PATOLOGÍA

ANORRECTAL I.
ABSCESOS Y FÍSTULAS PERIANAL.
 ANATOMÍA.

• Recto:
• Desde la unión con el colon sigmoideo, a la altura de la
3ra. vértebra sacra
• Longitud de 12-15cm.
• La histología del recto es similar a la del colon, salvo
que presenta criptas de Lieberkuhn.
• Las columnas de Morgagni.
• Irrigación:
• A. rectal superior (A. mesentérica inferior)
• A. rectal media (A. iliaca interna)
• A, rectal inferior (A. pudenda interna.)

MITTIDIERI VC, MITTIDIERI A, SWERESWEZSKI J: Anatomía quirúrgica rectoanal. En F. GALINDO y colab.: ENCICLOPEDIA CIRUGIA DIGESTIVA. www.sacd.org.ar 2017; TOMO III-360: pág. 1-23.
 ANATOMÍA.

• Conducto anal:
• Se inicia en el piso pélvico y termina en el ano.
• Longitud de 3 o 4 cm.
• relaciones:
• Lateralmente, se relaciona con ambas fosas
isquioanales.
• Anteriormente, con el perineo urogenital.
En el hombre (bulbo uretral y la próstata)
en la mujer (la vagina).
• Posteriormente, está unido al cóccix por el
rafe (ligamento) anococcígeo.

MITTIDIERI VC, MITTIDIERI A, SWERESWEZSKI J: Anatomía quirúrgica rectoanal. En F. GALINDO y colab.: ENCICLOPEDIA CIRUGIA DIGESTIVA. www.sacd.org.ar 2017; TOMO III-360: pág. 1-23.
 ANATOMÍA.
• Morfología interna:

Línea pectínea: Columnas y criptas:

•-Zona de transición. -Pliegues mucosos
-Por encima: mucosa verticales (8-14) 
delgada y poco sensible Colunmas de Morgani.
al dolor. -Criptas de Morgani.
-Por debajo: rica
sensibilidad al dolor.

MITTIDIERI VC, MITTIDIERI A, SWERESWEZSKI J: Anatomía quirúrgica rectoanal. En F. GALINDO y colab.: ENCICLOPEDIA CIRUGIA DIGESTIVA. www.sacd.org.ar 2017; TOMO III-360: pág. 1-23.
 • 4TA semana de gestación.
• Endodermo.
• Tres segmentos: intestino anterior, medio y
caudal.

• 5 capas: mucosa, submucosa, muscular

circular interna, muscular longitudinal
externa y serosa.

MITTIDIERI VC, MITTIDIERI A, SWERESWEZSKI J: Anatomía quirúrgica rectoanal. En F. GALINDO y colab.: ENCICLOPEDIA CIRUGIA DIGESTIVA. www.sacd.org.ar 2017; TOMO III-360: pág. 1-23.
PRINCIPALES CAUSAS DE CONSULTA.
• Dolor.
• Picor.
• Rectorragia.
• Tumoración o masa.
• Tenesmo.

EXPLORACIÓN:
• Genupectoral.
• Ginecológica.
• Lateral izquierda de Sims.
ABSCESO ANORRECTAL.
• La infección de una glándula anal  ABSCESOS  planos perianal y perirrectal.
 Obstrucción de las glándulas
que desenbocan en las criptas
de Morgagni.

TEORÍA
CRIPTOGLANDULAR

Proceso infeccioso 6-10 alrededor

 abscesos. del canal anal.
 Absceso Perianal Absceso Isquiorrectal Absceso Absceso
Interesfinteriano Supraelevador
• Mas común. • Por diseminación a • Difícil diagnóstico. • Poco comunes.
• Tumefacción dolorosa través del esfínter • Requieren • Extensión de un
en el borde anal. externo. exploración bajo absceso isquiorrectal
• Tumefacción dolorosa anestesia. o interesfinteriano.
al TR. • Dolor profundo,
• Puede incluir uno o exacerba (tos o
ambos lados estornudo).

• Dolor anal intenso.

• Masa palpable (perianal o a través del TR).
• Fiebre.
• Retención urinaria.
• Infecion que pone en riesgo la vida del paciente.
• Cuadros complejos (TC o MRI), para delinear la anatomía del absceso.

Schwartz. Principios de Cirugía. 9na Edición.

 Absceso Perianal Absceso Isquiorrectal Absceso Absceso
Interesfinteriano Supraelevador
• Drenaje. • Simples: drenaje con • Esfinterotomía interna • Extensión de A.
• Incisión en cruz. incisión en la piel limitada, casi siempre interesfinteriano: se
• “Orejas de perro”. subyacente. posterior. drena a través del
• Herradura: drenaje del recto.
espacio posanal • Extensión de A.
profundo y isquiorrectal: se drena
contraincisiones en a través de la fosa
uno o ambos espacios. homónima.
• Secundario a afección
intrabdominal: se
drena a través de la vía
mas directa.

Schwartz. Principios de Cirugía. 9na Edición.

FÍSTULA ANAL.
 • Infección de una cripta de una cripta interna
(abertura interna) y se continua hacia la abertura
externa.
• Etiología:
• Infección criptoglandular.
• Traumatismos.
• Enfermedad de Crohn.
• Radiación.
• Infecciones poco frecuentes (tuberculosis,
actinomicosis, clamidosis).

Diagnóstico:
• Drenaje persistente en la abertura interna o
externa e incluso en ambas.
• Trayecto indurado.
• Ley de Goodsall.

Schwartz. Principios de Cirugía. 9na Edición.

 CLASIFICACIÓN DE PARKS.

Fístula Fístula Fístula Fístula

interesfinteriana transesfinteriana supraesfinteriana extraesfinteriana

• Avanza a través del • Consecuencia de un • Desde el plano • Aparece en la pared

esfínter interno absceso isquiorrectal interesfinteriano y rectal y sigue
distal y el espacio y se extiende a sigue hacia arriba y alrededor de ambos
interesfintérico hasta través de los alrededor de todo el esfínteres para salir
una abertura esfínteres interno y esfínter externo. a los lados  fosa
externa cerca del externo. isquiorrectal.
borde anal. • Poco frecuentes.

Schwartz. Principios de Cirugía. 9na Edición.

 Fístula Fístula Fístula Fístula
interesfinteriana transesfinteriana supraesfinteriana extraesfinteriana
• Fistulotomía. • 30% Esfinterotomía. • Instalación de un • Drenaje la porción
• Legrado. • > 30% de compromiso sedal. de la fistula fuera del
• Cicatrización por de músculo esfínter.
segunda intención. esfinteriano 
colocación de un
sedal.

• Fistulas complejas, ameritan varios procedimientos para control de la infección y cicatrización.

• La falta de cicatrización, puede llegar a requerir derivación fecal y/o biopsia para descartar afección maligna.

Schwartz. Principios de Cirugía. 9na Edición.

 FÍSTULAS SIMPLES
• Fístulas bajas (superficiales).
• Orifico fistuloso externo único.
• No hay dolor o fluctuación.
• No hay estenosis anorrectal, ni inflamación
rectal confirmado mediante endoscopia.
Schwartz. Principios de Cirugía. 9na Edición.
FÍSTULAS COMPLEJAS.
• Fístulas altas (profundas).
• Múltiples orificios fistulosos externos.
• Pueden estar asociadas a un absceso perianal.
• Pueden: fistulizar a órganos adyacentes,
estenosis anorrectal o enfermedad rectal
activa.
 FISTULOTOMÍA.

• Consiste en la realización de una incisión a nivel del trayecto fistuloso.

• Destechamiento del trayecto fistuloso
• El tejido de granulación, se remueve a través de la realización de curetaje
de la superficie del trayecto.
• Control de hemostasia.
• La herida se deja abierta, con cicatrización por segunda intención.
FISTULECTOMÍA.

Estilete (orificio Cierre por

fistuloso segunda 4-6 semanas
secundario) intención

Extirpación
Orificio
completa del
primario
trayecto

Incisión de Corte profundo

extremo a con
extremo electrobisturí
SETÓN DE CORTE.

• Consiste en seccionar de forma escalonada, las

estructuras involucradas en el trayecto fistuloso,
hasta lograr extirpar por completo la musculatura
esfinteriana.
• Se ajusta de manera.
• Semanal.
• Cada 15 días.
COLGAJO ENDORRECTAL DE AVANCE.

• Escisión parcial o total del trayecto fistuloso, así como del orifico
interno.
• Diseño de un colgajo grueso y ancho de mucosa, que incluye parte de
fibras del esfínter interno  vascularización  cicatrización definitiva.
• Barrera ante la presión generada en el interior del canal anal.
PATOLOGÍA
ANORRECTAL II.
HEMORROIDES Y FISURA ANAL.
ENFERMEDAD HEMORROIDAL.
ENFERMEDAD HEMORROIDAL.
• Cojinetes de tejido submucoso que contienen vénulas, arteriolas y fibras
de musculo liso localizadas en el conducto anal.

• Se encuentran tres cojinetes hemorroidarios en las posiciones lateral

izquierda, anterior derecha y posterior derecha.

• El esfuerzo excesivo, la elevación de la presión abdominal y las heces duras

incrementan la ingurgitación venosa del plexo hemorroidario y causan
prolapso del tejido hemorroidario.
 HEMORROIDES EXTERNAS. HEMORROIDES INTERNAS.
• Se hallan en un punto distal en relación con la • Cerca de la línea dentada.
línea dentada. • Mucosa anorrectal insensible.
• Anodermo. • Pueden prolapsarse o acompañarse de
• Dolor considerable. hemorragia pero rara vez causan dolor, a
• Pueden causar prurito y dificultades para la menos que se trombosen y necrosen.
higiene si son grandes.
• Sólo está indicado tratar hemorroides
externas, para el alivio sintomático.
Grado I: Abultan el conducto anal y pueden prolapsarse más allá
de la línea dentada con esfuerzos.

Grado II: Se prolapsan a través del ano pero se reducen de

manera espontánea

Grado III: Se prolapsan a través del conducto anal y deben

reducirse en forma manual.

Grado IV: Se prolapsan, pero no pueden reducirse y tienen riesgo

de estrangularse.
RELACIÓN ENTRE EL GRADO DE PROLAPSO Y LA SINTOMATOLOGÍA.

GRADO. PROLAPSO. SINTOMATOLOGÍA.

Grado I. No existe. Rectorragia.
Grado II. Prolapso al defecar. Prolapso, rectorragia,
disconfort moderado.
Grado III. Prolapso espontáneo y al Prolapso, rectorragia,
defecar . disconfort, ensuciamiento,
secrección y prurito.
Grado IV. Prolapso persistente, e Prolapso, rectorragia, dolor,
irreductible . trombosis, secrección y
ensuciamiento.
HEMORROIDE CENTINELA.

• Una hemorroide centinela es una pequeña lesión, con aspecto

de papila, que crece en el canal anal y surge como reacción a una
lesión en el ano; lo más frecuente es que esté acompañando a
una fisura anal crónica.
• Es un signo o un síntoma de la fisura anal.
• Dolor, sangrado, prurito e inflamación de la base de la fisura.
FLUXIÓN HEMORROIDAL.

• Presencia de hemorroides prolapsadas, con trombosis, edema y

proceso infeccioso.
• La piel o mucosa pueden necrosarse y ulcerarse.
• Induración externa y dolor intenso.
• El tratamiento puede ser médico o quirúrgico
TRATAMIENTO
.
MÉDICO.

• Dieta alta en fibra.

• Ablandadores de las heces.
• Aumento del consumo de líquidos.
• Supresión de esfuerzos.
• El prurito concomitante se atenúa al mejorar la higiene.
 LIGADURA CON BANDA DE CAUCHO.

• Hemorroides de primer, segundo y tercer grados.

• Aplicador de banda de caucho la mucosa localizada 1 a 2 cm
proximales en relación con la línea dentada.
• La banda de caucho estrangula el tejido subyacente, causa
cicatrización e impide la hemorragia o el prolapso.
• Cuando la banda de caucho se coloca en la línea dentada o
en sentido distal a ella, hay dolor intenso.
• Retención urinaria, infección y hemorragia.

Schwartz. Principios de Cirugía. 9na Edición.

 FOTOCOAGULACIÓN INFRARROJA.
• Hemorroides de primer y segundo grados.
• Se aplica el instrumento en el vértice de cada hemorroide
para coagular el plexo subyacente.
• Pueden tratarse los tres cuadrantes de manera simultánea.

Schwartz. Principios de Cirugía. 9na Edición.

 ESCLEROTERAPIA.

• Hemorroides de primer y segundo grados, algunas de tercer

grado.
• Inyección de sustancias esclerosantes en las hemorroides
internas hemorrágicas.
• Fenol en aceite de oliva, morruato sódico o urea de quinina.
• Infección y fibrosis.

Schwartz. Principios de Cirugía. 9na Edición.

 ESCISIÓN DE HEMORROIDES EXTERNAS TROMBOSADAS.

• Dolor intenso y una masa perianal palpable durante las

primeras 24 a 72 horas tras la trombosis.
• Anestesia local.
• Escisión elíptica.

Schwartz. Principios de Cirugía. 9na Edición.

 HEMORROIDECTOMÍA CERRADA (FERGUSON).

• Resección de tejido hemorroidal y cierre de las heridas con material

de sutura absorbible (surgete continuo).
• Decúbito ventral o en posición de litotomía.
• Espéculo anal.
• Identificación de los cojinetes hemorroidales y se extirpan mediante
una incisión elíptica que se inicia en un punto distal en relación con
el margen anal.
• Ligadura de la base del plexo hemorroidal y extirpación de la
hemorroide.
• Con esta técnica pueden extirparse los tres cojinetes hemorroidales.
• No resecar un área grande de piel perianal para prevenir la estenosis
anal posoperatoria.

Schwartz. Principios de Cirugía. 9na Edición.

 HEMORROIDECTOMÍA ABIERTA (MILLIGAN Y MORGAN).

• Sigue los mismos principios de la técnica cerrada.

• Se dejan abiertas las heridas y se permite la cicatrización por
segunda intención.

Schwartz. Principios de Cirugía. 9na Edición.

 PROCEDIMIENTO PARA PROLAPSO Y
HEMORROIDES/HEMORROIDECTOMÍA CON GRAPADORA.

• Se propuso el procedimiento para prolapso y

hemorroides (PPH, procedure for prolapse and
hemorrhoids) como estrategia quirúrgica alternativa.
• No implica la escisión del tejido hemorroidal, sino
que fija la mucosa redundante por arriba de la línea
dentada.
• El PPH elimina un segmento circunferencial corto de
mucosa rectal proximal a la línea dentada mediante
una grapadora circular.
• De esa forma se ligan con eficacia las vénulas que
alimentan el plexo hemorroidal y se fija la mucosa
redundante más arriba en el conducto anal.

Schwartz. Principios de Cirugía. 9na Edición.

FISURA ANAL.
FISURA ANAL.

• Desgarro del anodermo en un punto distal en relación con

la línea dentada.
• Heces duras o diarrea prolongada.
• Dolor, aumento del desgarro y disminución del riego al
anodermo.
• La inmensa mayoría se ubican en la línea media posterior; 10
a 15% se presenta en la línea media anterior, y menos de 1%
se reconoce fuera de la línea media.
FISURA ANAL.

• Dolor desgarrador con la defecación y hematoquecia.

• Fisura aguda, desgarro superficial del anodermo distal y casi
siempre cicatriza con tratamiento médico.
• Fisuras crónicas, ulceración y elevación de los bordes, con
lo cual se observan las fibras blancas del esfínter anal interno
en la base de la úlcera.
• La localización lateral de una fisura anal crónica
puede indicar una afección subyacente, como
enfermedad de Crohn, VIH, sífilis, tuberculosis o
leucemia.
TRÍADA DE BRODIE.

• Hemorroide centinela.
• Úlcera, que por lo general deja al descubierto las fibras del esfínter
anal interno.
• Papila anal hipertrófica
TRATAMIENTO.
• Tiene como finalidad, romper el ciclo de dolor, espasmo e
isquemia.
• Médico: dieta rica en fibra, ablandadores de heces y baños de
asiento tibios, crema analgésica que proporcionará alivio
sintomático.
• Toxina botulínica, como una alternativa de la esfinterotomía
quirúrgica para fisuras crónicas.
• Esfinterotomía lateral interna. El objetivo de esta
intervención es disminuir el espasmo del esfínter interno
tras cortar una porción del músculo. Se secciona de forma
lateral alrededor de 30% de las fibras del esfínter interno
mediante una técnica abierta o cerrada.
 INFECCIÓN PERIANAL EN PACIENTES INMUNOSUPRIMIDOS.

• Dilema diagnóstico.
• Debido a la leucopenia, estos individuos pueden desarrollar una infección
perianal de consideración sin ninguno de los signos cardinales de inflamación.
• Antibióticos de amplio espectro.
• Dolor o fiebre, deterioro clínico  exploración bajo anestesia.
• Biopsia para excluir un infiltrado leucémico y cultivarse para contribuir a la
selección de los fármacos antimicrobiano.

Schwartz. Principios de Cirugía. 9na Edición.

 INFECCION NECROSANTE DEL TEJIDO BLANDO DEL PERINEO.

• Raro, pero letal.

• Polimicrobianas y sinérgicas.
• Inicia con un absceso criptoglandular mal drenado, o que se drena de modo inadecuado, o por una
infección urogenital.
• Inmunodeprimidos y diabéticos tienen mayor riesgo.
• Piel necrótica, ampollas o crepitaciones.
• Desbridamiento quirúrgico de todo el tejido no viable.
• Antibióticos de amplio espectro.
• Colostomía si es preciso resecar el esfínter de manera extensa o si la contaminación del perineo por
heces dificulta el tratamiento de la herida.
• A pesar de la identificación y el tratamiento quirúrgico adecuado tempranos, la mortalidad por
infecciones necrosantes del tejido blando perineal aún se aproxima a 50%

Schwartz. Principios de Cirugía. 9na Edición.