FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTRO EN HOSPITA

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

MIEMBROS DEL COMITÉ DE AUDITORIA MESV MESV MESV MESV MESV

NÚMERO DE AUDITORÍA 1 2 2 3 4
FECHA DE AUDITORÍA 12/18/2021 12/18/2021 12/18/2021 12/18/2021 12/18/2021

SERVICIO AUDITADO INTERNAMIENTO MEDICINA

FECHA DE HOSPITALIZACIÓN 1/1/2021 9/11/2021 11/7/2021 11/29/2021 2/10/2021

NÚMERO DE LA HISTORIA CLÍNICA 91348618 45588148 42436185 42807517 90778351
COLEGIATURA DEL MÉDICO TRATANTE 63072 42992
85863 80683 87101

II) OBSERVACIONES

ANAMNESIS PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE

FILIACIÓN

Número de historia clínica 0 0 0.25 0.25 0.25

Nombres y apellidos del paciente 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25

Tipo y Nº Seguro 0 0 0.25 0 0.25

Lugar y fecha de nacimiento 0 0 0.25 0.25 0.25

Edad 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25

Sexo 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25

Domicilio actual 0.25 0 0.25 0.25 0.25

Lugar de Procedencia 0.25 0 0.25 0.25 0.25

Documento de identificación 0.25 0 0.25 0.25 0.25

Estado Civil 0 0 0.25 0.25 0.25

Grado de instrucción 0.25 0 0.25 0 NA

Ocupación 0 0 0.25 0.25 NA

Religión 0 0 0.25 0.25 NA

Teléfono 0 0 0 0 0

Acompañante 0.25 0 0 0 0.25

Domicilio y/o teléfono de la persona responsable 0 0 0 0 0

Fecha de Ingreso 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25

Fecha de elaboración de historia clínica 0.25 0 0.25 0 0

SUBTOTAL 2.5 1 3.75 3 3

ENFERMEDAD ACTUAL Y ANTECEDENTES PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE

Signos y Síntomas principales 4 4 4 4 4

Tiempo de enfermedad 4 4 0 4 0

Forma de inicio 4 4 0 2 0

Curso de la enfermedad 0 0 0 4 0

Relato Cronológico de la enfermedad 3 0 0 2 2

Funciones Biológicas 0 0 0 0 2

Antecedentes 4 0 0 0 0

SUBTOTAL 19 12 4 16 8

EXAMEN CLÍNICO PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE

Examen Clínico General  

Funciones vitales: Temperatura (Tº), Frecuencia
respiratoria (FR), Frecuencia cardiaca (FC), 4 4 0 4 4
Presión arterial (PA).
Peso ,Talla , IMC 1 4 0 4 0

Estado general, estado de hidratación, estado de

1 2 0 2 4
nutrición, estado de conciencia, piel y anexos.

Examen Clínico Regional 0 2 2 2 0

SUBTOTAL 6 12 2 12 8

DIAGNÓSTICOS PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE

a) Presuntivo coherente y concordante. 0 0 4 0 0

b) Definitivo coherente y concordante. 8 4 0 2 4

c) Uso del CIE 10 4 2 0 2 0

SUBTOTAL 12 6 4 4 4

PLAN DE TRABAJO PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE

Exámenes de Patología Clínica pertinentes 0 2 0 2 4

Exámenes de Diagnóstico por imágenes

0 0 0 2 0
pertinentes
Interconsultas pertinentes 0 0 0 0 NA

Referencias Oportunas NA 0 0 0 0

Procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos

4 0 2 2 2
pertinentes

SUBTOTAL 4 2 2 6 6

TRATAMIENTO PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE

Régimen higiénico-dietético y medidas generales

4 2 0 0 0
concordantes y coherentes.

Nombre de medicamentos coherentes y

concordantes con Denominación Común 4 0 0 0 0
Internacional (DCI).

Consigna presentación 0 4 0 4 0

Dosis del medicamento 1 4 2 2 0

Frecuencia del medicamento 1 4 2 2 0

Vía de administración 1 4 4 2 0

Cuidados de Enfermería y otros profesionales 2 0 4 0 2

SUBTOTAL 13 18 12 10 2

NOTAS DE EVOLUCIÓN PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE

Fecha y hora de evolución 0 1 4 0 0

Apreciación subjetiva 0 0 0 0 2

Apreciación objetiva 0 0 0 0 2

Verificación del tratamiento y dieta 0.5 2 0 0 0

Interpretación de exámenes de apoyo al

0.5 0 0 0 0
diagnóstico y comentario

Plan diagnóstico 0.5 0 0 0 0

Plan terapéutico 0.5 0 2 2 0

Firma y sello del médico que evoluciona 0.5 4 4 4 4

SUBTOTAL 2.5 7 10 6 8

REGISTROS DE ENFERMERÍA/ OBSTETRICIA PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE

Notas de ingreso de enfermería/obstetricia NA 0 0 0 0

Notas de Evolución de enfermería/obstetricia 1 2 2 4 2

Hoja de Gráfica de Signos vitales 0 2 4 4 4

Hoja de balance hídrico 0 0 0 0 0

Kardex 1 2 2 2 2

Firma y sello del Profesional 1 2 2 2 4

SUBTOTAL 3 8 10 12 10

ESPECIFICA INDICACIONES DE ALTA PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE

Informe de Alta 0 0 0 0 0

Medicamentos prescritos 1 0 0 0 0

Cuidados generales e indicaciones de

1 0 0 0 0
reevaluación posterior por consulta externa

SUBTOTAL 2 0 0 0 0

ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE

Firma y sello del médico tratante 1 4 4 4 4

Orden cronológico de las hojas de la historia
1 0 0 0 0
clínica
Pulcritud 1 4 4 2 4

Legibilidad 1 2 0 2 2

No uso de abreviaturas 1 2 0 2 2

SUBTOTAL 5 12 8 10 12

FORMATOS ESPECIALES PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE

Formato de interconsulta NA 0 0 0 0

Formato de orden de intervención quirúrgica NA NA NA NA NA

Reporte operatorio NA NA NA NA NA

Hoja de evolución pre anestésica NA NA NA NA NA

Lista de verificación de seguridad de la cirugía NA NA NA NA NA

Hoja de anestesia NA NA NA NA NA

Hoja post anestésica NA NA NA NA NA

Formatos de patología clínica formato de

NA NA NA NA NA
diagnóstico por imágenes

Formato de anatomía patológica NA NA NA NA NA

Formato de consentimiento informado NA 0 0 0 0

Formato de retiro voluntario NA 0 0 0 0

Epicrisis 1 4 4 2 2

SUBTOTAL 1 4 4 2 2

TOTAL DE PUNTAJE OBTENIDO 88.25 86.75 81 87.25

TOTAL NO APLICA 8 8 8 8

TOTAL PUNTOS X NO APLICA 4.5 4.5 4.5 4.5

NUEVO PUNTAJE TOTAL 95.5 95.5 95.5 95.5

% CUMPLIMIENTO 92.4 90.8 84.8 91.4

DAD DE REGISTRO EN HOSPITALIZACIÓN

MESV MESV MESV MESV MESV MESV

5 6 7 8 9 10
12/18/2021 12/18/2021 12/18/2021 12/18/2021 12/18/2021 12/18/2021

INTERNAMIENTO MEDICINA

7/18/2021 11/4/2018 10/17/2019 12/10/2019 12/8/2019 1/9/2020

23366208 60544420 78423993 42438231 40847568

90033 62909 80683 61884 75945 80683

PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE

0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25

0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25

0 0 0 0 0 0

0 0.25 0.25 0.25 0.25 0

0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25

0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25

0.25 0.25 0 0.25 0.25 0.25

0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25

0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25

0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25

0.25 0.25 0.25 0 0.25 0.25

0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25

0.25 0.25 0.25 0 0.25 0.25

0 0 0 0 0 0

0.25 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0

0.25 0 0 0 0 0

3.5 3.25 3 2.75 3.25 2.75

PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE

2 4 4 4 4 4

4 4 2 4 2 2

2 2 4 2 2 4

4 4 4 4 4 4

2 2 2 2 2 2

0 0 0 0 0 0

4 0 0 0 0 0

16 16 16 18 14 16

PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE

 4 4 4 4 4 4

4 4 4 4 4 4

4 2 2 0 4 4

0 2 0 2 2 2

12 12 10 10 14 14

PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE

0 0 0 0 0 0

4 4 2 2 2 4

4 4 4 4 2 4

8 8 6 6 4 8

PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE

0 0 0 2 4 4

0 0 0 0 2 0

NA 2 0 0 0 2

0 2 0 2 0 0

4 0 4 2 0 0

4 4 4 6 6 6

PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE

0 0 0 2 4 2

0 0 0 0 0 0

2 4 4 2 4 4

4 2 2 0 4 2

4 4 4 4 2 2

2 2 2 2 4 2

0 0 0 0 4 2

12 12 12 10 22 14

PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE

2 4 2 2 4 2

2 0 0 0 0 0

0 0 2 0 0 0

0 2 2 0 0 0

0 2 0 2 0 0

4 0 0 0 2 2

0 0 0 0 0 0

2 4 4 2 2 4

10 12 10 6 8 8

PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE

 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2

0 4 2 2 4 4

0 0 0 0 0 0

2 0 0 2 2 2

4 4 2 4 2 4

8 10 6 10 10 12

PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE

4 4 2 2 2 2

0 0 0 0 2 0

2 4 4 2 0 2

0 0 2 0 2 0

2 2 4 2 0 0

8 10 12 6 6 4

PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE

0 0 0 0 0 0

NA NA NA NA NA NA

NA NA NA NA NA NA

NA NA NA NA NA NA

NA NA NA NA NA NA

NA NA NA NA NA NA

NA NA NA NA NA NA

NA NA NA NA NA NA

NA NA NA NA NA NA

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

2 4 2 4 2 4

2 4 2 4 2 4

85 91.25 81 78.75 89.25 88.75

8 8 8 8 8 8

4.5 4.5 4.5 4.5 4.5 4.5

95.5 95.5 95.5 95.5 95.5 95.5

89.0 95.5 84.8 82.5 93.5 92.9