USO DE SOLUCIONES HIPERTONICAS

DR FAJARDO LUNA PEDRO MEDICINA INTENSIVA INEN 2011

AGENTES OSMOTICOS
y El agente osmótico ideal establece un fuerte gradiente osmótico

trasendotelial permaneciendo largamente en el compartimiento intravascular. y Es inerte, no toxico y con mínimos efectos colaterales sistémicos. Varias sustancias incluyendo urea, glicerol, sorbitol, manitol y solución salina hipertónica han sido investigadas. y A pesar de su efectividad, la urea está asociada con numerosos efectos adversos incluyendo nauseas, vomito, diarrea, hemoglobinuria, coagulopatías e hipertensión intracraneana de rebote, por lo que ya no está en uso.
Hayden White, David Cook, Bala Venkatesh. The Use of Hypertonic Saline for Treating Intracranial Hypertension After Traumatic Brain Injury. Anesth Analg 2006;102:1836 -46

y Glicerol y sorbitol, son solo moderadamente útiles en

disminuir la presión intracraneana y se han asociado con hiperglicemia significativa.
y El manitol es efectivo y seguro, y es recomendado tanto

por la Brain Trauma Foundation (BTF) y el Consorcio Europeo del Trauma Cerebral como el osmótico de elección.

El efecto del manitol en la viscosidad sanguínea es rápido pero transitorio (<75 min. La vasoconstricción refleja mantiene el nivel del FSC.MANITOL y El manitol actúa sobre la PIC a través de dos mecanismos diferentes: Reduce la viscosidad sanguínea y logra disminuir el diámetro de los vasos sanguíneos actuando así rápidamente sobre la PIC. Esto ocurre como resultado de la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral (FSC). a pesar de la reducción de la viscosidad sanguínea.) . Así se logra la reducción del volumen sanguíneo cerebral y de la PIC.

MANITOL La administración de manitol también reduce la PIC gracias a un efecto osmótico que se desarrolla más lentamente (de 15 a 30 min.) y es debido al movimiento gradual de agua del parénquima a la circulación. El efecto dura hasta 6 horas y requiere de una barrera hematoencefálica intacta. .

. Se ha sugerido que este fenómeno es más notorio cuando el manitol está presente en la circulación durante períodos prolongados. con un aumento paradójico de la PIC. fundamentando entonces la administración de bolos intermitentes. desplazando agua del espacio intravascular al parénquima cerebral.MANITOL Puede acumularse en regiones cerebrales lesionadas donde podría provocar un movimiento osmótico inverso.

es decir. mejorando la perfusión de oxígeno neuronal y la respuesta inflamatoria a la injuria . principalmente de los eritrocitos.MANITOL y El manitol tiene efectos antioxidantes pero no está claro en qué contribuye este mecanismo al efecto benéfico global. y También están descritas las propiedades rheológicas del manitol. el aumento de la deformabilidad de las células sanguíneas.

y Estudios usando técnicas isotópicas y microelectrodos ion selectivo han mostrado que la barrera hematoencefálica es impermeable al Sodio y al Cloro .SOLUCION SALINA HIPERTONICA y El tratamiento hiperosmolar es uno de los métodos para reducir el edema cerebral. a sido empleado desde 1960.

. y Aunque la reducción del contenido de agua se ha demostrado en los modelos animales de edema cerebral. primero reologicamente. y luego osmóticamente.SOLUCION SALINA HIPERTONICA y La SSH administrada en bolos muestra la misma respuesta bifásica que el manitol y se considera que actúa como el manitol. los efectos reológicos solo se han evaluado en modelos animales de shock hemorrágico que demuestran la superioridad de la SSH en comparación con los fluidos isotónicos en la restauración de perfusión global cerebral.

Grenvick a.y Recientemente se ha demostrado que el paso de agua sería fundamentalmente desde los glóbulos rojos y células endoteliales ( edematizadas en el shock ) hacia el plasma.W. Holbrook PR. Saunders Company.B. lo que mejoraría la perfusión tisular por disminución de las resistencias capilares Shoemaker WC. Textbook of critical Care. Reanimación con líquidos y coloides. Ayres S. 2ª edition 1989. 1137-1153. . Leigh Thompson W. Cap 119. Philadelphia.

citotóxico. o mixto. . y Datos recientes clínicos y de estudios en animales sugieren que no es apropiado abordar de la misma manera todos los casos de HIC y que la elección del agente hiperosmolar debería ser tomada de acuerdo a la etiología. El compromiso de la integridad de la BHE debería influir en la eficacia de cualquier agente hiperosmolar.SOLUCION SALINA HIPERTONICA y Los mecanismos de elevación de la PIC se diferencian según la etiología en edema vasogénico.

.y El SSH tiene un coeficiente de reflexión osmótica mas alta que el manitol. y Se recomienda su uso en HSA y en Injuria cerebral traumatica. por ello la gradiente osmótica es mayor y hay mas bajo riesgo de edema de rebote.

1 y 1. Se debe utilizar la dosis mínima necesaria para mantener una PIC <20 mmHg.SOLUCION SALINA HIPERTONICA y Las dosis mas utilizadas de SSH son dos: al 7. .0 ml/kg /h administrada en forma escalonada como infusión continua para la prevención de los picos de la HIC.5% en bolos cada 4 .8 horas para el tratamiento de la HIC y SSH al 3% cuya dosis oscila entre 0.

mmol/L) y de y Esto puede ser de suma importancia en ancianos y en pacientes con capacidades cardíacas y/o pulmonares limitadas.SSH y Una vez infundida la solución hipertónica. y Uno de los efectos de la solución hipertónica es la producción de hipernatremia (entre 155-160 hiperosmolaridad (310-325 mOsm/L). . el equilibrio hidrosalino entre los distintos compartimentos se produce de una forma progresiva y el efecto osmótico también va desapareciendo de manera gradual.

de manera mas inmediata y Produce incremento regional de la perfusión del tejido cerebral y Incrementa el gasto cardiaco y la presión arterial media .y Ventajas de manitol y Reduce la Elastance cerebral y aumenta la viscosidad sanguínea y Deshidratación del tejido cerebral e incremento de la tonicidad plasmática.

y Ventajas SSH y Produce deshidratación del tejido cerebral de manera mas y y y y y sostenida Reduce la viscosidad sanguínea Provoca incremento de la tonicidad plasmática Produce incremento regional de la perfusión del tejido cerebral Incrementa el gasto cardiaco y la presión arterial media Disminuye la respuesta inflamatoria a la lesión cerebral (modelos animales) .

y Efectos adversos manitol y Hipertensión endocraneana por mecanismo de rebote. cuando y y y y y y se utiliza por tiempos prolongados y se retira de forma rápida. La osmolaridad sanguínea por encima de 320 mOsm/L puede provocar daño renal Puede desencadenar edema pulmonar por atrapamiento de la macromolécula Hipo o hiperkalemia dosis dependiente Disbalances de líquidos y electrolitos Acidosis Administración preferente por via central ó una periférica de calibre grueso pues puede provocar flebitis química. .

Se recomienda aplicarla en vena central si la concentración es mayor al 2% .y Efectos adversos SSH y Hipernatremia y Mielinolisis pontina en infusión rápida y Daño Renal con Osmolaridad de 360 mOsm/L y Hipokalemia y Acidosis hiperclorémica y Flebitis en vena periférica.

SSH y En el estudio Effects of 23. cuando se comparó con el grupo que recibió manitol (59 minutos) p = 0.001) y no se encontraron diferencias significativas en la reducción de la PIC al comparar los dos agentes (p 0.4% sodium chloride solution in reducing intracraneal pressure in patients with traumatic brain injury: a preliminary study (Neurosurgery 2005).4%. se comparo el uso de manitol y solución salina hipertónica al 23. en pacientes adultos con TEC en un grupo de 13 pacientes con HIC refractaria al uso de manitol. y La reducción promedio de la PIC fue significativa en ambos grupos de tratamiento (p <0. la reducción en la PIC fue mucho más prolongada en el grupo que recibió SSH (96 minutos). .174). sin embargo.016.

porque era la más alta disponible en el mercado. En este estudio los autores decidieron utilizar la solución salina hipertónica en esta concentración.SSH y No se observaron complicaciones asociadas al tratamiento con SSH y se concluyo que el uso de SSH al 23.4% es efectiva y segura en el tratamiento de HIC post TEC. proporcionando la mayor carga osmótica en poco volumen comparada con otras preparaciones de SSH. .

creando un gradiente osmótico que deshidrata el tejido cerebral con una BHE intacta. en casos de no tener a disposición el manitol. Sin embargo se muestra como una herramienta alterna para el manejo de la HIC. . mientras que la solución hipertónica lo hace de manera mas sostenida.SSH y La solución salina hipertónica se usa en varios centros de referencia para el manejo de la HIC refractaria al uso de manitol al 20%. y Al usarlo en bolos se comportan de manera. actuando el manitol de manera más inmediata.

pues el manitol crea un estado hipervolémico inicial pero por su gran efecto diurético causa una depleción marcada del espacio intravascular. donde el volumen y la concentración juegan un papel fundamental. y Se debe elegir cuidadosamente la molécula en los extremos de la vida y en pacientes con otras enfermedades asociadas como la falla cardiaca.SSH y El estado hemodinámico del paciente hace que la elección en caso de pacientes con hipovolemia o shock hemorrágico sea la SSH. .

pero y y y y la principal conclusión es que aun no está estandarizada su dosis. (equiosmolares).5% primordialmente. El uso mas aproximado al manitol 20% en bolos es la SSH al 7. . Se usa en infusión al 3% y en bolos al 7. La SSH a dosis de 1. Muchos estudios usan dosis hasta del 29% de SSH sin tener un fundamento adicional a que es la concentración más alta disponible en el mercado.5 y 2% no han mostrado resultados en el manejo de los pacientes con HIC.5%.SSH y Algunos estudios comparan diferentes dosis de SSH.

y La duración del estado comatoso y la tasa de mortalidad fue mas baja en el grupo II y III y El SSH parece ser más efectivo que el manitol .y Objetivo comparar la eficacia y los efectos colaterales del suero salino hipertónico y el manitol en pacientes con edema cerebral. y Grupo I uso de manitol. grupo III usó ambos. grupo II usó SSH.

.

. y Se ha hallado que los niños pueden tolerar niveles mas altos de osmolaridad (365 mOsm/L) debido a SSH.y Tasa de infusión era de 0.5 ± 2 ml /kg/h al 3% y Cada bolo era de 1 ml/kg al 3% dado en 15 min c/4 ± 6 v y Objetivo era proveer Na sérico de 155 ± 165 mEq/L.

se debe bajar gradualmente el Na sérico (más de 2 días). y Luego de terminar el tratamiento con SSH. .RECUERDE y Durante el estado hiperosmolar. para mantener el balance osmótico. se forman osmolitos idiogénicos intracelulares en 72 a 96 horas.

y En lo referente a la duración del efecto hemodinámico. Appl Physiol 32: 182. J. Mc Kenna DH. . Rowe GC. desde aquellos que consideraban que mantenían el efecto durante aproximadamente 24 horas. et al: Hemodynamic effects of hypertonic sodium chloride. Corliss RJ. 1972. existen distintas experiencias. hasta estudios más recientes que han ido limitando su duración a períodos comprendidos entre 15 minutos y 1 hora.

se produce una disminución de las resistencias vasculares sistémicas. White DA (1990). aumento del índice cardíaco y del flujo esplénico Kien ND. además del aumento de la tensión arterial. Inmediate increase in cardiac contractility following hypertonic saline infusion. . Eur Surg Res 22: 293-295. Kramer GC.y Entre sus efectos beneficiosos.

y Experimentalmente se ha asociado la solución de ClNa con macromoléculas con la pretensión de aumentar la presión oncótica de la solución y así retener más tiempo el volumen administrado en el sector plasmático. se asocia a hidroxietialmidón con buenos resultados Runyon DE. . y En clínica humana. Kramer GC ( 1994 ). J Trauma 36: 11-19. Clifford CB. Resuscitation from hypovolemia in swine with intraosseous infusion of a saturated salt-dextran solution. Brutting SP. Dubick MA.

Parenti E. Crit Care 2009 .y En el estudio de Maggiore y col. Regolisti G. Cabassi A. Maggiore U. Picetti E. pero solo cuando esta es severa (> 160 mEq/L) similares resultados se hallaron con Aiyagari y col. 21:163-172 . Fiaccadori E: The relation between the incidence of hypernatremia and mortality in patients with severe traumatic brain injury. se halla que la hipernatremia es asociada a un incremento en el riesgo de muerte. Diringer MN: Hypernatremia in the neurologic intensive care unit: how high is too high? J Crit Care 2006 . Mergoni M. Vezzani A. 13:R110 Aiyagari V. Deibert E. Antonucci E.

08903.1227/01.4% Sodium Chloride Solution in Reducing Intracranial Pressure in Patients with Traumatic Brain Injury: A Preliminary Study Ware. Meeker. Venu M.Effects of 23.Issue 4 . B. M... Michele R. y La reducción de la PIC es mas perdurable con SSH (96 min) con respecto al manitol (59 min) Neurosurgery: October 2005 . M.N. Diane J.pp 727-736 doi: 10...D... Nemani. R.P.N. Ph.Volume 57 . Geoffrey T. Marcus L.S.H. Manley.0A . Currie B.0000175726. Morabito. Lee. B. M.D.Ph.N.NEU. y En este estudio la reducción de la PIC es buena en ambos. no hubo diferencia significativa..S..D.D.S.

y AMBOS USAR POR CVC POR FLEBITIS RELACIONADA POR ALTA OSMOLARIDAD.CONCLUSIONES y EL USO DE SSH MAS USADO ES AL 3% EN CASOS DE PACIENTES PEDIATRICOS INFUSION CONTINUA Y EN BOLOS (10 ml/min) AL 7.5% EN ADULTOS. . y OBJETIVO ES LLEGAR A OSMOLARIDAD > 340 mOsm/L HASTA 360 mOsm/L.

.CONCLUSIONES y EFECTO DE EDEMA DE REBOTE MINIMO EN COMPARACION CON EL MANITOL A SU RETIRO. y NO HAY ESTUDIOS CONCLUYENTES ACERCA DE DOSIS IDEAL O CONCENTRACION MAS SEGURA. y CORREGIR HIPERNATREMIA LENTAMENTE (> DE 2 DIAS) AL TERMINO DE TERAPIA SSH. y MORTALIDAD AUMENTA SI Na SERICO > 165 mEq/L (VARIABLE INDEPENDIENTE).

yGRACIAS .