DEFINICION TCE PEDIATRIA

Lesión directa de estructuras craneales, encefálicas y/o meníngeas, que se presenta como consecuencia del efecto
mecánico que provoca un agente físico externo y que puede originar un deterioro funcional del contenido craneal

OBJETIVO: Detección del potencial riesgo de lesiones

intracraneales dentro de los primeros 15 minutos de
llegada al nivel de atención

CAUSAS
Niños menores de 2 años Descuidos relacionados al
Por caídas Accidentales inicio de la deambulación Sospechar de maltrato ante
lesiones no concuerden con
Niños mayores de 2 años Accidentes de tráfico el mecanismo referido
Caídas
 Características anatómicas de la
Fisiopatología edad pediátrica que lo hacen más
susceptible de sufrir lesiones
TCE intracraneales, respecto al resto de
la población :
Consecuencia de la
acción de fuerzas
mecánicas (golpes,
compresión, Cráneo más fino con mayor
superficie relativa y mayor
aceleración y tamaño en relación al tronco que
desaceleración en los adultos
rápidas) sobre un
organismo, con
potencial
capacidad de lesión Musculatura cervical más débil
del cráneo y de las Menor grado de mielinización del
estructuras tejido encefálico, con mayor
contenido de agua
intracraneales
 Daño cerebral primario
Producidas por el propio traumatismo: Fuerzas de aceleración y desaceleración.
A.- Lesiones focales: En relación con fuerzas inerciales directas contra el cerebro.
Ejemplo: contusión cerebral
B.- Lesiones difusas: En relación con fuerzas de estiramiento, cizallamiento y
rotación. Ejemplo: Lesión axonal difusa
Shaken baby syndrome (Síndrome del bebé sacudido)

Al agitar el cuello y la cabeza de un lactante

sin golpearlo
Produciendo fuerzas rotacionales equivalentes a las de
Caídas de menos de 1,5 metros.
Si al agitar al niño:
Se golpea
el occipucio contra un plano duro, es equivalente a
Caídas superiores a 1,5 metros
 Daño cerebral secundario
Lesiones producidas por:
• Isquemia
(hipotensión, hipoxia, alteración del flujo cerebral)
• Alteraciones de la función celular
(afectación de la permeabilidad de la membrana celular: Liberación
de glutamato produce aumento agua intracelular, entrada masiva de Ca en
célula ,+ producción de proteínas, lipasas y endonucleasas)
• Alteraciones de las cascadas del metabolismo: producción radicales
libres: daño mitocondrial y del ADN

Pérdida de conciencia
Vómitos, Puede ser síntoma
de hipertensión intracraneal
cuando:
Son repetitivos y No se
preceden de náuseas
Cefalea
Indicativa de lesión intracraneal:
• Empeoramiento progresivo
• Acompañado de alteracion
neurológica
Convulsiones: frecuentes durante el
primer mes y rara vez > de 1 año
Amnesia postraumática/puede no
determinar lesión intracraneal
Manifestaciones clínicas
“Una historia incongruente
hace sospechar de lesiones
producidas por maltrato”
Crisis inmediatas: Segundos o minutos
postraumatismo
Se manifiestan con atonía o hipertonía
generalizada.
Crisis precoces: Entre la 1ra hora y 7 días
postraumatismo
Se manifiestan como crisis parciales simples
Crisis tardías: Después de 7 días postraumatismo
Son crisis parciales simples durante la infancia
Se presentan como crisis generalizadas en la
adolescencia.
Hematomas intracraneales
Contusiones cerebrales
Fracturas de la base de cráneo
Fracturas con hundimiento
Coma postraumático
Exploración física: Prioritario el ABCD para descartar riesgo vital:
• A: control cervical y permeabilidad de la vía aérea.
• B: control de la ventilación
Midiendo frecuencia y patrón respiratorios, SatO2, auscultación
• C: valoración de la circulación
Pulso (intensidad, frecuencia cardiaca y ritmo)
Tensión arterial
Llenado capilar (valorar estado de perfusión)
• D: exploración neurológica básica
Valoración pupilar y escala de coma de Glasgow.
 Área
Lactantes Niños
evaluada
Abre espontáneamente Abre espontáneamente 4
Apertura de Los abre en respuesta a los estímulos verbales Los abre en respuesta a los estímulos verbales 3
los ojos Los abre sólo en respuesta al dolor Los abre sólo en respuesta al dolor 2
Ausencia de respuesta Ausencia de respuesta 1
Arrullos y balbuceos Orientada y apropiada 5
Llanto irritable Confusa 4
Respuesta
Llora en respuesta al dolor Palabras inadecuadas 3
verbal
Se queja en respuesta al dolor Palabras incomprensibles o sonidos inespecíficos 2
Ausencia de respuesta Ausencia de respuesta 1
Se mueve espontánea e intencionalmente Obedece las indicaciones 6
Se retira al tocarlo Localiza el estímulo doloroso 5
Se retira en respuesta al dolor Se retira en respuesta al dolor 4
Respuesta Responde al dolor con una postura de Responde al dolor con una postura de
motora 3
decorticación (flexión anormal) decorticación (flexión anormal)
Responde al dolor con una postura de Responde al dolor con una postura de
2
descerebración (extensión anormal) descerebración (extensión anormal)
Ausencia de respuesta Ausencia de respuesta 1
LEVE Glasgow 14-15 Pérdida de conciencia < 5 min, No focaliza
MODERADO Glasgow 13 Pérdida de conciencia > 5 min, focaliza
GRAVE Una puntuación ≤ 12 sugiere un TCE grave
Una puntuación < 8 sugiere la necesidad de intubación y ventilación urgente
Una puntuación ≤ 6 indica la necesidad de controlar la presión intracraneana

La observación debe de realizarse y anotarse cada media hora hasta que se alcance
un puntaje igual a 15 en la Escala de Coma de Glasgow

Después:
• Cada media hora durante dos horas
• Cada hora durante cuatro horas
• Finalmente cada dos horas
Figura 3. Signos de fractura de la base del cráneo.
Figura 4. Radiografías simples de cráneo en niños:
las flechas indican zonas con líneas de fractura.
 Indicaciones de la radiografía simple de cráneo en el TCE

- Ante la sospecha de maltrato

- En lactantes menores de 1 año que presenten cefalohematoma, principalmente

en regiones temporal y/o parietal

- Lesiones penetrantes para descartar presencia de cuerpo extraño

- Lactantes menores de 3 meses (hay riesgo de Fx con o sin hematoma)

- Traumatismo facial importante

- Pérdida conciencia, crepitación y/o hundimiento

“””Niños de bajo riesgo en los que sea imprescindible

 Indicaciones para la realización de TAC craneal urgente en un TCE

- Alteración del nivel de conciencia (Glasgow <15 mantenido)

- Evidencia de fractura en radiografía simple de cráneo
- Convulsión focal o prolongada postraumática
- Síntomas persistentes (vómitos, cefalea, alteración del comportamiento)
- Pérdida de conciencia de >1 minuto/5 minutos
- Signos de focalidad neurológica
- Anisocoria
- Sospecha de fractura de la base del cráneo
- Sospecha de fractura con hundimiento
- Lesiones penetrantes
- Signos de hipertensión intracraneal (en lactantes abombamiento de fontanelas y diástasis de
 RMN:
Mayor sensibilidad lesiones intraparenquimatosas
Cuando la clínica no se explique con los hallazgos de la TAC
Sospecha de lesiones medulares, aunque no existan alteraciones óseas
detectables en radiografía o TAC

Ecografía transfontanelar:
Para lactantes con fontanela abierta.
Dx: Hemorragias intra y extraparenquimatosas, es rápida y sin sedación.
 Manejo terapéutico

1. Estabilizar para asegurar una buena oxigenación y perfusión del

tejido cerebral

2. Establecer una clasificación en función de su gravedad

Evitar la aparición de lesiones secundarias

Es prioritario un correcto manejo extrahospitalario.
En los TCE moderados y graves: Referencia a Hospital
Pilares del tratamiento del
Debido a la alta probabilidad de lesión craneoencefálica. traumatismo
craneoencefálico
Control de dolor (analgesia adecuada)
Evacuación de LCR
Terapia hiperosmolar (sueros hipertónicos +/– manitol) Normoglucemia
Normovolemia Si HTIC refractaria: hiperventilación, coma barbitúrico, Evitar hipertermia
Tensión arterial craneotomía descompresiva, hipotermia... Tratamiento de crisis
adecuada (suero comiciales
fisiológico) Profilaxis
Posición 30º HTIC anticonvulsivante

ISQUEMIA CEREBRAL METABOLISMO

CEREBRAL
TRATAMIENTO
 Medidas generales
• Semiincorporada con la cabeza a 30º, para facilitar el retorno venoso.
Evitar la hipertermia, la hipoglucemia y la hiperglucemia.
• Analgesia y sedación
El dolor y la agitación aumentan la PIC y la demanda metabólica; por tanto, es
necesario un buen control del dolor.
• Utilizar analgésicos no sedantes para no interferir la exploración neurológica.
• Líquidos: Mantener normovolemia, para evitar la hipotensión arterial y la
hipoperfusión cerebral.
NaCl 0.9% y evitar el uso de soluciones hipotónicas (Glucosado, para evitar
el edema cerebral, excepto si hay riesgo de hipoglucemia).
• Anticonvulsivantes (Tratar las crisis cuando aparezcan)
Uso profiláctico de anticonvulsivantes en la primera semana posTCE grave.
 Recomendaciones para el alta
y observación domiciliaria de paciente con TCE (Sociedad Española de Urgencias de Pediatría)

¿Qué es un traumatismo craneoencefálico?

Es un traumatismo en la cabeza. En este momento su hijo presenta una
exploración neurológica normal, por lo que no precisa ingreso.

¿Qué debe hacer en casa?

Observe al niño durante las 24 horas siguientes, por si aparece algún problema.
Manténgalo en un ambiente tranquilo bajo la supervisión de un adulto.
Si el niño tiene sueño puede dejarle dormir, pero despertándole cada 4 horas,
aproximadamente, para observar sus reacciones. Debe mantener un
comportamiento adecuado.
Si presenta dolor de cabeza puede tomar paracetamol o ibuprofeno a dosis
habituales.
Transcurridas 2 horas sin vómitos, ofrézcale una dieta blanda.
A las 24 horas del traumatismo, se puede reiniciar el ritmo normal de vida.
 Recomendaciones para el alta
y observación domiciliaria de paciente con TCE (Sociedad Española de Urgencias de Pediatría)

¿Cuándo debe consultar de nuevo en un servicio de urgencias?

- Si el niño vomita de nuevo en casa.

- Si presenta dolor de cabeza intenso o progresivo.
- Si su hijo está confuso, somnoliento, irritable o cuesta mucho despertarle.
- Si el niño comienza con movimientos anormales, debilidad u hormigueo de
extremidades, tiene dificultad para caminar, habla o ve mal, o tiene las pupilas
de diferente tamaño.
- Si observa salida de líquido claro o sangre por la nariz o los oídos.
- En general, cualquier síntoma que le resulte extraño o le preocupe.
 Bibliografía

Traumatismos craneoencefálicos
N. Silva Higuero*, A. García Ruano**
*Servicio de urgencias. Hospital Medina del Campo. Valladolid
**C.S. Carballeda. Mombuey. Zamora
 El fármaco en la profilaxis:
(Fenitoína)
(prevención de las crisis epilépticas precoces,
que pueden aparecer hasta en un 30% de los TCE graves)

Dosis de choque: 20 mg/kg IV en infusión lenta

Dosis de mantenimiento: 5 y 10 mg/kg/día

Las convulsiones tardías, que son más frecuentes en los TCE con fracturas
óseas craneales con hundimiento y en los niños menores de 1 año, no podrán
evitarse a pesar del uso de esta pauta profiláctica.
 Control de la hipertensión intracraneal (HTIC)

• Requieren ingreso hospitalario y en la mayoría de los casos en UCI

pediátrica.
• Evacuación del LCR
• Catéter intraventricular facilita la medición de la PIC y la extracción del
LCR.
• Terapia hiperosmolar, utilizando manitol o suero salino hipertónico en los
casos de TCE grave con signos de HTIC, tiene efectos beneficiosos por la
creación de un gradiente osmolar.
 Hiperventilación

• Disminuye la PIC por vasoconstricción cerebral y descenso del flujo sanguíneo

• Puede provocar un déficit de oxigenación cerebral que puede producir
isquemia.
• Solo se recomienda hiperventilación en casos de HTIC refractaria a tratamiento
o signos de herniación cerebral inminente.
• Monitorizar los niveles de PaCO2 (no deben ser < 30 mmHg)
 Coma barbitúrico
En pacientes hemodinámia estable y con HTIC refractaria.
(Altas dosis producen disminución de la PIC al suprimir el metabolismo
cerebral y alterar el tono vascular)

La inducción del coma debe durar un mínimo de 48 horas y se puede emplear

tiopental.

Craneotomía descompresiva amplia

Puede ser necesaria en las primeras 48 horas pos TCE
Para disminuir la HTIC refractaria a otros tratamientos
Cuando haya signos de deterioro neurológico o síndromes de herniación
cerebral