Conceptos Generales de Administración en Salud

Tema 3
El sector de los seguros médicos. La
responsabilidad civil sanitaria como
herramienta para la seguridad y la calidad

3.1. Propósito y resumen

Propósito

Adquirir los conocimientos, habilidades y actitudes necesarias para gestionar todo lo

relacionado con los riesgos asociados a la atención sanitaria y así contribuir a prevenir o
minimizar los daños potenciales sobre los pacientes y los costes asociados a los eventos
adversos para su aplicación en el contexto de la gestión clínica:

» Las necesidades de aseguramiento de la responsabilidad civil sanitaria en los centros

gestionados y cómo seleccionar el mejor contrato de seguro y la mejor compañía
aseguradora
» La necesidad o no de contar con un corredor de seguros y saber seleccionar el más
adecuado.
» Diseñar un programa de seguros adecuado a los centros gestionados con los
porcentajes de transferencia y retención del riesgo sostenible.
» Analizar y evaluar adecuadamente los riesgos de la actividad sanitaria.
» Diseñar e implantar mejoras tendentes a minorar riesgos aumentando calidad,
seguridad y satisfacción de usuarios y profesionales.

Sentencias resumen

» La gestión de riesgos es un proceso permanente y dinámico que exige el constante

análisis de los mismos con su evaluación periódica, la detección de barreras y la
implantación de mejoras y la decisión de retener/transferir el riesgo o parte del mismo
para minorar el efecto del riesgo no controlable.
» La transferencia del riesgo es habitualmente realizada mediante la contratación de
pólizas de seguro de responsabilidad civil en las que la compañía aseguradora asume
las obligaciones resarcitorias frente a terceros.

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» La decisión sobre la parte del riesgo a transferir y la parte a retener debe basarse en la
evitabilidad del riesgo, la capacidad del centro para la autogestión y la solvencia
económica para presupuestar contratos de seguro.
» El riesgo autogestionado debe ser minorado mediante estrategias de prevención,
calidad y seguridad del paciente diseñadas ad hoc para cada época y situación y es
responsabilidad de los gestores clínicos.
» Debe formar parte de un plan estratégico en el que se deben tener en cuenta los
resultados de ejercicios anteriores respecto a reclamaciones y demandas no solo
pagadas sino presentadas, que deben ser estudiadas y comprendidas, muchas veces,
desde el punto de vista médico pericial.

«Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de

aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia».
Santiago Ramón y Cajal.

Resumen

La contratación de una póliza de seguro de responsabilidad profesional debería ser el

final de un proceso estratégico de gestión del riesgo de nuestros centros que debería
comenzar por analizar e identificar en un primer momento la problemática concreta de
cada uno; decidir a partir de nuestras posibilidades de autogestión la cantidad y tipología
de los riesgos que vamos a retener implantando medidas de mejora tendentes a su
control y minoración; identificar los riesgos no prevenibles para su eventual
transferencia a la entidad aseguradora y exigir el cumplimiento de ciertas medidas de
calidad y seguridad destinadas a mejorar los resultados de la retención y abaratar el coste
de la transferencia.

Es muy importante, y desafortunadamente demasiado infrecuente, contar con la

retroalimentación de los resultados de los tribunales, de la instrucción de las
reclamaciones y de los acuerdos transaccionales para que los propios implicados
conozcan las consecuencias de sus acciones profesionales. Cada vez más se
responsabiliza al sistema patrimonial de responsabilidad pública, o al seguro en la
responsabilidad privada, de enajenar a los autores las consecuencias de sus errores
favoreciendo así un colectivo profesional inconsciente de sus responsabilidades
profesionales individuales. Es tarea del gestor diseñar circuitos de feedback mediante los
cuales los profesionales y los servicios asistenciales tengan cumplido conocimiento de las
quejas contra ellos y su consecuencia final (económica o no).

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3.2. Introducción

La actividad médico-sanitaria desde siempre es de las más conscientes de la necesidad

de contar con un seguro de responsabilidad civil, particularmente en estos últimos años
en que las reclamaciones de los pacientes y familiares se han incrementado
notablemente. Como cualquier actividad humana está sujeta a errores y omisiones, sin
embargo al tratar con la salud humana la sensibilidad que despierta en la sociedad es
mucho mayor. El seguro de responsabilidad civil permite, entre otras cosas, trabajar con
la tranquilidad de que si hay un presunto error, la compañía se ocupara de la defensa del
profesional y de las eventuales indemnizaciones que hubiera que realizar, pero también
debe conllevar la exigencia del cumplimiento de una serie de condiciones para que dicha
actividad sea asegurable.

La asistencia que los profesionales sanitarios otorgamos a nuestros pacientes constituye

un deber, regido por un «contrato», que ha tenido una notable evolución en los últimos
tiempos. La denominación lex artis, o pauta de actuación profesional sanitaria, se
convierte en el rasero que determinará la responsabilidad civil o en su caso penal por
actuaciones que atenten contra los derechos de sus pacientes.

El derecho de daños sanitario, y concretamente el ámbito de la actuación médica, alcanza

en nuestros días una trascendencia decisiva, que comporta la protección primordial de
la salud. Además, las cuantiosas indemnizaciones que ocasionan estos daños y los costes
de los mecanismos aseguraticios que incorpora le dotan, si cabe, de mayor relevancia. En
esta tesitura, la determinación de la diligencia del médico constituye la clave
fundamental en el resarcimiento.

Conocer la metodología del aseguramiento de la responsabilidad civil, del cálculo de la

cuantía y oportunidad de las indemnizaciones, su repercusión en los presupuestos de las
instituciones sanitarias, la tecnología empleada en la gestión, análisis, evaluación y
diseño de la transferencia de los riesgos y los modelos de transferencia posibles es
importante para gerenciar la seguridad de nuestros centros asistenciales y facilitar un
entorno de trabajo óptimo a los profesionales garantizando la mejor asistencia posible a
nuestros pacientes.

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3.3. Seguros y responsabilidad civil sanitaria pública y privada

Toda persona física o jurídica es susceptible de producir un daño a un tercero, ya sea por
acción, omisión o negligencia. El daño puede conllevar consecuencias penales, cuando la
acción, omisión o negligencia está tipificada como delito, consecuencias civiles cuando
se entienda que no siendo delito, sea preciso reparar o reponer la situación anterior al
daño o ambas. La responsabilidad civil basa su fundamento en los artículos 1902, 1903
y siguientes del Código Civil.

El art. 1902 de Código Civil establece: «El que por acción u omisión causa daño a otro,
interviniendo culpa o negligencia está obligado a reparar el daño causado». El art. 1903
añade: «La obligación que impone el artículo anterior es exigible, no solo por los actos u
omisiones propios, sino por los de aquellas personas de quienes se debe responder».

Los padres son responsables de los daños causados por los hijos que se encuentren bajo
su guarda. Los tutores lo son de los perjuicios causados por los menores o incapacitados
que están bajo su autoridad y habitan en su compañía. Lo son igualmente los dueños o
directores de un establecimiento y empresa respecto de los perjuicios causados por sus
dependientes en el servicio de los ramos en que los tuvieran empleados, o con ocasión de
sus funciones (sea in eligiendo o in vigilando). La responsabilidad cesará cuando las
personas en él mencionadas prueben que emplearon toda la diligencia de un buen padre
de familia para prevenir el daño. Esto supone que, según el art. 1902, el que hace un daño
(tiene que haber una relación causal entre la acción u omisión y el daño y que haya culpa
o negligencia, no se aplica por ejemplo en caso de fuerza mayor) debe repararlo vs
indemnizarlo.

El seguro de responsabilidad civil, como cualquier seguro, consiste en trasladar la

incertidumbre del coste que uno o varios daños producidos a terceros puede suponer
para la economía de una persona, ya sea física o jurídica, a una compañía a cambio de un
coste conocido, la prima y hasta los límites contratados. Ya es obligatorio en multitud de
actividades, pues a diferencia de un seguro de daños, por ejemplo el todo riesgo de un
coche, las consecuencias de un daño o siniestro son imprevisibles. En el caso de la
responsabilidad civil nunca podemos determinar con anterioridad cual va a ser nuestro
coste. No es lo mismo que se produzca un fallecimiento que una invalidez, no es lo mismo
que la persona que sufra el daño tenga 20, que 40 que 80 años, cada edad conllevará una
circunstancias familiares que deberá evaluar el juez y que servirán de base para calcular
la indemnización.

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Tal y como rezan los propios contratos de seguro, en los términos, límites y condiciones
contratados en las «condiciones particulares, especiales y generales de las pólizas», el
asegurador toma a su cargo las indemnizaciones por responsabilidad civil
extracontractual que en virtud de las disposiciones legales vigentes pudieran resultar a
cargo del asegurado como consecuencia de daños materiales, personales y sus perjuicios
directamente consecuenciales ocasionados a terceros durante la vigencia de la póliza, y
que tengan su origen en su actividad descrita en las «condiciones particulares de la
póliza». Como se puede apreciar, en esta reproducción del objeto de cobertura de una
póliza, emerge una primera distinción; responsabilidad civil extracontractual versus
responsabilidad civil contractual.

La responsabilidad civil contractual es la derivada de los pactos que libremente las partes
hayan alcanzado, por ejemplo hacer una obra en doce meses, suministrar una
determinada cantidad de producto de determinadas características en un determinado
plazo, entregar una traducción en determinados días, etc. El mercado asegurador NO
quiere asegurar este tipo de responsabilidad civil, pues entiende que estuvo en el ámbito
de dominio de las partes el alcanzar ese acuerdo y que el cumplimiento o no del mismo,
depende de la voluntad de las mismas, pudiendo llegar el caso, que si hubiese un seguro,
a una de las partes o a ambas les interesase más su no cumplimiento.

Las compañías de seguros lo que estamos dispuestas a asegurar son los daños causados
por un hecho súbito, accidental e imprevisto, es decir, un siniestro, acciones, omisiones
o negligencias, propias o de quienes somos responsables, que producen un daño, no
querido ni previsible y que están fuera del ámbito de voluntad de las partes.

En el caso del seguro de responsabilidad civil del médico la jurisprudencia de la Sala

Primera del Tribunal Supremo tiene declarado que el médico asume una obligación de
medios, cual es la utilización de cuantos medios conozca la ciencia médica en relación
con el enfermo en concreto, pero no una obligación de resultado, como podría ser la
curación del paciente. El contrato que une al médico y al paciente ha de calificarse como
«de arrendamiento de servicios y no de arrendamiento de obra, en razón a que, tanto la
naturaleza mortal del hombre, como los niveles a los que llega la ciencia médica —
insuficientes para la curación de determinadas enfermedades— y finalmente la
circunstancia de que no todos los individuos reaccionan de igual manera ante los
tratamientos de los que dispone la medicina actual impide reputar el aludido contrato
como de arrendamiento de obra. Por tratarse de un arrendamiento de servicios, a lo
único que obliga al facultativo es a poner los medios para la deseable curación del

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paciente, atribuyéndole por tanto y cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una
llamada obligación de medios que según el Tribunal Supremo tiene el siguiente
contenido:

a) la utilización de cuantos medios conozca la ciencia médica de acuerdo con las

circunstancias crónicas y tópicas en relación con el enfermo concreto;
b) la información en cuanto sea posible al paciente o, en su caso, a los familiares del
mismo del diagnóstico, pronóstico, tratamiento y riesgos, muy especialmente en el
supuesto de intervenciones quirúrgicas. Este deber de información en enfermedades
crónicas, con posibles recidivas o degeneraciones o evolutivas, se extiende a los
medios que comporta el control de la enfermedad;
c) y la continuidad del tratamiento hasta el alta y los riesgos de su abandono».

3.4. Historia del seguro de responsabilidad sanitaria pública y

privada

Las razones para el aseguramiento, la más importante sin duda la tranquilidad social
dado que nace como una exigencia del colectivo profesional pero de forma esquemática,
recogiendo lo explicado por el propio INSALUD podemos citar las siguientes:

» El entorno social. La presión ha aumentado claramente a partir de los años ochenta,

es frecuente leer noticias de prensa o ver programas de televisión dedicados a los
«errores médicos».
» El riesgo de la actividad sanitaria. Parece claro que la actuaciones sobre pacientes ya
con riesgo aumenta la posibilidad de sucesos no deseados.
» La complejidad creciente de la Medicina. Existe una gran dificultad para tratar este
desarrollo que además suele ser valorado mal por los pacientes que esperan
actuaciones infalibles.
» El aumento de demandas. Este hecho se ha unido a la existencia de algunas sentencias
condenatorias no entendidas por el mundo sanitario.
» La afectación de todos los elementos de la organización. Aunque en menor número
que los médicos, también las enfermeras o los directivos pueden ser objeto de una
demanda.

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En resumen, son factores del entorno, de la propia medicina o del mundo jurídico los
que han promovido la necesidad del aseguramiento de la responsabilidad sanitaria. El
BOE de 1 de marzo de 1995 publicó la resolución del INSALUD en la que se convocaba el
concurso 9/1995 (Decreto 1005/74) para la contratación del seguro de responsabilidad
civil. También, por razones de cuantía, se envió para su publicación al Diario Oficial de
las Comunidades Europeas. El 10 de mayo de 1995 la Directora General del INSALUD
firmó la adjudicación del contrato de seguro de responsabilidad civil, con efectos desde
el 1 de enero de 1995. Previamente se habían intentado algunas fórmulas poco definidas
de cuenta de seguro o de riesgo desde 1991 con muy malos resultados. En 1995 el Servicio
Andaluz de Salud contrató su primer seguro de responsabilidad civil médica sensu stricto
y desde 1994 las demás comunidades históricas mediante fórmulas más o menos
tradicionales de seguro.

Reproducimos aquí el del INSALUD para valorar con posterioridad su evolución.

Era objeto del seguro era el aseguramiento de la responsabilidad directa, solidaria o

subsidiaria del personal asegurado por daños o perjuicios corporales y/o materiales, y/o
consecuenciales consecutivos, causados por acción u omisión a terceros en el ejercicio de
sus funciones. El aseguramiento de la responsabilidad directa, solidaria o subsidiaria que
pudiera corresponder al propio INSALUD por tales daños o perjuicios.

Era personal asegurado el personal sanitario, facultativo y no facultativo, y no sanitario,

incluido el personal funcionario, en el ejercicio de sus actividades profesionales por
cuenta del INSALUD. Se entiende como incluido el personal en formación bajo contrato
específico con las Instituciones Sanitarias. También está incluido quienes presten
servicio en el INSALUD en comisión de servicio procedentes de otras Administraciones
Públicas.

El contrato cubría de forma genérica los riesgos derivados de la asistencia médica,

quirúrgica y farmacéutica (ordinaria y de urgencia). No obstante presentamos a
continuación un listado orientativo de los riesgos cubiertos y de los excluidos. Los
primeros se mantendrán y enriquecerán a lo largo de los años y los segundos se irán
reduciendo en sucesivos concursos.

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» Riesgos cubiertos:
o Riesgos profesionales derivados de la asistencia médica, quirúrgica y farmacéutica
(ordinaria y de urgencia), prestada con medios propios, tanto en atención primaria
como especializada, así como, la prestada con carácter de ayuda humanitaria.
o Riesgos profesionales de las actividades complementarias de administración,
dirección, mantenimiento, hostelería, docencia, investigación, formación, etc.
o Las responsabilidades derivadas para el Instituto Nacional de la Salud en su
condición de empleador frente a sus empleados y asalariados.
o La responsabilidad por estos mismos riesgos imputable al Instituto Nacional de la
Salud por el funcionamiento de los servicios públicos que presta.
o Riesgos profesionales por la actuación del personal recogido como asegurados en
la póliza durante actuaciones propias de la atención domiciliaria y traslado de
enfermos.
o El pago de las costas y gastos judiciales o extrajudiciales inherentes al siniestro.
o La constitución de las fianzas judiciales exigidas al asegurado para garantizar
responsabilidad civil.

» Riesgos excluidos:
o Los que se pueden producir directamente en ejecución de actos administrativos
normativos.
o Daños causados a terceras personas como consecuencia de que el asegurado o la
personas de las que responda civilmente, ejerzan una actividad profesional para la
cual no tuvieran la debida capacidad profesional o autorización legal.
o La responsabilidad resultante de intervenciones médicas o quirúrgicas, o de
actividades sanitarias no incluidas en la asistencia de la Seguridad Social.
o La responsabilidad derivada de la utilización de procedimientos curativos y de
medios ajenos a la buena y reconocida práctica médica o que no haya recibido
reconocimiento de entidades científicas o de profesionales médicos de reconocido
prestigio, o que estén considerados como experimentales.
o Las consecuencias de recetar y/o administrar productos farmacéuticos no
aprobados por la autoridad sanitaria.
o Las reclamaciones fundadas en pactos o acuerdos que modifiquen la legalmente
exigible en ausencia de ellos.
o El pago de multas, penalizaciones y/o sanciones impuestas por los Tribunales y
demás autoridades.
o Queda excluido cualquier daño inmaterial que no sea consecuencia de daños
materiales y/o corporales, garantizados por el contrato.

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o La derivada de la realización de ensayos clínicos tal y como se encuentran

regulados en el R.D. 561/1993 de 16 de abril.
o Reclamaciones derivadas de daños meramente estéticos por no haber obtenidos la
finalidad propuesta en la operación de cirugía plástica, no reparadora.
o Reclamaciones por daños que caigan en el ámbito del seguro obligatorio de
responsabilidad civil de instalaciones radiactivas según lo dispuesto en la Ley
15/1964, de 29 de abril de 1964, sobre energía nuclear.
o Transporte y entrega de materias peligrosas definidas en el Reglamento Nacional
para el Transporte de Mercancías Peligrosas por Carretera (TPC), y/o legislación o
normativa en vigor.
o Almacenamiento, transporte y utilización de explosivos.
o Trabajos de demolición y modificación de estructuras.
o La responsabilidad directa de los subcontratistas.
o La responsabilidad civil subsidiaria de automóviles.
o La responsabilidad civil por daños a inmuebles alquilados.
o La responsabilidad del Instituto Nacional de la Salud y de sus asalariados por
daños que tengan su origen en actos dolosos o derivados de la infracción o
incumplimiento voluntario o injustificado de las normas que rigen las actividades
objeto del seguro, con excepción de la responsabilidad civil subsidiaria que pudiera
corresponder al Instituto Nacional de la Salud, en su condición de empleador.
o La responsabilidad civil por daños por hechos de guerra civil o internacional, motín
o tumulto popular, terrorismo, terremotos e inundaciones y otros eventos
extraordinarios.
o Incurrida por daños causados por la contaminación del suelo, las aguas o la
atmósfera.
o Que deba ser objeto de cobertura por un seguro obligatorio.
o Derivada del uso y circulación de vehículos a motor y de los elementos remolcados
o incorporados a los mismos, autorizados en circulación de vías públicas.
o Derivada de daños causados por cualquier artefacto, nave o aeronave destinados a
la navegación o sustentación acuática o aérea.

Los límites de indemnización eran para responsabilidad civil profesional 100 millones
de pesetas (600 000 euros) por siniestro, sublímite por víctima o lesionado: 50 millones
(300 000 euros), y franquicia: 1 millón (6 000 euros)

El parte de reclamación recogía la información básica de los aspectos administrativos

(apartados para los datos del reclamante, perjudicado, profesionales intervinientes,

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fechas, causa y forma de la reclamación y existencia de actuaciones judiciales) y de los

hechos (por parte de los implicados, los jefes de servicio, los directivos —incluida la
Gerencia— y la inspección médica)

Se establecía el circuito de las reclamaciones:

» No judiciales. El encargado de iniciar el procedimiento de cumplimentación del parte

es el gerente si se presenta en los centros sanitarios. Si es presentada en la Dirección
Provincial está lo remitirá al gerente y si es en instancias superiores es la sub. gral. de
inspección la que los remite al gerente, a través del director provincial. Una vez
cumplimentado el parte por los implicados asistenciales, un inspector médico
designado por el director provincial realiza un informe del siniestro y la
documentación se remite finalmente a la comisión de seguimiento.
» Judiciales. El circuito es el mismo salvo en su inicio en el que se debe comunicar con
la máxima urgencia (fax...) a la asesoría jurídica provincial, comisión de seguimiento
y compañía. A partir de ese momento el camino será el mismo.

Se incluía expresamente la figura de la comisión de seguimiento estableciendo su

composición:

» Cuatro representantes del INSALUD, uno de ellos actuará como presidente.

» Dos representantes de las compañías aseguradoras, cuyo voto ponderado equivaldrá
al de los representantes del INSALUD.
» Dos representantes de la correduría de seguros con voz pero sin voto.

La Comisión se reúne previa citación y analiza los casos incluidos en el orden del día y
decide la posibilidad de realizar una transacción económica que de por finalizada la
demanda, su rehúse por considerar que no existe responsabilidad o bien se mantiene a
la espera en los supuestos de necesitar ampliar la información o estar pendientes de
decisiones judiciales.

Por parte del INSALUD las funciones de sus representantes era la siguiente:

» Inspección sanitaria, que recibe los informes técnicos y elabora el informe pericial
sobre los hechos sanitarios analizados.
» Asesoría jurídica que analiza los aspectos jurídicos de los hechos.

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» Control económico, que deberá evaluar y realizar el seguimiento de los aspectos

económicos de la póliza.

La compañía aseguradora elabora asimismo su informe jurídico y de los hechos

sanitarios a través de sus asesores médico y jurídico y se ponía en común con la
mediación del bróker que participaba en las reuniones con voz pero sin voto, de tantos
asesores técnicos sin voto como se decidiera y reservando siempre a la presidencia de la
comisión el voto de calidad. Dicha presidencia residió siempre en el asegurado y así se
ha mantenido a la largo de los años para preservar la soberanía de la Administración en
la determinación de responsabilidad en el trámite administrativo como lo exige la LRJAP
30/92 y sus modificaciones.

3.5. Cálculo del precio del riesgo: la prima de seguro

En base a técnicas estadístico-actuariales, las compañías determinan para cada actividad

o profesión, una frecuencia media de siniestros y un coste medio de los mismos, lo cual
les da la prima pura del riesgo, al cual añaden sus gastos internos, externos y beneficio
que da como resultado la tasa de riesgo para cada actividad o profesión. A mayor
frecuencia de siniestros y/o mayor coste medio de los mismos, mayor será la tasa y
viceversa.

Como se ve, la estructura de cálculo se basa en la observación de lo que ha ocurrido en el

pasado, cuantos siniestros se han producido por ejemplo en las último diez años, cual ha
sido el coste medio (con todas las variables estadísticas que existen: media, moda, etc.)
de hechos accidentales, súbitos e imprevistos. Si a eso le añadiésemos la responsabilidad
civil contractual, por la cual una de las partes incumple sus compromisos
«voluntariamente» bien porque se comprometió a algo temerariamente o bien porque le
han surgido otras oportunidades que le hacen que sea más rentable no cumplir, el cálculo
se convertiría en casi imposible y el coste del seguro sería inabordable.

La gestión de riesgos sanitarios puede establecerse hoy día como un método apriorístico
suficientemente fundamentado para el establecimiento de la prima suficiente una vez
analizados todos los rincones generadores de riesgo y puesto de manifiesto las medidas
desarrolladas por los centros para su evitación.

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3.6. Gerencia de riesgos sanitarios

La gestión de riesgos es una metodología que se utiliza cada vez más en los servicios
sanitarios. Sus principales objetivos son incrementar la calidad de la asistencia, mejorar
la seguridad de los pacientes y de los profesionales sanitarios que la reciben y la llevan a
cabo, y disminuir los costes evitables. La publicación de la Ley 41/2002, que trata de la
autonomía del paciente y de sus derechos y obligaciones en materia de información y
documentación clínica, obliga a adaptar determinados comportamientos personales e
institucionales a la nueva realidad legal y social.

Incrementar la calidad de la asistencia sanitaria proporcionada a los pacientes, mejorar

su seguridad y la de los profesionales sanitarios disminuyendo los costes evitables; este
es el triple objetivo práctico de la gestión de riesgos sanitarios. La gestión de riesgos
sanitarios tiene su propia metodología y se aplica cada vez más para intentar disminuir
el número de reclamaciones y demandas económicas como consecuencia de la utilización
de los servicios sanitarios.

Los preceptos de nuestra Ley, como por ejemplo la 41/2002 de 14 noviembre, básica
reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de
Información y Documentación Clínica, constituyen una posible fuente de riesgos si no se
toman las medidas oportunas para cumplir las obligaciones que impone a las
administraciones sanitarias, a los profesionales y a los centros sanitarios. La Ley ha
suscitado algunas críticas desde el entorno jurídico y desde el ámbito clínico-
administrativo, así como desde el poder político autonómico. Pero ello no impide que
desde el momento de su entrada en vigor obligue a los centros y profesionales sanitarios,
y que los derechos que en ella se contienen puedan ser ejercidos por los ciudadanos.

3.7. Transferencia del riesgo sanitario: papel modulador del

contrato de seguro

En todo el mundo occidental, y también en nuestro país, las reclamaciones y demandas

por posible deficiente asistencia sanitaria muestran un incremento discreto pero
constante. Las indemnizaciones económicas acordadas por los tribunales, tanto en vía
civil como contencioso-administrativa van también en aumento. Las primas de los
seguros de responsabilidad civil suscritas tanto en el sector privado como en el sector

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público (territorio antes gestionado por el INSALUD) presentan incrementos de un 500

% en los últimos 18 años. Y a pesar de este aumento cada vez hay mayores dificultades
para encontrar compañía aseguradora.

La gestión de riesgos sanitarios es una de las vías que se están poniendo en práctica con
el fin de moderar la siniestralidad y su coste en el sector sanitario, mejorar las
posibilidades de poder contratar una póliza y contener el proceso permanentemente
alcista de los seguros de responsabilidad.

En el proceso de identificación de riesgos, en primer lugar se procede a identificar todos

o los más importantes elementos que constituyen o configuran la actividad clínica o el
procedimiento administrativo; en segundo lugar, se elabora un listado lo más completo
posible de las circunstancias o actividades que pueden dar lugar a la concurrencia de
hechos adversos; en tercer lugar, se analiza cómo y por qué pueden ocurrir esos hechos
adversos y qué medidas se pueden tomar para impedir o disminuir la probabilidad de
que ocurran.

En el caso que nos ocupa, la información relevante nos la proporciona el contenido de la

Ley y el conocimiento de nuestra propia organización. La información obtenida la
debemos llevar «al papel», lo que nos permitirá hacer un rápido análisis de los riesgos.
Aunque el contenido de la Ley es poco asistencial y muy operacional y administrativo, no
se debe olvidar que el soporte para la norma lo proporciona la actividad asistencial,
fundamentalmente médica. Por ello, es muy importante que en el proceso de
identificación de riesgos intervengan los profesionales sanitarios, y en particular los
médicos, que son los que mejor conocen los aspectos relativos a la información de los
pacientes, los contenidos de la historia clínica, etc.

En general, no es posible, ni aconsejable, ni rentable hacer un análisis exhaustivo de los

riesgos ligados a cada aspecto normativo. Bastará en un primer momento con una
relación de los aspectos más importantes de la norma.

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3.8. Resultados de los programas de seguros

Identificados los riesgos sanitarios en relación con la práctica asistencial y administrativa

respectivamente, por los diferentes procedimientos utilizables —entrevistas con los
profesionales, cultura administrativa dominante, sucesos previos en relación con los
aspectos que regula la Ley, etc.—, procede pasar a la etapa de análisis y evaluación de
esos riesgos, es decir, de su posible frecuencia y gravedad y también de su coste y
evitabilidad.

Este análisis puede ser tan complejo como se pretenda, pero teniendo en cuenta el objeto
de análisis —una ley que acaba de entrar en vigor y su grado de conocimiento y
cumplimiento por los profesionales y por los centros sanitarios—, pensamos que no se
debe abordar este análisis de manera exhaustiva, recomendando una aproximación a los
problemas de manera progresiva y sistematizada. En una matriz elaborada, la frecuencia
la podremos considerar de manera cualitativa (alta, media, baja), o de manera
cuantitativa, según el posible período de recurrencia del riesgo o siniestro (número de
días, semanas, meses, años); igualmente podemos considerar la gravedad:
cualitativamente (catastrófica, muy grave, grave, leve), o cuantitativa, según la pérdida
económica que el siniestro pueda ocasionar.

3.9. Interpretación de las pólizas de seguro

Los contratos de seguro se rigen por lo dispuesto en la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de

contrato de seguro, y por lo convenido en las condiciones de estos contratos. Los aspectos
más importantes serían los siguientes:

1. Personal asegurado.
Este es un primer aspecto muy importante, en las pólizas de tipo institucional, como
por ejemplo los seguros de las Administraciones Sanitarias Públicas, están asegurados
tanto los profesionales a nivel individual como la responsabilidad que pueda tener la
propia institución (aseguramiento de la responsabilidad directa, solidaria o
subsidiaria que pudiera corresponder por daños o perjuicios).

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2. El ámbito temporal de cobertura incluido en las pólizas es en general de dos tipos:

o Loss occurrence basis. Los seguros cubren los daños ocurridos durante la vigencia
de la póliza (por ejemplo una póliza que cubra el año 1995 cubriría una reclamación
por una intervención quirúrgica realizada en agosto de 1995).
o Claims made basis. Los seguros cubren las reclamaciones que se formulen durante
la vigencia de la póliza (por ejemplo una póliza que cubra el año 1995 cubriría una
reclamación por una intervención quirúrgica realizada en agosto de 1994 si se
presenta en 1995).

3. Los límites indemnizatorios deben ser considerados en sus dos variantes:

o Límite superior. Suele ser el que más interesa al contratante ya que por encima de
él no se hace cargo el seguro.
o Límite inferior o franquicia. Este límite no existe en todos los seguros (pudiendo
ser 0 euros), pero existen dos razones para imponerlos:
• Como medida de responsabilización del usuario que intentara evitar cualquier
siniestro, ya que tendrá que pagar el límite inferior.
• Como medida de eliminar costes no rentables. Para las compañías puede ser
más «caro» defender un siniestro con indemnización muy baja que además
aporta gastos administrativos.

4. Finalmente debe considerarse los riesgos cubiertos, que varían dependiendo de cada
póliza, aunque de forma genérica podemos decir que se incluyen todas aquellas
prácticas que normalmente desarrolla un profesional en su trabajo diario, tanto en
urgencias como en consultas, quirófanos o plantas. Aunque este aspecto lo hemos
contemplado ya más detenidamente en la póliza del INSALUD.

3.10. Futuro de la gestión del riesgo sanitario y su trasferencia

organizada

La seguridad, entendida como una asistencia libre de daños innecesarios, es un

componente clave de la calidad. No obstante, hasta hace unos veinte años no se actuaba
de forma específica para su mejora. El camino recorrido lo podemos dividir en tres fases:
reclamaciones, responsabilidad y aseguramiento, la gestión de riesgos y la implantación
de la seguridad del paciente. Este camino no ha finalizado y se plantean diferentes retos
para el futuro, como pueden ser: la necesidad de desarrollar una cultura de seguridad, la

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modificación de la normativa, la implicación de los profesionales y pacientes o la

medición de la efectividad de las medidas establecidas para tratar los diferentes riesgos.

Con el tiempo, la gestión de riesgos pasó de la explotación del seguro a centrarse en la

disminución del daño a los pacientes en vez de tratarlos como demandantes potenciales.
En este cambio, también tenemos que citar lo que estaba ocurriendo a nivel
internacional. El informe Errar es humano, elaborado por el Instituto de Medicina de
Estados Unidos en el año 1999, es considerado como uno de los elementos clave para que
en Estados Unidos, y en general en el ámbito internacional, se pusieran en marcha
acciones para mejorar la seguridad y, por tanto, la calidad asistencial.

Este trabajo ha tenido una gran importancia y repercusión en los medios de

comunicación y en las instituciones, teniendo un gran efecto a nivel internacional. Su
publicación y recomendaciones produjeron respuestas inmediatas por parte del
presidente y del Congreso. Además de las actuaciones individuales de los diferentes
países, la Organización Mundial de la Salud (OMS) en su 55 Asamblea Mundial de la
Salud, celebrada en Ginebra en el 2002, aprobó una resolución para mejorar la calidad y
seguridad de la asistencia. Como consecuencia puso en marcha una Alianza Mundial
para los años 2005 y 2006. Fue aprobada en la Asamblea Mundial del 2004 y puesta en
marcha el 27 de octubre de ese mismo año.

El programa de la alianza constaba de seis líneas de actuación, de las que destaca el

dedicado a la reducción de las infecciones nosocomiales, con el lema «Atención limpia es
atención segura», fundamentalmente a través de la higiene de manos. Posteriormente,
han surgido otros objetivos como es la cirugía segura.

Todo este escenario nos conduce a un paciente más exigente y más informado y tenemos
que aprovechar esta circunstancia utilizando la información y la formación como
herramientas para involucrar a los pacientes en la mejora de la seguridad.

Otro reto tiene que ver con un aspecto básico para la mejora de la calidad: es el
relacionado con la medición de la efectividad, de las medidas establecidas para mejorar
la seguridad. Ya sabemos que lo que no se mide no se puede mejorar y este será un
aspecto muy importante en los próximos años, si queremos avanzar en este campo de
actuación. Como base podemos utilizar los diferentes sistemas de información
existentes, como por ejemplo: los derivados del CMBD, los indicadores de seguridad
establecidos por diferentes organizaciones internacionales o el propio Ministerio de

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Sanidad y Consumo o mediciones puntuales, como puede ser el EPINE para conocer la
infección nosocomial. Pero deberemos modificar los sistemas de medición existentes,
incluyendo la realización de auditorías, o crear nuevos sistemas estableciendo
indicadores más específicos para conocer la utilidad de nuestras actuaciones.

Como resumen final, hace solo unos veinte años comenzamos a trabajar en el
aseguramiento de las reclamaciones económicas derivadas con la actividad sanitaria, que
como consecuencia de su evolución dio paso a la gestión de riesgos sanitarios y con ella
se cambió el enfoque pasando definitivamente al ámbito de la calidad asistencial. De esta
forma, mejorar la seguridad de nuestros pacientes comenzó siendo un problema
relacionado con la responsabilidad y actualmente se ha transformado en un elemento un
elemento clave en la mejora de la calidad del sistema sanitario.

3.11. Recomendaciones para una asistencia segura

Pero todas las mejoras «cuestan dinero». Todos los cambios que se van introduciendo
en los sistemas sanitarios pretenden evitar el despilfarro, mejorar la gestión, racionalizar
el gasto, diferentes eufemismos para no expresar a las claras que hay que ahorrar, que
hay que gastar mejor. Cuando uno lee declaraciones sobre la mejora de las
infraestructuras, sobre el plan para hacer del sector de la moda un motor de actividad,
etc., siempre escucha hablar de los muchos millones de euros que el Gobierno —central,
autonómico o local— va a invertir. Diferente es el discurso cuando se trata de mejorar el
sistema sanitario: los proyectos no suelen llevar aparejada la correspondiente
consignación económica, dado que es opinión generalizada que no se invierte, se gasta.

A modo de ejemplo podemos considerar que para cumplir con los requisitos que la
normativa estadounidense está implantando, los hospitales de ese país tienen que hacer
frente a un incremento de gastos. Consideran que deben formar a todos los trabajadores
de los centros, con un coste estimado de 16 dólares por empleado; las modificaciones que
tienen que llevar a cabo para poder cumplir los requisitos de confidencialidad tienen un
coste adicional elevado. Un estudio realizado entre 467 hospitales para la adecuación a
los estándares encontró que los hospitales tenían que hacer frente a una importante
inversión.

En nuestro país, la gestión de riesgos sanitarios se está iniciando con bastante lentitud
tanto en el sector público como en el privado. En el primero, los costes económicos de

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las reclamaciones no constituyen una rúbrica en el capítulo de gastos: hasta ahora, bien
el servicio público, en el nivel central, contrata una póliza de seguros, bien la autoridad
sanitaria correspondiente asume los costes de la responsabilidad patrimonial exigible
por la ley 30/1992 y concordantes que la regulan. En el sector privado se sabe que los
riesgos se asumen «con cargo» a una póliza de seguros, bien del profesional sanitario,
bien a cargo de la institución o centro. Pero estas pólizas de seguros son cada vez más
caras y cada vez hay menos compañías que acuden a su contratación y cada vez las
condiciones de las pólizas son más duras. Esta situación puede conducir a una carencia
de aseguradoras de este tipo de responsabilidad, o bien a una situación en la que el precio
de las primas de las pólizas constituya un renglón inasumible de los gastos.

Al igual que en otros países, la implantación de programas de gestión de riesgos en el

sector sanitario, tanto público como privado, se aparece como el camino idóneo para
hacer frente a una escalada evidente de costes. La gestión de riesgos, recordemos, no solo
trata de disminuir los costes evitables, sino también pretende incrementar la calidad de
la atención y la seguridad de los pacientes. Programas adecuados de gestión de riesgos
nos permitirán cumplir con las leyes que hemos comentado y evitarán o disminuirán el
número y la importancia clínica, económica y personal de las reclamaciones y demandas.

3.12. Bibliografía

Bibliografía

AeGRis. Revista Seguridad del paciente y seguridad asistencias, números 1, 2 y 3.

Disponible en http://www.aegris.org/index.php/publicaciones/revistas/

Aibar, C. y Aranaz, J.M. (2007). Capítulo 6. Gestión del riesgo. En Seguridad del paciente
y prevención de efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria [Curso
online] Ministerio de Sanidad y Consumo. Recuperado de
http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-
CD1/contenidos/unidad6.1.html

Chalmers, J. (2003). Patient privacy and confidentiality. British Medical Journal, 326,
725-726. doi: 10.1136/bmj.326.7392.725

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Kohn, L.T., Corrigan, J.M. & Donaldson, M.S. (eds.) (1999). To err is human: building a
safer health system. Washington: National Academic Press.

Martínez-López, F.J. (julio, 2013). La gestión de riesgos sanitarios y los derechos de los
pacientes. La Ley 41/2002. Notas para un programa de gestión de riesgos. Revista de
Administración Sanitaria Siglo XXI, 1(3), 487-512. Recuperado de
http://www.elsevier.es/es-revista-revista-administracion-sanitaria-siglo-xxi-261-
articulo-la-gestion-riesgos-sanitarios-los-13051690

Martínez-López F.J. y Ruiz-Ortega, J.M. (2001). Manual de gestión de riesgos

sanitarios. Madrid: Díaz de Santos.

OECD (2015). Health at a Glance 2015: OECD Indicators. París: OECD Publishing. doi:
10.1787/health_glance-2015-en

Vídeos de interés

La seguridad del paciente en el Hospital Johns Hopkins: https://youtu.be/JcZoMxgteAw

La seguridad del paciente por el Imperial College de Londres: https://youtu.be/vReZc9bY7Co

Ciclo de la gestión del riesgo sanitario: https://youtu.be/CwYNkBy6qfI

Cómo demostrar una negligencia médica: https://youtu.be/gXSlqTto1oA

(¡En este vídeo se llega a decir que no hay diferencia entre error y negligencia médica!)

Diálogos en confianza. No todo es negligencia médica: https://youtu.be/IWZ6w_EUvNs

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