HISTORIA DE LA NUTRICION ENTERAL

y PARENTERAL
 1.2.- Historia de la Nutrición Enteral

NUTRICIÓN ENTERAL

Administración de fórmulas nutritivas en el tracto digestivo

mediante el uso de sondas
Orificios naturales
(nariz-boca) Apertura de estomas

Sonda Nasogástrica
Sonda Nasoduodenal Esofagostomía

Sonda nasoyeyunal Farinfostomía

Gastrostomía
Duodenostomía
Yeyunostomía
 1.2.- Historia de la Nutrición Enteral
La historia de la terapia nutricional se remonta a más de 3500 años

Los primeros documentos por los que se tiene constancia del

uso de esta estrategia terapéutica son ciertos papiros egipcios
Al parecer la vía de administración era
la rectal, en forma de enemas, por los
que se administraban los nutrientes
Con los materiales, dispositivos e instrumental
empleado, eran muy rudimentarios por lo que el acceso
rectal era el más factible que le abordaje bucogástrico o
el nasogástrico.
En éstos papiros, se describe como a través de una especie de
jeringa constituida por una pipeta atada a una vejiga administraban,
probablemente a presión, por vía rectal, una gran variedad de
alimentos como leche, suero lácteo, cereales germinados, vino etc
Otras civilizaciones como la griega mantuvo
estas prácticas en algunas ocasiones con finalidad
nutricional y en otras ocasiones con finalidad
reguladora del tránsito intestinal como laxante
A pesar del uso de la “alimentación rectal” los investigadores
y clínicos a lo largo de la historia han buscado mejorar un
acceso digestivo más fisiológico, eficaz y seguro. Fue en 1617
cuando Fabricius y Aquapendente utilizaron tubos de plata
que colocaban por vía nasofaríngea para alimentar a niños
con tétanos
Estos tubos rígidos fueron posteriormente sustituidos
por tubos flexibles de piel elaborados por Von Helmont.
Un siglo más tarde, John
Hunter alimentó a un paciente
con disfagia por parálisis de los
músculos deglutorios utilizando
un tubo de hueso de ballena
cubierto de piel de anguila y
conectado a una especie de
vejiga, que actuaba como una
bomba de infusión. Mediante
este mecanismo fue capaz de
administrar con éxito al paciente
mermeladas, confituras, huevos
crudos, leche y vino así como la
medicación que consideraba
oportuno
Antes de esta época, las
mezclas se
administraban por medio
de la fuerza de
gravedad. Con la
invención de la primera
bomba gástrica, hacia
finales del siglo XVIII,
fue posible suministrar
alimentación enteral
consistente
Sin embargo, aunque esta técnica
de administración de “enemas
nutricionales” fue al parecer
extendida entre los egipcios y
griegos, no tenemos constancia de
su uso en siglos posteriores hasta
que en 1878 cuando Brown
Sécquard publica en Lancet una
carta comunicando el uso de una
mezcla alimentaria formada por 2/3
de libra de carne de buey y 2/5 de
libra de páncreas de cerdo molido,
como método transitorio de
alimentación en pacientes con
problemas de disfagia
Los materiales de sondas siguieron siendo
primitivas hasta 1872, cuando se utilizó por
primera vez una sonda de caucho elástico.
El caso médico más notable en el cual se administró
con éxito la alimentación rectal fue el del Presidente
de los Estados Unidos, James Garfield, en 1881.
Durante 79 días, Garfield recibió aporte nutricional
con una mezcla de caldo de carne y whisky,
administrado por vía rectal cada cuatro horas
El año de 1910 marcó un hito cuando se complementó la
nutrición nasoduodenal mediante la administración por
parte de Einhorn de comida licuada, iniciándose así lo
que sería la nutrición enteral propiamente dicha
Merece la pena destacar el
esfuerzo de diferentes
cirujanos por diseñar técnicas
que permitieran establecer
accesos digestivos seguros
tales como gastrostomías,
yeyunostomías etc., en la
primera mitad del siglo XX
(Ravdin y Stengle en 1939), o
la utilización de sondas de
doble luz que permitían
infundir por una luz la fórmula
enteral y extraer el contenido
gástrico por la otra
En 1959 Barron y Fallis describen sondas más flexibles
de poliuretano, emplean bombas de infusión, y diseñan
una modificación de la sonda habitual colocando una
pieza de mercurio en el extremo distal facilitando con ello
su colocación y su uso clínico
Otro de los grandes avances iniciado por
Greenstein y Winitz en 1957 fue el desarrollo
de dietas de composición química definida,
que recibieron el nombre de dietas elementales
En 1980, Ponsky introdujo la gastrostomía
endoscópica percutánea y la técnica de implantación.
Desde entonces, ésta técnica ha sido utilizada también
para acceso duodenal y yeyunal.
Historia de la Nutrición Parenteral
1.3.- Historia de la Nutrición Parenteral

NUTRICIÓN PARENTERAL

Administración de nutrientes directamente en el

torrente circulatorio con ayuda de un catéter

Vena periférica Vía venosa central

Subclavia
Basílica
Axilar
Cefálica
Yugular interna
Femoral
Yugular externa
Safena
 GRANDES HITOS

1º HITO Harvey 1628: Descubrimiento de la circulación

2º HITO Elman en 1937: Infunde hidrolizados proteicos en el

hombre (USA)

3º HITO Wretlind 1961: Utiliza las primeras emulsiones grasas

seguras compuestas por aceite de soja, fosfolípidos de la yema
de huevo y glicerol (Europa)

4º HITO Wretlind 1969: Infusión equilibrada de L-aminoácidos

en el hombre (Europa)

5º HITO Wilmore y Dudrick 1970: Generalización de los

accesos venosos centrales (USA)
 Antecedentes históricos: La sangre como nutriente

....Y dijo Medea: “Venid, desenvainad vuestras espadas, y

dejad correr su sangre vieja, que nosotros llenaremos sus
venas con sangre joven”

Ovidio (43 a de C) Metamorfosis

 Antecedentes históricos: la sangre como nutriente

1615 Libayius: Transfusión de sangre de hombre a hombre

1667 Denis: Trasfusión de sangre perro a perro y de gato a perro

1667 Lower y King: Transfusión de sangre de cordero a hombre

1678 Christopher Wren: Trasfusión de sangre perro a perro

CONSECUENCIAS: Reacciones anafilácticas severas

1818 Blundell: Transfusiones de sangre de hombre a hombre

1831 y 1832 Latta: Transfunde sangre y agua en epidemia

de cólera
CONSECUENCIAS: Menos reacciones
 Antecedentes históricos: La sangre como nutriente

1901 Landsteiner : Describe los 4 grupos sanguíneos clásicos

1904 Lewisohn: Introduce el citrato para su conservación

1904 Siebert: Descubre los primeros pirógenos

CONSECUENCIAS: Mejoría de la tolerancia

Durante años se aceptaba aportar sangre con fines nutritivos

hasta que Levenson demostró que ello ocurría solamente
cuando los hematíes eran destruidos
 Antecedentes históricos: La leche como nutriente
1869 Menzel y Penco: Infunde grasa subcutánea en perros
sin que aparezcan efectos secundarios Menzel A; Perco H: Ubre
die Resorbtion von Nahrungsmitteln von Unterhautze-llengewebe aus.
Wien Med Wochenschr. 19:517,1869

1873 Older: Administra leche iv para rehidratar en el cólera.

Hodder EM: Transfusion of milk in cholera. Practitioner 10:14-16,1837 2
fallecen y el que sobrevive recibió muy poca cantidad

Entre 1878-1883 se recogen 21 artículos y 2 monografías en

el “Index Catalogue of the Surgeon General’s Office”
respecto a la infusion de leche

Su uso se abandonó por las reacciones adversas

 Antecedentes históricos: La glucosa como nutriente
1859 Claude Bernard: Describe la importancia de la infusión de
glucosa en el metabolismo. Bernard C: Leçons sur les Propiétes
Physiologiques et les Alterations Phatologiques des Liquides de L’organisme.
vol 2. Paris : JB Baillière, p 459,1859

1896 Biedl y Kraus: Utilizan la glucosa iv en humanos

apareciendo fiebre importante (fiebre de la glucosa).
Seguramente sería producida por pirógenos ajenos a la
glucosa. Biedl A; Kraus R: Ueber intravenöse Traubenzucker-infusionen an
Menschen. Wiwn Klin Wochenschr 9:55-58,1896

1915 Woodyatt: Primer clampaje de glucosa con bomba y

monitoriza la cantidad que se puede infundir hasta que
aparecen las glucosurias (0.9 gr de glucosa/k/h). Woodyatt PD;
Sansum WD; Wilder RM: Prolongued and accurately timed i.v. injections
of sugar: a preliminary report. JAMA 65:2067-2070,1915
 Antecedentes históricos: La glucosa como nutriente

1924 Matas: Infunde glucosa gota a gota

1945 Zimmerman: Infunde glucosa hipertónica a través de un

catéter central

1950 Dennis y Karlson: Utiliza glucosa al 20% con electrolitos y

vitaminas, 300 ml de plasma e incluso insulina

Años 70-80: Sustitutos parciales de la glucosa:

fructosa, sorbitol, xilitol, etanol, maltosa
 Antecedentes históricos: La grasa como nutriente

• Primeras investigaciones: años 20 y 30 en Japón.

• Las emulsiones comerciales aparecieron en 1950 (USA)
– Estaban compuestas de aceite de algodón
– En los 60 fueron retiradas del mercado por Reacciones tóxicas:

– R. Aguda: anafilaxia
• R. Subaguda: Trombocitopenia, anemia, hemoptisis, fiebre,

dolor abdominal (S. de Sobrecarga Grasa)

• Años 60: (Europa, A. Wretlind) aparece la nueva
generación de emulsiones grasas, con TG de cadena
larga (LCT) derivados del a. de soja y del a. de girasol
 Antecedentes históricos: La grasa como nutriente

•*La 1ª generación se puede considerar experimental ( aceites

de semilla de algodón)

•*La 2ª generación consiguió la difusión del concepto de Lipidos

para NP, la asimilación de sus ventajas y la aceptación por parte de los
clínicos (aceite de semilla de soja [LCT] )

•*La 3ª generación amplió el espectro de emulsiones en el

mercado manteniendo el aceite de soja junto con otras fuentes
lipídicas en combinaciones físicas (aceite de cártamo [LCT], coco [MCT]
u oliva [LCT])

•La 4ª generación que se caracteriza por incorporar AG de

distinta cadena bajo dos premisas:
–1. aproximación a la fisiología (quilomicrón)
–2. estabilidad, seguridad y eficacia metabólica
Antecedentes históricos: La grasa como nutriente

1920 (Japón): Hígado de bacalao, mantequilla

1930 (USA): Oliva, soja, coco, mantequilla

1950 (USA): Algodón

1960 (Suecia): soja, huevo

1970 Utilización generalizada

 Antecedentes históricos: Las fuentes nitrogenadas

PLASMA

1930 Whipple, Holman y Madden: Administran plasma a

perros consiguiendo un balance nitrogenado positivo

1951 Yuilie: Infunde a perros plasma marcado con C14

demuestra la conversión de las proteínas del plasma en
proteínas tisulares

1956 Allen: Administra a perros dietas aproteicas e infunde

plasma IV 99 días. Los perros crecen igual que los que
reciben la misma cantidad proteica per os
 Antecedentes históricos: Las fuentes nitrogenadas

HIDROLIZADOS Y AMINOACIDOS
1889 Neumeister: administra caseína hidrolizada iv a animales

1904 Paul Friedrich: administra subcutáneamente peptona,

glucosa, grasa y sal (electrolitos), pero dejaron de utilizarse por
ser muy dolorosas entre otros efectos secundarios. Friedrich PL:
Die künstliche subkutane Ernährung in der praktischen Chirurgie. Arch Klin
Chirurgie 73:507-516,1904

1913 Henriques y Andersen: Infunden hidrolizados de carne,

glucosa y sal vía iv en cabras, consiguiendo balances
nitrogenados positivos Henriques V; Andersen AC: Über parenterale
Ernährung durch intravenöse Injectionen: Z Physiol Chem 88:257-369,1913
 Antecedentes históricos: Las fuentes nitrogenadas
HIDROLIZADOS Y AMINOACIDOS
1913 Van Slyke y Meyer: Infunde en animales
aminoácidos obtenidos por hidrólisis de la caseína
comprobando su incorporación a los tejidos

1937 Elman: Infunde en el hombre hidrolizados de

fibrinógeno, caseína y páncreas con eficacia similar a cuando
se administra per os. Elman R: Amino-acid content of blood following
intravenous injection of hydrolyzed casein. Proc. Soc. Esp. Biol. Med.
37:437, 1937

1940 Wretlind: Infunde en el hombre hidrolizados procedentes

de la caseína
Años 60: Se generalizan los AA cristalinos (Europa)

1964 Bansi: Introduce los l-aminoácidos siguiendo el patrón

de Rose
 Antecedentes históricos entre 1965-1985
“ La Edad moderna”
Años 60: Se utilizan los AA como fuente nitrogenada

Años 70: Formulaciones especiales:

Riñon: Mezclas según patrón de AA esenciales de Giordano

Abel R; Abbott W y Fischer J: Intravenous essential amino acids and
hypertonic dextrose in patients with acute renal faillure. Am J Sur 123:632-
638; 1972

Koppel J; Swendseid M. Evidence that histidina is an essential amino

acid in normal and chronic uremia man. J Clin Invest 55:881-891; 1975

Schloerb P. Essential l-aminoacid administration in uremia. Am J Med

Sci 252.650-659; 1966

Wilmore D; Dudrick S. Treatment of acute renal faillure with

intravenous essential L-amino acids. Arch Surg 99:669-673;1969
 La moderna Nutrición Parenteral entre 1970-1985

Años 70: Formulaciones especiales:

Hígado: Mezclas para hepatopatías graves (F-080)

Fischer J et al: The effect of normalization of plasma amino acids in
hepatic encephalopathy in man. Surgery 80:77-91;1976

Munro H; Fernstrom J; Wurtman R: Insulin, plasma amino acid

imbalance, and hepatic coma. Lancet 1;986;1975

Formulaciones pediátricas
 La moderna Nutrición Parenteral entre 1970-1985
Años 70: Formulaciones especiales:

Trauma sépsis y estrés: Mezclas enriquecidas en

AACR
Freund H; Yoshimura N; Fischer J. Infusion of the branched-chain
amino acids in decreasing muscle catabolism in vivo. Surgery 83:611-
618;1978

Blacburn G; Moldawer L; Bistrian B. Branched chain amino acid

administration and metabolism during starvation, injury, and infection.
Surgery 86:307-315;1979

Brennan MF; Cerra F Daly JM: Report on a research workshop:

branched-chain amino-acids in stress and injury. JPEN 10:446-452,1985
 La moderna Nutrición Parenteral entre 1970-1985
La fisiopatología:
Estudios sobre OXIDACIÓN DE GLUCOSA, con especial
referencia al paciente crítico, hiperglucemia del estrés,
respuesta ventilatoria y cociente respiratorio.

Long CL; Spencer JL; Kinney JM et al: Carbohydrate metabolism

in man: Effect of elective operations and of mayor injury. J Appl Pysiol.
31:110, 1971

Wolfe RR; O’Donell TF; Stone MD et al: Investigation of factor

determining the optimal glucose infusion rate in total parenteral nutrition.
Metabolism 29:892-900, 1980

Robin AP; Nördenstrom J; Askanazi J et al: Influence of

parenteral carbohydrate on fat oxidation in surgical patients. Surgery
95:608-618,1983
La moderna Nutrición Parenteral entre 1970-1985
La fisiopatología:
Estudios sobre el efecto pernicioso de las SOBRECARGAS
CALÓRICAS de la hiperalimentación parenteral. Estudios
calorimétricos

Askanazi J, Rosembaum SH Hyman AI et al: Respiratory changes

induced by the large glucose loads of total parenteral nutrition. JAMA
243:1444-1447,1980

Nördenstrom J; Elwyn D et al: Increasing glucose intake during

total parenteral nutrition increases norepinephrine excretion in trauma
and sepsis. Clin Physiol 1:525-534,1981

Barcroft H; Basnayaque V; Celander O et al: The effect of

carbon dioxide on the respiratory response to noradrenaline in man J.
Physiol 137:3665, 1987
Durante los años 60 y 70, los aportes se
caracterizaban por se altos en calorías, hasta
3.500 y 4.500 kcal acuñándose por algunos el
termino de "hiperalimentación parenteral", y en las
escuelas americanas con la connotación de que
prácticamente solo se utilizaba los carbohidratos.
Ello se basaba en:

1o La creencia de de que la rápida perdida de peso

del estado catabólico agudo se asociaba con un
incremento del gasto energético en reposo.

2o El gasto energético es calculado (no medido) y

se añaden factores de estrés que magnifican las
necesidades calóricas, y

3o El desconocimiento de los efectos perniciosos

del exceso de aporte de calorías.
 La moderna Nutrición Parenteral entre 1970-1985
La fisiopatología:
Estudios sobre OXIDACIÓN de nutrientes y LIMITACIONES
de la utilización de sustratos en pacientes graves:

Askanazi J; Fürst P; Michelsen CB et al; Muscle and plasma

amino acids after injury. Hypocaloric glucosa vs amino-acids infusión. Ann
Surg 191:465-472, 1980 Nordenstrom J; Carpentier YA; Robin AP etal:
Free fatty acids mobilization and oxidation during total parenteral nutrition
in trauma and infection. Ann Surg 198:725-735,1983

Vinnars E; Holmstrom B; Schildt R et al: Metabolic effects of four

intravenous nutritional regimens in patients undergoing elective surgery.
Clin Nutr 2:3-11,1983

Takala J; Askanazi J, Weissman C et al: Changes in respiratory

control induced by amino acids infusions. Crit Care Med 16:465-469,1988
Rosemblatt J; Wolfe RR Calculation of substrate flux using stable
isotopes. Am J Physiol 254:526-531,1988
 La moderna Nutrición Parenteral: A partir de1985
La fisiopatología:
Estudios sobre COMPOSICIÓN CORPORAL. Activación
de neutrones:
Wang Z; Pierson RN; Heymsfield SB: The five-level model: A
new approach to organizing body-composition research. A. J Clin Nutr
56:19-28,1992

Elia M: Body composition análisis: An evaluation of two component

models, multicomponent models and bedside techniques. Clin Nutr
11:114-127, 1992

Repercusiones de la DESNUTRICIÓN sobre la composición

corporal y la fisiología en general:
Windsor JA; Hill GL: Weight loss with physiologic impairment. A
basic indicator of surgical risk. Ann Surg 207:290-296,1988
 La moderna Nutrición Parenteral: A partir de1985
La fisiopatología:

Descripción de la RESISTENCIA INSULÍNICA y de

la HIPERGLUCEMIA DE ESTRÉS:

Black PR Brooks DC Bessey PO, Wilmore DW: Mechanism

of insulin resistance following injury. Ann Surg 196:420-435,1982

Frayn KN: Hormonal control of metabolism in trauma and sepsis.

Clin Endocrinol 24:577-599,1986

Moller DE; Flier JS: Insulin resistence: Mechanisms sindromes and

implication. N Engl J Med 325:938-947,1991
 La moderna Nutrición Parenteral: A partir de1985
La fisiopatología:

Estudios de la respuesta al ESTRÉS y el papel de

las CITOQUINAS:

Beutler BA;Milsark IW; Cerami A: Cachectin/tumor necrosis

factor: Production, distribution and metabolic rate in vivo. J Inmunol
135:39723977, 1985

Tracey KJ, Lowry SF, Cerami A: Cachectin: A hormone that

triggers shock and chronic caquexia. J Infect Dis 157:413-420,1988

Dinarello CA: Role of interleukin-1 and tumor necrosis factor in

systemic responses to infection and inflammation in: Imflamation-Basic
Principles and Clinical Correlates: New York, Raven Press, 1992 p 181-
185
 La moderna Nutrición Parenteral: A partir de1985
La fisiopatología:
Estudios sobre el papel de intestino en la
TRANSLOCACIÓN BACTERIANA y el FRACASO
MULTIÓRGANO:

Clifford WL, Walter WA: Changes in the gastrointestinal tract during

enteral or parenteral feeding. Nutr Rev 47:193-198, 1989

Suoba WW Glutamine-A key sustrate for the splanchnics bed. Annu

Rev Nutr 11:285-308,1991

Ardavi MS: Effect of glutamine-supplemented total parenteral nutrition

on the small bowel of septic rats. Clin Nutr 11:207-215,1992
 La moderna Nutrición Parenteral: A partir de1985
La fisiopatología:
Concepto de farmaconutriente: AACR, MCT,
glutamina, arginina, AGCC, nucleótidos y ω-3
Marchesini G; Fabbri; Bianchi et al: Branched-chain amino acids in
liver disease in: Amino Acid Metabolism and therapy in Health and
Nutricional Disease. New Cork, CRC Press,1995 pp 337-348
Johson RC; Young SK; Cotter R et al: Medium-chain trygliceride
emulsion: Metabolism and tissue distribution. Am J Clin Nutr 52:502-
508,1990
Barbul A: The use of arginine in clinical practice, in: Amino Acid
Metabolism and therapy in Health and Nutritional Disease. New Cork, CRC
Press,1995 pp 351-378
Koruda MJ, Rolandelli RH; Settle RG et al: Effect of parenteral
nutrition supplemented with short-chain fatty acids on adaptation to
massive small bowel resection. Gastroenterology 95:715-720,1988
Treml H; Kiendle B; Weilemann LS et al: glutamine-dipeptide-
supplemen-ted parenteral nutrition maintains intestinal function in the
critically ill. Gastroenterology 107:1594-1601,1994
 SUSTRATOS FARMACONUTRIENTES
Poseen efectos añadidos a su papel nutricional:
Influencia sobre mediadores inflamatorios
Influencia sobre la respuesta inmunitaria
Influencia sobre parámetros evolutivos

H. De C: Fructosa, sorbitol, xilitol, glicerol

GRASAS: MCT, SCT, n-3, n-9
S. NITROGENADAS: Nucleótidos, AACR, arginina, glutamina
ANTIXIDANTES: Vitaminas A, C, E, betacarotenos
POLIAMINAS
HORMONAS: Insulina, esteroides (nandrolona, estanozolol)
BLOQUEANTES: alfa-adrenérgico (fentolamina, timoxamina),
beta-adrenérgico
FACTORES DE CRECIMIENTO: HG, IGF-1
CITOQUINAS Y ANTICITOQUINAS: TNF, IL-1. IL-2, IL-6
OTROS MEDIADORES: Naftidrofurilo, pentobarbital,
clembuterol, metaproterenol
 La moderna Nutrición Parenteral: A partir de1985
La fisiopatología:

El estudio del papel de los RADICALES LIBRES y

los ANTIOXIDANTES:

Halliwell B; Evans PJ;Kaur H: Free radicals, tissue injury and human

disease: a potencial for therapeutics use of antioxidants? IN: Organ
Metabolism and Nutrition. Ideas for future Critical Care: New York, Raven
Press, 1994, pp 425-445

Frank L: Developpment aspects of experimental pulmonary oxygen

toxicity. Free Radic Biol Med 11:463-494,1991
 La moderna Nutrición Parenteral: A partir de 1985

Evolución tecnológica
En los años 60 se describen las técnicas de canalización venosa
central, lo permitió la generalización de las soluciones hipertónicas
que permitían disminuir el volumen : Zinmerman, (DeLaurentis
1967) y Aubaniac’s:Aubaniac’s R: Injection Intravenous Sous
Claviculaire:Advantages el Techiques. Press Med. 60:1456,1952

Las mezclas todo en uno fue introducida por Solassol en Montpellier en

1972: Romieu C; Solassol C; Pujol H; Joyeux H: Hypernutrition
parentérale à long terme. Chirurgie 98:600-605,1972

A partir de los trabajos de Wilmore y Dudrick se generalizó el uso

de los accesos centrales:
Wilmore DW; Dudrick SJ. Safe long-term venous catherteterization.
Arch Surg. 281:589 1969”

Años 90: Catéteres multiluz, Hilkman y reservorios

 La moderna Nutrición Parenteral: A partir de1985
Años 70-80
VALORACION NUTRICIONAL y SEGUIMIENTO DE LA NP

•Estudios de malnutrición hospitalaria

•Valoración antropométrica
•Marcadores bioquímicos (albúmina, prealbúmina,
transferrina)
•Marcadores inmunológicos y humorales (Complemento,
test cutáneos)
•Indices Nutricionales Pronósticos
•Medidas de Composición Corporal
•Balances metabólicos y estudios calorimétricos
•Estudios Isotópicos
•Síndrome de realimentación
•Descenso de aportes calóricos (No hiperalimentación)
 La moderna Nutrición Parenteral: A partir de1985

Años 80
Balances metabólicos
Calorimetría indirecta
Descensos de aportes calóricos (No hiperalimentación)
Reconsideraciones sobre la utilización de la glucosa:
(paciente crítico, lipogénesis, oxidación máxima...)
Descenso de aportes nitrogenados
Síndromes de realimentación
Metabolismo óseo
Metabolismo muscular (biopsia)

Adaptación de los nutrientes a distintas patologías

 Cambios filosóficos
Años 70-80

Alimentación Parenteral Domiciliaria

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La moderna Nutrición Parenteral: A partir de1985

La Medicina Basada en la Evidencia

Niveles de Evidencia Científica y
Grados de recomendación
• Calidad de la evidencia:
Indica hasta que punto nuestra confianza en la
estimación de un efecto es adecuada para apoyar
una recomendación.

• Fuerza de la recomendación:
Indica hasta que punto podemos confiar si poner en
práctica la recomendación conllevará más beneficios
que riesgos.
MÉTODO GRADE: Representación
 NIVELES DE EVIDENCIA

NIVEL(recomendación) DISTORSION

1 (A) La mejor evidencia

2 (B) Una buena evidencia

3 (B) Una evidencia “regular”

4 (C) Una evidencia “poco confiable”

5 (D) Una evidencia “muy poco confiable”

 NUTRICION EN PATOLOGIA INTESTINAL
HEPATOPATIAS

1.- NE y NPT mejoran algunos parámetros de función hepática en

hepatopatías crónicas NIVEL A
2.- No conclusiones sobre si NE o NPT mejoran morbimortalidad
NIVEL A
3.- Los AACR no son mejores que los estandard en caso de EH,
NIVEL A, pero van mejor que la glucosa sola
4.- En EH la NPT con AACR permite dar más proteínas sin inducir EH
que las fórmulas estandar NIVEL A

RECOMENDACIONES FUTURAS
Determinar si la NE modifica los costes de los cuidados de
salud en pacientes con hepatitis alcohólica y cirrosis

Klein, Kinney, Jeejeebhoy: et al: Am J Clin Nutr 1997

 SOPORTE PERIOPERATORIO

1.- La NPT preoperatoria durante 7-10 días disminuye las complica-

ciones postoperatorias en un 10% en el cáncer gástrico malnutrido.
NIVEL A

2.- La NPT postoperatoria en pacientes malnutridos que no han

recibido NPT preoperatoria, incrementa en un 10% las complica-
ciones postoperatorias. NIVEL A

3.- Cuando se estima que en 7-10 días el paciente no va a comer o

recibir NE, se debe usar NPT. NIVEL C

4.- En la actualidad se recomiendan menos calorías que en los

estudios controlados realizados, por lo que habría que realizarlos
con los criterios actuales. NIVEL C

Klein, Kinney, Jeejeebhoy: et al: Am J Clin Nutr 1997

 NUTRICION EN PATOLOGIA INTESTINAL
PANCREATITIS AGUDA

1.- Ni la NE ni la NPT tienen repercusiones en las pancreatitis medias o

moderadas NIVEL A
2.- En los pacientes que precisan soporte, el tiempo de administración,
vía o formulación presentan resultados contradictorios NIVEL C
3.- La NE puede ser segura. La infusión yeyunal no exacerba la
sintomatología NIVEL A. No está claro el papel del lugar de infusión o
fórmula
4.- El uso de grasas iv es seguro NIVEL A

RECOMENDACIONES FUTURAS
Comparar eficacia clínica y coste-efectividad de la
NE y NPT
Valorar importancia del lugar de infusión y de la
formulación en NE
 NUTRICION EN PATOLOGIA INTESTINAL
ENFERMEDAD INFLAMATORIA

1- La terapia con esteroides es más efectiva que la NE NIVEL A

2.- La NE tiene un efecto terapéutico en la E de Crohn NIVEL B
3.- No diferencias entre dietas monoméricas y oligoméricas NIVEL A
4.- No es necesario reposo digestivo para la mejoría clínica NIVEL A
5.- La NPT no es una terapia primaria NIVEL A

RECOMENDACIONES FUTURAS
1.- Determinar eficacia de la NE como terapia en la E de Crohn esteroide
resistente o dependiente
2.- Determinar el valor de la NE o NPT perioperatoria para disminuir la
resección y las complicaciones
3.- Determinar eficacia de nutrientes específicos
4.- Relaciones entre factores dietéticos (vg LCT) y actividad inflamatoria

Klein, Kinney, Jeejeebhoy: et al: Am J Clin Nutr 1997

 NUTRICION EN PATOLOGIA INTESTINAL
INTESTINO CORTO

1- La NPT y la NE puede prevenir la desnutrición y son esenciales

para la supervivencia en casos graves NIVEL B
2- La NE puede evitar la NPT NIVEL B

RECOMENDACIONES FUTURAS
1.- Evaluar los factores de crecimiento para aumentar la funcionalidad
del intestino residual
2.- Mejorar las técnicas de transplante intestinal
3.- Investigar los medios para disminuir el transito intestinal y favorecer
el contacto intestino-nutrientes

Klein, Kinney, Jeejeebhoy: et al: Am J Clin Nutr 1997

 NUTRICION EN PACIENTES CRITICOS
CONCLUSIONES

1º.- Los pacientes críticos son hipercatabólicos y tienen un

incremento de sus necesidades nutricionales
2.- Aunque parece que el soporte nutricional es beneficioso, no
existen ensayos clínicos bien diseñados para demostrarlo. NIVEL C
“La ausencia de evidencia no significa evidencia de ausencia”
3.- En ausencia de éstos estudio, la utilidad de soporte nutritivo se
basa más en en el juicio clínico y en el convencimiento de que hay
que nutrir al paciente que no come. Es imprescindible el soporte
nutricional en pacientes que van a estar más de 7 días sin comer.
NIVEL C
4.- En traumatizados, la NE tiene menos complicaciones que la NPT.
NIVEL B

Klein, Kinney, Jeejeebhoy: et al: Am J Clin Nutr 1997

Y.........¿Entonces?