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2. INFECCION QUIRURGICA

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INFECCION QUIRURGICA

José Antonio Maroso G.
Cirujano General

Jefatura área quirúrgica

BIOLOGIA DE LA INFECCION El complejo proceso de la infección implica una correlación entre múltiples factores dependientes tanto del invasor como del huésped y de todo el proceso que se desencadena por esta relación.

FACTORES RELACIONADOS CON LOS MICROORGANISMOS
NECESIDADES BÁSICAS TROPISMO VIRULENCIA PATOGENICIDAD ADHERENCIA SINERGIA TOXINAS RESISTENCIA BACTERIANA: Cápsula, Camuflaje.

FACTORES RELACIONADOS CON EL HUESPED
Una vez que el microorganismo ingresa al huésped, el proceso que sigue a esta invasión depende de los factores propios de este, y de su respuesta.

FACTORES RELACIONADOS CON EL HUESPED
Pueden ocurrir varios casos. 1.Total eliminación del agente patógeno. 2.El agente puede permanecer en el huesped despues del paso de la fase aguda de la enfermedad 3. La enfermedad puede ser progresiva o fatal. 4. La enfermedad puede volverse crónica 5. El agente puede ser eliminado, pero el daño en el sistema inmune permanece.

5. Trauma. 8. Flora endógena. 7. Infecciosas previas. Estado inmunológico previo. Edad. 6. Cáncer. Estado nutricional. . Trasplantes.FACTORES RELACIONADOS CON EL HUESPED 1. 4. Enf. 2. 3.

Macrófagos.FACTORES RELACIONADOS CON LA RESPUESTA El cuerpo humano ha desarrollado un complejo sistema de defensa orientado a evitar la invasión bacteriana: ‡ BARRERAS: Piel (humedad. Linfocitos T. ‡ SISTEMA INMUNE: A) Sistema Inmune Inespecífico Celular: Neutrófilos. temperatura. . humedad. Linfocitos B. factores antibacterianos. PH. B) Sistema Inmune Específico Celular: Linfocitos. competencia por el hierro. flora endógena). Lágrimas). tos. Peristaltismo. Endotelio. Mucosas (PH.

Proteínas de la fase aguda (PFA).FACTORES RELACIONADOS CON LA RESPUESTA C) Inmunidad Humoral Específica: Inmunoglobulinas: IgG. D) Inmunidad Humoral Inespecífica: Complemento. Factor de necrosis tumoral. Interleuquinas. Tromboxano. IgA. . Prostaglandinas. IgM. Interferón. Radicales tóxicos.

INFECCION QUIRÚRGICA La infección constituye la causa principal de muerte en el paciente quirúrgico grave. y el término sepsis es la respuesta inflamatoria generalizada que genera la infección. . El término infección se refiere a la contaminación de un tejido por microorganismos.

Concepto Microbiológico INFECCION Fenómeno Local Es un proceso Concepto Metabólico SEPSIS Fenómeno Sistémico Es una respuesta .

Incluye.SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA (SRIS) (SIRS) Es la respuesta clínica desencadenada por un estímulo inflamatorio o traumático de etiología inespecífica. pero no se limita. ‡ Frecuencia cardiaca > 90 latidos / minuto. ‡ Taquipnea manifestada por una frecuencia respiratoria > 20 / minuto o hiperventilación indicada por una PaCO2 < 32 mm de Mg.000 células/mm3. o la presencia de más de 10% de neutrófilos inmaduros. a dos o más de las siguientes manifestaciones clínicas: ‡ Temperatura corporal > 38ºc o < 36ºc. . ‡ Alteración de la cuenta de leucocitos > 12.

SEPSIS Es el resultado del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (sris). cuando este se produce por infección originada por microorganismos. .

oliguria o cambios agudos en el estado mental. endovenosos. . Característicamente las manifestaciones de hipoperfusión revierten con la administración de líquidos endovenosos. aunque no de manera limitada. como acidosis láctica.ESTADIO SRIS / SEPSIS Como respuesta a la inflamación sistémica se altera inicialmente la perfusión tisular. lo cual se manifiesta.

.SÍNDROME DE DISFUNCIÓN ORGÁNICA MÚLTIPLE (SDOM) (MODS) Es la secuela del SRIS-SEPSIS y SRISrepresenta la incapacidad del huésped en el mantenimiento de la homeostasis sin intervención.

obligando al uso de medicamentos inotrópicos o vasopresores. . Implica un grado mayor de desarreglo microcirculatorio. de disfunción cardiaca o celular que en la etapa anterior.SHOCK SEPTICO Se define como SRIS/SEPSIS con hipotensión o manifestaciones de hipoperfusión que persisten a pesar de una resucitación adecuada con líquidos endovenosos.

o una reducción de más de 40 mm de Hg. . de la presión de base en ausencia de otras causas de hipotensión.HIPOTENSIÓN Tiene su definición operativa y es la presencia de una presión sistólica < de 90 mm de Hg. Shock cardiogénico. Ej.

SDOM ± SHOCK SEPTICO -MUERTE . es capaz de iniciar la infección de un tejido o de un órgano y desencadenar la secuencia: SEPSIS ± SRIS .Cualquier microorganismo bacteriano o micótico.

RIESGOS DE SEPSIS QUIRURGICAS ‡Desnutrición y depleción proteica ‡Enfermedad asociada ‡Obesidad ‡Alteración de la función inmune ‡Falla orgánica crónica ‡Perfusion tisular disminuida (SHOCK) ‡Infección recurrente en un lugar remoto ‡Antibióticoterapia reciente ‡Catéteres invasores ‡Hospitalización prolongada .

Existe una flora normal en el organismo humano. de las enf. . En general no posee la alta virulencia.RIESGO Y CARACTERISTICAS DE LA INF. 3. Quirúrgica grave es de tipo polimicrobiano y sinergistico. QUIRURGICA 1. Infecciosas medicas (meningitis). Usualmente la inf. 2.

GRAM NEGATIVA AEROBICA: PRINCIPALMENTE POR COLIFORMES (ENTEROBACTERIACEAS). KLEBSIELLA. ENTRE OTROS. SON MAS BIEN ABSCESOGENICOS. SHIGELLA. PRODUCTORAS DE ENDOTOXINAS Y CAPACES DE PRODUCIR SHOCK SEPTICO: ESCHERICHIA. SALMONELA. NO PRODUCEN ENDOTOXINAS Y NO DAN LUGAR A SHOCK. . PROTEUS.FLORA MICROBIANA EN EL PACIENTE QUIRURGICO (PITT ² 1989) GRAM NEGATIVA ANAEROBICA: CONFORMADA PRINCIPALMENTE POR BACTEROIDES.

TETANI.FLORA MICROBIANA EN EL PACIENTE QUIRURGICO (PITT ² 1989) GRAM POSITIVA AEROBICA: STAPHILOCOCCUS AUREUS (CELULITIS). GRAM POSITIVA ANAEROBICA: CLOSTRIDIUM: DIFICILE. PERFRINGENS. BOTULINUM. .

Implica altos costos sociales y economicos. pero puede varia notablemente segun el tipo de hospital. Incremento de la estancia hospitalaria 5 a 10 dias por infeccion . En los Estados Unidos oscila entre el 3 y 5%. Es la infeccion hospitalaria mas frecuente en la mayoria de los hospitales del mundo.INFECCIÓN DEL SITIO QUIRURGICO (ISQ(ISQISO) Es la infección que se presenta secundaria a un procedimiento quirúrgico en cualquiera de los niveles anatómicos de dicha intervención.

INFECCIÓN DEL SITIO QUIRURGICO (ISQ(ISQISO) ISO) Clasificación: (Horan et al 1992. Afecta únicamente la piel y/o el tejido celular subcutáneo. Meakins 1994) ISO Incisional superficial: Ocurre dentro de los primeros 30 días. . Contituye entre el 60 al 80 % de las infecciones de las heridas.

INFECCIÓN DEL SITIO QUIRURGICO (ISQ(ISQISO) ISO) ISO Incisional profunda: Primeros 30 días del procedimiento. ISO de órgano/espacio: Primeros 30 días del procedimiento. . Afecta áreas anatómicas diferentes de la incisión misma y que son manipuladas o incididas durante el acto quirúrgico. Afecta los tejidos más profundos de la incisión: fascia y/o mùsculos.

D. Presencia de secrecion purulenta en la herida B. definido por el cirujano . Diagnostico de infeccion. Drenaje espontaneo de pus proveniente de la herida C. Presencia de un absceso durante el acto quirurgico. posterior a la cirugia primaria E. Signos locales de infeccion o evidencia radiologicas de estas. entre el quinto y decimo de periodo postoperatorio y ha sido definida como: A.INFECCIÓN DEL SITIO QUIRURGICO (ISQ(ISQISO) ISO) Se presenta generalmente.

CANDIDASP. KLEBSIELLA SP.INFECCIÓN DEL SITIO QUIRURGICO (ISQ(ISQISO) ISO) LOS ORGANISMOS MAS COMUNMENTE ENCONTRADOS EN LA INFECCION DEL SITIO QUIRURGICO SON: STAPHYLOCOCCUS AUREUS. ES IMPORTANTE TENER EN CUENTA QUE LAS REACCION SECUNDARIA A LA PRESENCIA DE LOS PUNTOS DE SUTURA NO SE CONSIDERAN COMO INFECCION DEL SITIO QUIRURGICO . ESCHERICHIA COLI. ENTEROCOCCUS SP.

INFECCIÓN DEL SITIO QUIRURGICO (ISQ(ISQISO) ISO) TASA DE INFECION ‡HERIDAS LIMPIAS 1 A 5% ‡HERIDAS LIMPIAS CONTAMINADAS 3 A 11% ‡HERIDAS CONTAMINADAS 10 A 40 % ‡HERIDAS SUCIAS O INFECTADAS >25% .

REALIZARON EL PROYECTO ³STUDY OF EFFICACY OF NOSOCOMIAL INFECTION CONTROL (SENIC)´ Y ELABORARON UN INDICE QUE TUVO EN CUENTA CUATRO FACTORES IMPORTANTES EN EL DESARROLLO DE LA INFECCION DEL SITIO QUIRUGICO 1. CIRUGIA ABDOMINAL 2. 3 O MAS DIAGNOSTICOS POSTOPERATORIO .INFECCIÓN DEL SITIO QUIRURGICO (ISQ(ISQISO) ISO) LOS CENTERS FOR DISEASES CONTROL AND PREVENTION (CDC ATLANTA). CIRUGIA CONTAMINADA O SUCIA. TIEMPO QUIRURGICO MAYOR 2 HORAS 3. 4.

6% DE INFECCION ‡2 PUNTOS: 9% DE INFECCION ‡3 PUNTOS: 17% DE INFECCION ‡4 PUNTOS: 27% DE INFECCION NNIS: ³NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTION SURVELLANNCE´ .INFECCIÓN DEL SITIO QUIRURGICO (ISQ(ISQISO) ISO) ‡0 PUNTOS : 1% DE INFECCION ‡1 PUNTOS: 3.

Carbacefem MACROLIDOS: Eritromicina. Penicilinas anti-pseudomonas (piperacilina). Carbapenems (Imipenem + cilastatina). gentamicina. AMINOGLICOSIDOS: Estreptomicina. d) Penicilinas e inhibidor de beta-lactamasas (sulbactam sódico y ampicilina). . claritromicina. Penicilinas de espectro extendido (amoxicilina). amikacina. f. h. Penicilinas de espectro reducido (Pencilina G). e) Cefalosporinas (1-2-3 y 4 generación).AGENTES ANTIMICROBIANOS BETALACTAMICOS: a. b. c. Mono-lactámicos (Aztreonam) g.

Epóxidos fosforados Quinolonas. ciprofloxacina). Trimetroprim sulfametoxazole.AGENTES ANTIMICROBIANOS Tetraciclinas. Lincosamidas. Cloranfenicol. (Bactrim) Nitroimidazoles. Glicopéptidos. (Metronidazol). Antisépticos urinarios Oxazolidinonas Ketólidos . Sulfonamidas y sulfonas. (Norfloxacina.

Gram negativos anaerobicos: clindamicina. Gram negativos aerobicos: aminoglucocidos o betalactamico.ANTIBIOTICOTERAPIA Los antibioticos hacen parte integral de la preparacion del paciente para una operación. . Gram positivos aerobicos: agente betalactamico. nitroinidazoles o cloranfenicol.

2. Amputación por enf vascular. 3. sentó las indicaciones para el uso de antibióticos profilácticos. cirugía cardíaca. Cuando la contaminación no es frecuente pero el huésped se halla inmunodeprimido. Ej. Cuando el riesgo de contaminación bacteriana es alto. genito urinario. las cuales se consideran válidas hoy en día. . Ej. Cirugías sobre el tracto gastrointestinal.ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁCTICA INDICACIONES Y PRINCIPIOS: Keighley en 1976. biliar infectado. respiratorio. 1. Cuando la contaminación no es frecuente pero los riesgos de infección son muy altos.

.ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILACTICA La terapia profiláctica con antibióticos debe ser: ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Adecuada y efectiva para los germenes que se espera puedan dar lugar a la infección. De corta duración. Eficaz. libre de efectos secundarios y baja toxicidad. Bajo costo. Alta penetración y difusión tisulares.

. Operación de más de 3 horas. Herida limpia contaminada: Todas (incluidos trasplantes) Herida contaminada o sucia: Todas.ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILACTICA De esta manera los antibióticos deben ser usados así: Herida limpia: cuando involucra la postura de cateteres o prótesis. Injerto vascular u ortopédico. Huésped > 3 diagnósticos concomitantes.

Los antibióticos betalactamicos constituyen la esencia de la terapia antimicrobiana. Cefalosporinas .

el estomago generalmente esta libre de bacterias. Tracto biliar: gérmenes aerobicos y anaeróbicos especialmente. en lesiones obstructivas. . con acidez normal.CIRUGIA ABDOMINAL Gastroduodenal: incluye aeróbicos de la flora bucal.

. Apendicitis: variada flora microbiana: bacteroides. clostridium y estafilococcus. pseudomonas). Aeróbicos: e. Coli. gran positivos (estreptococcus. microorganismos entericos (coliproteus.CIRUGIA ABDOMINAL Colorectales: Anaeróbicos especialmente bacteroides fragilis.

INFECCIONES NECROTIZANTES R. clostridios. bacilos coliformes aeróbicos. T. Pueden ser leves o severas. ‡Infecciones difusas no necrotizantes: Celulitis: el tejido subcutáneo es afectado en forma mínima y la necrosis no es un fenómeno prominente. estafilococos. ‡ Infecciones focales no necrotizantes: Pueden afectar la piel (impétigo contagioso) o sus anexos (forúnculos. carbúnculos).Influenzae). son típicamente monomicrobianos (estreptococos aeróbicos. Lewis (1998). H. .

INFECCIONES NECROTIZANTES R. ‡Infecciones focales necrotizantes de los tejidos blandos: Etiología polimicrobiana. ‡Infecciones difusas necrotizantes: son las más graves e incluyen la gangrena gaseosa clásica. . Gangrena de Fournier. la gangrena estreptocóccica hemolítica de Meleney. Etc. T. Lewis (1998). Gangrena sinergística bacteriana (Meleney).

INFECCIONES POR CANDIDA La detección de colonización por Cándida constituye un factor tardío de enfermedad invasora en el paciente en estado crítico.ANFOTERICINA B . y que es necesario emprender medidas efectivas de profilaxis tempranas con agentes de baja toxicidad. FLUCONAZOL .

Ocurre en pacientes con quemaduras. 4.Rinocerebral o Rinocraneofacial. Cuadro de creciente reconocimiento en los consultorios de ORL. 3. 2. 5. Se presenta con relativa frecuencia en pacientes con leucemia o linfoma.Cutánea. Pacientes con malnutrición.Subcutánea de tejidos blandos.Pulmonar.Infección por Mucormicósis Los microorganismos causantes son hongos de la clase zigomicetos. Las principales formas de presentación clínica son: 1.Gastrointestinal. Que puede producir fascitis necrotizante. .

Tratamiento Demostrada la presencia de zigomicetos mediante biopsia. . es necesario proceder con desbridaciones radicales de urgencia. combinadas con terapia sistémica a base de anfotericina B.

microorganismo que plorifera en tejidos traumatizados hipoxicos.TETANOS Grave y letal infeccion anaeróbica producida por la neurotoxina del clostridium tetani. Se presenta con frecuencia significativa en los paises en desarrollo. desvitalizados y contaminados con tierra y excrementos. Mundialmente es causa de cerca 1 millon de muertes en un año .

formador de esporas. .TETANOS CLOSTRIDIUM TETANI Bacilo anaeróbico estricto. gran positivo. no encapsulado. que se encuentra normalmente en la tierra y en el tracto GI. con forma de palillo de tambor. de hombres y animales.

TETANOS SINTOMATOLOGIA En los tejidos anoxicos y desvitalizados se genera una potente neurotoxina. . 16 a 24 horas al SNC al nivel de la medula y el bulbo. tetanoespamina que penetra las fibras de los nervios motores perifericos y llega rapidamente. Los casos tipicos se desarollan entre 1 y dos semanas despues del accidente que causa la inoculacion del bacilo.

Cabeza ‡ Generalizado. Todo el cuerpo . ‡ Cefalico. Se limita a la musculatura de la extremidad lesionada.SINTOMATOLOGIA Depende de la distribucion de la neurotoxina: ‡ Local.

y desvitalizadas de los tejidos blandos. por el alto riesgo de desarollar tetanos. quemaduras. heridas penetrantes y profundas. otitis supurada. lesiones dentales infectadas.Herida Tetanogenas: Lesiones traumaticas. heridas con cuerpos extraños. fx abiertas. ulceras de decubito. suturas infectadas. . contaminadas. laceraciones contaminantes. Heridas por arma de fuego o polvora.

.000 u). Inmunizacion activa: toxoide tetanico. 2.000 ± 6. Inmunizacion pasiva: globulina antitetanica humana (GATH) (3.PROFILAXIS 1. 3. Penicilina g acuosa: 10 ± 40 millones en bolos iv. Manejo quirurgico en la herida.

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