?
hipernatremia rápidamente

cronica

¿A qué ritmo debe ser corregida la

hipernatremia?

648GER.pdf (imss.gob.mx)
 FÓRMULAS PARA EL MANEJO
de la hipernatremia

Además de reponer el déficit de líquido obtenido por la fórmula se debe reemplazar

obligatoriamente: 

Las pérdidas de líquidos por la respiración y sudor, las cuales son

aproximadamente 30 a 40 ml/hora. 

Las pérdidas urinarias y/o gastrointestinales que tengan concentraciones de

sodio más potasio debajo la concentración de sodio sérico

648GER.pdf (imss.gob.mx)
 TRATAMIENTO
de la hipernatremia

¿Existe un déficit de volumen o de potasio acompañante que deba ser corregido

simultáneamente?

Depleción concurrente de volumen extracelular y/o potasio, por lo que sodio y potasio

deben adicionarse para corregir el déficit.

GRAVE NO GRAVE

cada 4 horas durante el primer menos frecuente pudiendo ser a

día de terapia para determinar el las 6 horas para evaluar la

régimen adecuado de líquidos. respuesta inicial

648GER.pdf (imss.gob.mx)
 TRATAMIENTO
diabetes insipida

Central Nefrogenica

La desmopresina análoga a la ADH Uso de tiazidas con una dieta pobre en

que se administra por vía intranasal sodio y proteínas, como se ha descrito

1 o 2 veces al día (dosis de 5-20 antes.

µg). El uso de amilorida tiene una indicación

El máximo riesgo en pacientes con específica en la toxicidad por litio.

diabetes insípida central es que AINE su efecto es similar al que se logra

tienen una acción no supresible de con tiazidas y amilorida.

la ADH, con riesgo de hiponatremia Presentan menos efectos secundarios

y retención de agua si continúan que los AINE.

con la alta ingesta de agua.

 HIPONATREMIA
Disminución de la concentración sérica de sodio < 135 mEq/L (< 135 mmol/L)
causada por un exceso de agua en relación con los solutos.
 EPIDEMIOLOGÍA
Trastorno hidroelectrolítico más frecuente.

En el 6% de las hiponatremias detectadas, la

natremia fue inferior a 125 mmol/l

Patologias asociadas (cardíaca, hepática,

neurológica y endocrina)

R.. Alcázara, A.. Tejedorb, C.. Queredac. (2018). Epidemiologia de la hiponatremia. Nefrologia, vol 2, num 6, .1-83.
 Px ancianos (dieta habitual sin sal, uso
PREVALENCIA frecuente de diuréticos, los cambios
fisiológicos del volumen y peso corporal y la
administración forzada de fluidos)

Sexo femenino (factores hormonales, manejo

del transporte celular de sodio y volumen de
distribución del agua corporal diferente)

Riesgo relativo de muerte entre 1,5 y 2 veces

superior
R.. Alcázara, A.. Tejedorb, C.. Queredac. (2018). Epidemiologia de la hiponatremia. Nefrologia, vol 2, num 6, .1-83.
 FISIOPATOLOGÍA
Trastorno del agua producido la mayoría de las veces por una ganancia
neta de agua y no implica que haya mas o menos Na+.

Producción de ADH
Factores dependientes del - VEC
mecanismo de la ADH - Nauseas
- Alteración de la capacidad de - Estrés
concentrar o diluir la orina - Dolor
- Temperatura
- Fármacos
- Medicamentos hormonales

Alcazar R., Tejedor A., Quereda C.; "Fisiopatología de las hiponatremias, Diagnostico diferencial y Tratamiento", Rev. Nefrología Sup Ext 2011;2(6):3-12
 ETIOLOGÍA
Hipovolemica
Disminución del agua corporal total con
una mayor disminucion de Na+

Euvolemica/Normovolemica
Aumento del agua corporal total con
un nivel normal de Na+

Hipervolemica
Aumento del agua corporal total en
comparación con el N+

Michael M., Craig H., NatashaJ.; Diagnosis and Management of Sodium Disorder: Hyponatremia and Hypernatremia, Rev. American Family Physician Col.
91, Numer 5, March1, 2015
 ETIOLOGÍA Hipovolemica

Castellanos, Laura, Cárdenas, Luisa, & Carrillo, Maria Lourdes. (2016). Revisión Hiponatremia. Horizonte Médico (Lima), 16(4), 60-71.
 Normovolemica

Castellanos, Laura, Cárdenas, Luisa, & Carrillo, Maria Lourdes. (2016). Revisión Hiponatremia. Horizonte Médico (Lima), 16(4), 60-71.
 Hipervolemica

Castellanos, Laura, Cárdenas, Luisa, & Carrillo, Maria Lourdes. (2016). Revisión Hiponatremia. Horizonte Médico (Lima), 16(4), 60-71.
CLASIFICACIÓN

DE ACUERDO A LA OSMOLARIDAD

Hipotónica --> Osmp <275mOsm/Kg

Isotónica --> Osmp 275 a 295mOsm/kg
Hipertónica --> Osmp >295mOsm/kg

Castellanos L., Cárdenas L., Carrillo M.L.; "Revisión hiponatremia", Rev. Horiz. Med 2016; 16 (4): 60-71
 CLÍNICA
Signos Neurológicos
Edema Cerebral
Cambios de la visión
Signos de Focalización neurológica
Depresión respiratoria
Convulsiones

Castellanos L., Cárdenas L., Carrillo M.L.; "Revisión hiponatremia", Rev. Horiz. Med 2016; 16 (4): 60-71
 Castellanos L., Cárdenas L., Carrillo M.L.; "Revisión hiponatremia", Rev. Horiz. Med 2016; 16 (4): 60-71

SUCEPTIBILIDAD A EDEMA
CEREBRAL

<16 años --> Bóveda craneal

Mujeres en edad fértil y
posmenopáusicas
Px con evento hipoxico subyacente
 MIELINOLISIS PONTINA

La mielinolisis pontina central, o síndrome de desmielinización osmolar, es un trastorno que

consiste en desmielinización no inflamatoria, que involucra la protuberancia secundaria a

inflamación o edema neuronal en pacientes con hiponatremia grave sometidos a reemplazo

rápido de sodio

*El sodio sérico se debe corregir por lo general a una velocidad que no supere los 8 mEq/L/día.
 DIAGNOSTICO
PASO 1 PASO 2
Medir Na+ Sérico Determinar osmolalidad plasmática
<135mmol/L Niveles de Osmolalidad
Evaluar presencia de signos de Edema cerebral Hiperosmolar --> >290mOsmol/Kg
Isoosmolar --> 275-295mOsmolKg
Hiposmolar --> <275mOsmol/Kg

Castellanos L., Cárdenas L., Carrillo M.L.; "Revisión hiponatremia", Rev. Horiz. Med 2016; 16 (4): 60-71
PASO 3
Determinar el tiempo de evolución de
la hiponatremia PASO 4
Aguda --> Hasta las 48h Evaluar la volemia
Muestra síntomas Hiponatremia Euvolemica
Natremia <110mmol/L SIADH
Crónica --> >48h Hiponatremia Hipovolemica
Suele ser asintomática Fármacos
Sx. Cerebro perdedor de Sal
Hiponatremia Hipervolemica
Aumento crónico de Na+

Castellanos L., Cárdenas L., Carrillo M.L.; "Revisión hiponatremia", Rev. Horiz. Med 2016; 16 (4): 60-71
Michael M., Craig H., NatashaJ.; Diagnosis and Management of Sodium Disorder: Hyponatremia and Hypernatremia, Rev. American Family Physician Col.
91, Numer 5, March1, 2015
Michael M., Craig H., NatashaJ.; Diagnosis and Management of Sodium Disorder: Hyponatremia and Hypernatremia, Rev. American Family Physician Col.
91, Numer 5, March1, 2015
Michael M., Craig H., NatashaJ.; Diagnosis and Management of Sodium Disorder: Hyponatremia and Hypernatremia, Rev. American Family Physician Col.
91, Numer 5, March1, 2015
Castellanos L., Cárdenas L., Carrillo M.L.; "Revisión hiponatremia", Rev. Horiz. Med 2016; 16 (4): 60-71
Michael M., Craig H., NatashaJ.; Diagnosis and Management of Sodium Disorder: Hyponatremia and Hypernatremia, Rev. American Family Physician Col.
91, Numer 5, March1, 2015
PASO 5
Estimar la osmolalidad urinaria
Distinguir entre excreción
normal y anormal de agua

Castellanos L., Cárdenas L., Carrillo M.L.; "Revisión hiponatremia", Rev. Horiz. Med 2016; 16 (4): 60-71
 PASO 6 PASO 7
Medir Na+ Urinario Medir la Excreción Fraccional de Urea
Evalúa volumen circulante Proporción de urea excretada en
efectivo la orina en relación con la
Renal --> >20mEq/L plasmática
Extrarrenal --> <20mEq/L Px. medicados con Diuréticos
EFU <55% --> Causa prerrenal

Castellanos L., Cárdenas L., Carrillo M.L.; "Revisión hiponatremia", Rev. Horiz. Med 2016; 16 (4): 60-71
 T
R
A
T
A
M
I
E
N
T
O
Alcazar R., Tejedor A., Quereda C.; "Fisiopatología de las hiponatremias, Diagnostico diferencial y Tratamiento", Rev. Nefrología Sup
Ext 2011;2(6):3-12
 Hipovolémia - solución salina al 0,9% (solución fisiológica)
Hipervolémia- restricción hídrica, a veces, un diurético, en ocasiones un antagonista de la vasopresina
Normovolémia - tratamiento de la causa
En una hiponatremia grave de aparición súbita o muy sintomática - corrección parcial rápida con solución
fisiológica hipertónica (3%)
Alcazar R., Tejedor A., Quereda C.; "Fisiopatología de las hiponatremias, Diagnostico diferencial y Tratamiento", Rev. Nefrología Sup
Ext 2011;2(6):3-12
Castellanos, Laura, Cárdenas, Luisa, & Carrillo, Maria Lourdes. (2016). Revisión Hiponatremia. Horizonte Médico (Lima), 16(4), 60-71.