CASOS DE MICROBIOLOGÍA CLÍNICA

Perforación intestinal en el transcurso de una fiebre tifoidea en un

Caso
emigrante tras viajar a su país de origen
descrito y
Descripción discutido
por:
Varón de 26 años nacido en Bangladesh, residente en España desde hace 3 años. El
paciente había visitado su país de origen y regresó 3 semanas antes del ingreso. M° Teresa
Bastida Vilá
Acudió al Servicio de Urgencias por cefalea, sensación distérmica, diarrea de 4-5 Sección de
deposiciones diarias líquidas y vómitos. A la exploración destacaba estado general Microbiología
afectado, fiebre de 39,5ºC con escalofríos, palpación abdominal dolorosa sin Hospital del
focalización y sin megalias, y peristaltismo aumentado. Esperit Sant
Santa Coloma
La radiografía toraco-abdominal no presentó alteraciones. La analítica mostraba las de Gramenet.
siguientes alteraciones: desviación a la izquierda (leucocitos 9,13 x 109/L, 60% Barcelona
segmentados, 28% cayados, 8% linfocitos y 4% monocitos), aumento de las enzimas
hepáticas (ASAT 238 U/L, ALAT 229 U/L), de la amilasemia (325 U/L) y de la
amilasuria (1.590 U/L).
 CASOS DE MICROBIOLOGÍA CLÍNICA

El paciente fue ingresado con diagnóstico de gastroenteritis y recibió tratamiento antibiótico y

antisintomático.

Al cuarto día presentó agudización de la abdominalgia y en la TC se observó neumoperitoneo, por lo que fue
intervenido quirúrgicamente. Se evidenció adenitis mesentérica y una perforación antimesentérica del
íleon, a 18 cm de la válvula ileocecal, practicándose resección en cuña.

De los hemocultivos, procesados por el sistema BACTEC 9000, practicados al ingreso y posteriormente de
la biopsia de un ganglio mesentérico se aisló Salmonella enterica serovar Typhi.

La cepa por el método de difusión en agar se mostró sensible a ampicilina, ceftriaxona y cotrimoxazol y
resistente al ácido nalidíxico. La CMI de ciprofloxacino por Etest fue 0,25 mg/L.

El tratamiento antibiótico por vía endovenosa, que se inició con ciprofloxacino, se continuó con amoxicilina
con ácido clavulánico una vez conocido el antibiograma. La evolución del enfermo fue satisfactoria y se le
dio el alta 10 días después de la intervención, siguiendo tratamiento con cotrimoxazol oral 15 días más
Antecedentes de viajes y el tiempo transcurrido desde el regreso para calcular el periodo de incubación.
Bangladesh el país de donde procedía el paciente, junto con el resto de la península Índica y varios países
del sudeste asiático, constituyen las zonas del mundo con más alta endemicidad de fiebre tifoidea (más de
100 casos por 100 000 personas y año)

La causa más común de diarrea del viajero, sobre todo si cursa con fiebre y dolor abdominal, es bacteriana
(más del 80%) y está producida principalmente por E.coli enterotoxigénica, Salmonella no typhi,
Campylobacter y Shigella, pero ocurren en la primera semana o incluso se inician en el transcurso del
viaje. El perido de incubación de al menos dos semanas descarta esta posibilidad, mientras que debe hacer
pensar en la fiebre tifoidea como principal sospecha diagnóstica.

Otros diagnósticos a considerar son las hepatitis de transmisión oro-fecal A y E, pero en contra tenemos la
ausencia de ictericia y la probable inmunidad natural.

La falta de eosinofilia hace muy poco probable una helmintiasis.

La posibilidad de malaria debe tenerse siempre presente por su alta frecuencia, aunque no se observaba
anemia, plaquetopenia ni visceromegalias.
En el caso descrito se inició terapia endovenosa con ciprofloxacino a la dosis habitual;
una vez conocida la identidad y sensibilidad de la cepa, se decidió seguir con
amoxicilina con ácido clavulánico, porque la cepa mostraba resistencia al ácido
nalidíxico y porque la combinación permitía a un tiempo el tratamiento de la peritonitis
secundaria a la perforación.
Llama la atención de todas formas que la amoxicilina con ácido clavulánico no se
encuentre normalmente en las guías de tratamiento de la fiebre tifoidea, ni en su forma
oral ni endovenosa, a pesar de que las beta-lactamasas de Salmonella entérica son
habitualmente sensibles al ácido clavulánico.
Finalmente el tratamiento se prolongó 15 días más con cotrimoxazol para evitar
recidivas y el estado de portador.
Generalmente la disminución de la sensibilidad a las quinolonas se inicia por
una mutación puntual en la posición 83 ó 87 de la girasa A. Esto se puede poner
de manifiesto en los laboratorios clínicos que realicen sus estudios de
sensibilidad por el método de difusión en agar por la resistencia al ácido
nalidíxico y/o halos de ciprofloxacina inferiores a 24 mm.
Las complicaciones más frecuentes de la fiebre tifoidea son la hemorragia intestinal (5-10%) que generalmente
es leve y solo en el 1-2% de casos requiere transfusiones y la perforación intestinal (1-3%) que es la causa
mayor de mortalidad.

La perforación intestinal ocurre en el curso de la fiebre tifoidea secundariamente a la necrosis de las placas de
Peyer, por un mecanismo probablemente doble debido a factores de patogenicidad del microorganismo y de la
propia respuesta inmunitaria del huésped. Se manifiesta con empeoramiento del dolor abdominal y caída de la
tensión. En alrededor del 75% de casos es una perforación única, ocurre en el lado antimesentérico y a pocos
centímetros de la válvula ileocecal. Estas características macroscópicas la hacen prácticamente
patognomónica.

La perforación intestinal por tifoidea es la tercera causa, después de la úlcera gastroduodenal y de la

apendicitis, de peritonitis por perforación en países con alta endemicidad de tifoidea.

La encefalopatía tifoidea, que cursa con agitación, disminución del estado de conciencia, obnubilación y a
menudo estado de shock, es otra causa de empeoramiento brusco de la enfermedad.

Otras complicaciones en diferentes aparatos son hepatitis, colecistitis, osteomielitis, endocarditis, miocarditis,
meningitis, bronquitis y neumonía.