Arritmias Cardiacas

Arritmias
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BLOQUEOS DE LA
CONDUCCION
AURICULO-VENTRICULAR
TRASTORNO DE LA CONDUCCIÓN DE LOS
IMPULSOS ELÉCTRICOS DESDE LAS AURÌCULAS
A LOS VENTRÌCULOS.
BLOQUEOS DE LA CONDUCCION
AURICULO-VENTRICULAR:
CLASIFICACIÒN
• PRIMER GRADO:
- TODOS LOS IMPULSOS AURICULARES SON
CONDUCIDOS AL VENTRÌCULO, PERO EL TIEMPO DE CONDUCCIÓN
ES PROLONGADO:
- todas las ondas “P” son seguidas de un “QRS”.

- prolongaciòn del “intervalo PR” > 0,20 mseg.
- raramente son sintomàticos en si mismos, salvo asociados a cuadros
vagales.
TRATAMIENTO: NADA
BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE
PRIMER GRADO
BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV
DE PRIMER GRADO
BLOQUEOS DE LA CONDUCCION
AURICULO-VENTRICULAR:
CLASIFICACIÒN
• SEGUNDO GRADO:
- NO TODOS LOS IMPULSOS ELÈCTRICOS DE LA

AURÌCULA SON CONDUCIDOS AL VENTRÌCULO.
- HAY DOS VARIANTES:

MOBITZ I (periodicidad de Wenckebach) Y MOBITZ II.
(SUPRAHISIANO)
(INTRAHISIANO)
(INFRAHISIANO)
BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE
SEGUNDO GRADO TIPO MOBITZ I
(WENCKEBACH)
• CADA ESTÍMULO AURICULAR ENCUENTRA DIFICULTAD CRECIENTE

PARA PASAR AL VENTRÌCULO:
HAY UNA PROLONGACIÒN PAULATINA DEL “INTERVALO PR” HASTA QUE
UNA ONDA “P” NO ES CONDUCIDA AL VENTRÌCULO.
0,35 0,38 0,40

DE SEGUNDO GRADO TIPO MOBITZ I
(WENCKEBACH)
DE ACUERDO AL NÙMERO DE ONDAS “P” / NÙMERO DE “QRS” SE

DENOMINA: 5/4 , 4/3 , 3/2 , etc.
(WENCKEBACH)
(WENCKEBACH)
TRATAMIENTO
SINTOMATICO ASINTOMATICO
ATROPINA NADA
DE SEGUNDO GRADO TIPO MOBITZ II
• EL ESTÍMULO AURICULAR CLAUDICA EN FORMA INTERMITENTE,

SIN MODIFICAR EL “INTERVALO PR”.
• HABITUALMENTE EL “QRS” ES ANCHO (>0,12 mseg).
• EL NODO AV NO PRESENTA ESTE TIPO DE COMPORTAMIENTO.
• EMPEORA CON ATROPINA: CONTRAINDICADA!!!!!!!!!!!!!!
TRATAMIENTO
- MARCAPASOS TRANSCUTANEO. NADA

- DOPAMINA. (marcapasos
transcutaneo y/o
dopamina stand-by)
DE SEGUNDO GRADO TIPO 2/1
DE SEGUNDO GRADO TIPO 2/1
TRATAMIENTO

transcutaneo y/o
dopamina stand-by)
DE TERCER GRADO
• TODOS LOS ESTÍMULO AURICULAR SE BLOQUEAN Y NO PASAN AL

VENTRÌCULO:
“NINGUNA ONDA “P” ES SEGUIDA DE UN “QRS”
• LAS AURÌCULAS NO COMANDAN LA FRECUENCIA DE LOS

VENTRÌCULOS: HAY RITMO DE ESCAPE VENTRICULAR CON RITMO
REGULAR.
DE TERCER GRADO
DE TERCER GRADO
DE TERCER GRADO
DE TERCER GRADO
(COMPLETO)
TRATAMIENTO

transcutaneo y/o
dopamina stand-by)
Evalue al paciente:
Estable Inestable
Identifique el tipo
Cardioversión
de taquicardia
FA Taq complejos Taq complejos

Aleteo angostos anchos:origen
desconocido
Identifique el tipo
de taquicardia
RR REGULAR RR IRREGULAR
Taquicardia sinusal
Aleteo auricular con conducción
aurículo ventricular fija Fibrilación auricular
Taquicardia por reentrada nodal Aleteo auricular con
QRS (típica y atípica) conducción aurículo
ANGOSTO Taquicardia por reentrada por ventricular variable
haz accesorio (ortodrómica y Taquicardia auricular
retrógrada) multifocal
Taquicardia auricular
Taquicardia de la unión
Fibrilación auricular con
Taquicardia ventricular
QRS conducción aberrante
Taquicardia supraventricular
ANCHO Taquicardia ventricular
con conducción aberrante
polimorfa
Taquicardia con QRS angosto y ondas P positivas en DI y DII y negativa en aVR, compatible con taquicardia
sinusal.
A
(A) Taquicardia supraventricular con QRS angosto. (B) Taquicardia supraventricular con bloqueo de rama
derecha por conducción aberrante en el mismo paciente.
(A) Taquicardia con QRS ancho y R-R regular con ausencia de complejos RS en precordiales, compatible con
taquicardia ventricular. (B) Ídem.
Taquicardia con QRS ancho, R-R regular, con imagen de bloqueo de rama izquierda, complejos QRS sin
melladuras, intervalo R – nadir de S corto, y ausencia de onda Q en V6, compatible con taquicardia
supraventricular con conducción aberrante.
A
(A) Taquicardia con QRS ancho, R-R regular, con imagen de bloqueo de rama izquierda, ondas S melladas y
ondas Q en V2 a V6, compatible con taquicardia ventricular. (B) Ritmo sinusal del mismo paciente luego de la
reversión, con imagen de bloqueo de rama derecha y de secuela anterior.
Taquicardia con QRS ancho, R-R regular, con imagen de bloqueo de rama derecha de > 180 mseg, onda R
monofásica en V1, y rS en V6 ,compatible con taquicardia ventricular.
Taquicardia con QRS ancho y R-R regular, con imagen de bloqueo de rama derecha y R/S > 1 en V6 y latidos de
fusión en V4, compatible con taquicardia ventricular.
Taquicardia con QRS ancho y R-R regular, con intervalo R-nadir de S > 100 mseg, imagen de bloqueo de rama
derecha, qR en V1 y R/S > 1 en V6, compatible con taquicardia ventricular. Nótese conducción ventrículo
auricular (señalada por flcehas).
A
(A) Taquicardia ventricular polimorfa en paciente

con QT prolongado durante los latidos en ritmo
sinusal. (B) Taquicardia ventricular polimorfa en
paciente con QT normal durante el ritmo sinusal,
en contexto de un síndrome coronario agudo.
Taquicardia a 130 latidos / minuto que muestra actividad auricular a 300 / minuto compatible con aleteo auricular
luego del masaje del seno carotídeo (msc).
A
(A) Aleteo auricular con bloqueo aurículo ventricular 2:1 e imágenes de onda F en serrucho negativas en cara
inferior a una frecuencia de 300 / minuto. (B) Aleteo auricular con bloqueo aurículo ventricular variable e
imágenes onda F en serrucho negativas en cara inferior a una frecuencia de 300 / minuto.
DI DII
DIII AVR AVL
AVF V1 V2 V3
V4 V5 V6
Fibrilación auricular en el contexto de síndrome coronario agudo con supradesnivel del ST. Nótese la ausencia de
actividad auricular organizada entre los complejos QRS e irregularidad en los intervalos R-R. En DII se observan
seis latidos compatibles con taquicardia ventricular no sostenida.
DI DII DIII
AVF
AVL
AVR
V1 V2
V6
V3 V4 V5
Fibrilación auricular en paciente con síndrome de Wolf-Parkinson-White.
Figura 10 – Taquicardia con QRS angosto, intervalo RP prolongado y ondas P negativas en cara inferior
(señaladas por flechas), compatible con taquicardia auricular, o taquicardia por reentrada nodal atípica.
Taquicardia de la unión. Nótese la disociación aurículo ventricular (señalada con flechas).
Taquicardia por reentrada por haz accesorio ortodrómica, con ondas P retrógradas (señaladas con flechas) e
intervalo RP corto.
Taquicardia por reentrada nodal típica. Nótese que las ondas P se observan sutilmente al final del complejo QRS,
generando seudo ondas r´en V1 y seudo ondas s en DII (señaladas por círculos).
A
Fig 4- Taquicardia auricular con bloqueo A-V 2:1.

Las fechas marcan la actividad auricular a 150 LPM
Ondas P + en cara inferior. Paciente con diagnóstico
de intoxicación digitálica.
(A) Taquicardia con QRS angosto con una frecuencia de 100 / minuto, ondas P positivas en cara inferior a 150 /
minuto (señaladas con flechas), e intervalo RP > intervalo PR compatible con taquicardia auricular por
intoxiación digitálica. (B) Taquicardia con QRS angosto con una frecuencia de 150 / minuto y ondas P con una
frecuencia de 200 / minuto (señaladas con flcehas), compatible con taquicardia auricular con conducción 1:1.
A
(A) Taquiarritmia mediada por marcapasos DDD. (B) Al disminuir la frecuencia de escape del marcapasos se
observa aleteo auricular como ritmo de base.
(Ritmo de marcapasos con complejos QRS muy aberrantes secundarios a hiperkalemia grave.
Evalue al paciente:
Estable Inestable
Identifique el tipo
Cardioversión
de taquicardia
FA Taq complejos Taq complejos

Aleteo angostos anchos:origen
desconocido
Identifique el tipo
de taquicardia
RR REGULAR RR IRREGULAR
Taquicardia sinusal
Aleteo auricular con conducción
aurículo ventricular fija Fibrilación auricular
Taquicardia por reentrada nodal Aleteo auricular con
QRS (típica y atípica) conducción aurículo
ANGOSTO Taquicardia por reentrada por ventricular variable
haz accesorio (ortodrómica y Taquicardia auricular
retrógrada) multifocal
Fibrilación auricular con
Taquicardia ventricular
QRS conducción aberrante
Taquicardia supraventricular
ANCHO Taquicardia ventricular
con conducción aberrante
polimorfa
Fibrilación auricular
Evaluación:
1) Inestable hemodinámicamente?
2) Insuficiencia cardíaca?
3) WPW?
4) Duración > o < 48 hs?
Tratamiento:
1) Urgente en pacientes inestables.
2) Control de ritmo.
3) Conversión.
4) Anticoagulación
<48 hs > 48 hs
Cradioversión eléctrica 1) Diferir CV

Amiodarona 2) Anticoagulación
(Flecainida o propafenona
Si FE > 40%)
Estable Inestable
Control de frecuencia Cardioversión
FE>40 FE <40
Beta-bloq Digital
Bloq Ca Diltiazem
Digital Amiodarona
Objetivos del tratamiento de la
fibrilación auricular
1) Control de frecuencia
2) Anticoagulación y prevención de embolia
3) Control del ritmo
4) Tratamiento de las causas

Taquicardia con QRS angosto
R I R I
TPS FA/Al Taq de la unión Taq auricular
Adenosina Corregir causas NO CVE

Verapamilo
Beta-bloq Amiodarona Beta-bloq
Digoxina Beta-bloq Bloq-Ca
Amiodarona Bloq Ca Amiodarona
Digital
Taquicardia de complejos angostos
Estimulación vagal /Adenosina
TPS
Taquicardia de complejos
angostos
B-BLOQ
S/IC BLOQ Ca
Amiodarona
C/IC Amiodarona
B-BLOQ
BLOQ Ca
S/IC Digoxina
CVE
Amiodarona
TPS
CVE
C/IC Digoxina
Amiodarona
B-BLOQ
BLOQ Ca
S/IC Amiodarona
Amiodarona
C/IC
Diltiazem
Taquicardia de complejos anchos
Paciente estable Inestable
Intente realizar diagnóstico Cardioversión
TSV Desconocida Confirmada
CVE CVE
Amiodarona
Monomórfica: Función?
Polimórfica: QT?
Taquicardia ventricular estable
S/IC Amiodarona
Lidocaina
Monomórfica
C/IC Amiodarona
luego
Cardioversión
QT normal Corregir isquemia o electrolitos

Beta-bloq
Polimórfica Lidocaina
Amiodarona
QT largo Corregir electrolitos
Magnesio
Marcapaso
Isoproterenol
Bradicardia
ABCD Primario
ABCD Secundario
Signos o síntomas severos
No Si
Bloqueo de 2° ó 3 °
Marcapasos trascutáneo
Atropina
No Si Dopamina
Adrenalina
Observar Preparar para MC
Drogas utilizadas en el tratamiento de
las arritmias:
Atropina:0.5-1 mg (max 0.04mg/k)
Dopamina:5-20 g/kg/min
Adrenalina: 2-10 g/min
 Atenolol:5 mg en 5 min; repetir en 10 min.
 Esmolol:0.5 mg/kg en 1 min;infusión 50 g/kg/min por 4
min. (R 100 g/kg/min )
Verapamilo:2.5-5 mg en 2 min;5-10 mg c/15 min.(max
20mg)
Diltiazem:0.25mg/kg y luego 0.35 mg/kg (infusión para FA
5-15 mg/h)
Amiodarona:150 mg en 10 min; infusión 1 mg/min x 6 hs,
0.5mg/min.
Adenosina: 6mg;12mg
Recordar:
 Realice ABCD en todos los pacientes
Evalúe y trate el paciente NO el monitor
Conozca la disponibilidad de su lugar de trabajo
Revise el desfribrilador en en el lugar donde trabaja
Conozca y eduque a su personal
La cardioversión es de elección en la inestabilidad
hemodinámica de las taquiarritmias
El marcapasos transcutáneo es de elcción en la
bradicardia con descompensación hemodinámica.
Corrija las causas

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- todas las ondas “P” son seguidas de un “QRS”.

- NO TODOS LOS IMPULSOS ELÈCTRICOS DE LA

- HAY DOS VARIANTES:

• CADA ESTÍMULO AURICULAR ENCUENTRA DIFICULTAD CRECIENTE

0,35 0,38 0,40

DE ACUERDO AL NÙMERO DE ONDAS “P” / NÙMERO DE “QRS” SE

• EL ESTÍMULO AURICULAR CLAUDICA EN FORMA INTERMITENTE,

- MARCAPASOS TRANSCUTANEO. NADA

- MARCAPASOS TRANSCUTANEO. NADA

• TODOS LOS ESTÍMULO AURICULAR SE BLOQUEAN Y NO PASAN AL

• LAS AURÌCULAS NO COMANDAN LA FRECUENCIA DE LOS

- MARCAPASOS TRANSCUTANEO. NADA

FA Taq complejos Taq complejos

(A) Taquicardia ventricular polimorfa en paciente

DIII AVR AVL

Fibrilación auricular en paciente con síndrome de Wolf-Parkinson-White.

Fig 4- Taquicardia auricular con bloqueo A-V 2:1.

FA Taq complejos Taq complejos

Cradioversión eléctrica 1) Diferir CV

Control de frecuencia Cardioversión

2) Anticoagulación y prevención de embolia

3) Control del ritmo

4) Tratamiento de las causas

TPS FA/Al Taq de la unión Taq auricular

Adenosina Corregir causas NO CVE

Paciente estable Inestable

Intente realizar diagnóstico Cardioversión

TSV Desconocida Confirmada

QT normal Corregir isquemia o electrolitos

Signos o síntomas severos

Atropina:0.5-1 mg (max 0.04mg/k)

Adrenalina: 2-10 g/min

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