Interacción de drogas

en anestesia
Objetivos
• Describir los principales tipos de interacciones medicamentosas
durante la anestesia, los efectos potenciales sobre su acción
farmacológica así como el aumento o disminución de los efectos
adversos.
Introducción
... La anestesia en general es un espectro de efectos, representado por
acciones farmacológicas separadas ...
Kissin I Anesth Analg 1993

En anestesiología generalmente hablamos de concentraciones

efectivas, objetivos, sinergismo, antagonismo etc…
 Introducción
Thomas Cecil Gray 1947
Historia

• Fraser en 1872
• Frei en 1913
• Loewe en 1928
Principales fármacos usados en anestesia
Kissin I Anesth Analg 1993
Interacciones farmacológicas

• Actualmente, para construir la TA se dispone de pocos medicamentos

• interacciones farmacéuticas (IF)
• interacciones farmacocinéticas (IPK)
• interacciones farmacodinámicas (IPD)
• interacciones termodinámicas (IT)
 Modificación de la estructura
físico-química de un fármaco
por la acción de otro cuando se
encuentran en una misma
solución.
• estabilidad y la compatibilidad
entre fármacos.
• ¿los fármacos son
compatibles?

Interacciones farmacéuticas
Interacciones farmacéuticas
Mezcla de remifentanilo con Propofol
• Stewart et al. → la estabilidad de la mezcla depende de:
• Tiempo
• Proporción
• Solución

Mezcla Propofol con lidocaína

• Masaki et al. → lidocaína + Propofol incrementa el
diámetro de las vesículas oleosas
• mezcla fisicoquímicamente inestable en el tiempo
Interacciones farmacocinéticas
Capacidad para intervenir en la absorción, distribución y eliminación de
un fármaco en presencia de otro.

• son las responsables del comportamiento atípico de algunos

medicamentos.
Interacciones farmacocinéticas
• Bouillon et al: remifentanilo y Propofol
A. que la farmacocinética del Propofol no es modificada por el
remifentanilo
B. que el Propofol disminuye el volumen central de distribución (41%),
el aclaramiento (41%) y la eliminación (15%) del remifentanilo
C. que los requerimientos de las dosis de remifentanilo para alcanzar
una concentración plasmática disminuyen con la coadministración
de Propofol en bolo, pero no cuando el Propofol se administra en
infusión
Interacciones
farmacocinéticas

• Metabolismo: en su mayoría mediadas por

el citocromo P450

• Inducción enzimática
• Inhibición enzimática
Interacciones farmacocinéticas
• Que intervienen en la eliminación :

• Opiáceos → gases inalados

• Bicarbonato → barbitúricos

• Que intervienen con el desplazamiento:

• Sugamadex → rocuronio ↔ (toremifeno o acido fusidico)

Interacciones farmacocinéticas

Midazolam:
• inhibidores de citocromo P450 3A4
• Labroo et al → fentanilo
• Vuyk et al→ Propofol
 “Son aquellas debidas a la
influencia que tiene un
fármaco sobre el efecto de
otro en los receptores u
órganos en los que actúa”
• La administración
simultánea de los
medicamentos anestésicos
que actúan en diferentes
receptores produce
diferentes IPD.

Interacciones
farmacodinámicas
Términos utilizados en interacciones
medicamentosas farmacodinamicas

• Efectos aditivos: 0,5 + 0,5 = 1

• Efectos sinérgicos: < 0,5 + <0,5 = 1
• Efecto infra-aditivo: >0,5 + >0,5 = 1
• Efecto antagónico: 1 + 1 = 0
Timothy G. Short and Jacqueline A. Hannam; PHARMACODYNAMIC DRUG INTERACTIONS; Pharmacology and
Physiology for Anesthesia; Chapter 5, 70-85; Elsevier Inc. 2013
Timothy G. Short and Jacqueline A. Hannam; PHARMACODYNAMIC DRUG INTERACTIONS; Pharmacology and
Physiology for Anesthesia; Chapter 5, 70-85; Elsevier Inc. 2013
Timothy G. Short and Jacqueline A. Hannam; PHARMACODYNAMIC DRUG INTERACTIONS; Pharmacology and
Physiology for Anesthesia; Chapter 5, 70-85; Elsevier Inc. 2013
 Bases farmacológicas de las interacciones
medicamentosas
• Las interacciones descritas se basan en datos de observación.
 Son importantes porque el grado de sinergia suele ser grande.

• Los medicamentos con efectos conocidos en GABA A y los receptores

de opioides generalmente muestran aditividad o sinergia cuando se
administran juntos.
Interacciones farmacológicas entre los
anestésicos de uso común
ANESTÉSICOS Y OPIOIDES INHALADOS
• Los anestésicos inhalados y los opioides son la
combinación de medicamentos más utilizada para el
mantenimiento de la anestesia.
Fentanilo  las bajas concentraciones de de 1 a 2 ng / ml
tienen un efecto menor en la dosis anestésica volátil.
• A dosis mayores de fentanilo se hace evidente un efecto
techo.
• altas dosis de opioides por sí solos no pueden garantizar la
inconciencia
 Timothy G. Short and Jacqueline A. Hannam; PHARMACODYNAMIC DRUG INTERACTIONS; Pharmacology
Interacciones farmacológicas entre los
anestésicos de uso común
• Diversos Estudios han explorado combinaciones de anestésicos volátiles –
• Sevoflurane y remifentanil son sinérgicos para prevenir el movimiento al dolor
• remifentanil a 1.25 ng / mL ↓ < 50% requisitos de sevoflurane cuando se administra solo.

and Physiology for Anesthesia; Chapter 5, 70-85; Elsevier Inc. 2013

Figura 5-8
Curvas de dosis-respuesta para combinaciones de sevoflurano-remifentanilo para un punto final sedante (A) y un punto
final nocivo (B). El remifentanilo reduce notablemente los requisitos de dosis y también aumenta la curva de dosis-
respuesta, lo que hace que la dosis sea más predecible.
 Timothy G. Short and Jacqueline A. Hannam; PHARMACODYNAMIC DRUG INTERACTIONS; Pharmacology
and Physiology for Anesthesia; Chapter 5, 70-85; Elsevier Inc. 2013
Figura 5-9
Modelización de combinaciones de sevoflurano-remifentanilo que suprimen la respuesta a un estímulo nocivo en el 95% de los
pacientes con emergencias más rápidas después de un procedimiento de 1 hora.
• El gráfico A muestra la disminución prevista en el sitio de efecto y las concentraciones alveolares de remifentanilo y sevoflurano después de
suspender los regímenes de administración de fármacos dirigidos a alcanzar la CE isoboles para la estimulación tetánica durante 1 hora.
• En el gráfico B, los números en el isobolo son tiempos de activación (en minutos) para una variedad de pares de dosis; El tiempo mínimo de
despertar en el 50% de los pacientes fue de 5 minutos.
• gráfico C, en donde se requiere un pequeño aumento en la proporción de remifentanilo a sevoflurano para el despertar más temprano debido a
una mayor acumulación de sevoflurano después de un uso prolongado.
 Propofol y Midazolam

• Esta combinación actúa de forma sinérgica en la

hipnosis, ↓ 37%.
• El efecto está presente tanto en dosis en bolo como
durante las infusiones
 la relación óptima para la sinergia hipnótica es de
propofol 4.7 ng / mL : midazolam 1 ng / mL.
 Los efectos hemodinámicos de la combinación fueron
aditivos
 El midazolam ↓ [ ] propofol requerido para
producir inmovilidad a un estímulo nocivo,
 Propofol y Opioides
• Es la combinación de fármacos más utilizada para la inducción intravenosa de anestesia y la
anestesia total intravenosa.
• En la inducción de la anestesia, pequeñas dosis de opioides
• ↓ dosis hipnótica de propofol
• ↓↓ dosis de propofol que suprime el movimiento al dolor

Figura 5-10
Superficies de respuesta para la interacción propofol-remifentanilo en un punto final de la hipnosis (A) definida como ninguna respuesta a gritos y temblores, y respuesta a un punto final nocivo (B) Definido
como no hay respuesta a la laringoscopia. Los isoboles para los dos puntos finales se han superpuesto en la superficie de respuesta de índice biespectral (BIS) en C y D,respectivamente. Los autores han invertido
la orientación de la superficie de respuesta en C y D, con la dosis máxima en la parte posterior y el efecto máximo en la parte inferior del gráfico.
 • ketamina ≠ propofol
• El midazolam + ketamina se puede usar en combinación
Ketamina y para la sedación o la inducción de la anestesia.
• El midazolam tiene un efecto infra-aditivo en la hipnosis con
Midazolam o ketamina.

Propofol • El propofol + ketamina efecto infra-aditivo para bloquear el

movimiento hacia un estímulo nocivo
• Estas drogas tienen efectos opuestos sobre las variables
hemodinámicas.
• propofol: ketamina de 3: 1
Interacciones termodinámicas
Se refiere a los procesos que interfieren con la afinidad y actividad
intrínseca

• Afinidad por un receptor y activación del receptor son dos cualidades

diferentes de un medicamento
• coeficientes de afinidad(Ki)
• anestesia multimodal
Afinidad
Interacciones medicamentosas
entre anestésicos y medicación
crónica
Relajantes neuromusculares
• Antibióticos: aminoglicósidos, tetraciclinas, polimixinas y
lincosaminas
• Anestésicos generales
• Calcio antagonistas
• Citotóxicos
• Diuréticos de asa
• Sales de litio
• Sulfato de magnesio
• carbamazepina, fenitoína
Conclusiones
• Las interacciones farmacológicas son los pilares de la tríada de la anestesia
y conocerlas puede contribuir a la practica de una anestesia segura.
• En la practica de la anestesiología el conocimiento de las interacciones
farmacodinámicas y farmacocinéticas nos permite hacer uso de ellas para
obtener un mayor beneficio clínico; o bien, para evitarlas o al menos
prevenirlos en la medida de lo posible y de esta forma disminuir los efectos
adversos relacionados.
• El conocimiento de la afinidad asi como la actividad intrínseca de los
medicamentos sobre sus receptores son indispensables para comprender
los efectos antagónicos de muchas dianas farmacológicas.
Bibliografía

• Timothy G. Short and Jacqueline A. Hannam; PHARMACODYNAMIC DRUG

INTERACTIONS; Pharmacology and Physiology for Anesthesia; Chapter 5, 70-85;
Elsevier Inc. 2013
• Lourdes Girona MD; interacciones farmacológicas; introducción a las interacciones
farmacológicas primera edición, 2014; capitulo 1 pag 12-65
• María Martin MD, Miguel Guijarro MD; interacciones farmacológicas de los
fármacos utilizados en anestesia; introducción a las interacciones farmacológicas
primera edición, 2014; capitulo 9 pag 404-435
• Luis Alberto Tafur-Betancourt; El mundo oculto de las interacciones
farmacológicas en anestesia; Colombian Journal of Anesthesiology 2 0 1 7; 4
5(3):216–223
• Cohen MR, Smetzer JL. ISMP; medication error report analysis-drug stability and
compatibility; proper use of single-dose vials. HospPharm. 2012;47:578–82