TEC y Trastorno

Cognitivo Comunicativo
 Traumatismo encéfalo craneano
• “Una afectación del cerebro causada por una fuerza
externa que puede producir una disminución o
alteración del estado de conciencia, que conlleva una
alteración de las habilidades cognitivas o de
funcionamiento físico”
(National Head Injury Foundation), 1989
TEC

 Daño cerebral producto de una fuerza mecánica externa que puede producir
alteración del estado de conciencia.
 Este intercambio brusco de energía produce deterioro físico y/o funcional del
cerebro
 Primera causa de muerte y de incapacidad neurológica en Chile entre los 20 y
40 años
TEC

 Causas más comunes:

-Accidentes de tránsito
-Caída de altura
- Accidentes laborales
-Deportes
-Agresión
-Maltratos
Población de Riesgo

 Hombres entre 15 a 30 años

 Niños menores de 5 años
 Adultos mayores de 75 años
 Historial de TEC o abuso de sustancias
Tipos de TEC

 Abierto ruptura de cráneo y al menos una meninge

 Cerrado daño al interior del cerebro sin ruptura de meninges
 LCR: Inicialmente su volumen intracraneano está
disminuido por redistribución hacia el
subaracnoideo lumbar, luego por edema y/o
hematomas se dificulta su circulación y su
volumen aumenta, produciendo elevación de la
PIC

7 FDLF
 VASOS: Inicialmente el flujo sanguíneo cerebral
está aumentado producto de la liberación de
catecolaminas;
luego por aumento de la PIC y dificultad para el
retorno venoso el flujo disminuye, lo cual origina
isquemia

8 FDLF
Clasificación de las Lesiones

 Primaria Ocurre en el momento del impacto

 Secundaria Ocurre tiempo después del impacto, produce edema
 Focal daño específico en una región determinada
 Difusa daño extendido e inespecífico **

Lóbulo frontal es más susceptible a este daño

Tipos de Lesiones

 Fracturas de cráneo alteración estructural ósea

 Contusión del cráneo daño golpe contragolpe
 Hemorragia  presente en 50% de los TEC graves. Puede ser causal de muerte
por compresión si se produce en T.E
 Daño Axonal Difuso  desconexión de axones por el golpe, produce pérdida
de función (frecuente en cuerpo calloso, tronco y áreas subcorticales)
 Edema
Consecuencias Inmediatas

 Consecuencias inmediatas del TEC Amnesia post traumática (indicador de

gravedad del TEC)
 APT Tiempo transcurrido entre el TEC y la capacidad para recordar las
actividades realizadas durante el día
 Alteración de conciencia
Cuantitativa: Cualitativa:

• Obnubilación • Trastornos en el
• Somnolencia contenido de la
• Sopor conciencia, se relacionan
• Coma con alteraciones de tipo
psiquiátrico:
• Diferencia entre Coma y
• Delirio
Estado Vegetativo
Persistente • Alucinaciones
• Ilusiones
 Escala de Glasgow
Aperturadeojos RespuestaVerbal RespuestaMotora
Espontánea 4 Orientado 5 Obedeceórdenes 6
Alhablarle 3 Confuso 4 Localizadolor 5
Aldolor 2 Palabrasinadecuadas 3 Retiradaaldolor 4
Ausencia 1 Sonidosinespecíficos 2 Flexiónaldolor 3
Ausencia 1 Extensiónanormal 2
Ausencia 1
 Grado de Severidad
S/ compromiso de conciencia
amnesia postraumática
déficit neurológico
ni signos físicos de fractura de cráneo
TEC Leve
Compromiso de conciencia < 5 min
Puede haber crisis convulsiva inmediata
vómitos, cefalea u obnubilación

Pérdida de conciencia > 5 min

cefalea progresiva, vómitos persistentes
TEC Moderado Amnesia o convulsiones post – TEC
Traumatismo facial o múltiple
Glasgow 9 - 12
Glasgow < 8
Anisocoria, déficit motor lateralizado
TEC Severo Deterioro neurológico
Fractura de cráneo
 Evaluación Interdisciplinaria
Escala de Recuperación Cognitiva
Rancho Los Amigos
Nivel 1: No responde

Nivel 2: Respuesta generalizada

Nivel 3: Respuesta localizada

Nivel 4: Confuso / agitado

Nivel 5: Confuso, inapropiado, no agitado

Nivel 6: Confuso, apropiado

Nivel 7: Automático, apropiado

Nivel 8: Propositivo, apropiado (con asistencia)

Nivel 9: Propositivo, apropiado (menor asistencia)

Nivel 10: Propositivo, apropiado (Independencia modificada)

LESION PRIMARIA

 FRACTURAS
 CONTUSIONES
 LACERACION
 HEMATOMA EXTRADURAL
 CONTUSIONES HEMORRAGICAS
 HEMATOMA INTRACEREBRAL
 HEMATOMA SUBDURAL
 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
 DAÑO AXONAL DIFUSO.
16 FDLF
LESIÓN SECUNDARIA

 HTEC, EDEMA, HIPOXIA, ISQUEMIA.

 EVENTOS NEUROQUÍMICOS Y FISIOLÓGICOS
INICIADOS POR ISQUEMIA
 LIBERACIÓN DE : GLUTAMATO EXTRACELULAR,
INTERLEUKINAS, LACTATO Y RADICALES LIBRES
 AUMENTO DEL METABOLISMO ANAERÓBICO

17 FDLF
Complicaciones del T.E.C.

 Hematoma Epi o
extradural:
 entreduramadre y
hueso.
 Laceración arteria o
fractura
 Emergencia
quirúrgica

FDLF 18
Complicaciones del T.E.C.

 Hematoma
Subdural:
 entre
duramadre y el
cerebro.
 Origen venoso
generalmente.
 Puede asociarse
a contusión
 Agudo y
Crónico.

FDLF 19
Complicaciones del T.E.C.

 Hematoma
Intracerebral:
 tejidocerebral
dañado
 opuesto o
directo al
impacto
 Tratamiento
variable.

FDLF 20
21 FDLF
Otras Complicaciones

 Hematoma Subgaleal:
 frecuente en R.N., descartar complicación intracraneal.
 Fractura de Cráneo:
 Lineal: baja complicación, generalmente no quirúrgica. Hospitalizar para
observación siempre.

22 FDLF
Otras Fracturas de Cráneo

 Hundimiento:
 ocasionalmente se palpan.
 Tratamiento es variable.
 Expuesto es quirúrgico.
 Base de Cráneo:
 Complicación es fístula de L.C.R.
 Lesiones de Pares Craneales (VII)

23 FDLF
24 FDLF
Hemorragia Subaracnoídea

 Entre Piamadre y aracnoides.

 Provoca: sd. Meníngeo, agitación y febrículas.
 Estudio etiológico.

25 FDLF
 PÉRDIDA DE CONCIENCIA
 La duración y grado de pérdida de conciencia, es uno de los indicadores más
significativos de lagravedad del traumatismo

 AMNESIA POST-TRAUMÁTICA
Pérdida de memoria que se produce en el período inmediatamente posterior a la
recuperación dela conciencia después de un traumatismo que ha dado a lugar a
conmoción cerebral, edema cerebral o contusión
 Introducción
Trastorno Cognitivo-Comunicativo:

“Trastorno de la comunicación producido por déficit en procesos cognitivos

lingüísticos y no lingüísticos” (ASHA, 1996)

“Estas deficiencias pueden limitar las habilidades

comunicativas efectivas al nivel de la actividad diaria, y
finalmente impactando en la calidad de vida”.
(Cherney & Halper, 1996)
Trastorno Cognitivo Comunicativo

 Patologías comunicativas que surgen como consecuencia de un deterioro

adquirido de los procesos cognitivos.
 Procesos cognitivos lingüísticos y no lingüísticos
 Estas deficiencias pueden limitar las habilidades comunicativas afectivas
al nivel de la actividad diaria, y finalmente impactando en la calidad de
vida
 (2)(1) AMERICAN SPEECH - LANGUAGE - HEARING ASOCIATION, 1988(2) CHARNEY & HALPER, 1996


 A consecuencia de:
 Traumatismo Cráneo Encefálico (TCE o TEC)
 Lesión o Disfunción del Hemisferio Derecho•
 Demencias

 AMERICAN SPEECH - LANGUAGE - HEARING ASOCIATION, 1988

Introducción

Procesos Cognitivos Procesos Cognitivos

Simples complejos
- Sensación -Funciones Ejecutivas
- Percepción. - Lenguaje y Pensamiento
- Atención y Concentración - Inteligencia
-Orientación -Organización
- Memoria -Razonamiento
-Velocidad de procesamiento -Resolución de Problemas
-Juicio
 Características Clínicas del TCC
• Discurso conversacional y monológico
desorganizado, tangencial y divagante.

• Lenguaje impreciso y dificultades en la

evocación de palabras.

• Desinhibición, lenguaje socialmente

inapropiado; verborrea; uso inefectivo de las
pistas sociales y contextuales.
ASHA, 1998
Características Clínicas del TCC
• Output restringido, pérdida de iniciación.

• Dificultad en la comprensión de lenguaje extendido

(hablado o escrito), especialmente ante presión temporal;
dificultad para detectar las ideas principales.

• Dificultad para seguir rápidamente el lenguaje hablado.

• Ineficiente aprendizaje y raciocinio verbal.

Trastorno Cognitivo-Comunicativo (TCC)
Atención
Concentración

Memoria Lenguaje

Emocionalidad

Conducta

Velocidad de
Percepción
procesamiento

Funciones
ejecutivas
¿Qué alteraciones produce?

Alt. F(x)s
Ejecutivas

Trast.
Lenguaje
Comporatamiento

Orientación
Juicio
Lenguaje

 Si bien se aprecian dificultades en los niveles semántico y sintáctico del

lenguaje, las alteraciones más importantes se observan a nivel pragmático y
discursivo
 Puede presentarse Afasia (pero el porcentaje es bajo)
 Puede coexistir con Anomia
Daño Fronto-limbico

Deterioro psicosocial / conductual:

 Desinhibición e inadecuación social
 Posibles conductas agresivas
 Dificultades en iniciación o enlentecimiento de conductas-
 Ineficiente aprendizaje de consecuencias-
 Conductas perseverativas-
 Rigidez e inflexibilidad-
 Dificultades en percepción e interpretación social
Daño Frontolimbico y comunicación

 Las estructuras pre-frontales o fronto-límbicas son las más vulnerables en el TEC cerrado.
 Se asocian a dificultades persistentes de autorregulación conductual y emocional.
 Los daños impactan de manera importante en la efectividad comunicativa:
 Estructuras pre-frontales del HI: auto-regulación del comportamiento, incluyendo el
comunicativo
 Daño fronto-orbital de ambos hemisferios: cambios de personalidad.
 Daño de lóbulo frontal derecho: déficit pragmáticos más específicos: alteraciones
paraligüísticas, dificultades para comprender aspectos prosódicos y pragmáticos, falta de
atención al contexto.
 Daño en hipocampo y tejido límbico adyacente: déficit de memoria declarativa y explícita,
problemas de aprendizaje
 Daño de otras estructuras límbicas o conexiones FL: persisten dificultades conductuales y
emocionales
Alteraciones comunicativas relacionadas
con el proceso de Memoria
 Los problemas de memoria son comunes tras un TEC.-
 Daño hipocampal dificulta el almacenamiento de nueva información y
consolidación de nuevos recuerdos declarativos.-
 Daño de lóbulo frontal (izq) produce foco de atención pobre y una
organización no estratégica para laelaboración de la información.-
 La memoria explícita es más vulnerable que la memoria implícita.-
 En el TEC la recuperación de información puede estar alterada por un daño
posterior que reduce lasrutas en la red de conexiones neurales del sistema de
almacenamiento.-
 Frecuentemente está alterada por un daño a nivel frontal, con búsquedas no
estratégicas de memoria.-
Alteraciones de la comunicación
relacionadas con la Memoria
 Estas alteraciones afectan la comunicación de varias formas:
- Interacción ineficiente por lentitud en recuperación de información y
palabras
- Repeticiones tediosas en la conversación
- Impacto en reintegración por fallas en aprendizaje verbal (aislamiento social)
- Deterioro de memoria prospectiva crea dificultades en diario vivir
PRAGMÁTICA

 COMPONENTE EXTRALINGÜISTICO Incluye tanto factores externos (contexto y

participantes) como internos (estado emocional, y conocimiento de los
participantes)
 Se puede reflejar por el comportamiento no verbal COMPONENTE
PARALINGÜÍSTICO: Incluye las presentaciones suprasegmentales de entonación
y prosodia, que son usadas para acompañar las emociones, o para dar una
señal de interpretación semántica o sintáctica
 COMPONENTE LINGÜÍSTICO Relacionado al comportamiento verbal y, al
desarrollo y componentes del discurso
Evaluación en TCC
Protocolos: Cognitivo- Comunicativo
González y Leguer (1993).
 Ítems que evalúa:
- Orientación: Persona, tiempo, lugar y condición
- Información biográfica
- Memoria Inmediata: Spam de dígitos
- Memoria de Trabajo: Dígito inverso
- Repetición Verbal: Palabras, frases y pseudopalabras
- Memoria Verbal de un texto: Inmediata y diferida Raccontado
- Memoria reciente y largo plazo
Protocolos: Cognitivo- Comunicativo
González y Leguer (1993).
 Comprensión Auditiva: ejecución de órdenes y material verbal complejo
 Lenguaje Expresivo: Automático, denominación
 Lectura
 Comprensión de Lectura
 Escritura
 DISCURSO ORAL:
1). Conversacional (Verbal/ Paralingüístico/ No-Verbal).
2). Descriptivo.
3). Procedural.
4). Narrativo.
Protocolos: Cognitivo- Comunicativo
González y Leguer (1993).
 Habilidades Visuoconstructivas
 Cálculo
 Problemas Matemáticos
 Abstracción Verbal: Dichos/ Semejanzas
 Absurdos Verbales/Raciocinio/ Resolución de Problemas
Déficits Linguísticos

•Alexia espacial
•Agrafia espacial (asociada negligencia)
•Afasia cruzada  diestro con lesión en HD (habilidades del lenguaje están cruzadas)
(que tengan familiares directos con este antecedente)
•Es poco frecuente
•En general si hay afasia coexiste con alteraciones clásicas de la LHD ( no es que se produzca una inversión de las
habilidades, sino que se superponen)
•En su evaluación debe ser considerados los déficits de atención y todos los elementos de LHD.
•Se evalúa como cualquier trastorno de lenguaje, con las baterías usadas en la afasia (estandarizados y no estandarizados)
Instrumentos Clásicos

 Test de Stoop
 Torre de Hanoi
 Trail Making- Test
 UCLA
Alteraciones a Nivel Pragmáticos
 (hay varios cuadros que pueden presentar este tipo de alteración, pero en
este modulo nos estamos centrando en TEC y LHD)

 Daño frontal- TEC

 Daño HD
 Esquizofrenia
 Autismo
 Déficits Pragmáticos
Alteración de la teoría de la mente
- Para poder explicar o predecir los pensamientos e intenciones de otro, el interlocutor debe ser capaz de inferir los estados mentales
del hablante.
* Córtex medial frontal dorsal (BA 8,9) asociado a la capacidad de Teoría de la Mente.
Teorías Explicativas

 - La capacidad de pasar la información verbal a la no verbal es una habilidad

pragmática y para ello se necesita de un adecuado “control cognitivo”.
 Hay dificultades para planificar, monitorear, realizar secuencias, mantener
la información en línea y trabajar con la información.
 No hacen un buen uso de las funciones ejecutivas, no serían capaces de
autorregularse, inhibirse, de ser adecuados al contexto porque no serían
capaces de evaluar la situación, de corregirse, de reparar quiebres.
 Entonces, la explicación de las alteraciones comunicativas en estas personas
es porque habría un pobre control cognitivo.
Evaluación Pragmática

 Se sugiere realizar evaluaciones donde le clínico acompaña al sujeto en

diferentes contextos sociales.
 Utilizar métodos cualitativos para el registro de datos con varios informantes.
 Este tipo de evaluación es difícil de realizar en la clínica pero no imposible.

  Se puede utilizar para la evaluación de la comunicación en personas con

TCC:
 Entrevistas
 Observación
 Cuestionarios / bitácoras con hechos relevantes (familia y a la persona)
 Tareas específicas
Alteraciones Pragmáticas en TCC

 Alteraciones de la autorregulación (cuando hay daño frontal, ya sea por LHD o TEC)
(Inhibición / Desinhibición)
 Selección inadecuada de los interlocutores
 Agresividad
 Apatía (en LHD) (prosodia y extensión plana, porque tienen alteración del procesamiento
emocional)/ euforia ( más común en TEC, pero igual pueden ser apáticos) (apatía o
euforia comunicativa)
 Conducta pueril
 Poco atingente
 Restricción en flexibilidad mental (no se adecuan al contexto) Generalizadores (todos
son de tal forma)
 Poca empatía con lo que le pasa al otro ( es diferente la que se observa en un paciente
con TEC a la que se observa en LHD) (en personas con LHD se relaciona con un tema
emocional, son personas planas, no reaccionan, en cambio en un paciente con TEC,
puede reaccionar frente a esto sobrereaccionando o no reaccionar, tienen diferentes
conductas auque entiendan lo que le pasa al otro)
Dificultad para realizar inferencias

  Como evaluar capacidad de realizar inferencias:

 Comprensión de actos de habla directos e indirectos.
 Comprensión del humor
 Comprensión de metáforas
 Comprensión de ironías


  Se evalúa a través de:

 Tareas específicas
 Entrevistas
 Cuestionarios
Dificultades en la comprensión de claves
extralingüísticas y paralingüísticas

 - Claves que acompañan al lenguaje y permite su comprensión.

 Expresión facial
 Gestos
 Movimientos del cuerpo
 * proxémica en general que acompaña al lenguaje.
 Prosodia (paralingüística)

  Se evalúa a través de:
 Tareas específicas
 Entrevistas
 Cuestionarios
 Observación (si la reacción es muy exagerada, etc.)
Alteraciones del procesamiento del
contenido emocional
 Déficit de expresión facial (comprensión – expresión)
 Déficit de la comprensión del contenido emocional verbal.
 Déficit de la expresión del contenido emocional verbal.

 Alteraciones del discurso

 Déficit de macroestructura (para generar como comprenderla)
 Déficit de selección e integración del contenido e interlocutor (información relevante y después integrarla en
un todo. Ejemplo la descripción de un payaso)
 Déficit de generar contenido informativo
 Dificultad para el manejo de significados alternativos
 Reconoce puntos referenciales
 Dificultades con la progresión en el objetivo del discurso (se quedan en el detalle y no progresan)
 Adecuación al interlocutor
 Reconocer y reparar quiebres comunicativos