2. INFECCION QUIRURGICA

INFECCION QUIRURGICA

José Antonio Maroso G.
Cirujano General

Jefatura área quirúrgica

BIOLOGIA DE LA INFECCION El complejo proceso de la infección implica una correlación entre múltiples factores dependientes tanto del invasor como del huésped y de todo el proceso que se desencadena por esta relación.

FACTORES RELACIONADOS CON LOS MICROORGANISMOS
NECESIDADES BÁSICAS TROPISMO VIRULENCIA PATOGENICIDAD ADHERENCIA SINERGIA TOXINAS RESISTENCIA BACTERIANA: Cápsula, Camuflaje.

FACTORES RELACIONADOS CON EL HUESPED
Una vez que el microorganismo ingresa al huésped, el proceso que sigue a esta invasión depende de los factores propios de este, y de su respuesta.

FACTORES RELACIONADOS CON EL HUESPED
Pueden ocurrir varios casos. 1.Total eliminación del agente patógeno. 2.El agente puede permanecer en el huesped despues del paso de la fase aguda de la enfermedad 3. La enfermedad puede ser progresiva o fatal. 4. La enfermedad puede volverse crónica 5. El agente puede ser eliminado, pero el daño en el sistema inmune permanece.

Cáncer. Trasplantes. Edad. Flora endógena. Trauma. Estado nutricional. 4. 8. 5. 3. 2. Enf. 6. 7. Infecciosas previas.FACTORES RELACIONADOS CON EL HUESPED 1. Estado inmunológico previo. .

factores antibacterianos.FACTORES RELACIONADOS CON LA RESPUESTA El cuerpo humano ha desarrollado un complejo sistema de defensa orientado a evitar la invasión bacteriana: ‡ BARRERAS: Piel (humedad. PH. competencia por el hierro. B) Sistema Inmune Específico Celular: Linfocitos. flora endógena). temperatura. Peristaltismo. Linfocitos B. humedad. tos. Endotelio. Mucosas (PH. Linfocitos T. Lágrimas). . Macrófagos. ‡ SISTEMA INMUNE: A) Sistema Inmune Inespecífico Celular: Neutrófilos.

Tromboxano. Factor de necrosis tumoral.FACTORES RELACIONADOS CON LA RESPUESTA C) Inmunidad Humoral Específica: Inmunoglobulinas: IgG. IgM. IgA. Interferón. Radicales tóxicos. D) Inmunidad Humoral Inespecífica: Complemento. Proteínas de la fase aguda (PFA). . Prostaglandinas. Interleuquinas.

El término infección se refiere a la contaminación de un tejido por microorganismos. y el término sepsis es la respuesta inflamatoria generalizada que genera la infección. .INFECCION QUIRÚRGICA La infección constituye la causa principal de muerte en el paciente quirúrgico grave.

Concepto Microbiológico INFECCION Fenómeno Local Es un proceso Concepto Metabólico SEPSIS Fenómeno Sistémico Es una respuesta .

pero no se limita. a dos o más de las siguientes manifestaciones clínicas: ‡ Temperatura corporal > 38ºc o < 36ºc. ‡ Taquipnea manifestada por una frecuencia respiratoria > 20 / minuto o hiperventilación indicada por una PaCO2 < 32 mm de Mg.SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA (SRIS) (SIRS) Es la respuesta clínica desencadenada por un estímulo inflamatorio o traumático de etiología inespecífica.000 células/mm3. . ‡ Frecuencia cardiaca > 90 latidos / minuto. o la presencia de más de 10% de neutrófilos inmaduros. ‡ Alteración de la cuenta de leucocitos > 12. Incluye.

SEPSIS Es el resultado del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (sris). cuando este se produce por infección originada por microorganismos. .

lo cual se manifiesta. Característicamente las manifestaciones de hipoperfusión revierten con la administración de líquidos endovenosos.ESTADIO SRIS / SEPSIS Como respuesta a la inflamación sistémica se altera inicialmente la perfusión tisular. endovenosos. oliguria o cambios agudos en el estado mental. . aunque no de manera limitada. como acidosis láctica.

SÍNDROME DE DISFUNCIÓN ORGÁNICA MÚLTIPLE (SDOM) (MODS) Es la secuela del SRIS-SEPSIS y SRISrepresenta la incapacidad del huésped en el mantenimiento de la homeostasis sin intervención. .

Implica un grado mayor de desarreglo microcirculatorio. de disfunción cardiaca o celular que en la etapa anterior.SHOCK SEPTICO Se define como SRIS/SEPSIS con hipotensión o manifestaciones de hipoperfusión que persisten a pesar de una resucitación adecuada con líquidos endovenosos. . obligando al uso de medicamentos inotrópicos o vasopresores.

de la presión de base en ausencia de otras causas de hipotensión. . Ej. Shock cardiogénico. o una reducción de más de 40 mm de Hg.HIPOTENSIÓN Tiene su definición operativa y es la presencia de una presión sistólica < de 90 mm de Hg.

Cualquier microorganismo bacteriano o micótico. es capaz de iniciar la infección de un tejido o de un órgano y desencadenar la secuencia: SEPSIS ± SRIS .SDOM ± SHOCK SEPTICO -MUERTE .

RIESGOS DE SEPSIS QUIRURGICAS ‡Desnutrición y depleción proteica ‡Enfermedad asociada ‡Obesidad ‡Alteración de la función inmune ‡Falla orgánica crónica ‡Perfusion tisular disminuida (SHOCK) ‡Infección recurrente en un lugar remoto ‡Antibióticoterapia reciente ‡Catéteres invasores ‡Hospitalización prolongada .

2. 3. Infecciosas medicas (meningitis). QUIRURGICA 1. Usualmente la inf. Quirúrgica grave es de tipo polimicrobiano y sinergistico.RIESGO Y CARACTERISTICAS DE LA INF. . En general no posee la alta virulencia. de las enf. Existe una flora normal en el organismo humano.

ENTRE OTROS. SHIGELLA.FLORA MICROBIANA EN EL PACIENTE QUIRURGICO (PITT ² 1989) GRAM NEGATIVA ANAEROBICA: CONFORMADA PRINCIPALMENTE POR BACTEROIDES. NO PRODUCEN ENDOTOXINAS Y NO DAN LUGAR A SHOCK. SON MAS BIEN ABSCESOGENICOS. GRAM NEGATIVA AEROBICA: PRINCIPALMENTE POR COLIFORMES (ENTEROBACTERIACEAS). . PRODUCTORAS DE ENDOTOXINAS Y CAPACES DE PRODUCIR SHOCK SEPTICO: ESCHERICHIA. SALMONELA. PROTEUS. KLEBSIELLA.

FLORA MICROBIANA EN EL PACIENTE QUIRURGICO (PITT ² 1989) GRAM POSITIVA AEROBICA: STAPHILOCOCCUS AUREUS (CELULITIS). GRAM POSITIVA ANAEROBICA: CLOSTRIDIUM: DIFICILE. TETANI. BOTULINUM. . PERFRINGENS.

Implica altos costos sociales y economicos. Incremento de la estancia hospitalaria 5 a 10 dias por infeccion .INFECCIÓN DEL SITIO QUIRURGICO (ISQ(ISQISO) Es la infección que se presenta secundaria a un procedimiento quirúrgico en cualquiera de los niveles anatómicos de dicha intervención. En los Estados Unidos oscila entre el 3 y 5%. Es la infeccion hospitalaria mas frecuente en la mayoria de los hospitales del mundo. pero puede varia notablemente segun el tipo de hospital.

Meakins 1994) ISO Incisional superficial: Ocurre dentro de los primeros 30 días. .INFECCIÓN DEL SITIO QUIRURGICO (ISQ(ISQISO) ISO) Clasificación: (Horan et al 1992. Afecta únicamente la piel y/o el tejido celular subcutáneo. Contituye entre el 60 al 80 % de las infecciones de las heridas.

Afecta áreas anatómicas diferentes de la incisión misma y que son manipuladas o incididas durante el acto quirúrgico. . ISO de órgano/espacio: Primeros 30 días del procedimiento.INFECCIÓN DEL SITIO QUIRURGICO (ISQ(ISQISO) ISO) ISO Incisional profunda: Primeros 30 días del procedimiento. Afecta los tejidos más profundos de la incisión: fascia y/o mùsculos.

entre el quinto y decimo de periodo postoperatorio y ha sido definida como: A.INFECCIÓN DEL SITIO QUIRURGICO (ISQ(ISQISO) ISO) Se presenta generalmente. Presencia de secrecion purulenta en la herida B. Diagnostico de infeccion. Drenaje espontaneo de pus proveniente de la herida C. Signos locales de infeccion o evidencia radiologicas de estas. D. posterior a la cirugia primaria E. Presencia de un absceso durante el acto quirurgico. definido por el cirujano .

INFECCIÓN DEL SITIO QUIRURGICO (ISQ(ISQISO) ISO) LOS ORGANISMOS MAS COMUNMENTE ENCONTRADOS EN LA INFECCION DEL SITIO QUIRURGICO SON: STAPHYLOCOCCUS AUREUS. ENTEROCOCCUS SP. ES IMPORTANTE TENER EN CUENTA QUE LAS REACCION SECUNDARIA A LA PRESENCIA DE LOS PUNTOS DE SUTURA NO SE CONSIDERAN COMO INFECCION DEL SITIO QUIRURGICO . CANDIDASP. KLEBSIELLA SP. ESCHERICHIA COLI.

INFECCIÓN DEL SITIO QUIRURGICO (ISQ(ISQISO) ISO) TASA DE INFECION ‡HERIDAS LIMPIAS 1 A 5% ‡HERIDAS LIMPIAS CONTAMINADAS 3 A 11% ‡HERIDAS CONTAMINADAS 10 A 40 % ‡HERIDAS SUCIAS O INFECTADAS >25% .

CIRUGIA CONTAMINADA O SUCIA. TIEMPO QUIRURGICO MAYOR 2 HORAS 3. REALIZARON EL PROYECTO ³STUDY OF EFFICACY OF NOSOCOMIAL INFECTION CONTROL (SENIC)´ Y ELABORARON UN INDICE QUE TUVO EN CUENTA CUATRO FACTORES IMPORTANTES EN EL DESARROLLO DE LA INFECCION DEL SITIO QUIRUGICO 1. CIRUGIA ABDOMINAL 2. 4. 3 O MAS DIAGNOSTICOS POSTOPERATORIO .INFECCIÓN DEL SITIO QUIRURGICO (ISQ(ISQISO) ISO) LOS CENTERS FOR DISEASES CONTROL AND PREVENTION (CDC ATLANTA).

6% DE INFECCION ‡2 PUNTOS: 9% DE INFECCION ‡3 PUNTOS: 17% DE INFECCION ‡4 PUNTOS: 27% DE INFECCION NNIS: ³NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTION SURVELLANNCE´ .INFECCIÓN DEL SITIO QUIRURGICO (ISQ(ISQISO) ISO) ‡0 PUNTOS : 1% DE INFECCION ‡1 PUNTOS: 3.

claritromicina. Penicilinas de espectro extendido (amoxicilina). amikacina. e) Cefalosporinas (1-2-3 y 4 generación). f. . Carbapenems (Imipenem + cilastatina). Penicilinas anti-pseudomonas (piperacilina). Carbacefem MACROLIDOS: Eritromicina. b. AMINOGLICOSIDOS: Estreptomicina. d) Penicilinas e inhibidor de beta-lactamasas (sulbactam sódico y ampicilina). c. Mono-lactámicos (Aztreonam) g. Penicilinas de espectro reducido (Pencilina G). h. gentamicina.AGENTES ANTIMICROBIANOS BETALACTAMICOS: a.

(Norfloxacina. Cloranfenicol. Epóxidos fosforados Quinolonas. Trimetroprim sulfametoxazole. Glicopéptidos. (Bactrim) Nitroimidazoles. (Metronidazol).AGENTES ANTIMICROBIANOS Tetraciclinas. Sulfonamidas y sulfonas. ciprofloxacina). Antisépticos urinarios Oxazolidinonas Ketólidos . Lincosamidas.

nitroinidazoles o cloranfenicol.ANTIBIOTICOTERAPIA Los antibioticos hacen parte integral de la preparacion del paciente para una operación. Gram positivos aerobicos: agente betalactamico. Gram negativos anaerobicos: clindamicina. Gram negativos aerobicos: aminoglucocidos o betalactamico. .

Cuando el riesgo de contaminación bacteriana es alto. biliar infectado. genito urinario. Cuando la contaminación no es frecuente pero los riesgos de infección son muy altos. cirugía cardíaca. 3. . Cuando la contaminación no es frecuente pero el huésped se halla inmunodeprimido.ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁCTICA INDICACIONES Y PRINCIPIOS: Keighley en 1976. respiratorio. Ej. las cuales se consideran válidas hoy en día. Amputación por enf vascular. 1. 2. Cirugías sobre el tracto gastrointestinal. Ej. sentó las indicaciones para el uso de antibióticos profilácticos.

ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILACTICA La terapia profiláctica con antibióticos debe ser: ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Adecuada y efectiva para los germenes que se espera puedan dar lugar a la infección. De corta duración. Eficaz. . Bajo costo. libre de efectos secundarios y baja toxicidad. Alta penetración y difusión tisulares.

Herida limpia contaminada: Todas (incluidos trasplantes) Herida contaminada o sucia: Todas. . Operación de más de 3 horas. Injerto vascular u ortopédico. Huésped > 3 diagnósticos concomitantes.ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILACTICA De esta manera los antibióticos deben ser usados así: Herida limpia: cuando involucra la postura de cateteres o prótesis.

Los antibióticos betalactamicos constituyen la esencia de la terapia antimicrobiana. Cefalosporinas .

en lesiones obstructivas. con acidez normal. . Tracto biliar: gérmenes aerobicos y anaeróbicos especialmente.CIRUGIA ABDOMINAL Gastroduodenal: incluye aeróbicos de la flora bucal. el estomago generalmente esta libre de bacterias.

pseudomonas). microorganismos entericos (coliproteus. Coli. .CIRUGIA ABDOMINAL Colorectales: Anaeróbicos especialmente bacteroides fragilis. Apendicitis: variada flora microbiana: bacteroides. Aeróbicos: e. gran positivos (estreptococcus. clostridium y estafilococcus.

H. clostridios. son típicamente monomicrobianos (estreptococos aeróbicos. estafilococos. bacilos coliformes aeróbicos. ‡Infecciones difusas no necrotizantes: Celulitis: el tejido subcutáneo es afectado en forma mínima y la necrosis no es un fenómeno prominente.Influenzae). carbúnculos). Pueden ser leves o severas. . T. ‡ Infecciones focales no necrotizantes: Pueden afectar la piel (impétigo contagioso) o sus anexos (forúnculos.INFECCIONES NECROTIZANTES R. Lewis (1998).

la gangrena estreptocóccica hemolítica de Meleney. ‡Infecciones focales necrotizantes de los tejidos blandos: Etiología polimicrobiana. Lewis (1998). ‡Infecciones difusas necrotizantes: son las más graves e incluyen la gangrena gaseosa clásica. Etc. T. . Gangrena de Fournier. Gangrena sinergística bacteriana (Meleney).INFECCIONES NECROTIZANTES R.

FLUCONAZOL .ANFOTERICINA B .INFECCIONES POR CANDIDA La detección de colonización por Cándida constituye un factor tardío de enfermedad invasora en el paciente en estado crítico. y que es necesario emprender medidas efectivas de profilaxis tempranas con agentes de baja toxicidad.

4.Gastrointestinal.Rinocerebral o Rinocraneofacial. Ocurre en pacientes con quemaduras. Que puede producir fascitis necrotizante. Cuadro de creciente reconocimiento en los consultorios de ORL. .Pulmonar. 2. Pacientes con malnutrición. Se presenta con relativa frecuencia en pacientes con leucemia o linfoma.Cutánea.Infección por Mucormicósis Los microorganismos causantes son hongos de la clase zigomicetos. 5. Las principales formas de presentación clínica son: 1. 3.Subcutánea de tejidos blandos.

. es necesario proceder con desbridaciones radicales de urgencia. combinadas con terapia sistémica a base de anfotericina B.Tratamiento Demostrada la presencia de zigomicetos mediante biopsia.

Mundialmente es causa de cerca 1 millon de muertes en un año . Se presenta con frecuencia significativa en los paises en desarrollo.TETANOS Grave y letal infeccion anaeróbica producida por la neurotoxina del clostridium tetani. desvitalizados y contaminados con tierra y excrementos. microorganismo que plorifera en tejidos traumatizados hipoxicos.

gran positivo. no encapsulado. con forma de palillo de tambor. que se encuentra normalmente en la tierra y en el tracto GI. formador de esporas. . de hombres y animales.TETANOS CLOSTRIDIUM TETANI Bacilo anaeróbico estricto.

. 16 a 24 horas al SNC al nivel de la medula y el bulbo.TETANOS SINTOMATOLOGIA En los tejidos anoxicos y desvitalizados se genera una potente neurotoxina. tetanoespamina que penetra las fibras de los nervios motores perifericos y llega rapidamente. Los casos tipicos se desarollan entre 1 y dos semanas despues del accidente que causa la inoculacion del bacilo.

SINTOMATOLOGIA Depende de la distribucion de la neurotoxina: ‡ Local. ‡ Cefalico. Se limita a la musculatura de la extremidad lesionada. Todo el cuerpo . Cabeza ‡ Generalizado.

contaminadas. suturas infectadas. laceraciones contaminantes. Heridas por arma de fuego o polvora. . quemaduras. fx abiertas. heridas con cuerpos extraños. lesiones dentales infectadas. y desvitalizadas de los tejidos blandos. ulceras de decubito. otitis supurada. por el alto riesgo de desarollar tetanos.Herida Tetanogenas: Lesiones traumaticas. heridas penetrantes y profundas.

Penicilina g acuosa: 10 ± 40 millones en bolos iv.PROFILAXIS 1.000 u). . 3. Inmunizacion activa: toxoide tetanico.000 ± 6. Inmunizacion pasiva: globulina antitetanica humana (GATH) (3. Manejo quirurgico en la herida. 2.

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