Cambios neurológicos del adulto mayor

Menos Peso y Volumen Cerebral del 5-15%. Más intenso en VARONES.

•Endurecimiento de meninges, fibrosis, calcificaciones heterópicas.
• Pérdida neuronal progresiva, de 60-70.000 al día (la pérdida se compensa con nuevas conexiones neuronales:
plasticidad neuronal), cosa que no sucede en el alzheimer.
•Perdida de neuronas sensitivas, luego motoras y por último las de asociación. También se pierden células de Purkinge
del cerebelo.
•La pérdida de neuronas se “rellena” con células de la glia (Aumentan los astrocitos y los oligodendrocitos).
•Cambios en la membrana neuronal: Aumenta la fracción lipídica y disminuye la proteica.
•También se acompaña de cambios bioquímicos: Disminuye la actividad dopaminérgica, adrenérgica y colinérgica, el
número de receptores para estos neurotransmisores, con lenta velocidad de conducción.
Todo esto se acompaña de cambios funcionales:
•Disminuye la sensibilidad vibratoria, discriminativa y táctil.
•También lo hace la sensibilidad visceral y la de los quimio y barorreceptores.
•Hay un empeoramiento de los mecanismos de control térmico.
Cuadro clínico definido en el DSM IV.
Criterios dx:
-Personas que se quejan de deterioro mental (test), sin alteración de vida social o laboral.
-Problemas para recordar nombres, citas o para solucionar problemas complejos.
-Si hay ausencia de enfermedad neurológica o de trastornos mentales específicos.
DIAGNÓSTICO
Según la DMS- IV los criterios diagnósticos serían:
1.Disminución del nivel de conciencia.
2.Presencia de al menos dos de los siguientes signos:
-Alteración de la percepción.
-Lenguaje incoherente.
-Aumento o disminución de la actividad psicomotriz.
3.Desorientación y alteración de la memoria.
4.Desarrollo en un corto periodo de tiempo y fluctuaciones a lo largo del día
5.Evidencia de causa orgánica en anamnesis, examen clínico y de laboratorio.
TRATAMIENTO
•Estudiar y tratar el factor desencadenante.
•Modificación del ambiente: luz, compañía, comprensión...
•Fármacos neurolépticos:
-Clásicos: TIORIDAZINAHALOPERIDOL
-Nuevos: RISPERIDONAOLANZAPINA
•Además hay que ayudar e instruir al cuidador. Muchas veces refieren angustia, sentimiento de culpa, irritabilidad,
cansancio y pérdida del tiempo de ocio.
•Los cuidadores suelen ser mujeres de edad media.
•Se debe prevenir, detectar y aliviar la sobrecarga de cuidador.
•Darles formación, soporte psicológico y material. Animar a ir a asociaciones de autoayuda...
TRATAMIENTO.
•Tras una valoración inicial se ha de establecer un plan de tratamiento integral que abarque al plano social, soporte,
cuidados. Teniendo en cuenta los múltiples problemas que acompañan a la demencia como los trastornos de la
conducta, depresión, incapacidades funcionales, enfermedades, sobrecarga de los cuidadores...
•Tratamiento del alzheimer.: Se usan fármacos anticolinérgicos Son fármacos paliativos que solo persiguen el
enlentecimiento de la progresión. Según se aumenta la dosis el efecto es mayor. Cuanto más lentos son los aumentos
más dosis toleran. (ordenados de > a < efectos adversos):
-TACRINA cada 4h (ya no se usa por ser hepatotóxica)
-RIVASTIGMINA cada 12h
-DONEPEZILO cada 24h
-GALANTAMINA cada 12h
ETIOLOGÍA
1. Alteraciones metabólicas: Deshidratación, hipoxia, hipercapnia, alteraciones del calcio.
2. Infecciones, sobre todo si hay fiebre.
3. Reducción del gasto cardiaco: IAM, ICC, pérdidas de sangre.
4. Ictus.
5. Cambios de ubicación y deprivaciones sensoriales.
6. Retención urinaria, impactación fecal.
7. Desnutrición.
SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO (DELIRIUM):
•Es un cuadro frecuente y que no hay que confundir con la demencia.
•Se produce en pacientes de 80-90 años.
•Entre un 5-15% de los pacientes ancianos ingresados en el hospital por una enfermedad aguda presentan un cuadro
confusional.
•Entre los enfermos frágiles la prevalencia de esta enfermedad puede superar el 50%.
•Puede definirse como un síndrome transitorio de comienzo agudo, casi siempre reversible, que manifiesta una
disfunción cerebral. Ésta es secundaria a una enfermedad sistémica, muchas veces a la iatrogenia, tratable.
•Suele tener un curso fluctuante, con empeoramiento por la tarde: fenómeno del atardecer.
•La señal característica del delirio es la falta de atención. Suelen observarse anomalías en la interpretación de estímulos,
llevando a ilusiones de tipo persecutorio en el 50% de los pacientes, de tipo visual o auditivas en el 40% e ideas
paranoides sobre todo nocturnas.
•Son frecuentes las alteraciones del sueño, con somnolencia diurna y sueño entrecortado o acortado.
•Desde la perspectiva clínica se pueden distinguir tres variantes:
Tipo hiperactivo-hiperalerta
Tipo hipoactivo-hipoalerta
Tipo mixto
Disminución de la percepción, de la capacidad de decisión, de la memoria sensorial.
Menor adaptabilidad al medio y que el tiempo de reacción se ralentice.
•Personalidad: No hay alteración de la personalidad.
•Inteligencia: Las capacidades basales no se pierden. Se pierde dispositivos básicos para el aprendizaje. Empeora la
memoria de fijación (la de registros nuevos) y la sensorial.
•Deterioro cognitivo: requiere test de valoración. Se puede hablar de alteración, pero no de deterioro.
• Difícil distinguir entre cambios cognitivos asociados a la edad y demencia. Hacer nuevas evaluaciones y seguimiento.
Es importante saber que en el DCAE no hay deterioro social ni repercusión en las actividades de la vida diaria.
DETERIORO DE LA MEMORIA ASOCIADO A LA EDAD:
DETERIORO COGNITIVO ASOCIADO A LA EDAD (DCAE):
•Supone déficit de memoria reciente sin otras pérdidas asociadas.
•La etiología es desconocida y no se puede prevenir su evolución. Lo mejor es la actitud conservadora, seguimiento y
evaluaciones periódicas.
•No tiene tratamiento, solo potenciar el rendimiento cognitivo.
•Evolución:
1/3 se recuperan, generalmente son casos debidos a una causa concomitante.
1/3 se mantienen estables
1/3 evolucionan a demencia
•Entraría dentro del grupo DCAE, pero en este grupo se alteran más áreas además de la memoria y tienen una
puntuación en los tests menor.
Tipos de Demencia.
1.Demencia leve:
Autonomía conservada
Comienzo insidioso
Olvidos, intranquilidad, apatía
Cambios en actividades instrumentales de la vida diaria.
2.Demencia moderada:
Necesitan cierto grado de supervisión
DesorientaciónoCambios de humor y de personalidad
Cambios del ritmo nictameral
Errores más groseros en las actividades de la vida diaria.
Fracaso social-laboral
3.Demencia grave:
Supone dependencia constante de otros
Incapacidad para actividades simples: comer, control de esfínteres...
Cambios acusados de la personalidad
Errores groseros (desorientación en casa no reconocer familiares..)
Desconexión, estado vegetativo
Entre la demencia muy leve y el deterioro cognitivo asociado a la edad muchas veces es muy difícil hacer un diagnóstico
diferencial. Esta fase intermedia se puede denominar “demencia dudosa”.
En pacientes con inteligencias extremas (muy intelectuales o los muy básicos) es cuando se hace más difícil el
diagnóstico.
Criterios diagnósticos:
A) Déficits cognitivos múltiples:
- Memoria más uno de los siguientes:
- Afasia
- Apraxia
- Agnosia
- Alteración función cognoscitiva (pensamiento abstracto y comportam complejos)
B) Tan intenso como para provocar deterioro social y laboral.
Detección:
1. Sospecha.
2. Dx sindromico.
3. Valoración integral.
4. Dx Etiológico.
5. Seguimiento.
TIPOS
1. Sin signos motores prevalentes: La enfermedad de Alzheimer es la más importante (supone la mitad de todas las
demencias). Otras de este grupo son la demencia pontotemporal y la enfermedad de Creutzfeld-Jacob.
2. Con signos motores prominentes:
-Demencia vascular (segunda en frecuencia) -Demencia de los cuerpos de Lewy (tercera) -Parkinson
-Hidrocefalia normotensiva
-Parálisis supranuclear progresiva
EPIDEMIOLOGÍA
•La prevalencia guarda relación con la edad:
6% mayores de 65 años presentan demencia grave
10-15% para la demencia leve-moderada.
Esta prevalencia se duplica cada cinco años, de modo que llega a ser del 30% en mayores de 80 años.
•Su incidencia es de 10% a partir de los 95 años.
CAMBIOS EN EL SNC ASOCIADOS A LA EDAD:
DEMENCIA
DMS-IV: deterioro de la memoria a corto y largo plazo, con alteración mínima en una de las áreas:
-Pensamiento abstracto.
-Juicio.
-lenguaje.
-Praxis.
-Reconocimiento visual.
-Capacidad construccional
-Personalidad.
•Estas alteraciones graves como para interferir con las actividades sociales, laborales y vida diaria.
•Cambios que no deben ocurrir, exclusivamente, durante el curso de un cuadro confusional agudo.
•Debe haber evidencia de que la alteración no es debida a una enfermedad mental no orgánica como la depresión.
¿QUÉ ES EL DETERIORO COGNITIVO?
Ante una persona con deterioro mental hay que pensar en (áreas de valoración):
•Demencia-(Acelera el deterioro normal con la edad)
•Pseudodemencia-(Asociada a estados depresivos)
•Síndromes confusionales.
•Deterioro de la memoria asociado a la edad.
•Cambios asociados al envejecimiento
MÉTODOS DE EVALUACIÓN
1.DE COMPROBACIÓN:•Es un control evolutivo. Comparación con los resultados de los test previos.
2.ESTIMACIÓN:A partir de datos indirectos se valora el coeficiente intelectual actual.
3.DETECCIÓN DEL DÉFICIT COGNITIVO:
-Miniexam cognoscitivo (miniexam de Folstein).
Preguntas que van a dar una idea del estado de orientación espacio-temporal del paciente, del registro (memoria), del
lenguaje y construcción.
-Test Pfeiffer. Diez preguntas.Es una escala cognoscitiva.
-Test del informador: 26 preguntas a alguien cercano al paciente sobre las capacidades de éste.
-Test del reloj: Se les pide que dibujen un reloj que marque las once y diez, y se evalúan las manecillas, la esfera...(como
están dibujadas).
4.ESCALAS DE GRADUACIÓN.
•Clinical demential rating (CDR): Escala con cuatro grados. Evalúa la memoria, el juicio, resolución de problemas,
actividades sociales y domésticas y cuidado personal.
•Global deterioration scale (GDS): Dividida en siete grados.
5.TEST DE DISCRIMINACIÓN DIAGNÓSTICA: test complejos que se utilizan en investigación.
DIAGNÓSTICO FINAL , DETECCIÓN DE COMPLICACIONES:
•Historia; exploración general y neurológica
•Evaluación del estado mental (apartado siete)
•Estudio de laboratorio: hemograma, lues, BQ, T3 T4, ac fólico..
•Otros: test neuropsicológicos, Punción lumbar, PET, SPECT;EEG
•Valorar enfermedades acompañantes:•50% de los dementes tienen otra enfermedad
•25% mejoran con el tratamiento de la enfermedad asociada
•La enfermedad que más frecuentemente se asocia es la depresión
•Detección de complicaciones: Insomnio, Infecciones, Inmovilidad, úlceras, Caidas, Incontinencia, Desnutrición.
ENFERMEDADES QUE CAUSAN DEMENCIA.
1.Alzheimer:
•Es más frecuente en mujeres.
•Tiene agregación familiar. Progresa de forma insidiosa y progresiva. Es de larga evolución.
•Destacan la afasia, la apraxia y la agnosia.
2.Demencia vascular:
•Más frecuente en hombres y más aun en aquellos con factores de riesgo vascular.
•Es de inicio súbito y evolución escalonada. Con cambios mentales atípicos, signos neurológicos y de evolución más
breve.
3.Otras etiologías:
•Si hay una hª previa de caída pensar que la demencia se deba a un hematoma subdural.
•Si hay signos sistémicos pensar en hipertensión. Si son extrapiramidales puede ser una demencia asociada a
Parkinson. Si se asocia a mioclonías puede ser un Creutzfeld-Jakob.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMEDADES CAUSANTES DE DEMENCIA
•Alzheimer--------Criterios ADRDA
•Demencia pontotemporal-------C.de Lund y Manchester
•Hidrocefalia Normotensiva-----C. De Vannete y cols
•Demencia Vascular --------------C. De Ninas-Airen
•Demencia de cuerpos de Lewy-----C. De Byrne y cols.
Supone disminución de las funciones
mentales superiores, que son:
•Juicio
•Memoria
•Orientación
•Atención
•Inteligencia
Bibliografía y Cibergrafía.
-López-Ibor Aliño, Juan J. & Valdés Miyar, Manuel (dir.) (2002). DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson.