UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO

ESCUELA DE POSGRADO
UNIDAD DE POSGRADO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE
LA SALUD

AUDITORIA DE HISTORIAS CLINICAS

CURSO
ADMINISTRACIÓN ESTRATÉGICA EN SALUD

INTEGRANTES
• ABANTO MURRIETA GEORGE
• BLACIDO GONZALES OSWALDO
• CAMPOS VELIZ EDISON PETER
• VILLODAS BARTOLOME KATHERINE
• ZARATE MEZA PATRICIA

DOCENTE
Mg. MIRAVAL CONTRERAS ROSARIO

Callao, 2023
PERÚ
 ANEXO N° 15
FORMATO DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE ATENCION DE ODONTOLOGÍA
I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

MIEMBROS DEL COMITÉ

GRUPO 6
NUMERO DE AUDITORÍA
0010
FECHA DE AUDITORÍA
17-11-2023
SERVICIO AUDITADO
Odontología
ASUNTO
Auditoria programada
FECHA DE ATENCIÓN BRINDADA
10-11-2023
CODIFICACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
13543
CODIFICACIÓN DEL PROFESIONAL EN ODONTOLOGÍA
35221
DIAGNÓSTICO DEL ALTA
GINGIVITIS AGUDA
CIE 10
K050
II.- OBSERVACIONES

A) ANAMNESIS CONFORME NO CONFORME NO APLICA

FILIACIÓN
Nombres y apellidos 1 0
del paciente
Lugar de nacimiento 1 0
Fecha de nacimiento 1 0
Edad 1 0
Sexo 1 0
Domicilio actual 1 0
Domicilio de 1 0
procedencia
Documento de 1 0
identidad
Estado Civil 1 0
Grado de instrucción 1 0
Ocupación 1 0
Religión 1 0
Nombre del padre, 1 0
madre o apoderado
Teléfono / correo 1 0
electrónico
Sub Total 14
ANTECEDENTES CONFORME NO CONFORME NO APLICA
Antecedentes 1 0
generales
Antecedentes 1 0
fisiológicos
Antecedentes 1 0
inmunológicos
Antecedentes 1 0
patológicos
Antecedentes 1 0
familiares
Antecedentes 1 0
epidemiológicos
Antecedentes 1 0
ocupacionales
Sub Total 7
ENFERMEDAD ACTUAL CONFORME NO CONFORME NO APLICA
Fecha y Hora de 1 0
atención
Motivo de la consulta 1 0
Tiempo de enfermedad 1 0
Síntomas principales 1 0
Relato cronológico 5 0
Funciones biológicas 1 0
Sub Total 10
B) EXAMEN CLÍNICO CONFORME NO CONFORME NO APLICA
Estado General 1 0
Signos Vitales 1 0
Examen extraoral 4 0
Examen intraoral 6 0
Ficha odontológica 0 0
Riesgo estomatológico 1 0
Sub Total 13
C) PLAN DE TRABAJO CONFORME NO CONFORME NO APLICA
Plan de trabajo para el 5 0
diagnóstico definiti
vo (incluye imágenes)
Sub Total 5
D) EXAMENES CONFORME NO CONFORME NO APLICA
AUXILIARES E INTER
CONSULTAS EN
HISTORÍA CLÍNICA
Exámenes auxiliares 5 0 NA
Interconsultas 3 0 NA
Sub Total 8
E) DIAGNÓSTICOS CONFORME NO CONFORME NO APLICA
a) Presuntivo/s 5 0
b) Definitivo/s 5 0
c) CIE 10 2 0
Sub Total 12
F) APRECIACIÓN DEL CONFORME NO CONFORME NO APLICA
CASO
Pronóstico 0 0
Sub Total 0
G) TRATAMIENTO CONFORME NO CONFORME NO APLICA
Nombre del 1 0
medicamento con
Denominación Común
Internacional
Presentación 1 0
Dosis 1 0
Frecuencia 1 0
Vía de administración 1 0
Medidas generales 1 0
Sub Total 6
H) CONSENTIMIENTO CONFORME NO CONFORME NO APLICA
INFORMADO
Consentimiento 3 0
informado
Descripción del 3 0
procedimiento
Sub Total 6 0
J) INDICACIÓN DE ALTA CONFORME NO CONFORME NO APLICA
BÁSICA ODON
TOLÓGICA
Nombre del 1 0
profesional
Fecha del alta 1 0
odontológica
Sub Total 2
K)- ATRIBUTOS DE LA CONFORME NO CONFORME NO APLICA
HISTORIA CLÍNICA
Pulcritud 1 0
Registro de fecha y 1 0
hora de atención
Registro de descanso 0 0
médico indicando nú-
mero total de días de
descanso y fechas de
inicio y término del
mismo
Registra apellidos y 1 0
nombres del paciente,
y el número de historia
clínica en todas las
hojas de la historia
clínica
Letra legible 1 0
Sello y firma del 1 0
cirujano dentista
Sub Total 5
Total 87
CALIFICACION
SATISFACTORIO 90-100% DEL
PUNTAJE MÁXIMO
ESPERADO
POR MEJORAR 60-89% DEL PUNTAJE
MÁXIMO ESPERADO
DEFICIENTE <60% DEL PUNTAJE
MÁXIMO
III.- NO CONFORMIDAD
IV.- CONCLUSION:
Hubo problemas con le
legibilidad de las fichas
e historias, adjuntar la
ficha odontológica.
V.-
RECOMENDACIONES:
Se recomienda mejorar
la redacción, llenar la
ficha odontológica y de
acuerdo al tratamiento
brindar descanso
medico.
 GRUPO 6
003
18-11-23
ODONTOLOGIA
AUDITORIA
04-11-23
55-3
85623
NECROSIS PULPAR

K041
NO SE CUMPLE CON EL LLENADO ADECUADO

HISTORIA CLINICA AUDITADA

AGRUPAR CADA HOJA DE ATENCION

 NORMA TÉCNICA DE SALUD DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD

ANEXON° 15
FORMATO DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCION DE ODONTOLOGÍA
) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA
MIEMBROS DEL COMITE
NUMERO DE AUDrORÍA D02
FECHA DE AUDITORÍA 4el14)23
SERVICIO AUDITADO
ASUNTO
Udimolo51a
Puditoriá cç He.
FECHA DE ATENCIÓN BRINDADA 9l41 123
cODIFICACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
cODIFICACIÓN DEL PROFESIONAL EN ODONTOLOGÍA 10203
DIAGNÓSTICO DEL ALTA Canes Rampcnte
CIE 10 ho2.9
l.-OBSERVACIONES

A) ANAMNESIS CONFORME NO CONFORME NO APLICA

FILIACIÓN
Nombres y apelidos del paciente
Lugar de nacimiento
Fecha de nacimiento 0

Edad 0

Sexo

Domicilio actual

Domicilio de procedencia 0

Documento de identidad

Estado Civil

Grado de instrucción

Ocupación
Religión
Nombre del padre, madre o apoderado 0

Teléfonoicorreo electrónico
Sub Total 14

ANTECEDENTES CONFORME NO CONFORME NO APLICA

Antecedentes generales
Antecedentes fisiokógicos
Antecedentes inmunológicos
Antecedentes patológicos
Antecedentes familiares

Antecedentes epidemiolögicos 1

Antecedentes ocupacionales
Sub Total 7

ENFERMEDAD ACTUAL CONFORME NO CONFORME NO APLICA

Fecha y Hora de atención 0
Motivo de la consulta

Tiempo de enfermedad 0
Síntomas principales

76
 NORMA TÉCNICA DE SALUD DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD

Relato cronológico
Funciones biológicas
Sub Total 10

B) EXAMEN CLÍNICO CONFoRME NO CONFORME NO APLICA

Estado General 1
Signos Vitales 1
Examen extraoral
Examen intraoral 6
Ficha odontolögica
Riesgo estomatológico 0

Sub Total 20

NO CONFORME NO APLICA
C) PLAN DE TRABAJO CONFORME

Plan de trabajo para el diagnostico definiti 0

vo (incduye imágenes)
Sub Total 5

D) EXAMENES AUXILIARES E INTER CONFORME NO CONFORME NO APLICA

cONSULTAS EN HISTORIA CLÍNICA
NA
Exámenes auxiliares 5
NA
Interconsultas 3 0
Sub Total 8

NO CONFORME NO APLICA
E) DIAGNÓSTICOs CONFORME

a) Presuntivo/s
b) Definitivols 5)
c) CIE 10
12
Sub Total
NO CONFORME NO APLICA
F)APRECIACIÓN DEL CASo cONFORME

Pronóstico

Sub Total
CONFORME NO CONFORME NO APLICA
G) TRATAMIENTO
Nombre del medicamento con Denomina 0
ción Común Internacional
Presentación
0
Dosis
1
Frecuencia
1 0
Via de administración
0
Medidas generales

Sub Total 6

cONFORME NO CONFORME NO APLICA

H) CONSENTIMIENTO INFORMADO

Consentimiento informado 3

Descripción del procedimiento 3

Sub Total 6

J) INDICACIÓN DE ALTA BASICA ODON cONFORME NO CONFORME NO APLICA

TOLÓGICA
Nombre del profesional 1)
Fecha del alta odontológica
Sub Total 2

77
 NORMA TÉCNICA DE SALUD DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN
SALUD

K- ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLÍNI

CA cONFORME NO CONFORME NO APLICA

Pulcritud 1

Registro de fecha y hora de atenciön

Registro de descanso médico indicando no
mero total de díias de descanso y fechas de 1
inicio y témino del mismo
Registra apelidos y nombres del paciente,
y el número de historia clínica en todas las 1
hojas de la historia cínica
Letra legible
Sello y fima del cirujano dentista
Sub Total 6

Total 100

CALIFICACION

SATISFACTORIO 90-100% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

60-89% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
(POR MEJORAR
DEFICIENTE <60% DEL PUNTAJE MÁXIMO

I.- NO CONFORMIDAD

No se wmpe Clm el cOrcto

N-cONCLUSION

HC cwcutaca, con obsevauiis por meyorar

V.-RECOMENDACIONES

oiter el USo ct coccto r

78
 NORMA TÉCNICA DE SALUD DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD

ANEXON° 15
FORMATo DE AUDITORÍA DE LACALIDAD DE ATENCION DE ODONTOLoGÍA
) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA
MIEMBROS DEL cOMITÉ
NUMERO DE AUDTORÍA 002
FECHA DE AUDTORÍA
SERVICIO AUDITADO
1841423
ASUNTO

FECHA DE ATENCIÓN BRINDADA

cODIFICACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA 82-3
coDIFICACIÓN DEL PROFESIONAL EN ODONTOLOGlA 0520
DIAGNÓSTICO DEL ALTA Canes clnfas
CIE 10 K29
I.-OBSERVACIONES
A) ANAMNESIS CONFORME NO CONFORME NO APLICA

FILIACIÓN
Nombres y apelidos del paciente
Lugar de nacimiento
doe----e 0

Fecha de nacimiento ()
Edad
0
Sexo

Domicilio actual

Domicilio de procedencia
Documento de identidad

Estado Civil

Grado de instrucción
0
Ocupación
0
Religión
Nombre del padre, madre o apoderado
0
Teléfono/ correo electrónico
14
Sub Total
NO CONFORME NO APLICA
ANTECEDENTES CONFORME
0
Antecedentes generales
1
Antecedentes fisiokógicos
1
Antecedentes inmunológicos
Antecedentes patológicos 1)
Antecedentes familiares 1

1
Antecedentes epidemiokógicOs
Antecedentes ocupacionales
Sub Total 7

CONFORME NO CONFORME NO APLICA

ENFERMEDAD ACTUAL

Fecha y Hora de atención

Motivo de la consulta 1

0
Tiempo de enfermedad
Sintomas principales

76
Relato cronológico
5
Funciones biolögicas 1
Sub Total
10

B) EXAMEN CLÍNICO CONFORME NO CONFORME NO APLICA

Estado General
Signos Vitales
Examen extraoral
4
Examen intraoral
6)
Ficha odontológica
Riesgo estomatológico 0

Sub Total 20

c)PLAN DE TRABAJO CONFORME NO CONFORME NO APLICA

Plan de trabajo para el diagnóstico definiti
vo (incuye imágenes) 5)
Sub Total 5
D) EXAMENES AUXILIAREs E INTER CONFORME NOCONFORME NO APLCA
CONSULTAS EN HISTORIA CLÍNICA
Exámenes auxiliares 5 NA

Interconsutas 3 0 NA

Sub Total

E) DIAGNÓSTICOS cONFORME NO CONFORME NO APLICA

a) Presuntivols 0

b) Definitivo/s (5
c) CIE 10 2 0

Sub Total 12

F)APRECIACIÓN DEL CASO CONFORME NO CONFORME NO APLICA

Pronóstico
Sub Total

G) TRATAMIENTO CONFORME NO CONFORME NO APLICA

Nombre del medicamento con Denomina

ción Común Internacional

Presentación
Dosis

Frecuen cia
Vía de administración
0
Medidas generales
Sub Total

H) CONSENTIMIENTOINFORMADO cONFORME NO CONFORME NO APLICA

3 0
Consentimiento informado
Descripción del prOcedimiento 0

Sub Total 6

J) INDICACIÓN DE ALTA BÁSICA ODON CONFORME NO CONFORME NO APLICA

TOLÓGICA
Nombre del profesional
Fecha del alta odontológica 1

Sub Total

77
 NORMA TÉCNICA DE SALUDDE AUDITORÍA DE LACALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD

K)- ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLINI NO CONFORME NO APLICA

CONFORME
CA
Pulcritud
Registro de fecha y hora de atención ,1

Registro de descenso médico indicando no

mero total de dias de descanso y feches de
inicio y térnino del mismo
Registra apellidos y nombres del paclente,
yel número de historia cínlca en todas las
hojas de la historia clínica

Letra legible
Sello y firma del cirujano dentista
6
Sub Total
100
Total
CALIFICACION
90-100% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
SATISEACTORIO
60-89% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
POR MEJORAR 79 pumdos
DEFICIENTE
<60% DEL PUNTAJE MÁXIMO

III.- NO CONFORMIDAD

Wencclo odewods ce la Hlinro

No st wmple. con elV.- cONCLUSION
Hd avditada , agreyer os obsenalmes
V.-RECOMENDACIONES

Perfocs y archior cada hoja d afenun

78
 NORMA TÉCNICA DE SALUD DE AUDITORIADE LACALIDAD DE LA
ATENCIÓN EN SALUD

ANEXON° 15
FORMATO DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCION DE ODONTOLOGIA
I) DATOs GENERALES DE LA AUDITORIA
MIEMBROS DEL COMITE
NUMERO DE AUDITORÍA 00O4
FECHA DE AUDITORÍA
SERVICIo AUDITADO
Cden tolone
ASUNTO
Aditona c HU
FECHA DE ATENCIÓN BRINDADA
1|41|23
coDIFICACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
q22-S
cODIFICACIÓN DEL PROFESIONAL EN ODONTOLoGIA 70125O
DIAGNÓSTICO DEL ALTA Canes Deutiig
CIE 10

I.-OBSERVACIONES
A) ANAMNESIS CONFORME NO CONFORME NO APLICA

FILIACIÓN

bpoopo-oco-Y:
Nombres y apellidos del paciente
Lugar de nacimiento

Fecha de nacimiento 0

Edad

Sexo

Domicilio actual

Domicilio de procedencia 1 0

Documento de identidad

Estado Civil 0

Grado de instrucción

Ocupación 0

Religiön
1
Nombre del padre, madre o apoderado
Teléfono/ correo electrónico
Sub Total 14

ANTECEDENTES CONFORME NO CONFORME NO APLICA

Antecedentes generales

Antecedentes fisiológicos 1

Antecedentes inmunológicos 1

Antecedentes patokógicos 1

Antecedentes familiares

Antecedentes epidemiokógicOs 1

Antecedentes ocupacionales 1

Sub Total 7

ENFERMEDAD ACTUAL CONFORME NO CONFORME NO APLICA

Fecha y Hora de atención

Motivo de la consulta

Tiempo de enfermedad 0

Sintomas principales

76
 NORMA TÉCNICA DE SALUo DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD

Relato cronológico 0

Funciones biolÏgicas 1

Sub Total 10

B) EXAMEN CLÍNIco CONFORME NO CONFORME NO APLICA

Estado General 0

Signos Vitales
Examen extraoral

Examen intraoral 6

Ficha odontológica 4
Riesgo estomatokógico 0

Sub Total 20

C) PLAN DE TRABAJO CONFORME NO CONFORME NOAPLICA

Plan de trabajo para el diagnóstico definiti
vo (incuye imágenes)
Sub Total 5
D) EXAMENES AUXILIARES E INTER
CONSULTAS EN HISTORIA CLÍNICA CONFORME NO CONFORME NO APLICA

Exámenes auxiliares 5 0 NA

Interconsutas 3 NA

Sub Total 8

E) DIAGNÓSTICOS CONFORME NO CONFORME NO APLICA

a) Presuntivo/s
b) DefinitivoBs
c) CIE 10 0

Sub Total 12

F) APRECIACIÓN DEL CASO CONFORME NO CONFORME NO APLICA

Pronóstico
Sub Total 4

G)TRATAMIENTO CONFORME NO CONFORME NO APLICA

Nombre del medicamento con Denomina

ción Común Internacional
Presentación
Dosis 0

Frecuencia
Vía de administración 0

Medidas generales 0

Sub Total 6

H) CONSENTIMIENTO INFORMADO CONFORME NO CONFORME NO APLICA

Consentimiento informado 3

Descripción del procedimiento 3

Sub Total 6

J)INDICACIÓN DE ALTA BÁSICA ODON CONFORME NO CONFORME NO APLICA

TOLÓGICA
Nombre del profesional
Fecha del alta odontológica
Sub Total 2

77
 NORMA TÉCNICA DE SALUD DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD

K)- ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLÍNI CONFORME NO CONFORME NO APLICA

CA

Pulcritud 1 0

Registro de fecha y hora de atención 0

Registro de descanso médico indicando no

mero total de dias de descanso y fechas de 1
inicio y témino del mismo

Registra apelidos y nombres del paciente,

y el número de historia cínica en todas las
hojas de la historia clínica
0
Letra legible
Sello y fimadel cirujano dentista
Sub Total

Total 100

CALIFICACION

SATISFACTORIO 90-100% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

POR MEJORAR 80 uos 60-89% DEL PUNTAJE M¢XIMO ESPERADo

DEFICIENTE <60% DEL PUNTAJE MÁXIMO

M.- NO CONFORMIDAD

cun el comeeto llnaco cuHe.

V-cONCLUSION

Hd cwci taca un oborv pra meforar

v.-RECOMENDACIONES
Eui tor el ugo de corectoryboonts

78
 CONCLUSIONES:

El objetivo de la auditoria de la historia clínica es conocer la

calidad de los registros o sea verificar si en la Historia Clínica se
han registrado todos los antecedentes del paciente y que éste
sea legible y de acuerdo a los estándares de calidad, analizar la
calidad de la atención médica según normas vigentes, ya que las
historias clínicas es un documento medico legal; no se debe usar
correctores, borradores, debe ser pulcra para la veracidad de
esta.