OBJETIVOS

Concientizar en la importancia del manejo de los informes de enfermería, en la atención al paciente, usuario o cliente, que presenta problemas de salud. Diferenciar los tipos de informes que utilizan los profesionales de enfermería.

INFORME DE ENFERMERÍA

Es una forma de comunicación verbal, escrita o informatizada del paciente, usuario o cliente, sobre su estado de salud.

Es un documento legal.
Forma parte de la Historia clínica del paciente, usuario o cliente.

Proporcionar continuidad en la atención de enfermería   . Resolver problemas que interfieren en su estado de salud.OBJETIVOS  Registrar datos clínicos significativos que brinden información completa.

Aumenta la satisfacción del paciente/familia.  .   Mejora la coordinación de los profesionales en la atención Reduce costos a la institución y disminuye el riesgo de posibles sucesos adversos.VENTAJAS  Mejora la calidad científico-técnica de la profesión.

  .CARACTERÍSTICAS  ASIGNACIÓN TEMPORAL:  Fecha y hora del registro. Debe seguir las normas de la institución:  Por ejemplo: control de presión arterial. deberá registrarse cada vez que se lo realice. No deben realizarse anotaciones antes de las intervenciones.

para que la H.CARACTERÍSTICAS  CONFIDENCIALIDAD:  La historia de salud está protegida legalmente como registro privado de los cuidados proporcionados al paciente.  .Cl sea utilizada como una prueba para cualquier trámite legal. Un paciente puede autorizar.

debe tacharlo con una raya. con las iniciales o el nombre de la persona. se debe cruzarlo con una raya para que no pueda anotarse información adicional. Si aparece un espacio en un escrito. escribiendo encima error.   .CARACTERÍSTICAS  EXACTITUD:  Ortografía correcta. Cuando la enfermera comete un error de anotación en la gráfica.

CARACTERÍSTICAS  SECUENCIA:  Es importante documentar en el orden que se produce:  Ejemplo:  Primero la valoración  Luego las intervenciones .

CARACTERÍSTICAS  COMPLETO:  Las anotaciones deben reflejar el proceso de enfermería. Los datos deben ser útiles y completos para el paciente y para los profesionales de la salud  .

símbolos y términos comúnmente aceptados en la institución.CARACTERÍSTICAS  EMPLEO DE TERMINOLOGÍA ESTÁNDAR:  Se deben utilizar sólo abreviaturas. .

CARACTERÍSTICAS  BREVEDAD:  Deben ser tan breves como completos.  Se debe omitir el nombre y la palabra cliente o usuario.  . Cada idea o frase debe terminar con un punto.

   . Egreso. Transferencia.TIPOS DE INFORMES  Ingreso Evolución.

.INFORME DE INGRESO  Es la comunicación verbal o escrita de los datos identificados por el/la profesional de enfermería al ingreso del paciente en una unidad hospitalaria.

INFORME DE INGRESO  Consta de:     Datos de identificación. Identificación de problemas. Valoración completa y exhaustiva del paciente. Anamnesis de enfermería. .

SOAP SOAPIE SOAPIER PIE    .INFORMES DE EVOLUCIÓN   Narrativos.

INFORMES NARRATIVO  Es una anotación cronológica que registra los datos secuencialmente. Las observaciones normales. Los problemas del paciente . La desventaja es que el lector no tiene toda la información sobre un problema determinado. Consiste en notas escritas que comprende:      Cuidado habitual.

No utiliza la espirometría de incentivación (EI).5°C. Temperatura de 37.INFORMES NARRATIVO  Ejemplo:  10H00: Disminución del murmullo vesicular en todos los campos pulmonares. con roncus en el LII. Se le enseña a utilizar la EI. Se comenta la importancia de la respiración profunda y la tos tras la cirugía. Afirma “no estar seguro de cómo se utiliza”. .

2°C. Moreno. menos roncus el LII.INFORMES NARRATIVO Se administra analgesia para el dolor abdominal. Murmullo vesicular menos reducido. Clasificado como 5/10. Enf 14H00: Utiliza la EI cada hora. . T: 37. Moreno Enf. ___________________________ S.____ S. Tras el alivio del dolor (1/10) puede demostrar el uso correcto de la espirometría de incentivación.

Tiene respuestas del usuario a la terapéutica .INFORMES DE EVOLUCIÓN  Tienen importancia legal:    Comunicación para el personal del equipo. Verificación de la evolución del estado de salud del paciente.

Centrada en el o los problemas del usuario  .  Es usado con mayor frecuencia.SOAP  Un modelo de nota de evolución de enfermería.

FORMATO SOAP S Datos subjetivos O Datos objetivos A Análisis . Evaluación: es la documentación de la respuesta del cliente al plan establecido . La ejecución: documentar las actuaciones del plan.valoración P Plan. es un programa de actuación.

del familiar.FORMATO SOAP S : SUBJETIVO  Información verbal o gesticular obtenida del usuario. del acompañante-cuidador o del personal de salud del turno anterior.  Describe percepciones y experiencias del problema que percibe el paciente .

 Escalas específicas  Estado mental: alerta. estuporoso.FORMATO SOAP O OBJETIVO: Información a través de la observación y medición. comatoso. somnoliento.  Ejemplo:  Constantes vitales. .

 .  Describir y analizar los hallazgos obtenidos a través del la valoración física: Ejemplo:  Características de drenajes.FORMATO SOAP A ANÁLISIS – VALORACIÓN. heridas. datos de laboratorios. sondas.

FORMATO SOAP P PLAN      Plantear acciones para mejorar o disminuir los problemas actuales del usuario. Datos subjetivos. teniendo en cuenta: Diagnóstico. Datos objetivos Apreciación y análisis de los problemas .

. Evaluación adicional. sin exantemas ni irritación Marcas donde el paciente se ha rascado. A P Alteración del bienestar (prurito) r/c causa desconocida. Se cortan las uñas.FORMATO SOAP  Ejemplo: S «Me pica la piel de la espalda y los brazos desde hace una semana». Referir al médico especialista. Se le enseña a no rascarse. Ningún antecedente de prurito. Se aplica loción de calamina en la espalda y brazos a las 14H30. O La piel aparece sin lesiones.

E: La evaluación  Incluye las respuestas del paciente a las intervenciones de enfermería y los tratamientos médicos. .FORMATO SOAPIE Se añade al anterior: I: Intervenciones:  Cuidados específicos que ha realizado el cuidador.  Son sobre todo datos de valoración.

.FORMATO SOAPIER Se añade a los anteriores: R: Revisión:  Refleja las modificaciones del plan de asistencia indicadas por la evaluación. intervenciones o fecha objetivo.  Los cambios pueden ser resultados deseados.

 Necesidades humanas.  .  Patrones funcionales.FORMATO PIE  Se origina a partir de la aplicación del proceso de enfermería. Establece y anota los problemas concretos en la hoja de evolución:  Diagnósticos NANDA. Consta de:   Una hoja de valoración de los cuidados del cliente y de su evaluación:  Cubre un periodo de 24 horas.

E = Evaluación de la asistencia de enfermería .FORMATO PIE Es decir. agrupa la información en tres categorías: P = Problema I = Intervenciones.

días post quirúrgicos. Datos de identificación del usuario. edad. Diagnóstico médico o post procedimientos o intervenciones quirúrgicas.   . Recolección de datos (SOAP). genero.INFORME DE EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA  Como iniciar:   Fecha. días hospitalarios. hora.

Actividades pendientes para continuar. Resumen global de la evolución del usuario.    . Nombre y apellido legible. durante el turno.INFORME DE EVOLUCIÒN DE ENFERMERÌA  Hora de terminación del turno.

INFORME DE ENFERMERÍA: ALTA  Es un resumen de la atención enfermera prestada al paciente durante su estancia y su situación cuando es dado de alta en el centro hospitalario. que debe contener todas las indicaciones para su casa. En ese momento se entrega una copia al paciente.  .

Resumen de problemas al ingreso y evolución. . Descripción del estado del cliente o paciente al alta.INFORME DE ENFERMERÍA: ALTA  Debe constar de:  Datos generales. .   Valoración de las necesidades post – hospitalización.

 No permitida. Dieta:  Permitida. Nivel de actividad. Fecha de control. Nombre y apellidos de la enfermera .INFORME DE ENFERMERÍA: ALTA  Recomendaciones y cuidados de alta. Medicación. Tratamientos requeridos.    Educación para la salud.

en camilla). Incluye además la presencia de venoclisis. heridas. Datos de la valoración física céfalo hallazgos. sondas. se debe describir el estado de los mismos. también .INFORME DE TRANSFERENCIA  Esta nota debe contener:     Procedencia (de que servicio viene). En que condiciones ingresa (por sus medios. drenes. en silla de ruedas. propios caudal.

No registrar órdenes verbales o telefónicas o no hacerlas firmar.    . Documentar incorrectamente. Registrar por anticipado.ERRORES FRECUENTES  No registrar a la hora correcta en que sucede un evento o hecho.

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