TALLER N° 5:

FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA
CALIDAD DE REGISTRO EN
HOSPITALIZACIÓN
 INTEGRANTES
 MARTINEZ SALAZAR, GIOVANNI OSCAR
 MORILLO LOAYZA, GIANCARLO
 URRUTIA ALBARRAN, CRISTIAN
 ROMERO MEDINA,GUILLERMO
 LLANGE CONDE, JOSUE
 SANTOS CHU, ELIZABETH
 FLORES SANTIAGO, MICHAEL
 ANEXO N° 7

FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTRO EN HOSPITALIZACIÓN

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

• MARTINEZ SALAZAR, GIOVANNI OSCAR
• MORILLO LOAYZA, GIANCARLO
• URRUTIA ALBARRAN, CRISTIAN
MIEMBROS DEL COMITÉ DE AUDITORIA • ROMERO MEDINA,GUILLERMO
• LLANGE CONDE, JOSUE
• SANTOS CHU, ELIZABETH
• FLORES SANTIAGO, MICHAEL
NÚMERO DE AUDITORÍA  002
FECHA DE AUDITORÍA  27/08/2017
SERVICIO AUDITADO  Medicina Interna
 Auditoría de la Calidad de Registro de
ASUNTO
Hospitalización en la historia clínica.
FECHA DE HOSPITALIZACIÓN  30/08/2008
NÚMERO DE LA HISTORIA CLÍNICA  2042780
COLEGIATURA DEL MÉDICO TRATANTE • 28153
DIAGNÓSTICO DEL EGRESO • Shock Séptico
CIE 10 • A41.9
 I) OBSERVACIONES

ANAMNESIS COMPLETA INCOMPLETA EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

FILIACIÓN
Número de historia clínica 0.25
Nombres y apellidos del paciente 0.25
Tipo y Nº Seguro 0
Lugar y fecha de nacimiento 0.25
Edad 0.25
Sexo 0.25
Domicilio actual 0.25
Lugar de Procedencia 0.25
Documento de identificación 0.25
Estado Civil 0.25
Grado de instrucción 0
Ocupación 0
Religión 0.25
Teléfono 0
Acompañante 0
Domicilio y/o teléfono de la persona responsable 0
Fecha de Ingreso 0.25
Fecha de elaboración de historia clínica 0.25
SUBTOTAL 3 0
 ENFERMEDAD ACTUAL Y ANTECEDENTES

COMPLETA INCOMPLETA EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Signos y Síntomas principales 1

Tiempo de enfermedad 1
Forma de inicio 1
Curso de la enfermedad 1

Relato Cronológico de la enfermedad 1

Funciones Biológicas 1
Antecedentes 1
SUBTOTAL 4 3
EXAMEN CLÍNICO COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Examen Clínico General

Funciones vitales: Temperatura (Tº), Frecuencia

respiratoria (FR), Frecuencia cardiaca (FC), 1
Presión arterial (PA).

Peso ,Talla , IMC 0

Estado general, estado de hidratación, estado

de nutrición, estado de conciencia, piel y 1
anexos.

Examen Clínico Regional 4

SUBTOTAL 6
DIAGNÓSTICOS COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

a) Presuntivo coherente y concordante. 4

b) Definitivo coherente y concordante. 4

c) Uso del CIE 10 0

SUBTOTAL 8 0
PLAN DE TRABAJO COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Exámenes de Patología Clínica pertinentes 2

Exámenes de Diagnóstico por imágenes
2
pertinentes
Interconsultas pertinentes 2
Referencias Oportunas 2
Procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos
1
pertinentes
SUBTOTAL 9
TRATAMIENTO COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Régimen higiénico-dietético y medidas

2
generales concordantes y coherentes.

Nombre de medicamentos coherentes y

concordantes con Denominación Común 4
Internacional (DCI).

Consigna presentación 1
Dosis del medicamento 0

Frecuencia del medicamento 0

Vía de administración 0

Cuidados de Enfermería y otros profesionales 2

SUBTOTAL 7 2
 NO
NOTAS DE EVOLUCIÓN COMPLETA INCOMPLETA EN EXCESO
EXISTE
NO APLICA

Fecha y hora de evolución 0.5

Apreciación subjetiva 0.5

Apreciación objetiva 0.5

Verificación del tratamiento y dieta 0

Interpretación de exámenes de apoyo al

0.5
diagnóstico y comentario

Plan diagnóstico 0.5

Plan terapéutico 0

Firma y sello del médico que evoluciona 0.5

SUBTOTAL 3 0
REGISTROS DE ENFERMERÍA/ OBSTETRICIA COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Notas de ingreso de enfermería/obstetricia 0

Notas de Evolución de enfermería/obstetricia 0

Hoja de Gráfica de Signos vitales 0

Hoja de balance hídrico 0

Kardex 0
Firma y sello del Profesional 0
SUBTOTAL 0
ESPECIFICA INDICACIONES DE ALTA COMPLETA INCOMPLETA EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Informe de Alta NA (1)

Medicamentos prescritos NA (1)
Cuidados generales e indicaciones de
NA (1)
reevaluación posterior por consulta externa
SUBTOTAL 3

ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA COMPLETA INCOMPLETA EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Firma y sello del médico tratante 1

Orden cronológico de las hojas de la historia
0
clínica
Pulcritud 0
Legibilidad 0
No uso de abreviaturas 0
SUBTOTAL 1 0
FORMATOS ESPECIALES COMPLETA INCOMPLETA EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Formato de interconsulta NA (0.5)

Formato de orden de intervención quirúrgica NA (0.5)
Reporte operatorio NA (0.5)
Hoja de evolución pre anestésica NA (0.5)
Lista de verificación de seguridad de la cirugía NA (1)
Hoja de anestesia NA (0.5)
Hoja post anestésica NA (0.5)
Formatos de patología clínica, formato de
NA (0.5)
diagnóstico por imágenes
Formato de anatomía patológica NA (0.5)
Formato de consentimiento informado NA (1)
Formato de retiro voluntario NA (0.5)
Epicrisis 1
SUBTOTAL 1 4.5
TOTAL 25 22 0 0 4.5

Puntaje Total = 51.5

CALCULO DE PUNTAJE
EL PUNTAJE TOTAL ES 51.5

DE ACUERDO A LA CALIFICACIÓN OBTENIDA, SE CLASIFICA COMO DEFICIENTE, YA QUE SE OBTUVO <75% DEL
PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

NO CONFORMIDAD
• Según los criterios evaluados del formato de EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTRO EN HOSPITALIZACIÓN de
acuerdo a la Norma Técnica 029-MINSA/DIGEPRES-V.O2: Auditoría de la Calidad de la Atención de Salud se evidencia el
incumplimiento de manera parcial de la normatividad mencionada con respecto al adecuado llenado de la historia clínica y
deficiente plan de trabajo.
CONCLUSION

• Se evalúa un deficiente llenado de la historia clínica con letra no legible, ausencia de diagnósticos claros según
lo evaluado en la paciente y un deficiente plan de trabajo.
• Se evidencia un inadecuado llenado de las hojas de registro de enfermería con ausencia de un balance hídrico
y sin las firmas correspondientes de los responsables.
• Falta de supervisión de la historia clínica por los médicos asistentes.
• Orden no cronológico de las notas de evolución.
RECOMENDACIONES

• Instaurar de manera inmediata la realización de actividades de actualización para un adecuado examen

clínico en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Arzobispo Loayza.
• Realizar auditoría periódicas de los registros y calidad de atención en las historias clínicas en el sector de
hospitalización del servicio mencionado en coordinación con los médicos auditores.
• Asegurar un adecuado llenado de las hojas de registro de balance hídrico por parte del personal de
enfermería para un correcto seguimiento de la evolución del paciente.
• Asegurar que cada documento que forma parte de la historia clínica cuente con el nombre, apellidos, firma y
sello de los responsables de cada área.