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Historia Clínica Fuaa
Historia Clínica Fuaa
Historia Clínica Fuaa
Psicóloga
Magister en Psicología Clínica y de la Familia
Es un documento privado con características: legales,
éticas, docentes, estadísticas, médicas o clínicas.
CLÍNICA
Es una narración escrita, clara, precisa, detallada y
ordenada de todos los datos y conocimientos, remotas
y actuales, personales y familiares, relativos al paciente,
que sirven como base para el conocimiento de la
enfermedad
Anamnesis próxima
• Es el conjunto de datos o la información que
aporta el interrogatorio. Es la forma en que se
inicia la relación profesional – enfermo. Además
obliga al profesional a comprender las
características del paciente, su sensibilidad y
nivel de compresión para establecer la empatía
necesaria con el fin de mejorar la calidad de la
atención. Consta de tres partes:
Identificación del paciente:
En esta parte se identifica al paciente en cuanto a su nombre y edad. Cabe la posibilidad de
agregar más información como teléfono de su casa, a quién contactar en caso de necesidad,
qué previsión tiene, o qué actividad desarrolla.
Más adelante, en la sección de Antecedentes, existe una subdivisión de Antecedentes Sociales
y Personales, en la que es posible extenderse sobre aspectos que permiten conocer mejor al
paciente como persona.
De acuerdo a lo anterior, al momento de comenzar a escribir la historia clínica, se anota:
• Fecha y hora.
• Nombre completo del paciente.
• Edad.
• Eventualmente, se agrega:
• Teléfono o dirección.
• A quién avisar en caso de necesidad.
• Previsión.
• Actividad que desempeña.
• En pacientes que no son capaces de aportar su historia, conviene señalar la fuente de
dónde provino la información (p.ej.: la mamá, algún familiar con el que vive, un testigo).
• Esta sección es sólo una mención muy corta
del motivo por el que consulta el paciente.
• Por ejemplo: "El paciente consulta por llevar 5
días con fiebre", "Paciente ingresa al hospital
por presentar deposiciones negras".
• Esta sección puede ser una ayuda adicional
para entender más rápido cuál va a ser el
problema principal del que tratará la anamnesis
próxima, pero eventualmente podría omitirse.
Hábitos.
Antecedentes sobre uso de
medicamentos.