OBJETIVOS

Concientizar en la importancia del manejo de los informes de enfermería, en la atención al paciente, usuario o cliente, que presenta problemas de salud. Diferenciar los tipos de informes que utilizan los profesionales de enfermería.

INFORME DE ENFERMERÍA

Es una forma de comunicación verbal, escrita o informatizada del paciente, usuario o cliente, sobre su estado de salud.

Es un documento legal.
Forma parte de la Historia clínica del paciente, usuario o cliente.

Proporcionar continuidad en la atención de enfermería   . Resolver problemas que interfieren en su estado de salud.OBJETIVOS  Registrar datos clínicos significativos que brinden información completa.

  Mejora la coordinación de los profesionales en la atención Reduce costos a la institución y disminuye el riesgo de posibles sucesos adversos. Aumenta la satisfacción del paciente/familia.VENTAJAS  Mejora la calidad científico-técnica de la profesión.  .

deberá registrarse cada vez que se lo realice. No deben realizarse anotaciones antes de las intervenciones.CARACTERÍSTICAS  ASIGNACIÓN TEMPORAL:  Fecha y hora del registro.   . Debe seguir las normas de la institución:  Por ejemplo: control de presión arterial.

CARACTERÍSTICAS  CONFIDENCIALIDAD:  La historia de salud está protegida legalmente como registro privado de los cuidados proporcionados al paciente.  .Cl sea utilizada como una prueba para cualquier trámite legal. para que la H. Un paciente puede autorizar.

se debe cruzarlo con una raya para que no pueda anotarse información adicional. debe tacharlo con una raya. con las iniciales o el nombre de la persona.   . escribiendo encima error. Cuando la enfermera comete un error de anotación en la gráfica. Si aparece un espacio en un escrito.CARACTERÍSTICAS  EXACTITUD:  Ortografía correcta.

CARACTERÍSTICAS  SECUENCIA:  Es importante documentar en el orden que se produce:  Ejemplo:  Primero la valoración  Luego las intervenciones .

Los datos deben ser útiles y completos para el paciente y para los profesionales de la salud  .CARACTERÍSTICAS  COMPLETO:  Las anotaciones deben reflejar el proceso de enfermería.

. símbolos y términos comúnmente aceptados en la institución.CARACTERÍSTICAS  EMPLEO DE TERMINOLOGÍA ESTÁNDAR:  Se deben utilizar sólo abreviaturas.

CARACTERÍSTICAS  BREVEDAD:  Deben ser tan breves como completos.  Se debe omitir el nombre y la palabra cliente o usuario. Cada idea o frase debe terminar con un punto.  .

Egreso. Transferencia.TIPOS DE INFORMES  Ingreso Evolución.    .

.INFORME DE INGRESO  Es la comunicación verbal o escrita de los datos identificados por el/la profesional de enfermería al ingreso del paciente en una unidad hospitalaria.

Anamnesis de enfermería.INFORME DE INGRESO  Consta de:     Datos de identificación. Identificación de problemas. Valoración completa y exhaustiva del paciente. .

INFORMES DE EVOLUCIÓN   Narrativos. SOAP SOAPIE SOAPIER PIE    .

Los problemas del paciente .INFORMES NARRATIVO  Es una anotación cronológica que registra los datos secuencialmente. Las observaciones normales. La desventaja es que el lector no tiene toda la información sobre un problema determinado. Consiste en notas escritas que comprende:      Cuidado habitual.

. Temperatura de 37. con roncus en el LII. Se comenta la importancia de la respiración profunda y la tos tras la cirugía.INFORMES NARRATIVO  Ejemplo:  10H00: Disminución del murmullo vesicular en todos los campos pulmonares.5°C. Se le enseña a utilizar la EI. No utiliza la espirometría de incentivación (EI). Afirma “no estar seguro de cómo se utiliza”.

T: 37. Moreno Enf. Clasificado como 5/10. Tras el alivio del dolor (1/10) puede demostrar el uso correcto de la espirometría de incentivación.____ S. menos roncus el LII. Moreno.2°C. Murmullo vesicular menos reducido. ___________________________ S.INFORMES NARRATIVO Se administra analgesia para el dolor abdominal. . Enf 14H00: Utiliza la EI cada hora.

Tiene respuestas del usuario a la terapéutica . Verificación de la evolución del estado de salud del paciente.INFORMES DE EVOLUCIÓN  Tienen importancia legal:    Comunicación para el personal del equipo.

SOAP  Un modelo de nota de evolución de enfermería.  Es usado con mayor frecuencia. Centrada en el o los problemas del usuario  .

valoración P Plan. es un programa de actuación. La ejecución: documentar las actuaciones del plan.FORMATO SOAP S Datos subjetivos O Datos objetivos A Análisis . Evaluación: es la documentación de la respuesta del cliente al plan establecido .

del familiar. del acompañante-cuidador o del personal de salud del turno anterior.  Describe percepciones y experiencias del problema que percibe el paciente .FORMATO SOAP S : SUBJETIVO  Información verbal o gesticular obtenida del usuario.

 Ejemplo:  Constantes vitales.  Escalas específicas  Estado mental: alerta. somnoliento. estuporoso. comatoso.FORMATO SOAP O OBJETIVO: Información a través de la observación y medición. .

sondas.  .FORMATO SOAP A ANÁLISIS – VALORACIÓN. heridas.  Describir y analizar los hallazgos obtenidos a través del la valoración física: Ejemplo:  Características de drenajes. datos de laboratorios.

Datos subjetivos. Datos objetivos Apreciación y análisis de los problemas . teniendo en cuenta: Diagnóstico.FORMATO SOAP P PLAN      Plantear acciones para mejorar o disminuir los problemas actuales del usuario.

A P Alteración del bienestar (prurito) r/c causa desconocida. sin exantemas ni irritación Marcas donde el paciente se ha rascado. Se cortan las uñas. O La piel aparece sin lesiones. Se le enseña a no rascarse.FORMATO SOAP  Ejemplo: S «Me pica la piel de la espalda y los brazos desde hace una semana». Ningún antecedente de prurito. Evaluación adicional. . Referir al médico especialista. Se aplica loción de calamina en la espalda y brazos a las 14H30.

 Son sobre todo datos de valoración. . E: La evaluación  Incluye las respuestas del paciente a las intervenciones de enfermería y los tratamientos médicos.FORMATO SOAPIE Se añade al anterior: I: Intervenciones:  Cuidados específicos que ha realizado el cuidador.

. intervenciones o fecha objetivo.FORMATO SOAPIER Se añade a los anteriores: R: Revisión:  Refleja las modificaciones del plan de asistencia indicadas por la evaluación.  Los cambios pueden ser resultados deseados.

Establece y anota los problemas concretos en la hoja de evolución:  Diagnósticos NANDA.FORMATO PIE  Se origina a partir de la aplicación del proceso de enfermería. Consta de:   Una hoja de valoración de los cuidados del cliente y de su evaluación:  Cubre un periodo de 24 horas.  Necesidades humanas.  Patrones funcionales.  .

agrupa la información en tres categorías: P = Problema I = Intervenciones. E = Evaluación de la asistencia de enfermería .FORMATO PIE Es decir.

genero. días hospitalarios. días post quirúrgicos.   .INFORME DE EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA  Como iniciar:   Fecha. hora. Recolección de datos (SOAP). Datos de identificación del usuario. edad. Diagnóstico médico o post procedimientos o intervenciones quirúrgicas.

durante el turno.    . Nombre y apellido legible.INFORME DE EVOLUCIÒN DE ENFERMERÌA  Hora de terminación del turno. Resumen global de la evolución del usuario. Actividades pendientes para continuar.

que debe contener todas las indicaciones para su casa. En ese momento se entrega una copia al paciente.  .INFORME DE ENFERMERÍA: ALTA  Es un resumen de la atención enfermera prestada al paciente durante su estancia y su situación cuando es dado de alta en el centro hospitalario.

Descripción del estado del cliente o paciente al alta.INFORME DE ENFERMERÍA: ALTA  Debe constar de:  Datos generales.   Valoración de las necesidades post – hospitalización. . Resumen de problemas al ingreso y evolución. .

   Educación para la salud. Nivel de actividad.  No permitida.INFORME DE ENFERMERÍA: ALTA  Recomendaciones y cuidados de alta. Nombre y apellidos de la enfermera . Medicación. Dieta:  Permitida. Fecha de control. Tratamientos requeridos.

en camilla). Datos de la valoración física céfalo hallazgos. propios caudal. drenes. En que condiciones ingresa (por sus medios. sondas. heridas. Incluye además la presencia de venoclisis. se debe describir el estado de los mismos.INFORME DE TRANSFERENCIA  Esta nota debe contener:     Procedencia (de que servicio viene). en silla de ruedas. también .

No registrar órdenes verbales o telefónicas o no hacerlas firmar.    . Documentar incorrectamente.ERRORES FRECUENTES  No registrar a la hora correcta en que sucede un evento o hecho. Registrar por anticipado.

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