APENDICITIS AGUDA

Dra. Lorena Esperanza Landaverde Dr. Juan Francisco Campos Rodezno Dr. Marlon Alberto Torres Cabrera CIRUGIA PEDIATRICA HNNBB

INTRODUCCIÓN 
Afección

quirúrgica más frecuente de la emergencias pediátricas.  Definición: Inflamación aguda del apéndice cecal, cuya etiología no se puede establecer en la mayoría de los casos.  Incidencia: De los pacientes con abdómen agudo, más del 50% con apendicitis aguda.

ANTECEDENTES   

Época medieval: Terrible enfermedad, dolor implacable en el lado inferior derecho del abdómen. ³tumor grande con pus´, ³passio ilíaca´ Finales del Siglo XIX: Passio ilíaca = inflamación del ciego y no del apéndice. 1886. Reginald Fitz propuso el término de apendicitis ³Inflamación perforante del apéndice vermiforme.

ANTECEDNTES 
1887.

Morton, hizo la primera apendicectomía.  1889. Charles McBurney, definió el Punto de McBurney. Extirpar el apéndice antes de su ruptura.

ANATOMÍA 
     

Divertículo intestinal ciego ( 6 a 10 cm) Cara posteromedial del ciego, debajo de la unión ileocecal. Mesoapéndice. Arteria apendicular. Vena ileocólica. Ganglios linfaticos ileocólicos. Inervación simpática y parasimpática: (porción torácica inferior (hasta T10) y N. Vago)

ANATOMÍA 
Posición:

2/3 retrocecal o retrocólica. 1/3 pélvicas. Subcecal, preileal o postileal o ectópico. Cuadrante superior derecha. Posición alta ( debajo del hígado).

ETIOPATOGENIA 
Obstrucción

del lumen apendicular. Hiperplasia linfoide. Obstrucción por fecalito, parásito o cuerpo extraño.  Inicialmente: isquemia, edema y acumulación de moco p Pus por las bacterias. Destrucción de la pared apend. (apend. Aguda supurada), dolor en FID.

ETIOPATOGENIA 
Más

tarde: trombosis de vasos sanguíneos, necrosis de la pared y gangrena (migración de bacterias), irritación peritoneal localizada o generalizada.  Finalmente: Se perfora con escape de contenido purulento; peritonitis. Plastron o absceso apendicular.

ETIOPATOGENIA

CLASIFICACIÓN 
Apendicitis

Congestiva. Aumento de presión intraluminal, acúmulo de bacterias y reacción del tejido linfoide. Flemonosa o Supurativa pequeñas ulceraciones, exudado fibrinopurulento. 

Apendicitis

CLASIFICACIÓN 

Apendicitis Gangrenosa o Necrótica áreas verde gris o rojo oscuro, microperforaciones líquido peritoneal tenuamente purulento , olor fecaloideo. 

Apendicitis Perforada. Generalmente el borde antimesentérico. Líquido peritoneal purulento, fétido. Plastrón apendicular. Absceso apendicular.

BACTERIOLOGÍA 
Bacteriodes

fragilis.  Escherichia coli.  Otros: Streptococo, Pseudomona, Klebsiella y Clostridium.

CUADRO CLÍNICO 
Secuencia  Dolor.  Vómito.  Fiebre.

clásica:

CUADRO CLÍNICO 
Cronología apendicular

de Murphy.  Dolor en región inguinal o testicular y síntomas urinarios.  Anorexia.  Diarrea.  estreñimiento.

CUADRO CLÍNICO 
Facies.

Expresión. Facies tóxica pálida y tinte terroso (facies peritoníticas).  Posición.  Pulso.  Temperatura.

CUADRO CLINICO 
Examen

físico completo. Cabeza, cuello y tórax.  El diálogo y la comunicación son esenciales.  Iniciar en las zonas de menos dolor.  Tacto Rectal.

Signos Apendiculares
Punto de McBurney  Signo de Rovsing  Signo de Blumberg  Signo contralateral de Blumberg  Signo de Gueneau de Mussy (peritonitis)  Punto de Lanz unión externo derecho y 1/3 medio línea biespinosa ( apéndice pélvica ) 

Signos Apendiculares
Punto de Lecene: Presión 2 traveses de dedos encima y detrás de cresta ilíaca superior. ( patognomónico de apendicitis retrocecal y ascendentes ext.)  Punto de Morris: 1/3 interno línea espino-umbilical D. (apendicitis ascendente interna)  Hiperestesia cutánea de Sherren.  Prueba del Psoas.  Signo de la Roque: ( presión continua en P. Mc Burney, contracción del cremaster) 

Cuadro Atípico   

Edades extremas: Lactantes con diarrea, dolor abdominal o distensión. Peritonitis generalizada precozmente. Tasa de perforación entre 50 y 85%. Pacientes con tratamiento previo. Analgésicos. Antibióticos. Apéndice de localización atípica. (retrocecal, pélvica, retroileal)

ESTADISTICAS HNNBB 2005
Relación masculino-femenino: 1.4-1. (masculinos 646, femeninos 450).  Total de casos atendidos 1096.  Apendicitis no complicadas 63% (689).  Apendicitis complicadas 37% (450).  Menores de 1 año 2.  Lactantes mayores 28.  Ningun fallecido. 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
      

Neumonía basal derecha. Gastroenteritis aguda. Estreñimiento. Infección genitourinaria. Adenitis mesentérica. Diverticulitis de Meckel sin hemorragia. Peritonitis primaria. Intususcepción.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
TB

peritoneal .  Sarampión .  Tumoraciones.  Colecistitis.  Anemia de células falciformes.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Sexo

femenino:  Anexitis.  Embarazo ectópico.  Quiste torcido de ovario.  Ruptura de ovario (folículo de Graff).  Endometritis.  Perforación uterina.

LABORATORIO 
Hemograma.  EGO.

IMÁGENES 
Rx.

simple de abdómen:  Patron anormal de gas FID.  Fecalito calcificado (20%).  Escoliosis derecha.  Líquido peritoneal libre.  Edema de pared abdominal.  Aire fuera de la luz.

IMÁGENES 
Enema

de Bario.  Ecografía.  TAC.

TRATAMIENTO 


3 ETAPAS: Manejo preoperatorio . >Reparar deficiencia de líquidos y electrolitos y trastornos ácido-base. > Iniciar antibióticos: Ampicilina- aminoglucósido Metronidazol o clindamicina (menos costo) Ampicilina-sulbactam o cefoxitina. >Analgésico no opiáceo. >Antipiréticos . >Cateter central, sonda vesical, SNG ( paciente crítico).

TRATAMIENTO  

Manejo operatorio. >Apendicectomía. >Lavado Peritoneal. >Drenos de Penrose. Herida quirúrgica. Herida limpia contaminada: cierre. Perforación, peritonitis o absceso: cierre de peritoneo y fascia, tejido celular y piel abiertos.

TRATAMIENTO 
Manejo

postoperatorio. >SNG y sonda vesical. >Inicio de vía oral (6 a 12 horas) .  Apendicitis complicada. Control de signos vitales y ajuste de LEV. Analgésicos.

COMPLICACIONES 
  

‡ 

  

1er. Dia postoperatorio: Hemorragia. Evisceración por mala técnica. Íleo adinámico. 2o ó 3er dia postoperatorio. Dehiscencia del muñon apendicular. Atelectasia; Neumonía. I.V.U. Fístula Estercorácea o cecal.

COMPLICACIONES 


‡ ‡ ‡ 

 

4o ó 5o día postoperatorio. Infección de herida operatoria. 7o día postoperatorio. Absceso intrabdominal. 10o día. Adherencias. 15o día o más. Bridas.

COMPLICACIONES 

‡

Infeccion de herida operatoria. Bacteriodes fragiles, Gram(-), Klebsiella, Enterobacter, E. Coli. Abrir piel y tejido subcutáneo. Abscesos intrabdominales. Abscesos pélvicos. Abscesos subfrénicos. Laparotomia exploradora Dx. Deben drenarse.

COMPLICACIONES 

Fístula Cecal, puede deberse a: Retención de cuerpo extraño (grasa). Puntos muy apretados. Ligadura deficiente del muñon que se se deslizó sin haberse invertido, por un dren. Obstrucción del cólon por neoplasia no descubierta. Retención de una porción apendicular. Cierre espontáneo.

COMPLICACIONES 
Íleo

Paralítico o Adinámico. Primeras 24 horas. Persiste en apendicitis complicada. Hidratacion, SNG,ATB.

COMPLICACIONES 
Piliflebitis o

Piema Portal. Ictericia, escalofrío y fiebre elevada. Septicemia del S. Venoso portal y abscesos hepáticos múltiples. E. Coli. Raro por uso de ATB.

COMPLICACIONES 
COMPLICACIONES

TARDIAS.

Hernia incisional. Obstrucción mecánica (bridas). Infertilidad: Absceso en FID, obtrucción de trompas hasta en un 31%.

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