EPIDERMIS

DERMIS

HIPODERMIS
TUMORES DE PIEL

 BENIGNOS

 MALIGNOS
 LA PIEL
PELO
PORO
SUDORÍPORA

EPIDERMIS

GLÁNDULA
SEBÁCEA DERMIS

FOLÍCULO
PILOSO HIPODERMIS

VENA ARTERIA GLÁNDULA

SUDORÍPORA
 TUMORES DE PIEL

 PAPILOMA
 QUISTES EPIDERMAL
 BENIGNOS  KERATOSIS ACTINICA
 KERATOACONTOMA
 HEMANGIOMAS
 NEVUS
 TUMORES DE PIEL

 TUMOR DE
CÉLULAS BASALES

 MALIGNOS

 TUMOR DE
CÉLULAS
ESCAMOSAS
 TUMORES DE PIEL
 FACTORES DE RIESGO:
 HUESPED
• EDAD
• SEXO
 AMBIENTALES
• EXPOSICIÓN AL SOL
• RADIACIONES IONIZANTES
• EXPOSICION A ARSENICO
 HERIDATARIOS
• XERODERMA PIGMENTOSO
• NEVUS DE CELULAS BASALES
• ALBINISMO
 MÉDICAS
• QUEMADURAS
• INMONOSUPRESIÓN
• ULCERAS CRONICAS
• VIRAL
 TUMORES DE PIEL

 ORIGEN DE LAS
CÉLULAS
 TUMORDE PLURIPOTENCIALES
DEL EPITELIO
CÉLULAS BASALES
 CRECIMIENTO LENTO

 SON RECURRENTES
 TUMORES DE PIEL

 MÁS COMUN EN RAZA

BLANCA

TUMOR DE  HOMBRE/MUJER 2:1

 CÉLULAS
BASALES  95% OCURRREN EN
PACIENTE > 40 AÑOS

 80% APARECEN EN
CABEZA (PARTE CENTRAL
DE LA CARA) Y CUELLO
  NO AGRESIVOS
 NODULAR ULCERATIVO
• EL MÁS COMÚN

• CÁNCER DE • CURAN Y SANGRAN CON

CÉLULAS FACILIDAD
BASALES
• SON ULCERATIVOS, MÁS
QUE INFILTRATIVOS

• CABEZA Y CUELO
  NO AGRESIVOS
 DE CÉLULAS
SUPERFICIALES
• CÁNCER DE • MÚLTIPLES
CÉLULAS
BASALES • ELEVADOS, ROSÁCEOS

• TRONCO, MIEMBRO
SUPERIORES

• MENOS COMÚN
 TUMORES DE PIEL
 AGRESIVOS O DIFUSOS
 ESCLEROSIS
• SON MÁS
 TUMOR DE RECURRENTES
CÉLULAS • ES EXCLUSIVO DE
BASALES CARA
• SON AMARILLENTAS
• ULCERACIÓN ES RARA

 PIGMENTADOS
• SE CONFUNDE CON
MELANOMA MALIGNO
  DIAGNÓSTICO
 BIOPSIA

 PRONÓSTICO
 CÁNCERDE  BUENO
 METÁSTASIS: 0.0028%
CÉLULAS
 PULMÓN, NÓDULOS
BASALES LIFÁTICOS

 RECURRENCIA:
 0- 25%
 > MUJERES
 ÁREAS: orejas,
perinasal, periorbita
 TRATAMIENTO
LESIÓN

< 1cm >1cm

Biopsia Excisional Biopsia Incisional

En áreas cosméticas

CIRUGÍA
Márgenes 2- 5mm

MUCOSAS
RADIOTERPIA PTE ADULTO MAYOR
( 90-95% CURA)
IDMA
  SE ORIGINA DE LOS
KERATOCITOS DE LA
EPIDERMIS(CELULA DE
MALPIGHI)

 CÁNCER DE  FACTORES:
CÉLULAS  80% RAYOS UV

ESCAMOSAS  KERATOSIS ACTINICA

 FUMADORES

 ULCERA CRÓNICAS

( MARJOLIN)

 LOCALIZACIÓN:
80% cabeza, cuello, manos,
labio.
  CLÍNICA:
 LESIONES NODULARES
QUE SE ULCERAN
RÁPIDAMENTE.
 DE BORDES NO
DEFINIDOS

 CÁNCER DE  TIPOS:
CÉLULAS  ENFERMEDAD DE BOWEN
(ANOGENITAL)
ESCAMOSAS  ERITROPLASIA DE QUEYRAT
(PENE, VULVA O
ANORECTAL)

 DIAGNÓSTICO:
 BIOPSIA
• INSICIONAL
• EXCISIONAL
 TRATAMIENTO:
 RADIOTERAPIA
• PTE ANCIANOS
 CÁNCERDE • TUMORES > 3-5cm
CÉLULAS • ÁREAS DIFÍCILES
ESCAMOSAS • PTE DEBILITADOS

 QUIMIOTERAPIA
• 5-FLUORACILO
• INTERFERÓN-ALFHA
 TRATAMIENTO:
 CIRUGÍA
• BORDES DE 1cm EN ÁREAS
NO COSMÉTICAS,
 CÁNCER DE • BORDES DE 3- 5 mm
CÉLULAS ÁREAS COSMÉTICAS
ESCAMOSAS • LINFADENECTOMÍA
• OTRAS MODALIDADES
CRIOCIRUGÍA
CURETAJE Y
ELECTRODISECCIÓN
  PRONÓSTICO:
 DEPENDE DE:
• SITIO ANATÓMICO
(MUCO CUTÁNEA-
 CÁNCER DE
VULVA, ANO, BOCA)
CÉLULAS
ESCAMOSAS
• PROFUNDIDAD DE
INVASIÓN

• GRADO DE
DIFERENCIACIÓN
  PRONÓSTICO:
 2% 3% METÁSTASIS
• NÓDULOS LINFÁTICOS
• HUESO
• CEREBRO
 CÁNCER DE • PULMÓN
CÉLULAS
ESCAMOSAS  18% METÁSTASIS EN
QUEMADURAS VIEJAS

 20% METÁSTASIS EN SITIOS

IRRADIADOS

 31% METÁSTASIS ULCERAS

CRÓNICAS
 T
 T0: NO EVIDENCIA DE
 TNM TUMOR
 CÁNCER DE  TiS: IN SITU
CÉLULAS  T1: < 2 CM
BASALES Y  T2: > 2 CM y < 5 CM
ESCAMOSAS  T3: > 5 CM
 T4: TUMOR QUE INVADE
ESTRUCTURAS
EXTRADERMAL (CART.
MUSC, HUESO)
 • N
 Nx: NÓDULOS NO
DEMOSTRABLE
 TNM  N0: NO NÓDULOS
 CANCER DE REGIONAL
CELULAS BASALES  N1: NÓDULOS
Y ESCAMOSAS REGIONALES
METASTÁSICO
 M
 TNM
 Mx: NO METÁSTASIS
 CANCER DE CONOCIDA
CELULAS  M0: NO METÁSTASIS
BASALES Y  M1: METÁSTASIS A
ESCAMOSAS DISTANCIA
CARCINOMA DE CÉLULAS
BASALES
CARCINOMA DE CÉLULAS
BASALES
CARCINOMA DE CÉLULAS
BASALES
CARCINOMA DE CÉLULAS
ESCAMOSAS
CARCINOMA DE CÉLULAS
ESCAMOSO
CARCINOMA DE CÉLULAS
ESCAMOSO
 MELANOMA
 SE ORIGINA DE LOS MELANOCITOS
 POCO COMÚM (<10%)
 FACTORES DE RIESGO:
 PREDISPOSICIÓN GÉNETICA (CROMOSOMAS 1p,
6q, 7, 9) 4-6%
 MELANOMA PREVIO 3 -7%
 NEVO BENIGNOS GRANDES ( 50 - 60%)
 EXPOSICIÓN A LA LUZ SOLAR
 HISTORIA FAMILIAR (40 - 50%)
 MELANOMA
 CLINICA:
 LESIÓN HIPERPIGMENTADA

 IRREGULAR

 CON ULCERACIÓN

 CUALQUIER LESIÓN QUE CAMBIE EN:

•A BULTADA LESIÓN ASIMÉTRICA

•B ORDER IRREGULARES
•C OLOR QUE VARÍA
•D IAMETRO > 6mm
MELANOMA
NEVUS ATÍPICO.
NEVUS AZUL
 MELANOMA
 TIPOS CLINICOS:
 SUPERFICIAL :75%
• NEVO MACULAR O NORMAL
• CRECIMEINTO VERTICAL
• DESARROLLAN METASTÁSIS EN ALTO
PORCENTAJE.
MELANOMA SUPERFICIAL
 MELANOMA
 TIPOS CLINICOS:

 NODULAR: 15- 30%

• CRECIMEINTO VERTICAL
• AGRESIVO
• VARIANTE: ACRAL LENTIGINOSO
(OCURRE EN EL TALÓN,
SUBUNGEAL, PALMAS y SANGRAN
CON FACILIDAD)
 MELANOMA
 TIPOS CLÍNICOS:
 LÉNTIGO MALIGNO: 4 a 10%
 EN PACIENTES > 50 AÑOS
• ES INDOLORO
• EVOLUCIÓN LENTA
• ES EL MENOS AGRESIVO
LÉNTIGO MALIGNO.
 MELANOMA
 TIPOS CLINICOS:
 ACRAL LENTIGINOSO 2-8%
• OCURRE EN PALMAS, PLANTAR, SUBUNGUEAL
• EN PACIENTES BLANCOS, PERO MAYOR
PORCENTAJE EN NEGROS
• ES INDOLORO, GRANDE > 3cm DE
DIAMETROS
• ES EL MÁS AGRESIVO
 MELANOMA
 DIAGNOSTICO:
 ES DIFICIL DIFERENCIAR LOS DISTINTOS
TIPOS CLINICAMENTE

 BIOPSIA
• INCISIONAL O EXCISIONAL
• NO REMOVIDAS TANGENCIALMENTE
• VARÍA DE ACUERDO AL SITIO
ANATÓMICO, AL TAMAÑO Y
PROFUNDIDAD
 MELANOMA
 CLÍNICA

 A simetría
 B ordes irregulares
 C olor oscuro
 D iámetro > 6mm
 MELANOMA

SIMETRIA BORDES COLOR DIAMETRO EVOLUCIÓN

SIMETRÍA BORDES UN COLOR <¼

NO ELEVADOS PULGADA

ASIMETRÍA BORDES MULTIPLES >¼ CAMBIO EN

ELEVADOS COLORES PULGADA TAMAÑO,
COLOR
MELANOMA
ABCD
MELANOMA

 CLÍNICA
 Si se sospecha con A BCD
• Radiografía de Tórax
• Función de Hepática
• TC
 MELANOMA

 TRATAMIENTO:
 EXCISIÓN QUIRÚRGICA CON MÁRGENES
AMPLIO
 TRATAMIENTO
GUÍA PARA LA EXCISIÓN QUIRÚRGICA

ESPESOR MARGENES DISECCIÓN GANGLIONAR

ELECTIVA SLN

•IN SITU(<1mm) 1 cm NO
•LENTIGO 1cm NO
MALIGNO
1mm 1cm NO
1-2 mm 1 -2cm SI ?
2.01-4.0 mm 2cm SI ?
>4.0mm 2 cm NO
MELANOMA

 TRATAMIENTO:
 CIRUGÍA EXCISIONAL
• DEDOS Y PIES
 AMPUTACIÓN

• MAMAS
 RESECCIÓN AMPLIA

• ANORRECTAL
 RESECCIÓN AMPLIA
 TRATAMIENTO
 LINFADENECTOMÍA (INGUINAL ,
AXILAR, CERVICAL) SLN
• PACIENTES MUJERES CON INVASIÓN
DE 1.5 - 4mm

• PACIENTES HOMBRES O MUJERES

CON MELANOMA EN EL TRONCO,
CABEZA Y CUELLO, DE <1mm
 MELANOMA

 TRATAMIENTO:
 TERAPIA ADYUGANTE:
 RADIOTERAPIA
 PACIENTES CON MÚLTIPLES

METÁSTASIS
 TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

GRANDE
 MELANOMA DE 1-4mm

 RESULTADOS POBRES
MELANOMA
 TRATAMIENTO:
TERAPIA ADYUGANTE:
 QUIMIOTERAPIA:
 NINGÚN RESULTDAO SIGNIFICATIVO
(5 a 10%)

 TERAPIA BIOLÓGICA
 INTERFERON- ALFHA
 ESTADIO III DE LA ENFERMEDAD
 PACIENTE CON ALTO RIESGO DE
RECURRENCIA
 MELANOMA
 CONTROL
• ENTRE EL 1 – 2 AÑOS CADA 3 a 4 MESES
• A LOS 3 - 5 AÑOS CADA 6 MESES
• EXAMEN FÍSICO
• RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
• LDH
 MELANOMA
ESTADIOS DE CLARK Y BRESLOW

ESTADIO CLARK BRESLOW

I MELANOMA IN SITU CONFINADO INVASION < 0.75mm
A LA MEMBRANA BASAL

II INVADE LA DERMIS PAPILAR INVASIÓN DE 0.75-1.5 mm

III INVASIÓN ENTRE DERMIS PAPILAR INVASIÓN DE 1.51-4.0 mm

Y RETICULAR

IV INVASIÓN A LA DERMIS RETICULAR INVASIÓN > 4.0 mm

V INVASIÓN A TEJIDO SUBCUTANEO

 MELANOMA

Nivel I Nivel II Nivel III Nivel IV Nivel V

PIEL
EPIDERMIS
DERMIS PAPILAR
CONEXIÓN
PAPILAR
RETICULAR
DÉRMICA
DERMIS
RETICULAR
TEJIDO
SUBCUTÁNEO
MELANOMA

EPIDERMIS

DERMIS
MELANOMA
MELANOMA
 MELANOMA
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 MELANOMA
CLASIFICACIÓN TNM
ESTADIO CRITERIO
I T1 NIVEL II DE CLARK
INVASIÓN < 0.75mm, NO NÓDULO
NO METÁSTASIS (N0,M0)

T2 INVASIÓN DE 0.75-1.5 mm/O NIVEL III DE CLARK

(N0,M0)

II T3 INVASIÓN DE 1.51-4.0 mmY/O

NIVEL IV DE CLARK (N0,M0)

T4 INVASIÓN > 4.0 mm Y/O NIVEL V DE CLARK

Ó NODULO SATELITES
DENTRO DE 2 CM DEL TUMOR PRIMARIO (N0,MO)

III NÓDULOS LINFÁTICOS,CUALQUIER T, N1

(NÓDULOS< 3cm)/ Ó N2 (NÓDULOS > 3 cm), M0

IV METÁSTASIS A DISTANCIA (M1), CUALQUIER T, N,

 MELANOMA
CLASIFICACIÓN TNM
ESTADIO CRITERIO
T1 <1 mm a. Sin Ulceración y nivel II/III
b. Con Ulceración y nivel IV/V

T2 1.01 –2.0 mm a. Sin Ulceración

b. Con Ulceración

T3 2.01 – 4.0 mm

T4 >4.0 mm

N1 1 NÓDULO a. MICROMETÁSTASIS
b. MACROMETÁSTASIS

N2 2-3 NÓDULO

N3 4 Ó MÁS NÓDULOS
 MELANOMA
CLASIFICACIÓN TNM
ESTADIO CRITERIO
T1 <1 mm a. Sin Ulceración y nivel II/III
b. Con Ulceración y nivel IV/V

T2 1.01 –2.0 mm a. Sin Ulceración

b. Con Ulceración

T3 2.01 – 4.0 mm

T4 >4.0 mm

N1 1 NÓDULO a. MICROMETÁSTASIS
b. MACROMETÁSTASIS

N2 2-3 NÓDULO

N3 4 Ó MÁS NÓDULOS
MELANOMA
CLASIFICACIÓN
TNM
ESTADIO CRITERIO LDH
M1a NÓDULOS EN PIEL, NORMAL
SUBCUTÁNEOS Ó NODULOS MÓVILES

M1b METÁSTASIS PULMONAR NORMAL

M1c METÁSTASIS VISCERALES NORMAL

ELEVADA
ESTADIOS DEL MELANOMA

 Estadio
I: Tumor Primario < de 1.6
mm en espesor; N0, M0

 EstadioII: Tumor Primario de 1.6 mm

a 4mm en espesor; NO Nódulos o
Metástasis
ESTADIO DEL MELANOMA
MELANOMA ESTADIO IIA
MELANOMA
ESTADIO IIB

MELANOMA ESTADIO IIC

 ESTADIOS DEL MELANOMA
 Estadio
III: Tumor Primario > de 4mm
en espesor; (N1) Nódulos Regional
Metastásicos o Metástasis satélites.

 Estadio IV: Metástasis a Distancia

 MELANOMA
ESTADIOS DE CLARK Y BRESLOW
PRONÓSTICO CLARK BRESLOW
RECURRENCIA MELANOMA IN SITU CONFINADO INVASIÓN < 0.75mm
LOCAL A LA MEMBRANA BASAL

RECURRENCIA INVADE LA DERMIS PAPILAR INVASIÓN DE 0.75-1.5mm

REGIONAL

INVASION ENTRE DERMIS PAPILAR INVASIÓN DE 1.51-4.0mm

Y RETICULAR

METASTÁSIS A INVASIÓN A LA DERMIS RETICULAR INVASIÓN > 4.0 mm

DISTANCIA INVASIÓN A TEJIDO SUBCUTANEO

 MELANOMA
 FACTORES PRONÓSTICOS:
 PROFUNDIDAD DEL TUMOR EN mm y
ULCERACIÓN

 NÚMERO DE NÓDULOS LINFÁTICOS

 ENFERMEDAD MICROMETÁSTASICO BASADA EN

EL GANGLIO CENTINELA

 METÁSTASIS A DISTANCIA

 NIVELES SÉRICOS DE LDH

 TUMORES DE TEJIDOS
BLANDOS
 BENIGNOS
• SON NO AGRESIVOS
• CLINICAMENTE SON SUAVES, MÓVILES,
• TIPO MAS COMUNES
• LIPOMAS, LEIMIOMAS
 TUMORES DE TEJIDOS
BLANDOS
 BENIGNOS: LIPOMAS
 TUMORES DE TEJIDOS
BLANDOS
 BENIGNOS: LIPOMAS
 TUMORES DE TEJIDOS
BLANDOS
 MALIGNOS:
• SON TUMORES HETEROGENEOS QUE
DERIVAN DEL MESODERMO EMBRIOLÓGICO,
PERO A VECES DEL ECTODERMO Y SON DE
MULTIPLES TIPOS HISTOLOGICOS

• SU INCIDENCIA ES DEL 15% EN EL

RETROPERITONEO
 TUMORES DE TEJIDOS
BLANDOS
 MALIGNOS:
• 2% DE LAS MUERTES

• EDAD:
• < de 15 AÑOS 50%
• ENTRE 15- 55 AÑOS 45 %
• > DE 60 AÑOS 40%
 TUMORES DE TEJIDOS
BLANDOS
 MALIGNOS:
• TUMORES DE MEJOR PRONÓSTICO Y BAJO
POTENCIAL DE METÁSTASIS
• DESMOIDE
• LIPOSARCOMA BIEN DIFERENCIADO
• DERMATOFIBROSARCOMA

• LOCALIZACIÓN:
• EXTREMIDADES: 59%
• TRONCO 19%
• RETROPERITONEO:15%
 TUMORES DE TEJIDOS
BLANDOS
 MALIGNOS:
 FACTORES PREDISPONENTES:
• AMBIENTALES: HX DE TRAUMA

 EXPOSICIÓN QUÍMICOS:
• HERBICIDAS: MESOTELIOMA

 EXPOSICIÓN RADIACIÓN:
• RARO
 LINFAEDEMA CRÓNICO
• LINFAGIOSARCOMA

 PREDISPOSICIÓN GÉNETICA
• S. GARNER: DESMOIDES
• MUTACIÓN EN EL GEN SUPRESOR p53
 TUMORES DE TEJIDOS
BLANDOS
 MALIGNO: LIPOSARCOMA
 TUMORES DE TEJIDOS
BLANDOS
 MALIGNOS:
 LA SOBREVIDA DEPENDE DE:
• SITIO ANÁTOMICO
• TAMAÑO
• GRADO DE DIFERENCIACIÓN
• 5 AÑOS DE SOBREVIDA DE 50-60% EN
TODOS LOS ESTADIOS
• 80% MUERE POR LA METÁSTASIS A 2-3
AÑOS DEL DIAGNÓSTICO
 TUMORES MALIGNOS DE
TEJIDOS BLANDOS

TIPOS HISTOLOGICOS:

HISTIOCITOMA FIBROSO MALIGNO 24%

LEIMIOSARCOMA 21%
LIPOSARCOMA 19%
SARCOMA SINOVIAL 12%
NO CLASIFICADOS < 5%
RABDOMIOSARCOMA MÁS FREC EN NIÑOS
 TUMORES MALIGNOS DE
TEJIDOS BLANDOS

GRADOS HISTOLÓGICOS

BAJO GRADO ALTO GRADO

BUENA DIFERENCIACION CELULAR POBRE DIFERENCIACION CELULAR

HIPOCELULAR HIPERCELULAR
AUMENTO DEL ESTROMA MINIMO ESTROMA
HIPOVASCULAR HIPERVASCULAR
NECROSIS MINIMA NECROSIS SIGNIFICATIVA
< DE 5 MITOSIS/CAMPO >DE 5 MITOSIS/CAMPO
SARCOMAS
• SINTOMATOLOGÍA:
 DE ACUERDO AL SITIO DEL TUMOR
 MASA DE APARCIÓN RECIENTE
 1/3 REPORTA DOLOR

• DIAGNÓSTICO:
 EXAMEN FISICO
 ESTUDIOS RADIOGRAFICO
 TC
 MR
 BIOPSIA
 SARCOMAS
 ESTADIO: TNMG
• TAMAÑO DEL TUMOR: T
• T1: < DE 5 cm
• T2: > DE 5 cm
• NODULOS REGIONALES: N
• N0: NO NÓDULOS REGIONALES
• N1: NÓDULOS REGIONALES PRESENTES
• METASTÁSIS A DISTANCIA: M
• M0: NO METASTÁSIS
• M1: METASTÁSIS A DISTANCIA
• GRADO HISTOLÓGICO: G
• G1: BIEN DIFERENCIADO
• G2: MODERADAMENTE DIFERENCIADO
• G3: POBREMENTE DIFERENCIADO
• G4: INDIFERENCIADO
SARCOMAS
 ESTADIO: TNMG
 ESTADIO I
• A: G1-2, T1a-1b, NO, MO
• B: G1-2, T2a-, NO, MO
 ESTADIO II
• A: G1-2, T2b, NO, MO
• B: G3-4, T1a-1b, NO, MO
• C: G3-4, T2a-, NO, MO
 ESTADIO III
• G3-4, T2b, NO, MO
 ESTADIO III
• CUALQUIER G, T N1, M0
• CUALQUIER G, T N1, M1
 SARCOMAS

TUMOR DE TEJIDOS BLANDOS

< 3 cm > 3cm

BIOPSIA EXCISIONAL US/ CT **/ MR ***

MÁRGENES DE 2cm BIOPSIA INCISIONAL

BAJO GRADO ALTO GRADO

< 5 cm > 5 cm < 5 cm

EXCISION AMPLIA ERBT EXCISION AMPLIA

+ ERBT + EXCISION AMPLIA + ERBT
** RETROPERITONEO
*** EXTREMIDADES
 TUMORES DE TEJIDOS
BLANDOS

 MALIGNOS:
 DISEMINACIÓN 5% : SANGUÍNEA Y
NÓDULOS LINFÁTICOS EN:
• SARCOMA EPITELIAL
• RABDOMIOSARCOMA
• SARCOMA DE CÉLULAS CLARAS
• ANGIOSARCOMA
SARCOMAS

PRONÓSTICO DESFAVORABLE

 TUMOR > DE 5 cm

 LOCALIZACIÓN PROFUNDA

 ALTO GRADO HISTOLÓGICO

 INADECUADA/INCOMPLETA RESECCIÓN QUIRÚRGICA

 INVASIÓN A HUESO O ESTRUCTURAS NEUROVASCULARES

 DISEMINACIÓN A OTROS COMPARTIMENTOS ANATÓMICOS

 RESUMEN
IDENTIFICACIÓN DE MASA NEOPLÁSICA
 EXAMEN FÍSICO
 HISTORIA CLÍNICA

RECURSOS DIAGNÓSTICOS
 LABORATORIOS
 ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS (TC, US, MR***)

HISTOLOGÍA
BIOPSIA EXCISIONAL/
INCISIONAL

TNMG

TERAPÉUTICA

IDMA CIRUGÍA COMBINACIÓN TERAPIA

PRIMARIA DE AMBAS ADYUVANTE
Primero te pasan por alto,
Luego te humillan,
Luego hablan de ti, pero
Al final TU ganas..

Gandhi