INFECCION QUIRURGICA

José Antonio Maroso G.
Cirujano General

Jefatura área quirúrgica

BIOLOGIA DE LA INFECCION El complejo proceso de la infección implica una correlación entre múltiples factores dependientes tanto del invasor como del huésped y de todo el proceso que se desencadena por esta relación.

FACTORES RELACIONADOS CON LOS MICROORGANISMOS
NECESIDADES BÁSICAS TROPISMO VIRULENCIA PATOGENICIDAD ADHERENCIA SINERGIA TOXINAS RESISTENCIA BACTERIANA: Cápsula, Camuflaje.

FACTORES RELACIONADOS CON EL HUESPED
Una vez que el microorganismo ingresa al huésped, el proceso que sigue a esta invasión depende de los factores propios de este, y de su respuesta.

FACTORES RELACIONADOS CON EL HUESPED
Pueden ocurrir varios casos. 1.Total eliminación del agente patógeno. 2.El agente puede permanecer en el huesped despues del paso de la fase aguda de la enfermedad 3. La enfermedad puede ser progresiva o fatal. 4. La enfermedad puede volverse crónica 5. El agente puede ser eliminado, pero el daño en el sistema inmune permanece.

8. Infecciosas previas. Cáncer. Edad. Estado nutricional. 6. 5. Enf.FACTORES RELACIONADOS CON EL HUESPED 1. Flora endógena. 3. Estado inmunológico previo. 7. 4. Trauma. . Trasplantes. 2.

Lágrimas). Linfocitos B. competencia por el hierro. flora endógena). humedad. .FACTORES RELACIONADOS CON LA RESPUESTA El cuerpo humano ha desarrollado un complejo sistema de defensa orientado a evitar la invasión bacteriana: ‡ BARRERAS: Piel (humedad. temperatura. Peristaltismo. factores antibacterianos. tos. Linfocitos T. Macrófagos. ‡ SISTEMA INMUNE: A) Sistema Inmune Inespecífico Celular: Neutrófilos. Mucosas (PH. B) Sistema Inmune Específico Celular: Linfocitos. PH. Endotelio.

Interleuquinas.FACTORES RELACIONADOS CON LA RESPUESTA C) Inmunidad Humoral Específica: Inmunoglobulinas: IgG. Radicales tóxicos. D) Inmunidad Humoral Inespecífica: Complemento. IgM. Tromboxano. Factor de necrosis tumoral. Prostaglandinas. Interferón. Proteínas de la fase aguda (PFA). IgA. .

. y el término sepsis es la respuesta inflamatoria generalizada que genera la infección. El término infección se refiere a la contaminación de un tejido por microorganismos.INFECCION QUIRÚRGICA La infección constituye la causa principal de muerte en el paciente quirúrgico grave.

Concepto Microbiológico INFECCION Fenómeno Local Es un proceso Concepto Metabólico SEPSIS Fenómeno Sistémico Es una respuesta .

SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA (SRIS) (SIRS) Es la respuesta clínica desencadenada por un estímulo inflamatorio o traumático de etiología inespecífica. Incluye. ‡ Alteración de la cuenta de leucocitos > 12. pero no se limita. o la presencia de más de 10% de neutrófilos inmaduros. ‡ Taquipnea manifestada por una frecuencia respiratoria > 20 / minuto o hiperventilación indicada por una PaCO2 < 32 mm de Mg.000 células/mm3. a dos o más de las siguientes manifestaciones clínicas: ‡ Temperatura corporal > 38ºc o < 36ºc. ‡ Frecuencia cardiaca > 90 latidos / minuto. .

cuando este se produce por infección originada por microorganismos.SEPSIS Es el resultado del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (sris). .

lo cual se manifiesta. endovenosos. como acidosis láctica. aunque no de manera limitada.ESTADIO SRIS / SEPSIS Como respuesta a la inflamación sistémica se altera inicialmente la perfusión tisular. Característicamente las manifestaciones de hipoperfusión revierten con la administración de líquidos endovenosos. oliguria o cambios agudos en el estado mental. .

.SÍNDROME DE DISFUNCIÓN ORGÁNICA MÚLTIPLE (SDOM) (MODS) Es la secuela del SRIS-SEPSIS y SRISrepresenta la incapacidad del huésped en el mantenimiento de la homeostasis sin intervención.

SHOCK SEPTICO Se define como SRIS/SEPSIS con hipotensión o manifestaciones de hipoperfusión que persisten a pesar de una resucitación adecuada con líquidos endovenosos. Implica un grado mayor de desarreglo microcirculatorio. obligando al uso de medicamentos inotrópicos o vasopresores. . de disfunción cardiaca o celular que en la etapa anterior.

o una reducción de más de 40 mm de Hg. Shock cardiogénico. de la presión de base en ausencia de otras causas de hipotensión.HIPOTENSIÓN Tiene su definición operativa y es la presencia de una presión sistólica < de 90 mm de Hg. . Ej.

es capaz de iniciar la infección de un tejido o de un órgano y desencadenar la secuencia: SEPSIS ± SRIS .Cualquier microorganismo bacteriano o micótico.SDOM ± SHOCK SEPTICO -MUERTE .

RIESGOS DE SEPSIS QUIRURGICAS ‡Desnutrición y depleción proteica ‡Enfermedad asociada ‡Obesidad ‡Alteración de la función inmune ‡Falla orgánica crónica ‡Perfusion tisular disminuida (SHOCK) ‡Infección recurrente en un lugar remoto ‡Antibióticoterapia reciente ‡Catéteres invasores ‡Hospitalización prolongada .

Existe una flora normal en el organismo humano. Usualmente la inf. de las enf. 3. Quirúrgica grave es de tipo polimicrobiano y sinergistico. En general no posee la alta virulencia. . Infecciosas medicas (meningitis). QUIRURGICA 1. 2.RIESGO Y CARACTERISTICAS DE LA INF.

SALMONELA. SHIGELLA. SON MAS BIEN ABSCESOGENICOS.FLORA MICROBIANA EN EL PACIENTE QUIRURGICO (PITT ² 1989) GRAM NEGATIVA ANAEROBICA: CONFORMADA PRINCIPALMENTE POR BACTEROIDES. KLEBSIELLA. . GRAM NEGATIVA AEROBICA: PRINCIPALMENTE POR COLIFORMES (ENTEROBACTERIACEAS). ENTRE OTROS. PRODUCTORAS DE ENDOTOXINAS Y CAPACES DE PRODUCIR SHOCK SEPTICO: ESCHERICHIA. NO PRODUCEN ENDOTOXINAS Y NO DAN LUGAR A SHOCK. PROTEUS.

. GRAM POSITIVA ANAEROBICA: CLOSTRIDIUM: DIFICILE. TETANI. PERFRINGENS. BOTULINUM.FLORA MICROBIANA EN EL PACIENTE QUIRURGICO (PITT ² 1989) GRAM POSITIVA AEROBICA: STAPHILOCOCCUS AUREUS (CELULITIS).

INFECCIÓN DEL SITIO QUIRURGICO (ISQ(ISQISO) Es la infección que se presenta secundaria a un procedimiento quirúrgico en cualquiera de los niveles anatómicos de dicha intervención. Es la infeccion hospitalaria mas frecuente en la mayoria de los hospitales del mundo. pero puede varia notablemente segun el tipo de hospital. Incremento de la estancia hospitalaria 5 a 10 dias por infeccion . En los Estados Unidos oscila entre el 3 y 5%. Implica altos costos sociales y economicos.

INFECCIÓN DEL SITIO QUIRURGICO (ISQ(ISQISO) ISO) Clasificación: (Horan et al 1992. . Meakins 1994) ISO Incisional superficial: Ocurre dentro de los primeros 30 días. Afecta únicamente la piel y/o el tejido celular subcutáneo. Contituye entre el 60 al 80 % de las infecciones de las heridas.

. Afecta áreas anatómicas diferentes de la incisión misma y que son manipuladas o incididas durante el acto quirúrgico. Afecta los tejidos más profundos de la incisión: fascia y/o mùsculos.INFECCIÓN DEL SITIO QUIRURGICO (ISQ(ISQISO) ISO) ISO Incisional profunda: Primeros 30 días del procedimiento. ISO de órgano/espacio: Primeros 30 días del procedimiento.

Presencia de un absceso durante el acto quirurgico. D. Diagnostico de infeccion. entre el quinto y decimo de periodo postoperatorio y ha sido definida como: A.INFECCIÓN DEL SITIO QUIRURGICO (ISQ(ISQISO) ISO) Se presenta generalmente. posterior a la cirugia primaria E. Signos locales de infeccion o evidencia radiologicas de estas. Drenaje espontaneo de pus proveniente de la herida C. Presencia de secrecion purulenta en la herida B. definido por el cirujano .

ESCHERICHIA COLI. CANDIDASP. ES IMPORTANTE TENER EN CUENTA QUE LAS REACCION SECUNDARIA A LA PRESENCIA DE LOS PUNTOS DE SUTURA NO SE CONSIDERAN COMO INFECCION DEL SITIO QUIRURGICO . ENTEROCOCCUS SP. KLEBSIELLA SP.INFECCIÓN DEL SITIO QUIRURGICO (ISQ(ISQISO) ISO) LOS ORGANISMOS MAS COMUNMENTE ENCONTRADOS EN LA INFECCION DEL SITIO QUIRURGICO SON: STAPHYLOCOCCUS AUREUS.

INFECCIÓN DEL SITIO QUIRURGICO (ISQ(ISQISO) ISO) TASA DE INFECION ‡HERIDAS LIMPIAS 1 A 5% ‡HERIDAS LIMPIAS CONTAMINADAS 3 A 11% ‡HERIDAS CONTAMINADAS 10 A 40 % ‡HERIDAS SUCIAS O INFECTADAS >25% .

CIRUGIA CONTAMINADA O SUCIA. 3 O MAS DIAGNOSTICOS POSTOPERATORIO . REALIZARON EL PROYECTO ³STUDY OF EFFICACY OF NOSOCOMIAL INFECTION CONTROL (SENIC)´ Y ELABORARON UN INDICE QUE TUVO EN CUENTA CUATRO FACTORES IMPORTANTES EN EL DESARROLLO DE LA INFECCION DEL SITIO QUIRUGICO 1. 4. CIRUGIA ABDOMINAL 2. TIEMPO QUIRURGICO MAYOR 2 HORAS 3.INFECCIÓN DEL SITIO QUIRURGICO (ISQ(ISQISO) ISO) LOS CENTERS FOR DISEASES CONTROL AND PREVENTION (CDC ATLANTA).

INFECCIÓN DEL SITIO QUIRURGICO (ISQ(ISQISO) ISO) ‡0 PUNTOS : 1% DE INFECCION ‡1 PUNTOS: 3.6% DE INFECCION ‡2 PUNTOS: 9% DE INFECCION ‡3 PUNTOS: 17% DE INFECCION ‡4 PUNTOS: 27% DE INFECCION NNIS: ³NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTION SURVELLANNCE´ .

c. h. b. gentamicina. Mono-lactámicos (Aztreonam) g. amikacina. e) Cefalosporinas (1-2-3 y 4 generación). Penicilinas anti-pseudomonas (piperacilina). Penicilinas de espectro extendido (amoxicilina). Carbapenems (Imipenem + cilastatina).AGENTES ANTIMICROBIANOS BETALACTAMICOS: a. Carbacefem MACROLIDOS: Eritromicina. d) Penicilinas e inhibidor de beta-lactamasas (sulbactam sódico y ampicilina). . Penicilinas de espectro reducido (Pencilina G). f. claritromicina. AMINOGLICOSIDOS: Estreptomicina.

Epóxidos fosforados Quinolonas. (Norfloxacina. Glicopéptidos. Lincosamidas. (Bactrim) Nitroimidazoles. Trimetroprim sulfametoxazole. Antisépticos urinarios Oxazolidinonas Ketólidos . (Metronidazol).AGENTES ANTIMICROBIANOS Tetraciclinas. Sulfonamidas y sulfonas. Cloranfenicol. ciprofloxacina).

nitroinidazoles o cloranfenicol.ANTIBIOTICOTERAPIA Los antibioticos hacen parte integral de la preparacion del paciente para una operación. Gram positivos aerobicos: agente betalactamico. . Gram negativos anaerobicos: clindamicina. Gram negativos aerobicos: aminoglucocidos o betalactamico.

biliar infectado. respiratorio. las cuales se consideran válidas hoy en día. Cuando el riesgo de contaminación bacteriana es alto. 3. Cuando la contaminación no es frecuente pero los riesgos de infección son muy altos.ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁCTICA INDICACIONES Y PRINCIPIOS: Keighley en 1976. 2. Ej. . Ej. Cuando la contaminación no es frecuente pero el huésped se halla inmunodeprimido. genito urinario. Amputación por enf vascular. Cirugías sobre el tracto gastrointestinal. 1. cirugía cardíaca. sentó las indicaciones para el uso de antibióticos profilácticos.

. Bajo costo. Alta penetración y difusión tisulares.ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILACTICA La terapia profiláctica con antibióticos debe ser: ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Adecuada y efectiva para los germenes que se espera puedan dar lugar a la infección. Eficaz. De corta duración. libre de efectos secundarios y baja toxicidad.

ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILACTICA De esta manera los antibióticos deben ser usados así: Herida limpia: cuando involucra la postura de cateteres o prótesis. . Injerto vascular u ortopédico. Operación de más de 3 horas. Huésped > 3 diagnósticos concomitantes. Herida limpia contaminada: Todas (incluidos trasplantes) Herida contaminada o sucia: Todas.

Cefalosporinas .Los antibióticos betalactamicos constituyen la esencia de la terapia antimicrobiana.

CIRUGIA ABDOMINAL Gastroduodenal: incluye aeróbicos de la flora bucal. Tracto biliar: gérmenes aerobicos y anaeróbicos especialmente. en lesiones obstructivas. con acidez normal. . el estomago generalmente esta libre de bacterias.

microorganismos entericos (coliproteus. Apendicitis: variada flora microbiana: bacteroides. Aeróbicos: e. clostridium y estafilococcus.CIRUGIA ABDOMINAL Colorectales: Anaeróbicos especialmente bacteroides fragilis. Coli. . gran positivos (estreptococcus. pseudomonas).

clostridios. bacilos coliformes aeróbicos. .Influenzae). ‡ Infecciones focales no necrotizantes: Pueden afectar la piel (impétigo contagioso) o sus anexos (forúnculos. ‡Infecciones difusas no necrotizantes: Celulitis: el tejido subcutáneo es afectado en forma mínima y la necrosis no es un fenómeno prominente. carbúnculos). T.INFECCIONES NECROTIZANTES R. Lewis (1998). Pueden ser leves o severas. estafilococos. son típicamente monomicrobianos (estreptococos aeróbicos. H.

‡Infecciones difusas necrotizantes: son las más graves e incluyen la gangrena gaseosa clásica. Gangrena sinergística bacteriana (Meleney). T. la gangrena estreptocóccica hemolítica de Meleney. ‡Infecciones focales necrotizantes de los tejidos blandos: Etiología polimicrobiana. Etc. Lewis (1998).INFECCIONES NECROTIZANTES R. . Gangrena de Fournier.

y que es necesario emprender medidas efectivas de profilaxis tempranas con agentes de baja toxicidad.ANFOTERICINA B . FLUCONAZOL .INFECCIONES POR CANDIDA La detección de colonización por Cándida constituye un factor tardío de enfermedad invasora en el paciente en estado crítico.

Se presenta con relativa frecuencia en pacientes con leucemia o linfoma.Pulmonar. Cuadro de creciente reconocimiento en los consultorios de ORL. Pacientes con malnutrición. 2. 3. Ocurre en pacientes con quemaduras.Infección por Mucormicósis Los microorganismos causantes son hongos de la clase zigomicetos.Subcutánea de tejidos blandos.Gastrointestinal.Rinocerebral o Rinocraneofacial. Las principales formas de presentación clínica son: 1. . 5.Cutánea. 4. Que puede producir fascitis necrotizante.

es necesario proceder con desbridaciones radicales de urgencia. combinadas con terapia sistémica a base de anfotericina B.Tratamiento Demostrada la presencia de zigomicetos mediante biopsia. .

TETANOS Grave y letal infeccion anaeróbica producida por la neurotoxina del clostridium tetani. microorganismo que plorifera en tejidos traumatizados hipoxicos. desvitalizados y contaminados con tierra y excrementos. Mundialmente es causa de cerca 1 millon de muertes en un año . Se presenta con frecuencia significativa en los paises en desarrollo.

gran positivo. que se encuentra normalmente en la tierra y en el tracto GI. de hombres y animales. formador de esporas.TETANOS CLOSTRIDIUM TETANI Bacilo anaeróbico estricto. no encapsulado. . con forma de palillo de tambor.

TETANOS SINTOMATOLOGIA En los tejidos anoxicos y desvitalizados se genera una potente neurotoxina. 16 a 24 horas al SNC al nivel de la medula y el bulbo. . Los casos tipicos se desarollan entre 1 y dos semanas despues del accidente que causa la inoculacion del bacilo. tetanoespamina que penetra las fibras de los nervios motores perifericos y llega rapidamente.

Cabeza ‡ Generalizado. ‡ Cefalico. Todo el cuerpo . Se limita a la musculatura de la extremidad lesionada.SINTOMATOLOGIA Depende de la distribucion de la neurotoxina: ‡ Local.

ulceras de decubito. quemaduras.Herida Tetanogenas: Lesiones traumaticas. otitis supurada. suturas infectadas. heridas con cuerpos extraños. y desvitalizadas de los tejidos blandos. por el alto riesgo de desarollar tetanos. laceraciones contaminantes. contaminadas. lesiones dentales infectadas. . heridas penetrantes y profundas. fx abiertas. Heridas por arma de fuego o polvora.

PROFILAXIS 1. Penicilina g acuosa: 10 ± 40 millones en bolos iv. 2. 3. Manejo quirurgico en la herida. Inmunizacion activa: toxoide tetanico.000 u). .000 ± 6. Inmunizacion pasiva: globulina antitetanica humana (GATH) (3.