Alteraciones

Cognoscitivas
Hans Segura Zacarias
Geriatría 2019
Escuela de Medicina UCSLP
 Funciones Cognoscitivas
Son aquellas que llevarán al aprendizaje,
y por ende al conocimiento, como una
característica de los seres humanos
• Memoria • raciocinio • Secuenciación
• Lenguaje • Abstracción • pensamiento.
• Juicio
 Memoria
Es la gran protagonista de las funciones
cognoscitivas y a la que se le dará mayor
relevancia.

Corto plazo Largo plazo

 Memoria a Corto Plazo
memoria de trabajo = Memoria a Corto Plazo

• presenta un almacenamiento temporal de la

información, para poder desempeñar una
acción, no se requiere en otro momento y por
ello es temporal.
• Ej: marque este número de teléfono o tome esta hoja con la mano
derecha, dóblela por la mitad y póngala en el suelo.
 Memoria a largo plazo
es más compleja y extensa y se subdivide en dos categorías:
la explícita o declarativa
la implícita o no declarativa

La explícita es muy relevante, sus dos categorías

denotan las principales funciones mnésicas:
memoria episódica (ME) y memoria semántica (MS)
 Memoria a largo plazo
Episódica: se encarga de responder a preguntas tales
como qué, cuándo, cómo y dónde
Semántica: se relaciona más con hechos y
conocimientos
 Memoria a largo plazo
Memoria Episódica se asocia, no siempre, a eventos
recientes
como: dónde dejé las llaves

Memoria Semántica se relaciona con el conocimiento

del mundo
lo que correspondería al disco duro de una computadora.
 Memoria a largo plazo
• La memoria implícita o no declarativa se
subdivide en dos categorías:

procedimental condicionamiento
o procedural clásico
 Condicionamiento clásico:
a reacciones musculoesqueléticas tales como la salivación o
piloerección, desencadenadas por un estímulo específico como
emociones, dolor, susto

Memoria procedimental:
es más un sistema ejecutivo derivado del aprendizaje repetitivo y que
se activa de modo automático.
Ej: montar en bicicleta, nadar
 elementos para evaluar las alteraciones
cognoscitivas
• buena historia clínica es un buen comienzo a la hora de buscar un
diagnóstico.
• siendo el estudio neurológico y mental, fundamentales.
¿cómo está en la actualidad su memoria?
¿ésta ha cambiado en el último año?
 Minimental
Si se buscan
alteraciones en las
funciones
cognoscitivas y en el
tamizado de las
demencias

siempre se realiza un
minimental o estudio
mental mínimo
 Queja subjetiva de pérdida de memoria
Exp. memoria episódica, es la primera en comprometerse en la enfermedad
de Alzheimer (EA).
se aplica la queja subjetiva de pérdida de memoria (QSPM) su punto
de corte es de 19/45 sabiendo que entre más alto, más se acerca al
diagnóstico de demencia.
Se puede aplicar al paciente o al familiar
 Escala de depresión geriátrica (Yesavage)
• escala de depresión geriátrica o de Yesavage, en su
versión de 15 preguntas dado que su diseño se hizo
pensando sólo en ancianos.

• Se suman las respuestas y entre más se aproxime a 15/15, más

cerca se correlaciona con la depresión.

• puede existir de forma simultánea depresión y demencia, en demencia grave carece

de validez.
 posibilidades diagnósticas y posibles intervenciones
• Cuando se tiene una buena historia clínica, se ubican los datos en dos
grandes escenarios, es esta Alteración Cognoscitiva:

secundaria a un
envejecimiento normal
o
una enfermedad
 envejecimiento normal y funciones cognoscitivas
mayor capacidad mental = entre los 55 y los 65 años de edad, pero este
recurso se ha visto discriminada, cuando los pacientes son inactivos
desde el punto de vista laboral y no les es fácil conseguir un empleo.

• esta situación se fundamenta en el concepto de la experiencia y en la

cual intervienen dos subtipos de memoria:

la explícita semántica

la implícita procedimental.
envejecimiento normal, no deben existir grandes cambios en la
memoria, algunas modificaciones se pueden presentar, a los 80
años.

memoria de trabajo es más lenta y es posible cometer errores,

asociados incluso a hipoacusia

memoria episódica: puede presentar pequeños cambios con el

envejecimiento
memoria semántica no se modifica con el
envejecimiento, siendo una característica positiva del
mismo, en ausencia de enfermedad.

• Tampoco existen cambios en la memoria implícita, tanto en la de

condicionamiento clásico, como en la procedimental, salvo que
algunas funciones sí se pueden alterar por la comorbilidad o por el
propio envejecimiento.

• Tal es el caso de nadar o bailar, en donde se llevan implícitas

funciones motoras.
 El lenguaje no tiene cambios en su estructura
con el envejecimiento,
pero sí en los tiempos de reacción y en la
velocidad, luego de los 85 años.

De igual manera se podría hacer referencia a las funciones ejecutivas,

juicio o raciocinio.
 deterioro cognoscitivo leve
• el DFL previo a una demencia, ha recibido dif. nombres como:
olvidos benignos relacionados con la edad, olvidos de la
senectud, pérdida de la memoria relacionada con la edad.

• El deterioro cognoscitivo leve (DCL) aparece en la literatura en año 1990

y se define como:
dificultades leves en la pruebas cognoscitivas, sin que
ellas puedan causar, por sí solas, alteraciones en la
funcionalidad.
esta característica lo diferencia de manera conceptual de una
demencia y el interés es que se busca por diferentes medios:
los farmacológicos, poder evitar el paso de un DCL a una
demencia.

Según diferentes observaciones, entre 6 y 20% por año de los

pacientes evolucionan hacia un síndrome demencial.
 Subtipos de deterioro cognoscitivo leve
• De acuerdo a las alteraciones en la funciones cognoscitivas, se ha dividido
en varios categoría como:
amnésico
Disejecutivo
multidominio
• En el caso del deterioro cognoscitivo leve (DCL) de tipo mnésico, se sabe
que es el más prevalente y representa 65% del total y en esta variante
existiría sólo compromiso de la memoria episódica y sin alteraciones en
otros dominios y por supuesto, sin trastorno de la funcionalidad.
• Progresa en EA (se usa QSPM)
• El DCL de tipo disejecutivo se relaciona con compromiso de alguna
función diferente a la memoria y que se relaciona en su mayoría
funciones de ejecución,
con

planeación, secuenciación
• Corresponde a 25% de los pacientes y al cambiar hacia una
demencia, podrían corresponder a enfermedades como:

•demencias subcorticales o demencias

frontotemporales.
 • El DCL de tipo multidominio corresponde tan
sólo a 10% de los pacientes y se caracteriza por
tener al menos dos funciones cognoscitivas
comprometidas

• Estos pacientes suelen virar hacia diferentes subtipos de demencia,

aunque en su mayoría irían hacia una EA.
Autores diferencian a pacientes con similares
criterios, pero con un alto componente
vascular y le han denominado como DCL de
tipo vascular.
• Estos factores: como de riesgo cardiovascular como:
 hipertensión, diabetes, dislipidemia,
síndrome metabólico
• Los datos suelen ser de tipo disejecutivo y no en especial mnésico.
 Demencias
Cuando se habla de alteraciones
cognoscitivas se piensa en demencias

• Por que podría representar el peor escenario y en

especial cuando se sabe que la mayor parte de ellas
son irreversibles o no curables.

• Son una epidemia

 Definición
Demencia : la suma de síntomas y signos o
síndrome de origen orgánico, adquirido y
persistente de deterioro de varias funciones
mentales
sin alteración del nivel de conciencia y que trae
múltiples alteraciones cognoscitivas y que llevan a
una incapacidad laboral, social o familiar.
 Epidemiología
• La posibilidad de una demencia a los 65 años está
entre 5 y 10% y se duplica cada cinco años luego
de los 75 años, llegando a ser hasta de 50% luego
de los 90 años.

• La enfermedad de Alzheimer es la gran mayoría, entre 60 y 70% y es la

que mayor desarrollo ha tenido en los últimos años.
Las demencias vasculares (DV) son el
segundo grupo más prevalente para
un alto número de estudios
• sabiendo que los cuadros puros son en realidad
escasos y en un gran porcentaje su presentación es
mixta, en combinación con la EA.
•Las demencias frontotemporales (DFT) son un
grupo de personas, sus síntomas iniciales se
dirigen hacia cambios en el comportamiento o
en el lenguaje y NO de forma necesaria en la
memoria.
• Suelen corresponder entre 5 y 10% del total de las demencias
 Clasificación
La clasificación de las demencias depende de:
manifestaciones clínicas
etiología
datos anatomopatológicos

• el DSM-IV y el NINCDS/ADRDA.
• Ambas coinciden en tener a lo menos tres grupos
básicos como:

degenerativas primarias
 vasculares
secundarias
 Demencias degenerativas primarias
EA es la más prevalente de las demencias
degenerativas primarias (DDP)= 70% del total
de las demencias
foco de investigación farmacológica mayoritario.

Las DFT segundo grupo en frecuencia

• Otras entidades clínicas son la denominada demencia por cuerpos de
Lewy y la asociada a la enfermedad de Parkinson.
 Demencias vasculares
• segundas en frecuencia, aunque los cuadros clínicos
puros son poco frecuentes.

• La variante multiinfarto es la que predomina

• las demencias lacunares, que se presentan luego de
lesiones cerebrales extensas, secundarias a
enfermedad cerebrovascular.
 Demencias secundarias
• algunas de ellas pueden ser reversibles o controlables en su evolución.
• Las más importantes:

seudodemencia depresiva
hipotiroidismo
 hidrocefalia de presión normal
• Las dos primeras = componente subcortical y la última = la tríada clásica de
alteraciones de la marcha, incontinencia y demencia.
 Diagnóstico
es clínico, se realiza por síntomas y
signos
• Los Ins. recomendados para el tamizado sólo son útiles en un
contexto clínico y las pruebas complementarias pueden ayudar al
diagnóstico diferencial y a la clasificación.

• Se interroga al paciente, a la familia y a quienes tienen un contacto

directo.
• Criterios DSM-IV
 CRITERIOS CLÍNICOS
importancia de una buena historia clínica
dirigida y obtenida al interrogar al cuidador
o el familiar.
• es muy frecuente una creencia cultural pensar que es
normal que con el envejecimiento se pierda la memoria,
lo cual se sabe que es falso.
 se recomienda interrogar desde diferentes ángulos:
ejemplo “piensa usted que la memoria de su familiar ha cambiado en
el último año
 diagnóstico en la enfermedad de alzheimer
• EA es la más frecuente de todas y es la más
estudiada, es importante destacar de la gran
heterogeneidad clínica.

• diferente la enfermedad de forma presenil (antes de los 65 años), que la

forma senil, siendo mucho más benigna en estos últimos y muy en
especial en los mayores de 80 años.
• hay criterios comunes a todas las demencias, pero existen unos que
son particulares de la EA

El principal es que la EA se describe de manera clásica como:

progresiva en forma lenta

Paulatina
evidente
• muchas veces no es fácil establecer una fecha de inicio y se suele
confundir al inicio con el envejecimiento normal.
• Este comienzo de enfermedad es casi exclusivo de la memoria
episódica y en la progresión de la enfermedad se pueden
comprometer otras memorias y funciones cognoscitivas como:

el lenguaje
coordinación motora
 capacidad de reconocimiento
gnosias
 • Las alteraciones del comportamiento se pueden
presentar en el trascurso de la enfermedad, pero no al
principio de la misma.

• se debe descartar la presencia de otras enfermedades y también

tener en cuenta que no se esté ante un:

delirium.
 diagnóstico en demencia vascular
Demencia Vascular pura es muy poco frecuente
• particularidades que ayudan a su identificación:

• evolución fluctuante o escalonada, la focalidad

neurológica, signos y síntomas focales
escala de Hachinski:
• Dependiendo las características clínicas y paraclínicas,
las Demencias Vasculares pueden tener subgrupos,
destacando que la mayoría de ellas tienen un
componente subcortical

• Los trastornos afectivos o depresión son más frecuentes en estos

pacientes, si se comparan con los que tienen una EA.
 diagnóstico en demencia frontotemporal
Demencia frontotemporal (DFT):
trastorno de conducta y personalidad, falta de
interés, lenguaje sin iniciativa, pérdida del discurso y
de la fluidez verbal, a medida que el cuadro clínico
se hace más crónico.

aparición más temprana, entre 40 y 60 años de edad y se divide en tres

grupos:
variante frontal, demencia semántica
y afasia progresiva primaria.
 La variante frontal es la más frecuente:
cambios profundos del carácter y alteración en la
conducta

Hay disminución en el lenguaje y en estadios crónicos llegar al mutismo, a

pesar de una conservación de las funciones lingüísticas como comprensión y
escritura.
• La afasia progresiva primaria es un trastorno selectivo del
lenguaje, el cual es insidioso y compromete la fluidez
verbal.

• Les cuesta encontrar las palabras, las frases son cortas,

agramaticales, titubeantes y con parafasias fonémicas.
• La demencia semántica : una pérdida del significado
de las palabras, conservando los aspectos
fonológicos y sintácticos del lenguaje.

• El lenguaje del paciente es abundante, y aparece incluso de manera

franca charlatán
 TRATAMIENTO
Las terapias no farmacológicas para el tratamiento de las
demencias:
los pacientes
los familiares
los cuidadores
•se deducen conductas dirigidas:
•modificaciones del ambiente evitar las barreras
arquitectónicas, adecuación de los baños, luz
adecuada.
• Existen intervenciones no farmacológicas que
han mostrado ser útiles en este tipo de Tx.
• El hospital es una de las alternativas más adecuadas para este tipo
de intervenciones en grupo e individuales.
 • El Tx de las demencias se dirige a intervención
sobre entidades como:
trastornos del afecto
alteraciones en el comportamiento
Delirium
Alucinaciones
Deambulación
trastornos del sueño
 desinhibición sexual
 • El Tx específico se ha desarrollado =principalmente EA.

• hoy se tienen sólo cuatro medicamentos aceptados =

•tres actúan sobre la acetilcolina y uno sobre el
glutamato.
• Los inhibidores de la colinesterasa son el
Donepecilo
Rivastigmina
galantamina.
• sefectos secundarios son en el aparato gastrointestinal tales como náusea,
vómito o diarrea
Donepecilo: en dosis de 5 mg, después de comer y se
puede titular hasta 10 mg. (cualquier estadio)

Galantamina : iniciando con 8 mg y titulándo a 16mg

Rivastigmina: en cápsulas o parches dérmicos y se debe

titular. (estadios leves a moderados)

Memantina, es un estabilizador del glutamato y se

administra hasta 20 mg al día, se pueden dar en una sola
dosis. (estadios moderados a graves)