INFECCION QUIRURGICA

José Antonio Maroso G.
Cirujano General

Jefatura área quirúrgica

BIOLOGIA DE LA INFECCION El complejo proceso de la infección implica una correlación entre múltiples factores dependientes tanto del invasor como del huésped y de todo el proceso que se desencadena por esta relación.

FACTORES RELACIONADOS CON LOS MICROORGANISMOS
NECESIDADES BÁSICAS TROPISMO VIRULENCIA PATOGENICIDAD ADHERENCIA SINERGIA TOXINAS RESISTENCIA BACTERIANA: Cápsula, Camuflaje.

FACTORES RELACIONADOS CON EL HUESPED
Una vez que el microorganismo ingresa al huésped, el proceso que sigue a esta invasión depende de los factores propios de este, y de su respuesta.

FACTORES RELACIONADOS CON EL HUESPED
Pueden ocurrir varios casos. 1.Total eliminación del agente patógeno. 2.El agente puede permanecer en el huesped despues del paso de la fase aguda de la enfermedad 3. La enfermedad puede ser progresiva o fatal. 4. La enfermedad puede volverse crónica 5. El agente puede ser eliminado, pero el daño en el sistema inmune permanece.

Edad. 4. 7. Flora endógena. 5. Trauma. 6. 8. Estado nutricional.FACTORES RELACIONADOS CON EL HUESPED 1. Estado inmunológico previo. . 2. 3. Infecciosas previas. Cáncer. Trasplantes. Enf.

temperatura. PH. humedad. Peristaltismo. tos. Lágrimas). Linfocitos T. . B) Sistema Inmune Específico Celular: Linfocitos. ‡ SISTEMA INMUNE: A) Sistema Inmune Inespecífico Celular: Neutrófilos. factores antibacterianos. Endotelio. Macrófagos. Linfocitos B. competencia por el hierro.FACTORES RELACIONADOS CON LA RESPUESTA El cuerpo humano ha desarrollado un complejo sistema de defensa orientado a evitar la invasión bacteriana: ‡ BARRERAS: Piel (humedad. Mucosas (PH. flora endógena).

FACTORES RELACIONADOS CON LA RESPUESTA C) Inmunidad Humoral Específica: Inmunoglobulinas: IgG. D) Inmunidad Humoral Inespecífica: Complemento. Interleuquinas. . Radicales tóxicos. Factor de necrosis tumoral. Prostaglandinas. Proteínas de la fase aguda (PFA). IgA. Interferón. IgM. Tromboxano.

.INFECCION QUIRÚRGICA La infección constituye la causa principal de muerte en el paciente quirúrgico grave. El término infección se refiere a la contaminación de un tejido por microorganismos. y el término sepsis es la respuesta inflamatoria generalizada que genera la infección.

Concepto Microbiológico INFECCION Fenómeno Local Es un proceso Concepto Metabólico SEPSIS Fenómeno Sistémico Es una respuesta .

000 células/mm3. a dos o más de las siguientes manifestaciones clínicas: ‡ Temperatura corporal > 38ºc o < 36ºc. Incluye. ‡ Frecuencia cardiaca > 90 latidos / minuto. . pero no se limita.SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA (SRIS) (SIRS) Es la respuesta clínica desencadenada por un estímulo inflamatorio o traumático de etiología inespecífica. ‡ Taquipnea manifestada por una frecuencia respiratoria > 20 / minuto o hiperventilación indicada por una PaCO2 < 32 mm de Mg. o la presencia de más de 10% de neutrófilos inmaduros. ‡ Alteración de la cuenta de leucocitos > 12.

SEPSIS Es el resultado del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (sris). cuando este se produce por infección originada por microorganismos. .

. aunque no de manera limitada. como acidosis láctica.ESTADIO SRIS / SEPSIS Como respuesta a la inflamación sistémica se altera inicialmente la perfusión tisular. Característicamente las manifestaciones de hipoperfusión revierten con la administración de líquidos endovenosos. oliguria o cambios agudos en el estado mental. lo cual se manifiesta. endovenosos.

.SÍNDROME DE DISFUNCIÓN ORGÁNICA MÚLTIPLE (SDOM) (MODS) Es la secuela del SRIS-SEPSIS y SRISrepresenta la incapacidad del huésped en el mantenimiento de la homeostasis sin intervención.

SHOCK SEPTICO Se define como SRIS/SEPSIS con hipotensión o manifestaciones de hipoperfusión que persisten a pesar de una resucitación adecuada con líquidos endovenosos. obligando al uso de medicamentos inotrópicos o vasopresores. . Implica un grado mayor de desarreglo microcirculatorio. de disfunción cardiaca o celular que en la etapa anterior.

o una reducción de más de 40 mm de Hg. . Shock cardiogénico.HIPOTENSIÓN Tiene su definición operativa y es la presencia de una presión sistólica < de 90 mm de Hg. de la presión de base en ausencia de otras causas de hipotensión. Ej.

Cualquier microorganismo bacteriano o micótico. es capaz de iniciar la infección de un tejido o de un órgano y desencadenar la secuencia: SEPSIS ± SRIS .SDOM ± SHOCK SEPTICO -MUERTE .

RIESGOS DE SEPSIS QUIRURGICAS ‡Desnutrición y depleción proteica ‡Enfermedad asociada ‡Obesidad ‡Alteración de la función inmune ‡Falla orgánica crónica ‡Perfusion tisular disminuida (SHOCK) ‡Infección recurrente en un lugar remoto ‡Antibióticoterapia reciente ‡Catéteres invasores ‡Hospitalización prolongada .

Usualmente la inf. Existe una flora normal en el organismo humano. Infecciosas medicas (meningitis).RIESGO Y CARACTERISTICAS DE LA INF. 2. 3. En general no posee la alta virulencia. . de las enf. QUIRURGICA 1. Quirúrgica grave es de tipo polimicrobiano y sinergistico.

ENTRE OTROS. SHIGELLA. SALMONELA. SON MAS BIEN ABSCESOGENICOS. . KLEBSIELLA. GRAM NEGATIVA AEROBICA: PRINCIPALMENTE POR COLIFORMES (ENTEROBACTERIACEAS). PRODUCTORAS DE ENDOTOXINAS Y CAPACES DE PRODUCIR SHOCK SEPTICO: ESCHERICHIA.FLORA MICROBIANA EN EL PACIENTE QUIRURGICO (PITT ² 1989) GRAM NEGATIVA ANAEROBICA: CONFORMADA PRINCIPALMENTE POR BACTEROIDES. PROTEUS. NO PRODUCEN ENDOTOXINAS Y NO DAN LUGAR A SHOCK.

PERFRINGENS. TETANI.FLORA MICROBIANA EN EL PACIENTE QUIRURGICO (PITT ² 1989) GRAM POSITIVA AEROBICA: STAPHILOCOCCUS AUREUS (CELULITIS). BOTULINUM. . GRAM POSITIVA ANAEROBICA: CLOSTRIDIUM: DIFICILE.

Incremento de la estancia hospitalaria 5 a 10 dias por infeccion . Implica altos costos sociales y economicos.INFECCIÓN DEL SITIO QUIRURGICO (ISQ(ISQISO) Es la infección que se presenta secundaria a un procedimiento quirúrgico en cualquiera de los niveles anatómicos de dicha intervención. Es la infeccion hospitalaria mas frecuente en la mayoria de los hospitales del mundo. pero puede varia notablemente segun el tipo de hospital. En los Estados Unidos oscila entre el 3 y 5%.

INFECCIÓN DEL SITIO QUIRURGICO (ISQ(ISQISO) ISO) Clasificación: (Horan et al 1992. Meakins 1994) ISO Incisional superficial: Ocurre dentro de los primeros 30 días. Afecta únicamente la piel y/o el tejido celular subcutáneo. . Contituye entre el 60 al 80 % de las infecciones de las heridas.

. ISO de órgano/espacio: Primeros 30 días del procedimiento.INFECCIÓN DEL SITIO QUIRURGICO (ISQ(ISQISO) ISO) ISO Incisional profunda: Primeros 30 días del procedimiento. Afecta áreas anatómicas diferentes de la incisión misma y que son manipuladas o incididas durante el acto quirúrgico. Afecta los tejidos más profundos de la incisión: fascia y/o mùsculos.

Diagnostico de infeccion. posterior a la cirugia primaria E. entre el quinto y decimo de periodo postoperatorio y ha sido definida como: A. Presencia de un absceso durante el acto quirurgico. Presencia de secrecion purulenta en la herida B. definido por el cirujano . Drenaje espontaneo de pus proveniente de la herida C.INFECCIÓN DEL SITIO QUIRURGICO (ISQ(ISQISO) ISO) Se presenta generalmente. Signos locales de infeccion o evidencia radiologicas de estas. D.

CANDIDASP. ES IMPORTANTE TENER EN CUENTA QUE LAS REACCION SECUNDARIA A LA PRESENCIA DE LOS PUNTOS DE SUTURA NO SE CONSIDERAN COMO INFECCION DEL SITIO QUIRURGICO . ENTEROCOCCUS SP. KLEBSIELLA SP.INFECCIÓN DEL SITIO QUIRURGICO (ISQ(ISQISO) ISO) LOS ORGANISMOS MAS COMUNMENTE ENCONTRADOS EN LA INFECCION DEL SITIO QUIRURGICO SON: STAPHYLOCOCCUS AUREUS. ESCHERICHIA COLI.

INFECCIÓN DEL SITIO QUIRURGICO (ISQ(ISQISO) ISO) TASA DE INFECION ‡HERIDAS LIMPIAS 1 A 5% ‡HERIDAS LIMPIAS CONTAMINADAS 3 A 11% ‡HERIDAS CONTAMINADAS 10 A 40 % ‡HERIDAS SUCIAS O INFECTADAS >25% .

3 O MAS DIAGNOSTICOS POSTOPERATORIO . TIEMPO QUIRURGICO MAYOR 2 HORAS 3. CIRUGIA ABDOMINAL 2.INFECCIÓN DEL SITIO QUIRURGICO (ISQ(ISQISO) ISO) LOS CENTERS FOR DISEASES CONTROL AND PREVENTION (CDC ATLANTA). REALIZARON EL PROYECTO ³STUDY OF EFFICACY OF NOSOCOMIAL INFECTION CONTROL (SENIC)´ Y ELABORARON UN INDICE QUE TUVO EN CUENTA CUATRO FACTORES IMPORTANTES EN EL DESARROLLO DE LA INFECCION DEL SITIO QUIRUGICO 1. CIRUGIA CONTAMINADA O SUCIA. 4.

INFECCIÓN DEL SITIO QUIRURGICO (ISQ(ISQISO) ISO) ‡0 PUNTOS : 1% DE INFECCION ‡1 PUNTOS: 3.6% DE INFECCION ‡2 PUNTOS: 9% DE INFECCION ‡3 PUNTOS: 17% DE INFECCION ‡4 PUNTOS: 27% DE INFECCION NNIS: ³NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTION SURVELLANNCE´ .

amikacina. AMINOGLICOSIDOS: Estreptomicina. d) Penicilinas e inhibidor de beta-lactamasas (sulbactam sódico y ampicilina). claritromicina. Carbapenems (Imipenem + cilastatina). e) Cefalosporinas (1-2-3 y 4 generación). Penicilinas de espectro reducido (Pencilina G). Penicilinas de espectro extendido (amoxicilina). h. f.AGENTES ANTIMICROBIANOS BETALACTAMICOS: a. gentamicina. b. c. Mono-lactámicos (Aztreonam) g. . Penicilinas anti-pseudomonas (piperacilina). Carbacefem MACROLIDOS: Eritromicina.

(Bactrim) Nitroimidazoles. Cloranfenicol. (Metronidazol).AGENTES ANTIMICROBIANOS Tetraciclinas. ciprofloxacina). Antisépticos urinarios Oxazolidinonas Ketólidos . Sulfonamidas y sulfonas. Lincosamidas. (Norfloxacina. Trimetroprim sulfametoxazole. Epóxidos fosforados Quinolonas. Glicopéptidos.

. Gram negativos aerobicos: aminoglucocidos o betalactamico. Gram negativos anaerobicos: clindamicina. nitroinidazoles o cloranfenicol. Gram positivos aerobicos: agente betalactamico.ANTIBIOTICOTERAPIA Los antibioticos hacen parte integral de la preparacion del paciente para una operación.

Ej. Amputación por enf vascular. respiratorio. Cirugías sobre el tracto gastrointestinal. 2. genito urinario. las cuales se consideran válidas hoy en día. Cuando la contaminación no es frecuente pero el huésped se halla inmunodeprimido. 1. .ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁCTICA INDICACIONES Y PRINCIPIOS: Keighley en 1976. 3. Cuando la contaminación no es frecuente pero los riesgos de infección son muy altos. biliar infectado. Cuando el riesgo de contaminación bacteriana es alto. sentó las indicaciones para el uso de antibióticos profilácticos. cirugía cardíaca. Ej.

Bajo costo. De corta duración.ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILACTICA La terapia profiláctica con antibióticos debe ser: ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Adecuada y efectiva para los germenes que se espera puedan dar lugar a la infección. . Alta penetración y difusión tisulares. Eficaz. libre de efectos secundarios y baja toxicidad.

.ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILACTICA De esta manera los antibióticos deben ser usados así: Herida limpia: cuando involucra la postura de cateteres o prótesis. Huésped > 3 diagnósticos concomitantes. Injerto vascular u ortopédico. Operación de más de 3 horas. Herida limpia contaminada: Todas (incluidos trasplantes) Herida contaminada o sucia: Todas.

Los antibióticos betalactamicos constituyen la esencia de la terapia antimicrobiana. Cefalosporinas .

en lesiones obstructivas. Tracto biliar: gérmenes aerobicos y anaeróbicos especialmente.CIRUGIA ABDOMINAL Gastroduodenal: incluye aeróbicos de la flora bucal. . con acidez normal. el estomago generalmente esta libre de bacterias.

Aeróbicos: e. . pseudomonas). Coli. clostridium y estafilococcus. gran positivos (estreptococcus. microorganismos entericos (coliproteus.CIRUGIA ABDOMINAL Colorectales: Anaeróbicos especialmente bacteroides fragilis. Apendicitis: variada flora microbiana: bacteroides.

H. ‡Infecciones difusas no necrotizantes: Celulitis: el tejido subcutáneo es afectado en forma mínima y la necrosis no es un fenómeno prominente.Influenzae). . ‡ Infecciones focales no necrotizantes: Pueden afectar la piel (impétigo contagioso) o sus anexos (forúnculos. estafilococos. son típicamente monomicrobianos (estreptococos aeróbicos. T. bacilos coliformes aeróbicos. carbúnculos). Pueden ser leves o severas.INFECCIONES NECROTIZANTES R. Lewis (1998). clostridios.

Gangrena sinergística bacteriana (Meleney). T. ‡Infecciones focales necrotizantes de los tejidos blandos: Etiología polimicrobiana. Lewis (1998).INFECCIONES NECROTIZANTES R. la gangrena estreptocóccica hemolítica de Meleney. Etc. . ‡Infecciones difusas necrotizantes: son las más graves e incluyen la gangrena gaseosa clásica. Gangrena de Fournier.

ANFOTERICINA B . y que es necesario emprender medidas efectivas de profilaxis tempranas con agentes de baja toxicidad.INFECCIONES POR CANDIDA La detección de colonización por Cándida constituye un factor tardío de enfermedad invasora en el paciente en estado crítico. FLUCONAZOL .

Pacientes con malnutrición.Pulmonar.Cutánea. 3. 4. Que puede producir fascitis necrotizante.Rinocerebral o Rinocraneofacial. 5. Cuadro de creciente reconocimiento en los consultorios de ORL. Se presenta con relativa frecuencia en pacientes con leucemia o linfoma. 2. Las principales formas de presentación clínica son: 1.Infección por Mucormicósis Los microorganismos causantes son hongos de la clase zigomicetos.Gastrointestinal. . Ocurre en pacientes con quemaduras.Subcutánea de tejidos blandos.

Tratamiento Demostrada la presencia de zigomicetos mediante biopsia. es necesario proceder con desbridaciones radicales de urgencia. combinadas con terapia sistémica a base de anfotericina B. .

desvitalizados y contaminados con tierra y excrementos. Mundialmente es causa de cerca 1 millon de muertes en un año . Se presenta con frecuencia significativa en los paises en desarrollo.TETANOS Grave y letal infeccion anaeróbica producida por la neurotoxina del clostridium tetani. microorganismo que plorifera en tejidos traumatizados hipoxicos.

que se encuentra normalmente en la tierra y en el tracto GI. de hombres y animales. . con forma de palillo de tambor. formador de esporas. gran positivo. no encapsulado.TETANOS CLOSTRIDIUM TETANI Bacilo anaeróbico estricto.

Los casos tipicos se desarollan entre 1 y dos semanas despues del accidente que causa la inoculacion del bacilo.TETANOS SINTOMATOLOGIA En los tejidos anoxicos y desvitalizados se genera una potente neurotoxina. . 16 a 24 horas al SNC al nivel de la medula y el bulbo. tetanoespamina que penetra las fibras de los nervios motores perifericos y llega rapidamente.

Cabeza ‡ Generalizado. ‡ Cefalico. Todo el cuerpo .SINTOMATOLOGIA Depende de la distribucion de la neurotoxina: ‡ Local. Se limita a la musculatura de la extremidad lesionada.

laceraciones contaminantes. Heridas por arma de fuego o polvora. fx abiertas.Herida Tetanogenas: Lesiones traumaticas. otitis supurada. y desvitalizadas de los tejidos blandos. suturas infectadas. ulceras de decubito. heridas penetrantes y profundas. heridas con cuerpos extraños. por el alto riesgo de desarollar tetanos. contaminadas. quemaduras. . lesiones dentales infectadas.

000 u). Manejo quirurgico en la herida.PROFILAXIS 1. Inmunizacion activa: toxoide tetanico. 3. .000 ± 6. Penicilina g acuosa: 10 ± 40 millones en bolos iv. Inmunizacion pasiva: globulina antitetanica humana (GATH) (3. 2.

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