INFECCION QUIRURGICA

José Antonio Maroso G.
Cirujano General

Jefatura área quirúrgica

BIOLOGIA DE LA INFECCION El complejo proceso de la infección implica una correlación entre múltiples factores dependientes tanto del invasor como del huésped y de todo el proceso que se desencadena por esta relación.

FACTORES RELACIONADOS CON LOS MICROORGANISMOS
NECESIDADES BÁSICAS TROPISMO VIRULENCIA PATOGENICIDAD ADHERENCIA SINERGIA TOXINAS RESISTENCIA BACTERIANA: Cápsula, Camuflaje.

FACTORES RELACIONADOS CON EL HUESPED
Una vez que el microorganismo ingresa al huésped, el proceso que sigue a esta invasión depende de los factores propios de este, y de su respuesta.

FACTORES RELACIONADOS CON EL HUESPED
Pueden ocurrir varios casos. 1.Total eliminación del agente patógeno. 2.El agente puede permanecer en el huesped despues del paso de la fase aguda de la enfermedad 3. La enfermedad puede ser progresiva o fatal. 4. La enfermedad puede volverse crónica 5. El agente puede ser eliminado, pero el daño en el sistema inmune permanece.

Infecciosas previas. Trasplantes. Estado inmunológico previo. 7.FACTORES RELACIONADOS CON EL HUESPED 1. Enf. . Estado nutricional. Trauma. 3. 4. Flora endógena. 6. 5. 8. 2. Edad. Cáncer.

flora endógena). PH. . competencia por el hierro.FACTORES RELACIONADOS CON LA RESPUESTA El cuerpo humano ha desarrollado un complejo sistema de defensa orientado a evitar la invasión bacteriana: ‡ BARRERAS: Piel (humedad. Macrófagos. tos. Endotelio. ‡ SISTEMA INMUNE: A) Sistema Inmune Inespecífico Celular: Neutrófilos. Lágrimas). Linfocitos T. B) Sistema Inmune Específico Celular: Linfocitos. Mucosas (PH. humedad. Linfocitos B. Peristaltismo. factores antibacterianos. temperatura.

Radicales tóxicos. IgM. IgA. Tromboxano. Proteínas de la fase aguda (PFA). Prostaglandinas. Factor de necrosis tumoral. D) Inmunidad Humoral Inespecífica: Complemento. . Interleuquinas. Interferón.FACTORES RELACIONADOS CON LA RESPUESTA C) Inmunidad Humoral Específica: Inmunoglobulinas: IgG.

y el término sepsis es la respuesta inflamatoria generalizada que genera la infección. El término infección se refiere a la contaminación de un tejido por microorganismos.INFECCION QUIRÚRGICA La infección constituye la causa principal de muerte en el paciente quirúrgico grave. .

Concepto Microbiológico INFECCION Fenómeno Local Es un proceso Concepto Metabólico SEPSIS Fenómeno Sistémico Es una respuesta .

SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA (SRIS) (SIRS) Es la respuesta clínica desencadenada por un estímulo inflamatorio o traumático de etiología inespecífica. a dos o más de las siguientes manifestaciones clínicas: ‡ Temperatura corporal > 38ºc o < 36ºc. ‡ Frecuencia cardiaca > 90 latidos / minuto. o la presencia de más de 10% de neutrófilos inmaduros. pero no se limita. Incluye. . ‡ Alteración de la cuenta de leucocitos > 12. ‡ Taquipnea manifestada por una frecuencia respiratoria > 20 / minuto o hiperventilación indicada por una PaCO2 < 32 mm de Mg.000 células/mm3.

cuando este se produce por infección originada por microorganismos.SEPSIS Es el resultado del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (sris). .

ESTADIO SRIS / SEPSIS Como respuesta a la inflamación sistémica se altera inicialmente la perfusión tisular. lo cual se manifiesta. endovenosos. . como acidosis láctica. aunque no de manera limitada. oliguria o cambios agudos en el estado mental. Característicamente las manifestaciones de hipoperfusión revierten con la administración de líquidos endovenosos.

.SÍNDROME DE DISFUNCIÓN ORGÁNICA MÚLTIPLE (SDOM) (MODS) Es la secuela del SRIS-SEPSIS y SRISrepresenta la incapacidad del huésped en el mantenimiento de la homeostasis sin intervención.

SHOCK SEPTICO Se define como SRIS/SEPSIS con hipotensión o manifestaciones de hipoperfusión que persisten a pesar de una resucitación adecuada con líquidos endovenosos. de disfunción cardiaca o celular que en la etapa anterior. Implica un grado mayor de desarreglo microcirculatorio. . obligando al uso de medicamentos inotrópicos o vasopresores.

o una reducción de más de 40 mm de Hg. Ej.HIPOTENSIÓN Tiene su definición operativa y es la presencia de una presión sistólica < de 90 mm de Hg. . de la presión de base en ausencia de otras causas de hipotensión. Shock cardiogénico.

Cualquier microorganismo bacteriano o micótico. es capaz de iniciar la infección de un tejido o de un órgano y desencadenar la secuencia: SEPSIS ± SRIS .SDOM ± SHOCK SEPTICO -MUERTE .

RIESGOS DE SEPSIS QUIRURGICAS ‡Desnutrición y depleción proteica ‡Enfermedad asociada ‡Obesidad ‡Alteración de la función inmune ‡Falla orgánica crónica ‡Perfusion tisular disminuida (SHOCK) ‡Infección recurrente en un lugar remoto ‡Antibióticoterapia reciente ‡Catéteres invasores ‡Hospitalización prolongada .

QUIRURGICA 1. . Existe una flora normal en el organismo humano. de las enf. Infecciosas medicas (meningitis).RIESGO Y CARACTERISTICAS DE LA INF. 2. 3. Quirúrgica grave es de tipo polimicrobiano y sinergistico. Usualmente la inf. En general no posee la alta virulencia.

SON MAS BIEN ABSCESOGENICOS.FLORA MICROBIANA EN EL PACIENTE QUIRURGICO (PITT ² 1989) GRAM NEGATIVA ANAEROBICA: CONFORMADA PRINCIPALMENTE POR BACTEROIDES. SHIGELLA. KLEBSIELLA. PRODUCTORAS DE ENDOTOXINAS Y CAPACES DE PRODUCIR SHOCK SEPTICO: ESCHERICHIA. SALMONELA. NO PRODUCEN ENDOTOXINAS Y NO DAN LUGAR A SHOCK. . GRAM NEGATIVA AEROBICA: PRINCIPALMENTE POR COLIFORMES (ENTEROBACTERIACEAS). ENTRE OTROS. PROTEUS.

GRAM POSITIVA ANAEROBICA: CLOSTRIDIUM: DIFICILE. BOTULINUM. PERFRINGENS.FLORA MICROBIANA EN EL PACIENTE QUIRURGICO (PITT ² 1989) GRAM POSITIVA AEROBICA: STAPHILOCOCCUS AUREUS (CELULITIS). TETANI. .

pero puede varia notablemente segun el tipo de hospital. Implica altos costos sociales y economicos. Incremento de la estancia hospitalaria 5 a 10 dias por infeccion . Es la infeccion hospitalaria mas frecuente en la mayoria de los hospitales del mundo.INFECCIÓN DEL SITIO QUIRURGICO (ISQ(ISQISO) Es la infección que se presenta secundaria a un procedimiento quirúrgico en cualquiera de los niveles anatómicos de dicha intervención. En los Estados Unidos oscila entre el 3 y 5%.

INFECCIÓN DEL SITIO QUIRURGICO (ISQ(ISQISO) ISO) Clasificación: (Horan et al 1992. Contituye entre el 60 al 80 % de las infecciones de las heridas. . Meakins 1994) ISO Incisional superficial: Ocurre dentro de los primeros 30 días. Afecta únicamente la piel y/o el tejido celular subcutáneo.

Afecta áreas anatómicas diferentes de la incisión misma y que son manipuladas o incididas durante el acto quirúrgico. Afecta los tejidos más profundos de la incisión: fascia y/o mùsculos. .INFECCIÓN DEL SITIO QUIRURGICO (ISQ(ISQISO) ISO) ISO Incisional profunda: Primeros 30 días del procedimiento. ISO de órgano/espacio: Primeros 30 días del procedimiento.

Drenaje espontaneo de pus proveniente de la herida C. Presencia de un absceso durante el acto quirurgico. D. Diagnostico de infeccion. Signos locales de infeccion o evidencia radiologicas de estas. definido por el cirujano . posterior a la cirugia primaria E. Presencia de secrecion purulenta en la herida B. entre el quinto y decimo de periodo postoperatorio y ha sido definida como: A.INFECCIÓN DEL SITIO QUIRURGICO (ISQ(ISQISO) ISO) Se presenta generalmente.

INFECCIÓN DEL SITIO QUIRURGICO (ISQ(ISQISO) ISO) LOS ORGANISMOS MAS COMUNMENTE ENCONTRADOS EN LA INFECCION DEL SITIO QUIRURGICO SON: STAPHYLOCOCCUS AUREUS. CANDIDASP. ES IMPORTANTE TENER EN CUENTA QUE LAS REACCION SECUNDARIA A LA PRESENCIA DE LOS PUNTOS DE SUTURA NO SE CONSIDERAN COMO INFECCION DEL SITIO QUIRURGICO . ENTEROCOCCUS SP. KLEBSIELLA SP. ESCHERICHIA COLI.

INFECCIÓN DEL SITIO QUIRURGICO (ISQ(ISQISO) ISO) TASA DE INFECION ‡HERIDAS LIMPIAS 1 A 5% ‡HERIDAS LIMPIAS CONTAMINADAS 3 A 11% ‡HERIDAS CONTAMINADAS 10 A 40 % ‡HERIDAS SUCIAS O INFECTADAS >25% .

INFECCIÓN DEL SITIO QUIRURGICO (ISQ(ISQISO) ISO) LOS CENTERS FOR DISEASES CONTROL AND PREVENTION (CDC ATLANTA). 3 O MAS DIAGNOSTICOS POSTOPERATORIO . CIRUGIA ABDOMINAL 2. REALIZARON EL PROYECTO ³STUDY OF EFFICACY OF NOSOCOMIAL INFECTION CONTROL (SENIC)´ Y ELABORARON UN INDICE QUE TUVO EN CUENTA CUATRO FACTORES IMPORTANTES EN EL DESARROLLO DE LA INFECCION DEL SITIO QUIRUGICO 1. CIRUGIA CONTAMINADA O SUCIA. 4. TIEMPO QUIRURGICO MAYOR 2 HORAS 3.

INFECCIÓN DEL SITIO QUIRURGICO (ISQ(ISQISO) ISO) ‡0 PUNTOS : 1% DE INFECCION ‡1 PUNTOS: 3.6% DE INFECCION ‡2 PUNTOS: 9% DE INFECCION ‡3 PUNTOS: 17% DE INFECCION ‡4 PUNTOS: 27% DE INFECCION NNIS: ³NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTION SURVELLANNCE´ .

Penicilinas de espectro extendido (amoxicilina). d) Penicilinas e inhibidor de beta-lactamasas (sulbactam sódico y ampicilina).AGENTES ANTIMICROBIANOS BETALACTAMICOS: a. h. claritromicina. AMINOGLICOSIDOS: Estreptomicina. Mono-lactámicos (Aztreonam) g. c. Carbapenems (Imipenem + cilastatina). e) Cefalosporinas (1-2-3 y 4 generación). f. gentamicina. Penicilinas anti-pseudomonas (piperacilina). b. Carbacefem MACROLIDOS: Eritromicina. . amikacina. Penicilinas de espectro reducido (Pencilina G).

Cloranfenicol. (Metronidazol). Trimetroprim sulfametoxazole. (Norfloxacina. ciprofloxacina). Sulfonamidas y sulfonas. Glicopéptidos. (Bactrim) Nitroimidazoles. Lincosamidas. Epóxidos fosforados Quinolonas. Antisépticos urinarios Oxazolidinonas Ketólidos .AGENTES ANTIMICROBIANOS Tetraciclinas.

. Gram negativos aerobicos: aminoglucocidos o betalactamico. Gram positivos aerobicos: agente betalactamico. Gram negativos anaerobicos: clindamicina.ANTIBIOTICOTERAPIA Los antibioticos hacen parte integral de la preparacion del paciente para una operación. nitroinidazoles o cloranfenicol.

Cuando la contaminación no es frecuente pero los riesgos de infección son muy altos. Cirugías sobre el tracto gastrointestinal. . Ej. 3.ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁCTICA INDICACIONES Y PRINCIPIOS: Keighley en 1976. Ej. cirugía cardíaca. Cuando la contaminación no es frecuente pero el huésped se halla inmunodeprimido. Cuando el riesgo de contaminación bacteriana es alto. sentó las indicaciones para el uso de antibióticos profilácticos. Amputación por enf vascular. biliar infectado. 2. las cuales se consideran válidas hoy en día. 1. genito urinario. respiratorio.

De corta duración. . libre de efectos secundarios y baja toxicidad. Bajo costo. Eficaz. Alta penetración y difusión tisulares.ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILACTICA La terapia profiláctica con antibióticos debe ser: ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Adecuada y efectiva para los germenes que se espera puedan dar lugar a la infección.

. Herida limpia contaminada: Todas (incluidos trasplantes) Herida contaminada o sucia: Todas. Injerto vascular u ortopédico.ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILACTICA De esta manera los antibióticos deben ser usados así: Herida limpia: cuando involucra la postura de cateteres o prótesis. Operación de más de 3 horas. Huésped > 3 diagnósticos concomitantes.

Cefalosporinas .Los antibióticos betalactamicos constituyen la esencia de la terapia antimicrobiana.

Tracto biliar: gérmenes aerobicos y anaeróbicos especialmente.CIRUGIA ABDOMINAL Gastroduodenal: incluye aeróbicos de la flora bucal. . con acidez normal. en lesiones obstructivas. el estomago generalmente esta libre de bacterias.

gran positivos (estreptococcus. microorganismos entericos (coliproteus. Apendicitis: variada flora microbiana: bacteroides. Coli. Aeróbicos: e. .CIRUGIA ABDOMINAL Colorectales: Anaeróbicos especialmente bacteroides fragilis. pseudomonas). clostridium y estafilococcus.

carbúnculos). H.INFECCIONES NECROTIZANTES R. son típicamente monomicrobianos (estreptococos aeróbicos. ‡ Infecciones focales no necrotizantes: Pueden afectar la piel (impétigo contagioso) o sus anexos (forúnculos.Influenzae). bacilos coliformes aeróbicos. ‡Infecciones difusas no necrotizantes: Celulitis: el tejido subcutáneo es afectado en forma mínima y la necrosis no es un fenómeno prominente. T. Lewis (1998). . clostridios. Pueden ser leves o severas. estafilococos.

Etc. la gangrena estreptocóccica hemolítica de Meleney. Lewis (1998). ‡Infecciones difusas necrotizantes: son las más graves e incluyen la gangrena gaseosa clásica. Gangrena de Fournier. . Gangrena sinergística bacteriana (Meleney). ‡Infecciones focales necrotizantes de los tejidos blandos: Etiología polimicrobiana.INFECCIONES NECROTIZANTES R. T.

ANFOTERICINA B . FLUCONAZOL . y que es necesario emprender medidas efectivas de profilaxis tempranas con agentes de baja toxicidad.INFECCIONES POR CANDIDA La detección de colonización por Cándida constituye un factor tardío de enfermedad invasora en el paciente en estado crítico.

Que puede producir fascitis necrotizante.Rinocerebral o Rinocraneofacial.Infección por Mucormicósis Los microorganismos causantes son hongos de la clase zigomicetos. Se presenta con relativa frecuencia en pacientes con leucemia o linfoma. Pacientes con malnutrición.Pulmonar.Cutánea. .Gastrointestinal. Las principales formas de presentación clínica son: 1. Ocurre en pacientes con quemaduras. 5.Subcutánea de tejidos blandos. 4. 3. 2. Cuadro de creciente reconocimiento en los consultorios de ORL.

. es necesario proceder con desbridaciones radicales de urgencia. combinadas con terapia sistémica a base de anfotericina B.Tratamiento Demostrada la presencia de zigomicetos mediante biopsia.

Se presenta con frecuencia significativa en los paises en desarrollo.TETANOS Grave y letal infeccion anaeróbica producida por la neurotoxina del clostridium tetani. microorganismo que plorifera en tejidos traumatizados hipoxicos. Mundialmente es causa de cerca 1 millon de muertes en un año . desvitalizados y contaminados con tierra y excrementos.

que se encuentra normalmente en la tierra y en el tracto GI. no encapsulado. de hombres y animales. gran positivo. formador de esporas. .TETANOS CLOSTRIDIUM TETANI Bacilo anaeróbico estricto. con forma de palillo de tambor.

TETANOS SINTOMATOLOGIA En los tejidos anoxicos y desvitalizados se genera una potente neurotoxina. tetanoespamina que penetra las fibras de los nervios motores perifericos y llega rapidamente. . 16 a 24 horas al SNC al nivel de la medula y el bulbo. Los casos tipicos se desarollan entre 1 y dos semanas despues del accidente que causa la inoculacion del bacilo.

‡ Cefalico. Se limita a la musculatura de la extremidad lesionada. Cabeza ‡ Generalizado. Todo el cuerpo .SINTOMATOLOGIA Depende de la distribucion de la neurotoxina: ‡ Local.

ulceras de decubito. contaminadas.Herida Tetanogenas: Lesiones traumaticas. y desvitalizadas de los tejidos blandos. heridas con cuerpos extraños. heridas penetrantes y profundas. laceraciones contaminantes. Heridas por arma de fuego o polvora. lesiones dentales infectadas. suturas infectadas. por el alto riesgo de desarollar tetanos. quemaduras. otitis supurada. . fx abiertas.

000 ± 6. 2. Penicilina g acuosa: 10 ± 40 millones en bolos iv. 3. Inmunizacion pasiva: globulina antitetanica humana (GATH) (3. Manejo quirurgico en la herida.PROFILAXIS 1. . Inmunizacion activa: toxoide tetanico.000 u).

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