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INFORMES DE ENFERMERÌA

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OBJETIVOS

Concientizar en la importancia del manejo de los informes de enfermería, en la atención al paciente, usuario o cliente, que presenta problemas de salud. Diferenciar los tipos de informes que utilizan los profesionales de enfermería.

INFORME DE ENFERMERÍA

Es una forma de comunicación verbal, escrita o informatizada del paciente, usuario o cliente, sobre su estado de salud.

Es un documento legal.
Forma parte de la Historia clínica del paciente, usuario o cliente.

Resolver problemas que interfieren en su estado de salud.OBJETIVOS  Registrar datos clínicos significativos que brinden información completa. Proporcionar continuidad en la atención de enfermería   .

 . Aumenta la satisfacción del paciente/familia.   Mejora la coordinación de los profesionales en la atención Reduce costos a la institución y disminuye el riesgo de posibles sucesos adversos.VENTAJAS  Mejora la calidad científico-técnica de la profesión.

CARACTERÍSTICAS  ASIGNACIÓN TEMPORAL:  Fecha y hora del registro. Debe seguir las normas de la institución:  Por ejemplo: control de presión arterial. deberá registrarse cada vez que se lo realice. No deben realizarse anotaciones antes de las intervenciones.   .

 . Un paciente puede autorizar.Cl sea utilizada como una prueba para cualquier trámite legal.CARACTERÍSTICAS  CONFIDENCIALIDAD:  La historia de salud está protegida legalmente como registro privado de los cuidados proporcionados al paciente. para que la H.

debe tacharlo con una raya. Si aparece un espacio en un escrito. con las iniciales o el nombre de la persona. se debe cruzarlo con una raya para que no pueda anotarse información adicional.   .CARACTERÍSTICAS  EXACTITUD:  Ortografía correcta. Cuando la enfermera comete un error de anotación en la gráfica. escribiendo encima error.

CARACTERÍSTICAS  SECUENCIA:  Es importante documentar en el orden que se produce:  Ejemplo:  Primero la valoración  Luego las intervenciones .

Los datos deben ser útiles y completos para el paciente y para los profesionales de la salud  .CARACTERÍSTICAS  COMPLETO:  Las anotaciones deben reflejar el proceso de enfermería.

.CARACTERÍSTICAS  EMPLEO DE TERMINOLOGÍA ESTÁNDAR:  Se deben utilizar sólo abreviaturas. símbolos y términos comúnmente aceptados en la institución.

CARACTERÍSTICAS  BREVEDAD:  Deben ser tan breves como completos.  . Cada idea o frase debe terminar con un punto.  Se debe omitir el nombre y la palabra cliente o usuario.

Egreso. Transferencia.TIPOS DE INFORMES  Ingreso Evolución.    .

.INFORME DE INGRESO  Es la comunicación verbal o escrita de los datos identificados por el/la profesional de enfermería al ingreso del paciente en una unidad hospitalaria.

Anamnesis de enfermería. . Identificación de problemas.INFORME DE INGRESO  Consta de:     Datos de identificación. Valoración completa y exhaustiva del paciente.

INFORMES DE EVOLUCIÓN   Narrativos. SOAP SOAPIE SOAPIER PIE    .

La desventaja es que el lector no tiene toda la información sobre un problema determinado. Las observaciones normales.INFORMES NARRATIVO  Es una anotación cronológica que registra los datos secuencialmente. Consiste en notas escritas que comprende:      Cuidado habitual. Los problemas del paciente .

Se le enseña a utilizar la EI. con roncus en el LII. Temperatura de 37. .INFORMES NARRATIVO  Ejemplo:  10H00: Disminución del murmullo vesicular en todos los campos pulmonares. Se comenta la importancia de la respiración profunda y la tos tras la cirugía. No utiliza la espirometría de incentivación (EI). Afirma “no estar seguro de cómo se utiliza”.5°C.

menos roncus el LII.2°C. Moreno. Tras el alivio del dolor (1/10) puede demostrar el uso correcto de la espirometría de incentivación. ___________________________ S. .INFORMES NARRATIVO Se administra analgesia para el dolor abdominal. Murmullo vesicular menos reducido.____ S. Enf 14H00: Utiliza la EI cada hora. T: 37. Moreno Enf. Clasificado como 5/10.

INFORMES DE EVOLUCIÓN  Tienen importancia legal:    Comunicación para el personal del equipo. Verificación de la evolución del estado de salud del paciente. Tiene respuestas del usuario a la terapéutica .

Centrada en el o los problemas del usuario  .  Es usado con mayor frecuencia.SOAP  Un modelo de nota de evolución de enfermería.

valoración P Plan. La ejecución: documentar las actuaciones del plan. Evaluación: es la documentación de la respuesta del cliente al plan establecido .FORMATO SOAP S Datos subjetivos O Datos objetivos A Análisis . es un programa de actuación.

FORMATO SOAP S : SUBJETIVO  Información verbal o gesticular obtenida del usuario. del familiar.  Describe percepciones y experiencias del problema que percibe el paciente . del acompañante-cuidador o del personal de salud del turno anterior.

 Ejemplo:  Constantes vitales. comatoso.  Escalas específicas  Estado mental: alerta. somnoliento.FORMATO SOAP O OBJETIVO: Información a través de la observación y medición. . estuporoso.

 Describir y analizar los hallazgos obtenidos a través del la valoración física: Ejemplo:  Características de drenajes. datos de laboratorios.FORMATO SOAP A ANÁLISIS – VALORACIÓN. heridas. sondas.  .

teniendo en cuenta: Diagnóstico. Datos objetivos Apreciación y análisis de los problemas .FORMATO SOAP P PLAN      Plantear acciones para mejorar o disminuir los problemas actuales del usuario. Datos subjetivos.

O La piel aparece sin lesiones. Se aplica loción de calamina en la espalda y brazos a las 14H30.FORMATO SOAP  Ejemplo: S «Me pica la piel de la espalda y los brazos desde hace una semana». Ningún antecedente de prurito. sin exantemas ni irritación Marcas donde el paciente se ha rascado. Evaluación adicional. . A P Alteración del bienestar (prurito) r/c causa desconocida. Se le enseña a no rascarse. Referir al médico especialista. Se cortan las uñas.

. E: La evaluación  Incluye las respuestas del paciente a las intervenciones de enfermería y los tratamientos médicos.  Son sobre todo datos de valoración.FORMATO SOAPIE Se añade al anterior: I: Intervenciones:  Cuidados específicos que ha realizado el cuidador.

FORMATO SOAPIER Se añade a los anteriores: R: Revisión:  Refleja las modificaciones del plan de asistencia indicadas por la evaluación. . intervenciones o fecha objetivo.  Los cambios pueden ser resultados deseados.

Consta de:   Una hoja de valoración de los cuidados del cliente y de su evaluación:  Cubre un periodo de 24 horas. Establece y anota los problemas concretos en la hoja de evolución:  Diagnósticos NANDA.FORMATO PIE  Se origina a partir de la aplicación del proceso de enfermería.  Patrones funcionales.  .  Necesidades humanas.

E = Evaluación de la asistencia de enfermería . agrupa la información en tres categorías: P = Problema I = Intervenciones.FORMATO PIE Es decir.

Recolección de datos (SOAP). días post quirúrgicos. Diagnóstico médico o post procedimientos o intervenciones quirúrgicas.INFORME DE EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA  Como iniciar:   Fecha. genero.   . Datos de identificación del usuario. días hospitalarios. hora. edad.

Resumen global de la evolución del usuario. Nombre y apellido legible.INFORME DE EVOLUCIÒN DE ENFERMERÌA  Hora de terminación del turno. Actividades pendientes para continuar.    . durante el turno.

 .INFORME DE ENFERMERÍA: ALTA  Es un resumen de la atención enfermera prestada al paciente durante su estancia y su situación cuando es dado de alta en el centro hospitalario. que debe contener todas las indicaciones para su casa. En ese momento se entrega una copia al paciente.

  Valoración de las necesidades post – hospitalización. Descripción del estado del cliente o paciente al alta. .INFORME DE ENFERMERÍA: ALTA  Debe constar de:  Datos generales. . Resumen de problemas al ingreso y evolución.

 No permitida.    Educación para la salud. Dieta:  Permitida.INFORME DE ENFERMERÍA: ALTA  Recomendaciones y cuidados de alta. Nivel de actividad. Fecha de control. Tratamientos requeridos. Medicación. Nombre y apellidos de la enfermera .

propios caudal. en camilla).INFORME DE TRANSFERENCIA  Esta nota debe contener:     Procedencia (de que servicio viene). en silla de ruedas. heridas. Incluye además la presencia de venoclisis. se debe describir el estado de los mismos. En que condiciones ingresa (por sus medios. Datos de la valoración física céfalo hallazgos. también . sondas. drenes.

ERRORES FRECUENTES  No registrar a la hora correcta en que sucede un evento o hecho. Registrar por anticipado.    . Documentar incorrectamente. No registrar órdenes verbales o telefónicas o no hacerlas firmar.

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