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Revisión clínica y educación

JAMA | Revisar

Delirio en personas mayoresAvances en

diagnóstico y tratamiento
Esther S. Oh, MD, PhD; Tamara G. Fong, MD, PhD; Tammy T. Hshieh, MD, MPH; Sharon K. Inouye, MD, MPH

Entrevista de audio del autor

IMPORTANCIA El delirio se define como un trastorno agudo de la atención y la cognición. Es una afección
Contenido suplementario
común, grave y, a menudo, fatal entre los pacientes mayores. Aunque a menudo no se reconoce, el
Prueba de CME a
delirio tiene efectos adversos graves sobre la función y la calidad de vida del individuo, así como amplios
jamanetwork.com/learning
efectos sociales con costos sustanciales de atención médica.

OBJETIVO Resumir el estado actual del arte en el diagnóstico y tratamiento del delirio y resaltar
áreas críticas para futuras investigaciones para avanzar en el campo.

Afiliaciones de autor: Departamento de

REVISIÓN DE PRUEBAS Búsqueda de Ovid MEDLINE, Embase y Cochrane Library durante los últimos 6 años, desde el 1 de
Medicina, Facultad de Medicina de la
enero de 2011 hasta el 16 de marzo de 2017, utilizando una combinación de vocabulario controlado y términos de palabras Universidad Johns Hopkins, Baltimore,
clave. Dado que el delirio es más frecuente en los adultos mayores, la atención se centró en los estudios en poblaciones de Maryland (Oh); Departamento de Psiquiatría

ancianos; Se excluyeron los estudios basados únicamente en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y los artículos en y Ciencias del Comportamiento, Facultad de
Medicina de la Universidad Johns Hopkins,
idiomas distintos al inglés.
Baltimore, Maryland (Oh); Departamento de
Patología, Escuela de la Universidad Johns
RECOMENDACIONES De los 127 artículos incluidos, 25 eran ensayos clínicos, 42 estudios de cohortes, 5 revisiones sistemáticas Hopkins de
Medicina, Baltimore, Maryland (Oh);
y metanálisis y 55 eran otras categorías. En los estudios de tratamiento estuvieron representados un total de 11 616
Departamento de Neurología, Beth Israel
pacientes. Los avances en el diagnóstico han incluido el desarrollo de herramientas de detección breves con alta sensibilidad
Deaconess Medical Center, Harvard
y especificidad, como la Evaluación diagnóstica de 3 minutos; Prueba de 4 A; y medidas basadas en proxy, como el método Medical School, Boston,
de evaluación de la confusión familiar. Las medidas de gravedad, como el método de evaluación de la confusión, la Massachusetts (Fong); Aging Brain
Center, Hebrew SeniorLife, Boston,
puntuación de gravedad, pueden ayudar a controlar la respuesta al tratamiento, la estratificación del riesgo y la evaluación
Massachusetts (Fong, Inouye); División
del pronóstico. Enfoques no farmacológicos centrados en factores de riesgo como inmovilidad, deterioro funcional, de Envejecimiento, Departamento de
discapacidad visual o auditiva, deshidratación, y la privación del sueño son eficaces para la prevención del delirio y también Medicina, Hospital Brigham and
Women's, Facultad de Medicina de
se recomiendan para el tratamiento del delirio. Las recomendaciones actuales para el tratamiento farmacológico del delirio,
Harvard, Boston, Massachusetts
basadas en revisiones recientes de la evidencia, recomiendan reservar el uso de antipsicóticos y otros medicamentos
(Hshieh); Departamento de Medicina,
sedantes para el tratamiento de la agitación severa que representa un riesgo para la seguridad del paciente o del personal o Beth Israel Deaconess Medical Center,
amenaza con la interrupción de terapias médicas esenciales. Harvard Medical School, Boston,
Massachusetts (Inouye).
Autor correspondiente: Esther S. Oh,
MD, PhD, División de Medicina
CONCLUSIONES Y PERTINENCIA Los avances en el diagnóstico pueden mejorar el reconocimiento y la
Geriátrica y Gerontología, Facultad de
estratificación del riesgo del delirio. Está documentado que la prevención del delirio mediante enfoques no Medicina de la Universidad Johns
farmacológicos es eficaz, mientras que la prevención y el tratamiento farmacológicos del delirio siguen Hopkins, 5200 Eastern Ave, Seventh
Floor, Baltimore, MD 21224 (
siendo controvertidos.
eoh9@jhmi.edu).

Editores de sección: Edward Livingston,

JAMA. 2017; 318 (12): 1161-1174. doi:10.1001 / jama.2017.12067
MD, editor adjunto, y Mary McGrae
McDermott, MD, editora principal.

D
elirium, definido como un trastorno agudo de la atención y la
cognición, es un síndrome clínico común, potencialmente mortal y, a
menudo, prevenible en personas mayores. A menudo ocurre
después de una enfermedad aguda, cirugía u hospitalización, el desarrollo del
delirio inicia una cascada de eventos que culminan en la pérdida de
independencia, aumento de la morbilidad y mortalidad, institucionalización y
altos costos de atención médica. En los Estados Unidos, más de 2.6 millones de
adultos de 65 años o más cada año desarrollan delirio y representan un
estimado de $ 164 mil millones en gastos anuales de atención médica.1 Dado su
efecto adverso sobre la función y la calidad de vida, el delirio tiene importantes
implicaciones sociales para el individuo, la familia, la comunidad y todo el
sistema de atención médica.
El delirio sigue siendo poco reconocido y las tasas de identificación no
han mejorado significativamente con el tiempo. Tasas dedelirio no
reconocido, definido como delirio diagnosticado por un evaluador experto
después de que los médicos y enfermeras tratantes del paciente no
hicieran el diagnóstico, osciló entre el 55% y el 70% en 2000-20012,3 y
todavía se mantienen en torno al 60% en 2015.4 El delirio es una condición
compleja y desafiante, y una síntesis de la evidencia actual debería
optimizar la atención clínica. Los objetivos de esta revisión fueron (1)
resumir los enfoques actuales para el diagnóstico y tratamiento del delirio,
(2) resaltar los avances recientes y (3) subrayar las brechas críticas en el
conocimiento donde se necesita investigación futura para avanzar en el
campo.

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 Revisión clínica y educación Revisar
Aproximación actual al diagnóstico y tratamiento del delirio
El delirio sigue siendo un diagnóstico clínico y la afección se pasa por alto
fácilmente.1 El reconocimiento se basa en una breve evaluación cognitiva y
una cuidadosa observación de las características clave junto a la cama. Los
criterios de diagnóstico estándar de referencia actuales son losManual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (Quinta edición) (
DSM-5) de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría5 y el Clasificación
estadística internacional de enfermedades y problemas de salud conexos,
décima revisión de la Organización Mundial de la Salud.6 Funciones de
diagnóstico clave, derivadas de la DSM-5 y el método de evaluación de la
confusión (CAM) ampliamente utilizado,7,8 incluyen un inicio agudo y un
curso fluctuante de los síntomas, falta de atención, deterioro del nivel de
conciencia y alteración de la cognición que indica desorganización del
pensamiento (p. ej., desorientación, deterioro de la memoria o alteración
del lenguaje) (algoritmo CAM en eFigure 2 en el Suplemento). Otras
características que apoyan el diagnóstico de delirio incluyen alteraciones
en el ciclo de sueño-vigilia, alteraciones de la percepción (p. Ej.,
Alucinaciones o percepciones erróneas), delirios, comportamiento
inadecuado o inseguro y labilidad emocional.7 El delirio incluye formas
tanto hipoactivas como hiperactivas. La forma hipoactiva es más común
entre las personas mayores, a menudo no se reconoce y se asocia con
tasas más altas de complicaciones y mortalidad.9,10
La piedra angular del diagnóstico es determinar el estado mental inicial del
paciente y la agudeza de cualquier cambio; con el delirio, los cambios ocurren
típicamente durante horas o días. Este paso es fundamental y requiere obtener
el historial de un informante experimentado. Descuidar la evaluación del estado
mental de referencia es una de las principales razones por las que se pierde el
diagnóstico, ya que, de lo contrario, se podría pasar por alto el cambio agudo.
Una vez que se determina el estado mental inicial, el delirio se diagnostica
mediante breves pruebas de detección cognitiva como el Mini-Cog.11 o el breve
cuestionario portátil sobre el estado mental12 y calificación con un instrumento
de delirio validado.
Las condiciones que pueden simular el delirio incluyen demencia, depresión
y psicosis (Tabla 1). Como se describió anteriormente, un cambio agudo en el
estado mental con respecto al valor inicial puede distinguir el delirio de otras
afecciones. Además, la falta de atención, aunque es común en el delirio, tiende a
ocurrir en etapas posteriores de la demencia. Para un diagnóstico diferencial
preciso, el conocimiento de la línea de base del paciente es esencial para realizar
el diagnóstico. La alteración del nivel de conciencia es otra característica
exclusiva del delirio que es menos común con la demencia, la depresión o la
psicosis.
El siguiente paso es un examen físico y neurológico cuidadoso,
en busca de posibles causas. Dado que el delirio puede significar una
emergencia médica aguda, todos los pacientes que presentan delirio
necesitan una evaluación rápida y dirigida para detectar alteraciones
electrolíticas o metabólicas, infección o insuficiencia orgánica. La
selección específica de las pruebas debe basarse en la información
obtenida de la anamnesis y la exploración física, teniendo en cuenta
que el delirio suele tener una etiología multifactorial y puede verse
influido por una serie de factores predisponentes (p. Ej., Edad
avanzada, deterioro cognitivo, comorbilidades múltiples),
precipitando factores (p. ej., infecciones, trastornos metabólicos,
fármacos) o ambos. Algunas condiciones que se presentan con
síntomas de delirio, como encefalopatía hepática o urémica,
intoxicación aguda por fármacos, delirio por abstinencia de alcohol
(delirium tremens),
No es necesario examinar el líquido cefalorraquídeo en la mayoría de los
pacientes de edad avanzada que presentan delirio y fiebre; sin embargo, lum-
1162 JAMA 26 de septiembre de 2017 Volumen 318, Número 12 (Reimpreso)
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Avances en el diagnóstico y tratamiento del delirio
Puntos clave
Pregunta ¿Qué avances en el diagnóstico, prevención y manejo del
delirio en adultos mayores se han introducido en los últimos 6
años?
Recomendaciones Se han desarrollado herramientas breves de detección y
herramientas mejoradas de medición de la gravedad del delirio para el
reconocimiento y la estratificación del riesgo del delirio. La prevención del
delirio con estrategias multicomponentes no farmacológicas es eficaz.
Para el tratamiento farmacológico del delirio, los beneficios no superan
los daños y las recomendaciones son reservar el tratamiento para
pacientes con agitación grave que presente riesgos de seguridad.
Sentido Los avances en la detección y el diagnóstico del delirio pueden mejorar el
reconocimiento y la estratificación del riesgo, mientras que la implementación de
estrategias de prevención del delirio no farmacológicas puede mejorar
sustancialmente los resultados entre los pacientes mayores.
pinchazo de barra 13 Debe tenerse muy en cuenta en pacientes que
presenten fiebre, dolor de cabeza, signos sospechosos de meningitis.14 o
encefalitis,15 o cuando debe excluirse una causa neurológica específica de
un cambio agudo del estado mental (como vasculitis o encefalitis
herpética). Las neuroimágenes pueden ser útiles para identificar la
etiología del delirio si la historia sugiere caídas recientes o el examen
revela deterioro del estado mental o hallazgos neurológicos focales.dieciséis
El delirio y la demencia suelen coexistir. Es importante no solo distinguir
entre el delirio y la demencia desde el punto de vista diagnóstico, sino también
reconocer cuándo el delirio se superpone a una demencia preexistente, lo que
tiene importantes implicaciones pronósticas, incluida la tasa acelerada de
deterioro cognitivo y funcional,17 aumento de la duración de la estancia
hospitalaria,18 y mayores tasas de rehospitalización,17
institucionalización,19 y muerte,19 en comparación con la demencia sola.
Entrevista con un cuidador sobre el estado mental inicial, el diagnóstico previo
de deterioro cognitivo leve o demencia y el curso temporal de los cambios
cognitivos (generalmente durante meses para la demencia), además de la
administración de herramientas calificadas por proxy, como el Cuestionario para
informantes sobre deterioro cognitivo de la Anciano,20 puede ayudar a establecer
la presencia de una demencia subyacente. La presencia de depresión también
debe descartarse en la entrevista con el paciente y su familia, utilizando
herramientas breves de cribado de depresión como la Escala de Depresión
Geriátrica.21
Se ha demostrado que la prevención primaria del delirio con
enfoques multicomponente no farmacológicos es eficaz y ha ganado una
aceptación generalizada como la estrategia más eficaz para el delirio.22 Si
bien se han evaluado muchos enfoques farmacológicos en ensayos
clínicos, en la actualidad no existen pruebas convincentes y reproducibles
de que alguno de estos tratamientos sea eficaz para la prevención o el
tratamiento del delirio.1,23
Métodos
La búsqueda se realizó en Ovid MEDLINE, Embase y la Biblioteca Cochrane
desde el 1 de enero de 2011 hasta el 16 de marzo de 2017, utilizando una
combinación de vocabulario controlado y términos de palabras clave. Se
crearon conceptos para los temas de (1) delirio o confusión, (2) diagnóstico
o prevención o terapia, (3) ensayos aleatorizados
jama.com
 Avances en el diagnóstico y tratamiento del delirio
Tabla 1. Características clínicas de las enfermedades que simulan el delirio
Condicióna
Característica Delirio Demencia
Cambio agudo en el estado mental. + -
Inatención + ±
Conciencia alterada + -
Pensamiento desorganizado + ±
Actividad psicomotora alterada + ±
Duración crónica ± +
(utilizando la estrategia de búsqueda Cochrane altamente sensible para
identificar ensayos aleatorios en MEDLINE, versión que maximiza la
sensibilidad y la precisión, revisión de 2008), y (4) adultos mayores. La
búsqueda se limitó a artículos publicados en inglés. Además de los
ensayos aleatorios, la estrategia de búsqueda general también se diseñó
para encontrar otros tipos de estudios (eAppendix 1 en elSuplemento). Se
identificaron 2303 títulos y resúmenes de la búsqueda electrónica y
también se encontraron 37 artículos elegibles adicionales de las listas de
referencias de los estudios relevantes. Se recuperaron 250 artículos de
texto completo para su revisión manual. Para esta revisión se utilizaron
ciento veintisiete artículos, de los cuales 25 eran ensayos clínicos, 42 eran
estudios de cohortes, 5 eran revisiones sistemáticas y metaanálisis y 55
eran otras categorías que incluían artículos metodológicos, guías clínicas y
estudios de biomarcadores que no eran de cohortes. estudios. En los
estudios de tratamiento estuvieron representados un total de 11 616
pacientes. La lista completa de estrategias de búsqueda y un diagrama de
flujo de búsqueda se proporcionan en el Apéndice 1 y la Figura 1 en el
Suplemento.
Se excluyeron los estudios basados únicamente en la unidad de
cuidados intensivos (UCI), ya que este entorno se consideró fuera del
alcance de la revisión actual y se ha examinado en revisiones integrales.
24,25 Además, dado que el delirio es más frecuente en los adultos mayores,
nos centramos en estudios en poblaciones de 65 años o más. Para
estudios seleccionados sobre prevención y tratamiento farmacológico, la
calidad del artículo se calificó con la herramienta de Colaboración
Cochrane para evaluar el riesgo de sesgo.26
Resultados
Diagnostico clinico
Desde 2011, la siguiente nueva información está disponible, y estas
secciones destacan los avances clave en el diagnóstico durante los últimos
6 años.
Instrumentos de cribado
La camara,7 publicado en 1990, sigue siendo el instrumento de delirio más
utilizado en todo el mundo, utilizado en más de 4500 estudios originales
publicados hasta la fecha y traducido a 19 idiomas. El algoritmo CAM se
basa en la presencia de 4 características centrales del delirio (inicio agudo
y curso fluctuante de los síntomas, falta de atención y pensamiento
desorganizado o alteración del nivel de conciencia).7) y tiene alta
sensibilidad (94% -100%), especificidad (90% -95%) y confiabilidad entre
evaluadores (κ = 0.92).8,27 Más recientemente, se han introducido más de
20 herramientas de detección del delirio, muchas de las cuales se han
desarrollado en los últimos 6 años (Tabla 2). Estas herramientas de
detección se utilizan para alertar a los médicos sobre la presencia de
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Revisar Revisión clínica y educación
Depresión Psicosis
- ±
± ±
- -
- +
+ +
a "± ” indica que la función puede
+ ±
estar.
delirio sible. Dado que las herramientas de detección tienen sensibilidad y especificidad
variables, un resultado positivo de la prueba de detección debe conducir a una mayor
investigación para un diagnóstico más definitivo de delirio.
El diagnóstico definitivo del delirio debe ser realizado
por un médico capacitado y con experiencia e implicaría
pruebas cognitivas y un examen neurológico para el
cumplimiento de las características diagnósticas clave,
incluida la alteración del estado mental que representa un
cambio con respecto al valor inicial y que fluctúa en la
gravedad durante el día; falta de atención (capacidad
reducida para mantener la atención y seguir
conversaciones); desorganización del pensamiento, como
problemas con la memoria, la orientación o el lenguaje; y
alteración de la conciencia, como hipervigilancia,
somnolencia o estupor. También se requiere la presencia de
una etiología orgánica subyacente o de múltiples etiologías.
La evaluación diagnóstica de 3 minutos (3D-CAM)
proporciona una evaluación breve (3 elementos de
orientación, 4 elementos de atención, 3 sondas de síntomas,
28 Otra herramienta de detección es la prueba 4A (4AT), que
ha sido validada en varios entornos clínicos.30
Esta herramienta también es breve y fácil de administrar y tiene una sensibilidad del
89,7% y una especificidad del 84,1%. El 4AT proporciona un rango de puntuación que
sugiere deterioro cognitivo para el que se recomiendan pruebas cognitivas más
detalladas.30 Tanto los estudios de validación 3D-CAM como los 4AT tienen altas
calificaciones según los criterios de los Estándares para la presentación de informes de
precisión diagnóstica.39
En los últimos años, se han adaptado o utilizado muchas herramientas de
detección del delirio bien establecidas en diversas aplicaciones clínicas y de
investigación. Por ejemplo, la CAM7 se utiliza a menudo como estándar de
referencia en estudios de herramientas de detección del delirio desarrolladas
más recientemente.40 El Short CAM se ha adaptado y validado más
recientemente en una amplia gama de poblaciones de pacientes, incluidos
médicos, quirúrgicos, UCI (CAM-ICU), departamentos de emergencia, hogares de
ancianos y cuidados paliativos.40 Otras herramientas de detección con estudios
de validación más recientes incluyen la lista de verificación de síntomas del
delirio de enfermería (Nu-DESC), que incluye la evaluación de la desorientación,
el comportamiento inapropiado, la comunicación inapropiada, las ilusiones o
alucinaciones y el retraso psicomotor. La lista de verificación tiene una
sensibilidad del 72% y una especificidad del 80%.41; sin embargo, las limitaciones
incluyen la posibilidad de sobrepeso de los síntomas de hiperactividad o
agitación y el riesgo de pasar por alto el delirio hipoactivo. La Escala de Sedación
y Agitación de Richmond Modificada (mRASS), que mide la excitación, la sedación
y el nivel de conciencia, ha sido recomendada como una herramienta de
detección del delirio. Sin embargo, el mRASS tiene una sensibilidad baja del 64%
al 70%,42,43 y la utilidad de la escala depende de la prevalencia del estado mental
disminuido en la población. En entornos con
(Reimpreso) JAMA 26 de septiembre de 2017 Volumen 318, Número 12 1163
 1164
Tabla 2. Características de las herramientas de detección del delirio (últimos 6 años)a

Sensibilidad Especificidad Intervalorador Descripción

(Cognitivamente (Cognitivamente Fiabilidad (No. de
Herramienta de visualización Configuración No. (% hombres) Edad, Media (DE), años Tiempo de evaluación Puntuación Deterioro),%B Deterioro),%B (IC del 95%) Elementos de la pregunta)

3D-CAM28 Hospital 201 (38) 84 (5,4) 3 min Posible delirio si (1) inicio agudo o fluctuación Y 95 (96) 94 (86) 95% Herramienta de cribado derivada
(mediana) (2) falta de atención Y SEA (3) pensamiento de la CAM
desorganizado O (4) nivel alterado de conciencia (10 PQI, 10 ORI)C
CAM-S29, d Hospital 1219 (41) 77-80mi Forma larga, Puntuación máxima: 19 (forma larga), 7 (forma corta) N / AF N/A Forma larga, Evaluación del delirio
10-15 min; ICC = 0,88; herramienta derivada del
Forma corta, NR Forma corta, CAM (forma larga: 4 PQI, 2
Revisión clínica y educación Revisar

ICC = 0,92 CQI, 4 ORI; forma corta: 1

PQI, 1 CQI, 2 ORI)

4AT30, g Hospital 234 (36) 84 (5,9) <2 min Puntuación máxima = 12; posible delirio cuando la puntuación es ≥4 90 (94) 84 (91) NR Herramienta de detección del
delirio y deterioro cognitivo (5
PQI, 2 ORI)

DelApp31 Hospital 156 85 (grupo delirium <5 min Puntuación máxima = 10; mediana, 6 (IQR, 4-7) 98 93 NR Software para objetivo
87 (grupo de demencia) en el grupo de delirio, 10 (IQR, 10-10) en el grupo de control medición de la atención (9
75 (grupo de control) ORI, 1 PQI)h
FAM-CAM32 HogarI 52 (33)j 82 (8) NR Posible delirio si (1) inicio agudo o fluctuación Y (88) (98) κ = 0,85 Herramienta de detección para cuidadores
(2) falta de atención Y SEA (3) pensamiento (0,65-1,0) (11 CQI)
desorganizado O (4) nivel alterado de conciencia

JAMA 26 de septiembre de 2017 Volumen 318, Número 12 (Reimpreso)

I-EDAD33 Hospital 88 (27)k 86,4 (8,5) NR Puntuación máxima = 10; posible delirio cuando la puntuación es> 4 77,4l 63,2 NR Basado en el cuidador
cuestionario (10 CQI)
Inter-RAI34, m Hospital 239 (49) 82 (6,4) NR Posible delirio si (1) un cambio agudo en el estado 82 (90) 91 (69) κ = 0,65-0,76 Herramienta de visualización

mental y (2) la función mental varía a lo largo del día para cuidados agudos (4 ORI)

MOTYB + signos Hospital 265 (51,1) 69 (27) NR Posible delirio si el paciente falló MOTYB o 93,8 (87,5) 84,7 (71,4) NR Herramienta de detección para cuidados
de confusión35 estaba confundido (subjetiva u objetivamente) agudos (2 PQI, 6 ORI)

RADAR36 Hospital, 193 (40) 80,8 (7,8) 7 s (promedio) Puntuación máxima = 3; posible delirio cuando la puntuación es ≥1 73 (71,4) 67 (42,9) κ = 0,34-0,79 Herramienta para personal de enfermería (3 ORI)

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cuidado a largo plazo

SQeeC37 Hospital 100 (40) 87 30 sa 3 min Posible delirio si no puede responder la primera pregunta o 83 (83) 81 (59) NR Herramienta para evaluar el
proporciona una respuesta incorrecta a la segunda pregunta nivel de conciencia (2 PQI)

Sour Seven38 Hospital 80 (36) 81,3 (8,9) 1-2 min (enfermeras); Puntuación máxima = 18; posible delirio cuando la puntuación es ≥4 89,5 90 64,3% -92,8%norte Herramienta para cuidadores informales y
2-5 min (cuidadores) enfermeras no capacitadas (7 ORI)

Abreviaturas: CAM, método de evaluación de la confusión; CAM-S, puntuación de gravedad de CAM; CQI, ítems del cuestionario para 3D-CAM se validó con la administración de todos los ítems. DEl CAM-S está diseñado para usarse además del algoritmo CAM original;
cuidadores; FAM-CAM, Family-CAM; ICC, coeficiente de correlación intraclase; Inter-RAI, Instrumento de evaluación entre residentes; no producirá un diagnóstico de delirio, sino que solo cuantificará la intensidad del delirio.miCAM-S se validó en 2 cohortes diferentes; la
IQR, rango intercuartílico; I-AGeD, escala de evaluación del informante del delirio geriátrico; MOTYB, Meses del año al revés; NA, no edad media fue 77 años en el estudio SAGES y 80 años en la muestra del Proyecto Recuperación.FCAM-S es una herramienta para

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aplica; NR, no informado; ORI, ítems de calificación del observador; PQI, ítems del cuestionario del paciente; RADAR, reconociendo el cuantificar la intensidad del delirio; por lo tanto, no se aplica la sensibilidad y la especificidad como herramienta de detección del
delirio agudo como parte de su rutina; SQeeC, consulta simple para una fácil evaluación de la conciencia; 3D-CAM, evaluación de delirio.gramoInformación disponible en http://www.the4at.com. hDelApp es una tarea de conteo de atención visual sostenida y todavía
diagnóstico de 3 minutos; 4AT, 4 A's Test. está en fase de investigación. ITodos los pacientes inscritos en el estudio tenían deterioro cognitivo preexistente. j52 díadas (paciente y

a Criterios de inclusión: (1) estudio publicado durante el período de búsqueda definido, (2) delirio estándar de referencia cuidador). kCohorte de construcción N = 88; 2 cohortes de validación de N = 59 y N = 33.lLa sensibilidad y especificidad del 77,4% y el

la evaluación se completó utilizando Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) IV o 5, o criterios derivados de 63,2% se derivaron de una puntuación de corte superior a 4 en el I-AGeD; la sensibilidad y la especificidad en pacientes sin demencia

DSM como CAM, Escala de calificación del delirio o Escala de confusión de Neelon y Champagne. Criterios de exclusión: (1) estudio del fueron 100% y 65,2%, respectivamente. La sensibilidad de 2 cohortes de validación osciló entre el 70,0% y el 88,9%; la especificidad

delirio en el enfermo crítico (unidad de cuidados intensivos); (2) estudio de validación de una versión no inglesa de una herramienta de osciló entre el 66,7% y el 100%.metroLa herramienta de detección del delirio consta de 4 ítems de observación del delirio del sistema de

detección del delirio existente.BSensibilidad y especificidad de la herramienta de cribado para detectar el delirio frente al estándar de evaluación integral de cuidados intensivos Inter-RAI: cambio agudo del estado mental desde el inicio, la función mental varía a lo largo

oro, como el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales Criterios. Algunos estudios también determinaron la del día, episodio de habla desorganizada y se distrae con facilidad. norteComparación de concordancia entre enfermeras no capacitadas

sensibilidad y especificidad de la herramienta de detección para detectar el delirio en personas con deterioro cognitivo, y esas cifras se y psiquiatra geriátrico calculada por cada pregunta; la comparación del acuerdo entre los cuidadores y el psiquiatra geriátrico osciló

informan entre paréntesis.CExiste una opción de patrón de omisión para la cual si algún elemento de una sección se responde entre el 44% y el 84% de acuerdo.

incorrectamente o se respalda como sí, entonces el resto del PQI en esa sección y el ORI correspondiente se pueden omitir, lo que
permite la administración de menos preguntas (tan solo 3). sin embargo, el
Avances en el diagnóstico y tratamiento del delirio

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 Avances en el diagnóstico y tratamiento del delirio
alta prevalencia de sedación y sensorium deprimido, como la sala de
recuperación posoperatoria y la UCI, este enfoque puede ser valioso; sin
embargo, no se recomienda el uso rutinario del mRASS fuera de estos
entornos, ya que se pasarán por alto muchos casos de delirio.
Evaluación de la gravedad del delirio
La medición de la gravedad del delirio ha adquirido mayor importancia para
rastrear el curso clínico y la recuperación, monitorear la respuesta al tratamiento
y evaluar los mecanismos fisiopatológicos. Las medidas de gravedad del delirio
ampliamente utilizadas han incluido la Escala de calificación del delirio revisada
98 (DRS-R-98)44 y la escala de evaluación Memorial Delirium.45 El DRS-R-98 tiene
elementos de escala que cubren el lenguaje, los procesos de pensamiento, los
síntomas motores y la cognición que están diseñados para capturar gradaciones
de la intensidad de los síntomas.44 La Escala de Evaluación del Delirio Memorial
fue diseñada para su uso en ensayos de intervención clínica y tiene elementos de
escala para evaluar la alteración en la excitación, el nivel de conciencia, así como
la función cognitiva y la actividad psicomotora.45
Un avance reciente es el desarrollo de la CAM-Severity Scale (CAM-S), un
nuevo sistema de puntuación basado en la versión corta o larga de la CAM. Un
estudio de validación de alta calidad que involucró a 2 cohortes con un total de
más de 1219 pacientes mostró que el CAM-S tiene fuertes propiedades
psicométricas y una alta validez predictiva para resultados clínicos importantes
relacionados con el delirio, incluida la duración de la estadía, los costos
hospitalarios, la colocación en un hogar de ancianos y la muerte .29 Un estudio
posterior examinó la gravedad de un episodio de delirio durante toda la estancia
hospitalaria y comparó 9 medidas diferentes que reflejan la intensidad, la
duración, el cambio cognitivo o una combinación de estas medidas. Este estudio
demostró que las medidas de gravedad del episodio, que incluían tanto la
intensidad como la duración, como la suma de todas las puntuaciones de CAM-S
durante la hospitalización, tenían la asociación más fuerte con los resultados
poshospitalarios a los 30 y 90 días.46 La escala de detección de observación del
delirio es una nueva medida del delirio basada en enfermeras47 que se
correlaciona fuertemente con las puntuaciones de DRS-R-98, pero los estudios de
validación aún no se han completado.
Enfoques para maximizar la detección del delirio
Debido a su naturaleza fluctuante y su presentación hipoactiva frecuente, la
detección del delirio puede ser especialmente desafiante. Los métodos basados
en entrevistas a veces se llevan a cabo durante encuentros breves y deben
aplicarse varias veces al día para mejorar la detección del delirio; sin embargo,
esto puede no ser factible en muchos entornos. Métodos estandarizados
basados en gráficos,48 basado en la identificación de palabras clave (p. ej.,
cambio de estado mental, desorientado / reorientado) por abstractores clínicos
capacitados, puede usarse en combinación con entrevistas para maximizar la
detección del delirio, particularmente los episodios que ocurren durante los
turnos de noche. Estos métodos han sido validados para mostrar una
sensibilidad del 74% y una especificidad del 83% en comparación con una
calificación estándar de referencia o un panel de consenso clínico. Por lo tanto, el
método combinado de entrevista más revisión de gráficos48 es el enfoque
recomendado cuando se necesita una detección completa y altamente sensible
del delirio.
Refinamiento de enfoques para el diagnóstico definitivo
Uno de los problemas al comparar diferentes herramientas de detección es que
no existe un enfoque uniforme para el diagnóstico del delirio mediante un
estándar clínico de referencia. En una revisión reciente,49 Se encontró que el
estándar de referencia varía desde la evaluación clínica de un solo médico hasta
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Revisar Revisión clínica y educación
Tabla 3. Pautas de práctica clínica de la American Geriatrics Society
para la prevención y el tratamiento del delirio posoperatorioa
Recomendación Descripción
Fuerte: los beneficios superan claramente los riesgos o viceversa
Multicomponente Impartido por un equipo interdisciplinario para adultos
no farmacológico mayores en riesgo
intervenciones Incluye movilidad y caminar, evitar restricciones
(para la prevención) físicas, orientación al entorno, higiene del sueño,
oxígeno adecuado, líquidos y nutrición.
Programas educativos Continuo, proporcionado para profesionales de la salud.
Evaluación médica Identificar y gestionar los contribuyentes orgánicos subyacentes
al delirio.
El manejo del dolor Debe optimizarse, preferiblemente con medicamentos no
opioides.
Medicamentos para evitar Cualquier medicamento asociado con la precipitación del
delirio (p. Ej., Opioides en dosis altas, benzodiazepinas,
antihistamínicos, dihidropiridinas)
Los inhibidores de la colinesterasa no deben recetarse
nuevamente para prevenir o tratar el delirio posoperatorio.Las
benzodiazepinas no deben usarse como tratamiento de primera
línea de la agitación asociada al delirio.Deben evitarse las
benzodiazepinas y los antipsicóticos para el tratamiento del
delirio hipoactivo.
Débil: evidencia a favor de estas intervenciones, pero el nivel de evidencia o los riesgos
potenciales limitan la fuerza de la recomendación
Multicomponente Impartido por un equipo interdisciplinario cuando a los adultos
no farmacológico mayores se les diagnostica delirio posoperatorio para mejorar
intervenciones los resultados clínicos
(para tratamiento)
El manejo del dolor Inyección de anestésico regional en el momento de la cirugía y
posoperatoriamente para mejorar el control del dolor con el
objetivo de prevenir el delirio.
Antipsicóticos Se puede considerar el uso de antipsicóticos (haloperidol,
risperidona, olanzapina, quetiapina o ziprasidona) en la dosis
efectiva más baja durante el menor tiempo posible para tratar a
pacientes delirantes que están gravemente agitados,
angustiados o que amenazan con hacerse daño a sí mismo, a
otros o a ambos.
a Adaptado del Panel de expertos de la American Geriatrics Society sobre delirium posoperatorio
Declaración de mejores prácticas de inOlderAdults56 y una guía de práctica clínica abstracta.23
Guía completa disponible en http://www.geriatricscareonline.org.
diagnóstico de consenso basado en una evaluación integral utilizando
información recopilada de pacientes, enfermeras, familiares y registros médicos.
Dado que las determinaciones de sensibilidad y especificidad para cada
herramienta de detección pueden variar según el estándar de referencia
utilizado, una mayor estandarización mejorará la capacidad de validación
cruzada y de comparar directamente las diferentes herramientas de detección.
Biomarcadores para el delirio
Los biomarcadores han adquirido una importancia cada vez mayor, ya que
pueden ser útiles para identificar a los pacientes con mayor riesgo de desarrollar
delirio y dar pistas sobre los posibles mecanismos fisiopatológicos subyacentes.
Dado que el delirio puede deberse a diferentes etiologías, en los últimos 6 años
se han examinado varios biomarcadores, incluidos inflamatorios,
neurodegenerativos, metabólicos y basados en neurotransmisores. Se cree que
la inflamación juega un papel importante en la patogenia del delirio, y estudios
recientes se han centrado en los marcadores inflamatorios, incluidas las
interleucinas y la proteína C reactiva.50
(eTabla 1 en el Suplemento). Aunque se han estudiado numerosos
biomarcadores, todavía no se ha validado ninguno para su aplicación
clínica, como el diagnóstico o la monitorización del delirio.
Nuevos usos de la electroencefalografía
El papel actual de la electroencefalografía (EEG) en el diagnóstico del
delirio es ayudar a diferenciar el delirio de los no convulsivos.
(Reimpreso) JAMA 26 de septiembre de 2017 Volumen 318, Número 12 1165
 Revisión clínica y educación Revisar
Tabla 4. Enfoques no farmacológicos de componentes múltiples para
la prevención del delirio
Acercarse Descripción
Orientación y Proporcione iluminación, letreros, calendarios, relojes.
actividades terapéuticas Reoriente al paciente a la hora, el lugar, la persona, su
función.
Introducir actividades cognitivamente estimulantes
(p. Ej., Recordar)
Facilitar visitas regulares de familiares, amigos.
Reposición de líquidos Anime a los pacientes a beber; considere los líquidos
parenterales si es necesario
Buscar asesoramiento sobre el equilibrio de líquidos en pacientes con
comorbilidades (insuficiencia cardíaca, enfermedad renal).
Movilización temprana Fomentar la movilización postoperatoria temprana, la
deambulación regular
Mantenga las ayudas para caminar (bastones, andadores) cerca en todo
momento
Anime a todos los pacientes a participar en ejercicios
activos de rango de movimiento.
Ayuda con la alimentación Siga las pautas generales de nutrición y busque el consejo de un
dietista según sea necesario.
Asegurar un ajuste adecuado de las dentaduras postizas
Visión y audición Resuelva la causa reversible de la discapacidad Asegúrese de
que los audífonos y audífonos que funcionan estén
disponibles y que los pacientes que los necesiten los utilicen
Mejora del sueño Evite los procedimientos médicos o de enfermería durante el
sueño si es posible
Programe los medicamentos para evitar perturbar el sueño
Reduzca el ruido por la noche
Prevención de infecciones Buscar y tratar infecciones Evitar cateterismos
innecesarios Implementar procedimientos de
control de infecciones
El manejo del dolor Evaluar el dolor, especialmente en pacientes con
dificultades de comunicación.
Iniciar y controlar el tratamiento del dolor en pacientes
con dolor conocido o sospechado
Protocolo de hipoxia Valorar la hipoxia y la saturación de oxígeno.
Psicoactivo Revise la lista de medicamentos para ambos tipos y cantidad de
protocolo de medicación medicamentos.
estado epiléptico vivo, convulsiones discognitivas focales o afecciones
psiquiátricas. Estudios recientes apoyan el uso de EEG en pacientes con
antecedentes conocidos de convulsiones, hallazgos sugestivos de convulsiones
(p. Ej., Desviación de la mirada), antecedentes de traumatismo cerebral o
accidente cerebrovascular o tratamiento con medicamentos que reducen el
umbral convulsivo (p. Ej., Fluoroquinolonas, bupropión).51,52 En una innovación
reciente, se ha demostrado que la monitorización EEG biespectral y el ajuste de
la profundidad anestésica se asocian con una reducción marcada del delirio
posoperatorio.53,54 y actualmente se encuentra bajo investigación en un gran
ensayo clínico.55
Avances en prevención y tratamiento
El desarrollo de revisiones sistemáticas y directrices ha servido para
facilitar la aplicación de enfoques más basados en la evidencia. En 2014,
la American Geriatrics Society y el American College of Surgeons
publicaron conjuntamente pautas de práctica clínica para la prevención y
el tratamiento del delirio posoperatorio.23 Las pautas, desarrolladas de
acuerdo con los estándares del Instituto de Medicina, destacan la
importancia de las estrategias de prevención no farmacológicas de
componentes múltiples, la educación de los profesionales de la salud, la
evaluación médica de la etiología del delirio, la optimización del manejo
del dolor con no opioides y la evitación de los medicamentos de alto
riesgo.(Tabla 3). Las nuevas recomendaciones incluyeron evitar el
tratamiento farmacológico para el delirio hipoactivo y evitar las
benzodiazepinas para el tratamiento del delirio, excepto en los casos de
abstinencia de alcohol o benzodiazepinas.
1166 JAMA 26 de septiembre de 2017 Volumen 318, Número 12 (Reimpreso)
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Avances en el diagnóstico y tratamiento del delirio
Prevención
Intervenciones no farmacológicas de componentes múltiples
Se ha demostrado sistemáticamente que la prevención primaria con enfoques
no farmacológicos de componentes múltiples es la estrategia más eficaz para la
prevención del delirio entre los pacientes médicos y quirúrgicos hospitalizados
que no están en la UCI. Estas estrategias de prevención incluyen movilización
temprana, hidratación adecuada, mejora del sueño, orientación al tiempo y al
lugar, actividades terapéuticas como la reminiscencia (para la estimulación
cognitiva) y la optimización de la audición y la visión mediante el uso de ayudas
auditivas y visuales según sea necesario.Cuadro 4proporciona detalles sobre
estos enfoques específicos para guiar a los médicos sobre cómo implementar
estrategias de prevención del delirio.
Dado que el delirio suele ser desencadenado por múltiples factores, un
equipo multidisciplinario debe implementar estrategias de prevención eficaces
en conjunto (por lo general, tres o más a la vez). En un metaanálisis de 14
estudios de intervención basados en el Programa Hospital Elder Life,57,58 Estos
enfoques redujeron significativamente el riesgo de delirio incidente en un 53%
(razón de posibilidades, 0,47 [IC del 95%, 0,38 a 0,58) y el riesgo de caídas en un
62% (razón de posibilidades, 0,38 [IC del 95%, 0,25 a 0,60]) entre pacientes
hospitalizados, no UCI de 65 años o más.22
Los enfoques no farmacológicos de componentes múltiples son rentables, y un estudio
demostró un beneficio monetario neto incremental de 8180 libras esterlinas (12 852 dólares
estadounidenses en 2014), utilizando un umbral de rentabilidad de 20 000 libras esterlinas (31
423 dólares estadounidenses) por año de vida ajustado por calidad.59
Este estudio adoptó el enfoque novedoso de modelado estadístico para
pacientes sometidos a reparación quirúrgica de fractura de cadera, utilizando
análisis de árbol de decisión para explorar análisis de sensibilidad deterministas
y probabilísticos. Una revisión Cochrane de la prevención del delirio examinó 39
ensayos con 16 082 pacientes60 y encontró evidencia de calidad moderada de
que las intervenciones no farmacológicas de componentes múltiples son
efectivas para la prevención del delirio incidente pero menos robustas para
disminuir la gravedad o la duración del delirio.60 Se ha examinado la educación
de auxiliares de enfermería y cuidadores, unidades geriátricas especializadas y
musicoterapia y psicoterapia para la prevención del delirio, pero los resultados
no son definitivos.61,62 Se han examinado enfoques no farmacológicos de
componentes múltiples para la prevención del delirio en poblaciones específicas
de pacientes. En un estudio de pacientes hospitalizados con demencia, estos
enfoques dieron como resultado una disminución notable en la incidencia de
delirio.63 Antes de la implementación de enfoques de prevención del delirio no
farmacológicos, aproximadamente el 20% de los pacientes desarrollaron delirio
posoperatorio, mientras que después de la implementación, solo el 4,9% de los
pacientes presentaron delirio.63
Sin embargo, en la atención a largo plazo, los pacientes con cáncer y
las enfermedades terminales, el efecto de estas intervenciones sobre la
incidencia del delirio ha sido más limitado.64-66 Los enfoques de consulta
geriátrica se han aplicado en diferentes entornos, pero su éxito depende
de la adherencia del personal de salud a las recomendaciones hechas por
los consultores.1
Enfoques farmacológicos
Los estudios farmacológicos de prevención del delirio seleccionados de los
últimos 6 años se resumen en Cuadro 5. En una revisión Cochrane reciente que
examinó los antipsicóticos profilácticos en comparación con el control para
prevenir el delirio en pacientes adultos médicos y quirúrgicos hospitalizados
fuera de la UCI de 16 años o más, no hubo un beneficio claro de los
antipsicóticos como grupo.60 Algunos estudios sugieren que la profilaxis con
antipsicóticos puede prevenir el delirio posoperatorio; sin embargo, las
limitaciones metodológicas impiden una recomendación definitiva en
jama.com
 Tabla 5. Estudios seleccionados de prevención del delirio, últimos 6 añosa

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En general
Fuentes por Configuración Tamaño de la muestra Resultados, Intervención vs Control, Calidad
Categoría Diseño del estudio (Duración del estudio) (Intervención / Control) Intervención Control Salir No (%) PuntajeB

Antipsicóticos (típicos y atípicos)

Fukata et al,67 Aleatorizado, Electivo 119 (59/60) Haloperidol, intravenoso Sin haloperidol Incidencia de delirio 25/59 (42,4) frente a 20/60 (33,3) 5
2014 abierto, GI / ortopédico (2.5 mg / d, días PAG =.31
futuro cirugía posoperatorios 1-3)
(2007-2012)
Hakim y col.,68 RCT Cirugía cardíaca 101 (51/50) Risperidona, oral Placebo Incidencia de delirio 7/51 (13,7) frente a 17/50 (34) 6
2012 (2007-2010) (0,5 mg / 12 h entre aquellos con PAG =.03
día postoperatorio) subsindromal
delirio
Cirugía de fractura de cadera
Avances en el diagnóstico y tratamiento del delirio

Vochteloo et al,69 PCT 378 (173/205) Haloperidol, oral Sin haloperidol Incidencia de delirio 73/173 (42,4) frente a 29/205 (14,1) 3
2011 (2008-2009) (1 mg / dos veces al día en menor riesgo PAG <.001C
en pacientes de alto riesgo) pacientes

Wang et al,70 RCT Cirugía no cardiaca 457 (229/228) Haloperidol, intravenoso Placebo Incidencia de delirio 35/229 (15,3) frente a 53/228 (23,4) 4
2012 (2009-2010) (1,7 mg / día, día PAG =.03
posoperatorio 1)
Melatonina o Ramelteon

Al-Aama et al,71 RCT Hospital, médico 122 (61/61) Melatonina, oral (0,5 mg / día) Placebo Incidencia de delirio 2/56 (3,6) frente a 10/52 (19,2) 5
2011 (2007-2008) PAG <.02D

de Jonghe et al,72 RCT Cirugía de fractura de cadera 378 (186/192) Melatonina, oral (3 mg / día) Placebo Incidencia de delirio 55/186 (29,6) frente a 49/192 (25,5) 6
2014 (2008-2012) PAG =.40
Hatta et al,73 RCT Hospital, médico 67 (33/34) Ramelteon, oral (8 mg / día) Placebo Incidencia de delirio 1/33 (3) frente a 11/34 (32) 6
2014 (2011-2012) PAG =.003

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Intervenciones perioperatoriasmi

Ashraf et al,74 RCT Cardíaco electivo 93 (47/46) Premedicación con Sin premedicación Incidencia de delirio 0/47 (0) frente a 0/46 (0) 4
2015 catertizaciónF difenhidramina (25 mg) NS
y diazepam (5 mg)
Lurati et al,75 RCT Cirugía no cardiaca 385 (184/201) Sevoflurano Propofol Incidencia de delirio 21/184 (11,4) frente a 29/201 (14,4) 6
2012 (2006-2010) PAG =.38
Oh et al,76 2016 Retrospectivo Cirugía de fractura de cadera 174 (78/96) Sugammadex, intravenoso (2 Neostigmina, Incidencia de delirio 26/78 (33,3) frente a 35/96 (36,5) 4
(2012-2014) mg / kg) intravenoso PAG =.75

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(0,05 mg / kg) +
glicopirrolato,
intravenoso
(0,01 mg / kg)
Stoppe et al,77 RCT Cirugía cardíaca 30 (15/15) Xenón Sevoflurano Incidencia de delirio 15/3 (20) frente a 15/4 (27) 4
2013 (2011) PAG =.67

Whitlock et al,78 RCT Cirugía cardíaca 7507 (3755/3752) Metilprednisolona, Placebo Incidencia de delirio 295/3755 (8) frente a 289/3752 (8) 6
2015 (2007-2013) intravenoso (250 mg PAG =.80
en la inducción y al inicio de la
circulación extracorpórea)
Djaiani et al,79 RCT Cirugía cardíaca 183 (91/92) Dexmedetomidina Propofol Incidencia de delirio 16/91 (17,5) frente a 29/92 (31,5) 6
2016 (2011-2014) (0,4 μg / kg en bolo, luego (25-50 μg / kg / min) PAG =.03
0,2-0,7 μg / kg / h)

Liu y col.80 2016 RCT Cirugía Ortopédica 197 (99/98) Dexmedetomidina Placebo Incidencia de delirio En personas de 65 a 75 años, 7/31 5
(2014-2015) (0,2-0,4 μg / kg / h) (22,6) frente a 16/30 (43,3)PAG <.01
gramo

(Reimpreso) JAMA 26 de septiembre de 2017 Volumen 318, Número 12

(continuado)
Revisar Revisión clínica y educación

1167
 1168
Tabla 5. Estudios seleccionados de prevención del delirio, últimos 6 añosa (continuado)

En general
Fuentes por Configuración Tamaño de la muestra Resultados, Intervención vs Control, Calidad
Categoría Diseño del estudio (Duración del estudio) (Intervención / Control) Intervención Control Salir No (%) PuntajeB

Li et al,81 2017 RCT Cirugía cardíaca 285 (142/143) Dexmedetomidina Placebo Incidencia de delirio 7/142 (4,9) frente a 11/143 (7,7)PAG 6
(2014-2015) (Bolo de 0,6 μg / kg, =.30
luego 0,4 μg / kg / h)

Dighe et al,82 ECA, post hoc Cirugía cardíaca 161 (83/78) Gabapentina (200 mg Placebo Incidencia de delirio 10/83 (12) frente a 7/78 (9) 4
2014 análisis (2007-2011) 3 veces al día × 4 días) PAG =.53

Marcantonio et RCT Cirugía de fractura de cadera 16 (7/9) Donepezilo, oral (5 mg / día) Placebo Presencia de delirio 7/11 (64) frente a placebo 9/14 (64)PAG 6
Revisión clínica y educación Revisar

Alabama,83 2011 (2007-2008) tiempo extraordinario =.94h

Papadopoulos et RCT Cirugía OrtopédicaF 106 (51/55) Ondansetrón, intravenoso (8 Placebo Incidencia de delirio 18/51 (35,3) vs 29/55 (52,7) en el 5
Alabama,84 2014 mg / d × 5 d) día 2 posoperatorio
PAG =.07I

Pesonen et al,85 RCT Cirugía cardíaca 70 (35/35) Pregabalina, oral (150 mg / Placebo Puntaje CAM-ICUj Puntuación media, día 1 del 5
2011 (2008-2009) día el día 1; 75 mg / 12 h los posoperatorio: 24/25 vs 21/25
días 1-5 posoperatorios) PAG =.04

Abreviaturas: CAM-ICU, método de evaluación de la confusión para la unidad de cuidados intensivos; GI, gastrointestinal; NS, mi La incidencia de delirio no fue el resultado primario para algunos de los estudios de intervención perioperatoria
no significativo; ECA, ensayo clínico aleatorizado. (Lurati et al.75 [punto final terciario], Whitlock et al78 [resultado secundario]). Fueron incluidos debido a la calidad del
estudio, el tipo de intervención y la gran población de estudio.

JAMA 26 de septiembre de 2017 Volumen 318, Número 12 (Reimpreso)

a Se excluyeron algunos estudios si los estudios se realizaron exclusivamente en la unidad de cuidados intensivos o la duración de
No se pudo determinar la estadía en la unidad de cuidados intensivos. También se excluyeron los estudios con una puntuación de calidad general inferior a
2.
B La calificación de calidad se basó en la puntuación de calidad general de riesgo de sesgo de Cochrane, con 1 punto asignado para cada
de 6 dominios con bajo riesgo de sesgo. Riesgo de sesgo bajo, 6 (riesgo de sesgo bajo en todos los dominios), riesgo de sesgo poco
claro = información insuficiente para emitir un juicio claro (riesgo de sesgo alto o poco claro en uno o más dominios); alto riesgo de
sesgo, menos de 4 (alto riesgo de sesgo en -2 dominios).
F No se informó la duración del estudio.
gramo Este estudio examinó el efecto de la dexmedetomidina en pacientes con deterioro cognitivo leve amnésico.
y en individuos con cognición normal, estratificados por edad. Pacientes con deterioro cognitivo leve amnésico:
dexmedetomidina frente a placebo (solución salina normal), 22,6% frente a 43,3% (PAG <.01) para los de 65 a 75 años y
37,5% vs 90% (PAG <.01) para los mayores de 75 años. Pacientes con cognición normal: dexmedetomidina vs placebo
(solución salina normal) 11,9% vs 30,8% (PAG <.01) para los de 65 a 75 años y un 16,7% frente a un 36,8% (PAG <.01) para

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C En este estudio, los pacientes recibieron haloperidol profiláctico si se determinaba que tenían un alto riesgo según los mayores de 75 años.

el modelo de riesgo para la puntuación del delirio. Debido a la violación del protocolo, hubo 26 pacientes en el grupo de alto riesgo h El denominador fue el número de entrevistas, más de 1 entrevista por paciente.
que no recibieron haloperidol, pero las incidencias de delirio en estos pacientes no fueron significativamente diferentes de las de los I El estudio reporta significancia estadística en los días posoperatorios 3 a 5, pero el número total de individuos que
pacientes que recibieron profilaxis. no se informa el delirio experimentado en cada grupo.
D Numerador y denominadores calculados después de restar los casos de delirio prevalente (melatonina n = 5, j Puntuación CAM-ICU finlandesa modificada (25 puntos más altos).
placebo n = 9).

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Avances en el diagnóstico y tratamiento del delirio

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 Avances en el diagnóstico y tratamiento del delirio
esta vez (Tabla 5). El mismo metanálisis también encontró evidencia
mínima para apoyar el uso de medicamentos para prevenir el delirio,
incluidos los inhibidores de la colinesterasa, la melatonina y el agonista del
receptor de melatonina (ramelteon), según el metanálisis.60
Prevención del delirio para el paciente quirúrgico
La mayoría de las medidas perioperatorias que implican el uso de
diferentes tipos de sedación o anestesia no han reducido de forma eficaz
la incidencia de delirio (tabla 5). Un estudio mostró que la
dexmedetomidina puede ser eficaz para reducir la incidencia de delirio en
pacientes con deterioro cognitivo leve, pero este hallazgo deberá
replicarse en estudios más amplios.80 Otras estrategias, incluido el control
estricto de los niveles de glucosa y las transfusiones de sangre para la
prevención del delirio en el entorno perioperatorio, han mostrado diversos
grados de beneficio.86,87 Evidencia de calidad moderada sugiere que ajustar
la profundidad de la anestesia de acuerdo con la monitorización del índice
biespectral puede reducir la incidencia de delirio.60,88
Tratamiento
Enfoques no farmacológicos
Pocos estudios recientes han examinado enfoques no farmacológicos para el
tratamiento del delirio. Un estudio piloto que involucró a 143 pacientes de
hogares de ancianos examinó un programa hospitalario de vida para ancianos
en el entorno de atención a largo plazo para la prevención y el tratamiento del
delirio y descubrió que era factible, con altas tasas de satisfacción y menores
tasas de hospitalización. Sin embargo, se necesitarán más pruebas de la
intervención en un ensayo clínico.89 Un ensayo clínico reciente que utilizó
actividades terapéuticas diarias, como actividades de reminiscencia para la
estimulación cognitiva en el entorno de atención posaguda para el delirio
superpuesto a la demencia, no encontró ningún beneficio sobre la duración o la
gravedad del delirio, pero demostró una función ejecutiva significativamente
mejorada y una reducción de la duración de la estancia.90 Otros estudios se han
centrado en salas de delirio especializadas o en mejorar el sueño para tratar el
delirio con el uso de tapones para los oídos, terapia de luz brillante y protocolos
de sueño, pero con resultados variables y limitados.91,92
Enfoques de tratamiento farmacológico
Los estudios de tratamiento farmacológico del delirio seleccionados de los
últimos 6 años se resumen en Cuadro 6. La mayoría de los estudios no
muestran ningún beneficio de los antipsicóticos para disminuir la duración
o la gravedad del delirio. Una revisión sistemática completa reciente
examinó los fármacos antipsicóticos que incluyen risperidona oral,
olanzapina oral, seroquel oral, ziprasidona intramuscular y haloperidol
oral, intravenoso e intramuscular100 y concluyó que la evidencia actual no
respalda el uso de antipsicóticos para el tratamiento (o prevención) del
delirio en adultos mayores hospitalizados. No hubo una disminución
significativa en la incidencia de delirio entre 19 estudios y no hubo
cambios en la duración, la gravedad, la duración de la estancia hospitalaria
o en cuidados intensivos o la reducción de la mortalidad.
El daño potencial se demostró en 2 estudios en los que más pacientes requirieron
institucionalización después del tratamiento con antipsicóticos. Además, en un ensayo
clínico aleatorio de fármacos antipsicóticos atípicos en entornos de cuidados paliativos,
los participantes que recibieron risperidona oral o haloperidol tuvieron puntuaciones de
síntomas de delirio más altas y tuvieron más probabilidades de requerir un tratamiento
innovador en comparación con los participantes que recibieron placebo. Los
participantes del grupo de tratamiento placebo / no farmacológico también tuvieron
una mejor supervivencia general en comparación con los del grupo de haloperidol.99
Sólo unos pocos
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Revisar Revisión clínica y educación
Los estudios realizados han considerado enfoques farmacológicos distintos de
los antipsicóticos para el tratamiento del delirio, y no se pueden hacer
recomendaciones definitivas en este momento. Se necesita más investigación
para establecer enfoques de tratamiento farmacológico seguros y efectivos.
Discusión
Para ayudar a los médicos con la evaluación y el tratamiento del
delirio, se presenta un algoritmo sugerido detallado en el Figura, que
sintetiza la evidencia reciente obtenida de esta revisión integral con
toda la evidencia previa. El algoritmo implica evaluar el riesgo de
delirio, instituir medidas de prevención del delirio, evaluar y manejar
el delirio una vez confirmada su presencia y tratar el delirio utilizando
estrategias no farmacológicas y, en los casos apropiados,
farmacológicas. Si bien este enfoque no ha sido validado, se basa en
la mejor evidencia disponible de estudios previos e incorpora
evidencia reciente relevante, como la evidencia actual contra el uso
de medicamentos antipsicóticos en el tratamiento del delirio debido a
la falta de eficacia y al aumento del riesgo de efectos adversos.
eventos y malos resultados.
Los avances en el diagnóstico han incluido el desarrollo de nuevas
herramientas de detección breves (adaptaciones Short-CAM, 3D-CAM y 4AT) para
mejorar la identificación del delirio. Se ha reconocido que la gravedad del delirio,
como la que se mide con la nueva puntuación CAM-S, es cada vez más
importante para el seguimiento del curso clínico, el pronóstico y la respuesta al
tratamiento. Las medidas que capturan tanto la intensidad como la duración de
un episodio de delirio (como la suma de todas las puntuaciones de CAM-S) se
correlacionan mejor con los resultados clínicos en una relación directa y
graduada. Para una captura completa de los episodios de delirio, se recomienda
un enfoque combinado que incluya entrevista y revisión de la historia clínica. La
monitorización EEG intraoperatoria y la monitorización biespectral son
estrategias emergentes que identifican el riesgo de delirio y ayudan a ajustar la
profundidad de la anestesia, lo que puede reducir el riesgo.
La prevención primaria con enfoques no farmacológicos de
componentes múltiples como la reorientación, la movilización temprana,
las actividades terapéuticas, la hidratación, la nutrición, las estrategias
para dormir y las adaptaciones auditivas y visuales son eficaces y rentables
y siguen siendo la piedra angular del tratamiento del lirio. Sin embargo,
estos enfoques pueden requerir mucha mano de obra y los enfoques
simplificados incluyen el uso de voluntarios, asistentes o profesionales sin
licencia para mejorar la viabilidad y reducir los costos de implementación.
El desarrollo de tratamientos efectivos se ha visto obstaculizado por
múltiples desafíos, incluidos los contribuyentes multifactoriales, la
complejidad del diagnóstico, la multimorbilidad, un mayor riesgo de
efectos adversos (es decir, interacciones farmacológicas) y la necesidad de
enfoques multicomponente. Aunque están surgiendo enfoques
prometedores, Aún no se han identificado tratamientos farmacológicos
seguros y altamente efectivos para el delirio. Los antipsicóticos se utilizan
a menudo para pacientes con delirio y con agitación grave y riesgos de
seguridad, pero pueden contribuir a un aumento de los efectos adversos y
a peores resultados a largo plazo. Por lo tanto, de manera similar a la
iniciativa de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid para reducir
el uso de antipsicóticos para mejorar la atención de la demencia, un
esfuerzo concertado para reducir el uso de antipsicóticos y centrarse en el
tratamiento no farmacológico puede mejorar la atención del delirio.
Deben reconocerse varias limitaciones de esta revisión. La
búsqueda bibliográfica se limitó a los últimos 6 años; sin embargo,
(Reimpreso) JAMA 26 de septiembre de 2017 Volumen 318, Número 12 1169
 1170
Tabla 6. Estudios seleccionados de tratamiento del delirio (antipsicóticos típicos y atípicos), últimos 6 añosa

En general
Fuentes por Entorno (estudio Tamaño de la muestra Resultados, Intervención vs Control, Calidad
Categoría Diseño del estudio Duración) (intervención / control) Intervención Control Salir No (%) PuntajeB

Atalan et al,93 RCT Cirugía cardíaca 53 (27/26) Sulfato de morfina, Haloperidol, Duración del delirio en 31,56 h frente a 33,9 h 4
2013 (2010-2012) intramuscular (5 mg, hasta 20 intramuscular (5 mg, hasta Aquellos con PAG =.61
mg / d) 20 mg / d) hiperactivo
delirio
Boettger y col.,94 Abierto, Hospital, oncología 84 (21 haloperidol / 21 Haloperidol (5,5 mg) Risperidona (1,3 mg) Resolución del delirio 16/21 (76,2) frente a 3
2015 emparejado (2000-2006) risperidona, 21 aripiprazol, Aripiprazol (18,3 mg) y efectos adversos 18/21 (85,7) [risperidona],
Revisión clínica y educación Revisar

21 olanzapina) Olanzapina (7,1 mg) perfiles (típico vs 16/21 (76,2) [aripiprazol] y

(dosis medias 4-7 días) atípico) 13/21 (61,9) [olanzapina]
PAG =.42C

Kishi y col.,95 2012
Series de casos Hospital, cáncerD 29 (intervención) Risperidona, oral (0,5-1 mg para Sin grupo de control Severidad del delirio No hubo diferencias significativas en el número 2
comenzar, luego titulada) (respondedor, 25% de pacientes que respondieron al tratamiento
reducción en el frente a los que no respondieron, 14/29 (48)
DRS-R-98 desde frente a 15/29 (51)
línea de base al día 7)

Maneeton et al,96 RCT Hospital, médico 52 (24/28) Quetiapina, oral (25-100 mg / día Haloperidol, oral (0,5 a 2 mg / Severidad del delirio por 22,9 (6,9) frente a 21,7 (6,7) 5
2013 (2009-2011) durante 1-7 días) día durante 1 a 7 días) DRS-R-98 (superior PAG =.59
puntuación = más

JAMA 26 de septiembre de 2017 Volumen 318, Número 12 (Reimpreso)

grave)
Schrøder Pedersen Cohorte prospectiva Cirugía cardíaca 240 (123/117) Tratamiento estandarizado con No estandarizado Duración del delirio 3 (rango, 1-5) d vs 1 (rango, 1-4) d 3
et al,97 2014 (2012) haloperidol, oral (2.5-5 mg 3 veces protocolo de tratamiento
al día × 1.5 d, luego disminuyendo) PAG =.23

Yoon et al,98 2013 Futuro Hospital, médico 80 (23 haloperidol / 21 Haloperidol, oral (0.5-10 Risperidona, oral Severidad del delirio 15/23 (65,2) frente a 14/21 (66,6) 2
de observación quirúrgicoD risperidona, 18 olanzapina, 18 mg / día) (0,25-4 mg / día) ≥50% de reducción [risperidona], 12/18 (66,6)
quetiapina) Olanzapina, oral (1-20 desde la línea de base por [olanzapina] y 13/18 (72,2)

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mg / d) DRS-K [quetiapina]
Quetiapina, oral PAG =.97
(25-200 mg / día)

Agar et al,99 2017
RCT Hospicio para pacientes hospitalizados, 249 (81 haloperidol, 82 Haloperidol, risperidona, oral Placebo Síntoma de delirio Haloperidol frente a placebo: 0,24 U 6
paliativo hospitalario risperidona / 86 placebo) (0,25 mg cada 12 h, hasta 2 puntuaciones en el día más en el grupo de haloperidol,PAG
cuidado (2008-2014) mg / d)mi 3 (mayor =.009
puntuación = más Risperidona frente a placebo: 0,48 U
grave) más en el grupo de risperidona,PAG
=.02

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Abreviaturas: DRS-K, versión coreana de la Escala de calificación del delirio revisada 98 (DRS-R-98); ECA, ensayo clínico C Efectos adversos: síntomas extrapiramidales (haloperidol, 4 de 21 [19%]; risperidona, 1 de 21 [4,8%]), sedación
aleatorizado. (olanzapina, 6 de 21 [28,6%]).
a Se excluyeron algunos estudios si los estudios se realizaron exclusivamente en la unidad de cuidados intensivos o la duración de D No se informó la duración del estudio.
No se pudo determinar la estadía en la unidad de cuidados intensivos. También se excluyeron los estudios con una puntuación de calidad general inferior a
mi El estudio tuvo diferentes dosis de carga, iniciales y máximas para los participantes de 65 años o menos y para
2.
participantes mayores de 65 años. Los participantes de 65 años o menos recibieron una dosis de carga de 0,5 mg con la primera dosis
B La calificación de calidad se basó en la puntuación de calidad general de riesgo de sesgo de Cochrane, con 1 punto asignado para cada uno de los 6 de 0,5 mg, luego la dosis de mantenimiento de 0,5 mg cada 12 horas. Las dosis pueden titularse entre 0,25 y 0,5 mg, con una dosis
dominios con bajo riesgo de sesgo. Riesgo de sesgo bajo, 6 (riesgo de sesgo bajo en todos los dominios), riesgo de sesgo poco claro = máxima de 4 mg. Para los participantes mayores de 65 años, las dosis de carga, inicial y máxima se redujeron a la mitad.
información insuficiente para emitir un juicio claro (riesgo de sesgo alto o poco claro en uno o más dominios); alto riesgo de sesgo,
menos de 4 (alto riesgo de sesgo en -2 dominios).
Avances en el diagnóstico y tratamiento del delirio

jama.com
 Avances en el diagnóstico y tratamiento del delirio Revisar Revisión clínica y educación

Figura. Algoritmo sugerido para la evaluación y el tratamiento del delirioa

Paciente ingresado en el hospital

Evaluar el riesgo de delirioB Pacientes con alto riesgo de delirio

Evaluar la función cognitiva Implementar estrategias no

Evaluación formal para establecer la farmacológicas de componentes
función cognitiva de referencia múltiples para prevenir el delirio (ver A )

¿Delirio presente?
Identificar cualquier cambio agudo en el No Excluir condiciones distintas del delirio que
Pantalla con un instrumento posiblemente causen cambios en el estado mental.
estado mental desde el inicioC
delirium validado Demencia (sola)
Depresión
Psicosis aguda
sí
Manía

Confirmar el diagnóstico de delirioD

Identificar y tratar las causas subyacentes y Prevenir complicaciones Manejar los síntomas del delirio Medir la gravedad del delirio para
los factores contribuyentes. Proteger las vías respiratorias; prevenir la detectar cambios a lo largo del tiempo.

aspiración Mantener un estado de volumen

normal Brindar apoyo nutricional A B

Realizar evaluación clínica Proporcionar cuidado de la piel Estrategias no farmacológicasF Estrategias farmacológicasManejo
Historia (incluido el consumo de Prevenir las úlceras por presión Movilidad temprana; evitar restricciones y de la agitación severagramo
alcohol y drogas)
Movilizar para prevenir la trombosis ataduras (catéteres de Foley) Comience con una dosis baja de 1 de los medicamentos que
Examen físico venosa profunda, pulmonar Participación, orientación y estimulación se enumeran a continuación; mantener la dosis eficaz

Signos vitales embolia, infección del tracto urinario cognitiva familiar durante unos 2 días antes de reducirla

Búsqueda de infecciones ocultas, Asegúrese de que el paciente tenga anteojos y Seroquel, oral (12.5-25 mg dos veces al día)
anomalías metabólicas. audífonos u otros dispositivos de asistencia según
Olanzapina, oral (2.5-5 mg dos veces al día)
sea necesario
Revisar medicamentos Risperidona, oral (0.5-1 mg dos veces al día)
Fomentar una hidratación y nutrición
Minimizar los criterios de Beers medicamentosmi Haloperidol, oral o intravenoso (0.25-0.5 mg,
adecuadas
puede repetirse cada 20-30 min, sin exceder
Use alternativas menos dañinas Mantener el ciclo de sueño-vigilia
3-5 mg en 24 h). Debido al riesgo de
Administre las dosis efectivas más bajas Tiempo de sueño ininterrumpido; iluminación de torsades de pointes, el haloperidol
bajo nivel por la noche intravenoso debe administrarse únicamente
Protocolos de sueño que incluyen masajes, en entornos controlados.
música relajante, té de hierbas, leche tibia Manejo del ciclo sueño-vigilia
sí Contribución potencial No
factor identificado? Melatonina, oral (3-5 mg al acostarse)
Ramelteon, oral (8 mg al acostarse)

Evaluar y tratar Realizar una evaluación clínica adicional

según sea apropiado Pruebas de laboratorio: hemograma completo,
análisis de orina, cribado de toxicología, función
hepática, función tiroidea, B12

Otras pruebas: gasometría arterial,

radiografía de tórax, EKG, EEG
Neuroimagen: tomografía computarizada de la cabeza, resonancia

magnética cerebral, punción lumbar

CBC indica recuento completo de células sanguíneas; CT, tomografía computarizada; EEG, D El delirio se diagnostica en presencia de las siguientes características básicas: (1) agudo
electroencefalograma; EKG, electrocardiograma; Resonancia magnética, resonancia magnética. y cambio fluctuante del estado mental desde el inicio; (2) falta de atención MÁS (3)

a Aunque el algoritmo está basado en evidencia, no ha sido validado. pensamiento desorganizado O (4) alteración del nivel de conciencia.10

mi Los criterios de Beers para el uso de medicamentos potencialmente inapropiados en adultos mayores
B Los factores de riesgo de delirio comunes incluyen demencia o deterioro cognitivo,
discapacidad funcional o de movilidad, discapacidad visual o auditiva, deshidratación, falta de (Criterios de cervezas)34 puede ayudar a identificar los medicamentos que deben evitarse o

sueño, historial de abuso de alcohol, edad avanzada (> 70 años), enfermedades médicas usarse en la dosis más baja posible. Esto incluye antidepresivos tricíclicos,

coexistentes múltiples y presencia de comorbilidades específicas (p. ej., accidente anticolinérgicos, antihistamínicos (p. ej., difenhidramina), benzodiazepinas,

cerebrovascular, depresión).1 corticosteroides, H2-antagonistas de los receptores, meperidina, sedantes-

hipnóticos, tioridizina y clorpromazina.
C El delirio debe considerarse una emergencia médica potencialmente mortal hasta que
F Se deben utilizar estrategias no farmacológicas multicomponente para ambos
probado lo contrario; por lo tanto, la presencia de un cambio agudo en el estado mental debe
desencadenar una evaluación rápida. Cada vez más, muchos hospitales están incorporando prevención y tratamiento del delirio.

vías del delirio (conjuntos de órdenes permanentes para la evaluación y el tratamiento del gramo Reserve los medicamentos antipsicóticos para usar solo cuando los comportamientos (es decir, agitación,

delirio), la implementación de herramientas de detección del delirio en la historia clínica alucinaciones) representan un grave peligro para la seguridad del paciente, el personal o ambos, o
electrónica y salas / servicios dedicados al delirio. cuando existe el riesgo de interrumpir la atención médica esencial.

La inclusión de revisiones sistemáticas recientes permitió la incorporación revisión y ya se cubrió en revisiones completas recientes. Además, solo se
de muchos años adicionales de evidencia. Se excluyeron los estudios incluyeron los estudios publicados en inglés. Por último, para muchas
basados únicamente en la UCI, por considerarse fuera del alcance de esta áreas exploradas, encontramos evidencia débil o insuficiente, que limitó

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 Revisión clínica y educación Revisar Avances en el diagnóstico y tratamiento del delirio

nuestras recomendaciones. Los ensayos clínicos aleatorios de alta calidad y con el poder trastorno y, por lo tanto, tratar eficazmente esta afección, que es común y
estadístico adecuado representan una prioridad importante para el campo. una afección muy mórbida entre los adultos mayores.
Los avances en la comprensión fisiopatológica del delirio serán fundamentales

para avanzar en el diagnóstico y tratamiento del delirio. Las áreas de alta prioridad para

futuras investigaciones se describen en la Tabla electrónica 2 en elSuplemento. Es

Conclusiones
probable que los biomarcadores desempeñen un papel cada vez más importante en la

confirmación del diagnóstico, la estratificación del riesgo, el seguimiento de la gravedad
y la comprensión mecánica del delirio. Dado que se cree que la inflamación juega un
papel importante en la patogenia del delirio,101 Los marcadores inflamatorios se han
estudiado ampliamente para la estratificación y el seguimiento del riesgo de delirio
(eTabla 1 en el Suplemento). Aunque varios estudios han demostrado la asociación de
niveles elevados de biomarcadores inflamatorios, incluidas las interleucinas y la proteína
C reactiva, con el delirio, los resultados no siempre son consistentes y aún no están
listos para la aplicación clínica.50,102
De manera similar a los estudios de biomarcadores en otros campos, la estandarización
de las plataformas de ensayo en los laboratorios y la validación en diferentes
poblaciones clínicas facilitará la incorporación de biomarcadores en la práctica clínica.
Los enfoques de tratamiento innovadores pueden incluir identificar
enfoques patofisiológicamente dirigidos, aumentar la reserva cognitiva,
proporcionar neuroprotección, mejorar el sueño y utilizar enfoques de
combinación de múltiples frentes. Dada la etiología compleja y multifactorial del
El delirio es una afección común y grave asociada con un aumento de la
morbilidad y la mortalidad en pacientes mayores, así como con enormes
costos sociales. Los avances en el diagnóstico pueden mejorar el
reconocimiento y la estratificación del riesgo del delirio, y en los últimos 5
años se han desarrollado muchas herramientas breves de detección del
delirio para permitir una mejora en el reconocimiento y la estratificación
del riesgo. Junto con un examen clínico exhaustivo y pruebas de
laboratorio, se están estudiando herramientas adicionales, como
imágenes y biomarcadores de fluidos, para mejorar la estratificación y el
diagnóstico del riesgo clínico. La prevención y el tratamiento
farmacológicos del delirio siguen siendo controvertidos, y el tratamiento
no farmacológico del delirio sigue siendo la piedra angular de la
prevención y el tratamiento del delirio. Está documentado que la
prevención del delirio mediante enfoques no farmacológicos es eficaz,
Los estudios futuros de alta calidad y con el poder estadístico adecuado sobre el

delirio, se necesitan en gran medida enfoques innovadores para romper el ciclo tratamiento farmacológico son una prioridad para identificar enfoques que sean

creciente de disfunción cerebral que es el sello distintivo de la efectivos y seguros.

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Aceptado para publicación: 9 de agosto de 2017.
Contribuciones de autor: Los doctores Oh e Inouye
tuvieron acceso completo a todos los datos del estudio y
asumen la responsabilidad de la integridad de los datos y la
precisión del análisis de datos.
Concepto y diseño: Todos los autores.
Adquisición, análisis o interpretación de datos: Todos los
autores.
Redacción del manuscrito: Todos los autores.Revisión
crítica del manuscrito para contenido intelectual
importante: Todos los autores.Análisis estadístico:
Hshieh.Financiamiento obtenido: Inouye.
Soporte administrativo, técnico o material: Oh,
Hshieh, Inouye.
Supervisión: Oh, Inouye.
Divulgaciones sobre conflictos de intereses: Todos los
autores completaron y enviaron el formulario ICMJE para la
divulgación de posibles conflictos de intereses y no se
informó de ninguno.
Financiamiento / Apoyo: Este trabajo fue apoyado en parte
por la subvención K23AG043504 de los Institutos Nacionales
de Salud / Instituto Nacional sobre el Envejecimiento (NIA) (Dr.
Oh); el Fondo Roberts (Dr. Oh); subvención 3UL1TR001102 del
Centro Nacional para el Avance de las Ciencias Traslacionales
(Dr. Fong); otorga las subvenciones P01AG031720 (Dr Inouye),
R24AG054259 (Dr Inouye), R01AG044518 (Dr Inouye) y
K07AG041835 (Dr Inouye) de la NIA; y por el presidente de la
familia Milton y Shirley F. Levy (Dr. Inouye).
Papel del financiador / patrocinador: Las fuentes de
financiación no tuvieron ningún papel en el diseño y
realización del estudio; recopilación, gestión, análisis y
interpretación de los datos; preparación, revisión o
aprobación del manuscrito; y decisión de enviar el
manuscrito para su publicación.
Contribuciones adicionales: Agradecemos la ayuda
de AshaAlbuquerque, BA y Alexandra Pletnikova, BA,
por la revisión de la literatura en este estudio.
y la asistencia de Eyal Kimchi, MD, PhD (Departamento de
Neurología, Hospital General de Massachusetts, Escuela
de Medicina de Harvard), por su revisión crítica de un
borrador anterior de este manuscrito. También
agradecemos a Carrie Price, MLS (Biblioteca Médica
William H. Welch, Facultad de Medicina de la Universidad
Johns Hopkins), por su ayuda con la búsqueda de
literatura. Estas personas no recibieron extra
compensación por sus contribuciones. Este trabajo
está dedicado a la memoria de Joshua Bryan Inouye
Helfand y Lynne Morishita.
Envíos: Alentamos a los autores a enviar
artículos para su consideración como revisión.
Comuníquese con Edward Livingston, MD, al
Edward.livingston@jamanetwork.orgo Mary
McGrae McDermott, MD, en
mdm608@northwestern.edu.
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