Manejo Anestsico del Paciente Obeso

Dr. Ricardo Poveda Jaramillo R3 Anestesiologa & Reanimacin UdeC

Cmo calculo la dosis de los medicamentos en el paciente obeso?

Medicamentos altamente lipoflicos (tiopental, propofol, benzodiazepinas, fentanyl, sufentanil, dexmedetomidine, succinilcolina, atracurium, cisatracurium): con base en peso real
Medicamente dbilmente lipoflicos (ketamina, vecuronium, rocuronium, and morfina sulfato): con base en peso magro (lean body weight)

Cmo calculo el peso magro?

20-40% del peso

corporal ideal

Peso corporal ideal +

Cul es la excepcin de los lipoflicos?

El remifentanil, donde el calculo de la dosis es con base en el peso corporal magro

Cmo monitorizar al paciente obeso? Lo de rutina: electrocardiograma, presin arterial no invasiva, pulsioximetria, capnografa Lo extra: lnea arterial, temperatura axilar, gasto urinario horario, estimulador de nervio perifrico, BIS

Por qu no poner el thermistor en el esfago?

Cundo catter en arteria pulmonar?

1. Cor pulmonale 2.Hipertensin pulmonar 3. Falla ventricular izquierda

Pre-medicacin

1.Metoclopramide 2.Glicopirrolato

En sala:
1. Bajas dosis de midazolam 2. Dexmedetomidina 0,2-0,7 gr/kg/h (peso real) 3. Ketamina titulada en dosis de 10 mg 4. Lidocana 4% tpica 5. Vasoconstrictor nasal

Intubacin con fibrobroncoscopio

SIEMPRE disponer de alternativas

para abordar va area:
1. Dispositivos supraglticos(LMA, Fastrach, LMA CTrach), 2. Glidescope, 3. Bullard, 4. UpsherScope, 5. Wu Scope, 6. Bonfils

1. Kit de cricotiroidoto ma 2. Kit para traqueostoma

SIEMPRE RECORDAR QUE EL OBESO TIENE UN MUY PEQUEO DEPOSITO INTRAPULMONAR DE OXIGENO

Tcnica de 4 respiraciones mximas tcnica de tres minutos?

Mantenimiento de la anestesia
Hepatometabolismo: desfluorane 0,02%, isofluorane 0,2%, sevofluorane 4-5% Solubilidad sangre-gas: desflurane 0.45, sevoflurane 0.65, isoflurane 1.4 y el oxido nitroso? De los narcoticos intravenosos, cul elegir?

Qu relajante muscular usar?

Para intubacin: 1. Succinilcolina (calculado con el peso real) 2. Rocuronio (calculado con el peso magro) Para mantenimiento: 1. Cisatracurium (calculado con el peso real)

Estimulador de nervio perifrico? SI

Por qu la anestesia epidural torcica (AET) es una conveniente opcin para disminuir los requerimientos de opioides?
Disminucin de la somnolencia, nausea, y depresin respiratoria post-operatoria Ventriculo izquierdo mas eficiente Disminucin del consumo de oxigeno Rpida recuperacin de la funcin pulmonar y GI Periodos de hospitalizacin mas cortos

Cules son las dificultades de la AET?

Mayor incidencia de desubicacin del catter Menor espacio epidural: dispersin impredecible del AL Mayor incidencia de infeccin de la herida

Otra opcin
Anestesia/analgesia espinal continua (AAEC)

Ventajas de AAEC Vs AET Tcnicamente mas fcil Bloqueo mas denso Dispersin mas predecible

Recordar!!!

Reducir 20-25% la dosis de anestsico local para tcnicas conductivas en el paciente obeso

Por que una acidosis respiratoria puede empeorar en el paciente obeso despus de aumentar el volumen tidal y el PEEP?
1. La alta presin en la va area puede interrumpir el flujo sanguneo capilar 2. Disminuye el retorno venoso 3. Flujo turbulento broncoespasmo 4. Ruptura de bulas preexistentes

Manejo post-operatorio

Criterios de extubacin
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Status neurolgico intacto, completamente despierto y alerta Estable termodinmicamente Normotermia T4/T1 >0,9 FR >10<30 SPO > 95% con FiO 0,4 S se tomaron gases: FiO 0,4= pH 7,35-7,45, PaO 80, PaCO <50 Aceptable mecnica ventilatoria: Fuerza inspiratoria 2530 c HO, capacidad vital >10 cc/kg (peso ideal), volumen tidal > 5cc/kg Aceptable control del dolor

8.
9.

Cules son las complicaciones postoperatorias mas comunes en el paciente obeso?

1. Hipoxemia post-Cx, 2. Depresin respiratoria con necesidad de reintubacin 3. Inestabilidad hemodinmica 4. Nausea y vomito (PONV) 5. Tromboembolismo venoso

Factores asociados a muerte

IMC Hipertensin preexistente Embolismo pulmonar Fuga de la anastomosis

Cmo hacer analgesia post-Cx?

Los medicamentos:

PCA

Morfina 20 g/kg (peso ideal) Hidromorfona 4 g/kg (peso ideal) Fentanyl 1 g/kg (peso ideal) Metadona 20 g/kg (peso ideal)

The demand to be loved is the greatest of all arrogant presumptions

Friedrich Nietzsche, German Philosopher, 1844-1900
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