INFECCION QUIRURGICA

José Antonio Maroso G.
Cirujano General

Jefatura área quirúrgica

BIOLOGIA DE LA INFECCION El complejo proceso de la infección implica una correlación entre múltiples factores dependientes tanto del invasor como del huésped y de todo el proceso que se desencadena por esta relación.

FACTORES RELACIONADOS CON LOS MICROORGANISMOS
NECESIDADES BÁSICAS TROPISMO VIRULENCIA PATOGENICIDAD ADHERENCIA SINERGIA TOXINAS RESISTENCIA BACTERIANA: Cápsula, Camuflaje.

FACTORES RELACIONADOS CON EL HUESPED
Una vez que el microorganismo ingresa al huésped, el proceso que sigue a esta invasión depende de los factores propios de este, y de su respuesta.

FACTORES RELACIONADOS CON EL HUESPED
Pueden ocurrir varios casos. 1.Total eliminación del agente patógeno. 2.El agente puede permanecer en el huesped despues del paso de la fase aguda de la enfermedad 3. La enfermedad puede ser progresiva o fatal. 4. La enfermedad puede volverse crónica 5. El agente puede ser eliminado, pero el daño en el sistema inmune permanece.

Estado nutricional. 8. Infecciosas previas. 5. Trauma. Cáncer. Flora endógena. Trasplantes.FACTORES RELACIONADOS CON EL HUESPED 1. 3. 4. 7. Enf. 2. Estado inmunológico previo. Edad. 6. .

humedad. factores antibacterianos.FACTORES RELACIONADOS CON LA RESPUESTA El cuerpo humano ha desarrollado un complejo sistema de defensa orientado a evitar la invasión bacteriana: ‡ BARRERAS: Piel (humedad. Mucosas (PH. Peristaltismo. flora endógena). PH. Endotelio. Lágrimas). . Macrófagos. ‡ SISTEMA INMUNE: A) Sistema Inmune Inespecífico Celular: Neutrófilos. tos. Linfocitos T. temperatura. Linfocitos B. competencia por el hierro. B) Sistema Inmune Específico Celular: Linfocitos.

Tromboxano. IgA. Proteínas de la fase aguda (PFA). D) Inmunidad Humoral Inespecífica: Complemento. Prostaglandinas. . IgM. Interferón. Interleuquinas. Radicales tóxicos.FACTORES RELACIONADOS CON LA RESPUESTA C) Inmunidad Humoral Específica: Inmunoglobulinas: IgG. Factor de necrosis tumoral.

INFECCION QUIRÚRGICA La infección constituye la causa principal de muerte en el paciente quirúrgico grave. . El término infección se refiere a la contaminación de un tejido por microorganismos. y el término sepsis es la respuesta inflamatoria generalizada que genera la infección.

Concepto Microbiológico INFECCION Fenómeno Local Es un proceso Concepto Metabólico SEPSIS Fenómeno Sistémico Es una respuesta .

o la presencia de más de 10% de neutrófilos inmaduros. Incluye. ‡ Taquipnea manifestada por una frecuencia respiratoria > 20 / minuto o hiperventilación indicada por una PaCO2 < 32 mm de Mg.000 células/mm3. pero no se limita.SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA (SRIS) (SIRS) Es la respuesta clínica desencadenada por un estímulo inflamatorio o traumático de etiología inespecífica. . a dos o más de las siguientes manifestaciones clínicas: ‡ Temperatura corporal > 38ºc o < 36ºc. ‡ Alteración de la cuenta de leucocitos > 12. ‡ Frecuencia cardiaca > 90 latidos / minuto.

SEPSIS Es el resultado del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (sris). . cuando este se produce por infección originada por microorganismos.

lo cual se manifiesta. aunque no de manera limitada. Característicamente las manifestaciones de hipoperfusión revierten con la administración de líquidos endovenosos. como acidosis láctica. endovenosos. oliguria o cambios agudos en el estado mental. .ESTADIO SRIS / SEPSIS Como respuesta a la inflamación sistémica se altera inicialmente la perfusión tisular.

.SÍNDROME DE DISFUNCIÓN ORGÁNICA MÚLTIPLE (SDOM) (MODS) Es la secuela del SRIS-SEPSIS y SRISrepresenta la incapacidad del huésped en el mantenimiento de la homeostasis sin intervención.

. obligando al uso de medicamentos inotrópicos o vasopresores. de disfunción cardiaca o celular que en la etapa anterior.SHOCK SEPTICO Se define como SRIS/SEPSIS con hipotensión o manifestaciones de hipoperfusión que persisten a pesar de una resucitación adecuada con líquidos endovenosos. Implica un grado mayor de desarreglo microcirculatorio.

HIPOTENSIÓN Tiene su definición operativa y es la presencia de una presión sistólica < de 90 mm de Hg. Shock cardiogénico. . de la presión de base en ausencia de otras causas de hipotensión. Ej. o una reducción de más de 40 mm de Hg.

es capaz de iniciar la infección de un tejido o de un órgano y desencadenar la secuencia: SEPSIS ± SRIS .SDOM ± SHOCK SEPTICO -MUERTE .Cualquier microorganismo bacteriano o micótico.

RIESGOS DE SEPSIS QUIRURGICAS ‡Desnutrición y depleción proteica ‡Enfermedad asociada ‡Obesidad ‡Alteración de la función inmune ‡Falla orgánica crónica ‡Perfusion tisular disminuida (SHOCK) ‡Infección recurrente en un lugar remoto ‡Antibióticoterapia reciente ‡Catéteres invasores ‡Hospitalización prolongada .

Quirúrgica grave es de tipo polimicrobiano y sinergistico. 2. Infecciosas medicas (meningitis). QUIRURGICA 1. .RIESGO Y CARACTERISTICAS DE LA INF. Usualmente la inf. 3. Existe una flora normal en el organismo humano. En general no posee la alta virulencia. de las enf.

SON MAS BIEN ABSCESOGENICOS. SHIGELLA. ENTRE OTROS. KLEBSIELLA. NO PRODUCEN ENDOTOXINAS Y NO DAN LUGAR A SHOCK. SALMONELA. . GRAM NEGATIVA AEROBICA: PRINCIPALMENTE POR COLIFORMES (ENTEROBACTERIACEAS). PROTEUS.FLORA MICROBIANA EN EL PACIENTE QUIRURGICO (PITT ² 1989) GRAM NEGATIVA ANAEROBICA: CONFORMADA PRINCIPALMENTE POR BACTEROIDES. PRODUCTORAS DE ENDOTOXINAS Y CAPACES DE PRODUCIR SHOCK SEPTICO: ESCHERICHIA.

PERFRINGENS. . BOTULINUM. TETANI.FLORA MICROBIANA EN EL PACIENTE QUIRURGICO (PITT ² 1989) GRAM POSITIVA AEROBICA: STAPHILOCOCCUS AUREUS (CELULITIS). GRAM POSITIVA ANAEROBICA: CLOSTRIDIUM: DIFICILE.

INFECCIÓN DEL SITIO QUIRURGICO (ISQ(ISQISO) Es la infección que se presenta secundaria a un procedimiento quirúrgico en cualquiera de los niveles anatómicos de dicha intervención. Incremento de la estancia hospitalaria 5 a 10 dias por infeccion . pero puede varia notablemente segun el tipo de hospital. Implica altos costos sociales y economicos. En los Estados Unidos oscila entre el 3 y 5%. Es la infeccion hospitalaria mas frecuente en la mayoria de los hospitales del mundo.

Meakins 1994) ISO Incisional superficial: Ocurre dentro de los primeros 30 días. Afecta únicamente la piel y/o el tejido celular subcutáneo. Contituye entre el 60 al 80 % de las infecciones de las heridas. .INFECCIÓN DEL SITIO QUIRURGICO (ISQ(ISQISO) ISO) Clasificación: (Horan et al 1992.

INFECCIÓN DEL SITIO QUIRURGICO (ISQ(ISQISO) ISO) ISO Incisional profunda: Primeros 30 días del procedimiento. Afecta los tejidos más profundos de la incisión: fascia y/o mùsculos. ISO de órgano/espacio: Primeros 30 días del procedimiento. . Afecta áreas anatómicas diferentes de la incisión misma y que son manipuladas o incididas durante el acto quirúrgico.

Drenaje espontaneo de pus proveniente de la herida C. Diagnostico de infeccion. posterior a la cirugia primaria E. entre el quinto y decimo de periodo postoperatorio y ha sido definida como: A. definido por el cirujano . Signos locales de infeccion o evidencia radiologicas de estas. Presencia de un absceso durante el acto quirurgico. Presencia de secrecion purulenta en la herida B.INFECCIÓN DEL SITIO QUIRURGICO (ISQ(ISQISO) ISO) Se presenta generalmente. D.

ES IMPORTANTE TENER EN CUENTA QUE LAS REACCION SECUNDARIA A LA PRESENCIA DE LOS PUNTOS DE SUTURA NO SE CONSIDERAN COMO INFECCION DEL SITIO QUIRURGICO .INFECCIÓN DEL SITIO QUIRURGICO (ISQ(ISQISO) ISO) LOS ORGANISMOS MAS COMUNMENTE ENCONTRADOS EN LA INFECCION DEL SITIO QUIRURGICO SON: STAPHYLOCOCCUS AUREUS. KLEBSIELLA SP. CANDIDASP. ESCHERICHIA COLI. ENTEROCOCCUS SP.

INFECCIÓN DEL SITIO QUIRURGICO (ISQ(ISQISO) ISO) TASA DE INFECION ‡HERIDAS LIMPIAS 1 A 5% ‡HERIDAS LIMPIAS CONTAMINADAS 3 A 11% ‡HERIDAS CONTAMINADAS 10 A 40 % ‡HERIDAS SUCIAS O INFECTADAS >25% .

CIRUGIA ABDOMINAL 2. 4. CIRUGIA CONTAMINADA O SUCIA. 3 O MAS DIAGNOSTICOS POSTOPERATORIO . TIEMPO QUIRURGICO MAYOR 2 HORAS 3. REALIZARON EL PROYECTO ³STUDY OF EFFICACY OF NOSOCOMIAL INFECTION CONTROL (SENIC)´ Y ELABORARON UN INDICE QUE TUVO EN CUENTA CUATRO FACTORES IMPORTANTES EN EL DESARROLLO DE LA INFECCION DEL SITIO QUIRUGICO 1.INFECCIÓN DEL SITIO QUIRURGICO (ISQ(ISQISO) ISO) LOS CENTERS FOR DISEASES CONTROL AND PREVENTION (CDC ATLANTA).

6% DE INFECCION ‡2 PUNTOS: 9% DE INFECCION ‡3 PUNTOS: 17% DE INFECCION ‡4 PUNTOS: 27% DE INFECCION NNIS: ³NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTION SURVELLANNCE´ .INFECCIÓN DEL SITIO QUIRURGICO (ISQ(ISQISO) ISO) ‡0 PUNTOS : 1% DE INFECCION ‡1 PUNTOS: 3.

AGENTES ANTIMICROBIANOS BETALACTAMICOS: a. Penicilinas de espectro reducido (Pencilina G). claritromicina. d) Penicilinas e inhibidor de beta-lactamasas (sulbactam sódico y ampicilina). Penicilinas anti-pseudomonas (piperacilina). amikacina. b. Carbapenems (Imipenem + cilastatina). AMINOGLICOSIDOS: Estreptomicina. . Mono-lactámicos (Aztreonam) g. Penicilinas de espectro extendido (amoxicilina). c. gentamicina. e) Cefalosporinas (1-2-3 y 4 generación). h. Carbacefem MACROLIDOS: Eritromicina. f.

Sulfonamidas y sulfonas. Lincosamidas. Trimetroprim sulfametoxazole.AGENTES ANTIMICROBIANOS Tetraciclinas. (Bactrim) Nitroimidazoles. (Metronidazol). Antisépticos urinarios Oxazolidinonas Ketólidos . Glicopéptidos. Epóxidos fosforados Quinolonas. ciprofloxacina). (Norfloxacina. Cloranfenicol.

nitroinidazoles o cloranfenicol. . Gram negativos aerobicos: aminoglucocidos o betalactamico. Gram positivos aerobicos: agente betalactamico. Gram negativos anaerobicos: clindamicina.ANTIBIOTICOTERAPIA Los antibioticos hacen parte integral de la preparacion del paciente para una operación.

Cirugías sobre el tracto gastrointestinal. 1. Ej. sentó las indicaciones para el uso de antibióticos profilácticos. respiratorio. Cuando el riesgo de contaminación bacteriana es alto. Amputación por enf vascular. cirugía cardíaca. 2. las cuales se consideran válidas hoy en día. Cuando la contaminación no es frecuente pero el huésped se halla inmunodeprimido.ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁCTICA INDICACIONES Y PRINCIPIOS: Keighley en 1976. biliar infectado. . Cuando la contaminación no es frecuente pero los riesgos de infección son muy altos. genito urinario. 3. Ej.

Eficaz. Alta penetración y difusión tisulares. Bajo costo.ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILACTICA La terapia profiláctica con antibióticos debe ser: ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Adecuada y efectiva para los germenes que se espera puedan dar lugar a la infección. De corta duración. libre de efectos secundarios y baja toxicidad. .

Huésped > 3 diagnósticos concomitantes. . Operación de más de 3 horas.ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILACTICA De esta manera los antibióticos deben ser usados así: Herida limpia: cuando involucra la postura de cateteres o prótesis. Injerto vascular u ortopédico. Herida limpia contaminada: Todas (incluidos trasplantes) Herida contaminada o sucia: Todas.

Cefalosporinas .Los antibióticos betalactamicos constituyen la esencia de la terapia antimicrobiana.

Tracto biliar: gérmenes aerobicos y anaeróbicos especialmente. el estomago generalmente esta libre de bacterias. .CIRUGIA ABDOMINAL Gastroduodenal: incluye aeróbicos de la flora bucal. en lesiones obstructivas. con acidez normal.

microorganismos entericos (coliproteus. Aeróbicos: e. clostridium y estafilococcus. gran positivos (estreptococcus. Coli. Apendicitis: variada flora microbiana: bacteroides.CIRUGIA ABDOMINAL Colorectales: Anaeróbicos especialmente bacteroides fragilis. . pseudomonas).

Pueden ser leves o severas. Lewis (1998). T.INFECCIONES NECROTIZANTES R. son típicamente monomicrobianos (estreptococos aeróbicos. bacilos coliformes aeróbicos. ‡Infecciones difusas no necrotizantes: Celulitis: el tejido subcutáneo es afectado en forma mínima y la necrosis no es un fenómeno prominente. H. ‡ Infecciones focales no necrotizantes: Pueden afectar la piel (impétigo contagioso) o sus anexos (forúnculos.Influenzae). estafilococos. . clostridios. carbúnculos).

. ‡Infecciones focales necrotizantes de los tejidos blandos: Etiología polimicrobiana. ‡Infecciones difusas necrotizantes: son las más graves e incluyen la gangrena gaseosa clásica. T. Gangrena de Fournier.INFECCIONES NECROTIZANTES R. la gangrena estreptocóccica hemolítica de Meleney. Lewis (1998). Etc. Gangrena sinergística bacteriana (Meleney).

ANFOTERICINA B . y que es necesario emprender medidas efectivas de profilaxis tempranas con agentes de baja toxicidad. FLUCONAZOL .INFECCIONES POR CANDIDA La detección de colonización por Cándida constituye un factor tardío de enfermedad invasora en el paciente en estado crítico.

2. Ocurre en pacientes con quemaduras. Cuadro de creciente reconocimiento en los consultorios de ORL. 3. Las principales formas de presentación clínica son: 1. Pacientes con malnutrición.Cutánea.Pulmonar. Se presenta con relativa frecuencia en pacientes con leucemia o linfoma. 5. .Subcutánea de tejidos blandos. Que puede producir fascitis necrotizante.Gastrointestinal. 4.Infección por Mucormicósis Los microorganismos causantes son hongos de la clase zigomicetos.Rinocerebral o Rinocraneofacial.

combinadas con terapia sistémica a base de anfotericina B. es necesario proceder con desbridaciones radicales de urgencia. .Tratamiento Demostrada la presencia de zigomicetos mediante biopsia.

Mundialmente es causa de cerca 1 millon de muertes en un año . desvitalizados y contaminados con tierra y excrementos.TETANOS Grave y letal infeccion anaeróbica producida por la neurotoxina del clostridium tetani. Se presenta con frecuencia significativa en los paises en desarrollo. microorganismo que plorifera en tejidos traumatizados hipoxicos.

TETANOS CLOSTRIDIUM TETANI Bacilo anaeróbico estricto. . que se encuentra normalmente en la tierra y en el tracto GI. formador de esporas. no encapsulado. gran positivo. de hombres y animales. con forma de palillo de tambor.

Los casos tipicos se desarollan entre 1 y dos semanas despues del accidente que causa la inoculacion del bacilo. . tetanoespamina que penetra las fibras de los nervios motores perifericos y llega rapidamente.TETANOS SINTOMATOLOGIA En los tejidos anoxicos y desvitalizados se genera una potente neurotoxina. 16 a 24 horas al SNC al nivel de la medula y el bulbo.

‡ Cefalico.SINTOMATOLOGIA Depende de la distribucion de la neurotoxina: ‡ Local. Se limita a la musculatura de la extremidad lesionada. Todo el cuerpo . Cabeza ‡ Generalizado.

quemaduras.Herida Tetanogenas: Lesiones traumaticas. fx abiertas. Heridas por arma de fuego o polvora. . otitis supurada. contaminadas. y desvitalizadas de los tejidos blandos. ulceras de decubito. heridas penetrantes y profundas. heridas con cuerpos extraños. laceraciones contaminantes. suturas infectadas. por el alto riesgo de desarollar tetanos. lesiones dentales infectadas.

000 u). Penicilina g acuosa: 10 ± 40 millones en bolos iv.PROFILAXIS 1. Manejo quirurgico en la herida. . 2. 3.000 ± 6. Inmunizacion activa: toxoide tetanico. Inmunizacion pasiva: globulina antitetanica humana (GATH) (3.