OBJETIVOS

Concientizar en la importancia del manejo de los informes de enfermería, en la atención al paciente, usuario o cliente, que presenta problemas de salud. Diferenciar los tipos de informes que utilizan los profesionales de enfermería.

INFORME DE ENFERMERÍA

Es una forma de comunicación verbal, escrita o informatizada del paciente, usuario o cliente, sobre su estado de salud.

Es un documento legal.
Forma parte de la Historia clínica del paciente, usuario o cliente.

Proporcionar continuidad en la atención de enfermería   .OBJETIVOS  Registrar datos clínicos significativos que brinden información completa. Resolver problemas que interfieren en su estado de salud.

Aumenta la satisfacción del paciente/familia.  .VENTAJAS  Mejora la calidad científico-técnica de la profesión.   Mejora la coordinación de los profesionales en la atención Reduce costos a la institución y disminuye el riesgo de posibles sucesos adversos.

CARACTERÍSTICAS  ASIGNACIÓN TEMPORAL:  Fecha y hora del registro. No deben realizarse anotaciones antes de las intervenciones.   . deberá registrarse cada vez que se lo realice. Debe seguir las normas de la institución:  Por ejemplo: control de presión arterial.

Un paciente puede autorizar.CARACTERÍSTICAS  CONFIDENCIALIDAD:  La historia de salud está protegida legalmente como registro privado de los cuidados proporcionados al paciente. para que la H.  .Cl sea utilizada como una prueba para cualquier trámite legal.

Cuando la enfermera comete un error de anotación en la gráfica. Si aparece un espacio en un escrito. se debe cruzarlo con una raya para que no pueda anotarse información adicional. debe tacharlo con una raya. con las iniciales o el nombre de la persona.CARACTERÍSTICAS  EXACTITUD:  Ortografía correcta. escribiendo encima error.   .

CARACTERÍSTICAS  SECUENCIA:  Es importante documentar en el orden que se produce:  Ejemplo:  Primero la valoración  Luego las intervenciones .

Los datos deben ser útiles y completos para el paciente y para los profesionales de la salud  .CARACTERÍSTICAS  COMPLETO:  Las anotaciones deben reflejar el proceso de enfermería.

símbolos y términos comúnmente aceptados en la institución. .CARACTERÍSTICAS  EMPLEO DE TERMINOLOGÍA ESTÁNDAR:  Se deben utilizar sólo abreviaturas.

Cada idea o frase debe terminar con un punto.  Se debe omitir el nombre y la palabra cliente o usuario.CARACTERÍSTICAS  BREVEDAD:  Deben ser tan breves como completos.  .

   . Transferencia.TIPOS DE INFORMES  Ingreso Evolución. Egreso.

INFORME DE INGRESO  Es la comunicación verbal o escrita de los datos identificados por el/la profesional de enfermería al ingreso del paciente en una unidad hospitalaria. .

Identificación de problemas.INFORME DE INGRESO  Consta de:     Datos de identificación. Anamnesis de enfermería. Valoración completa y exhaustiva del paciente. .

SOAP SOAPIE SOAPIER PIE    .INFORMES DE EVOLUCIÓN   Narrativos.

La desventaja es que el lector no tiene toda la información sobre un problema determinado.INFORMES NARRATIVO  Es una anotación cronológica que registra los datos secuencialmente. Las observaciones normales. Los problemas del paciente . Consiste en notas escritas que comprende:      Cuidado habitual.

Se comenta la importancia de la respiración profunda y la tos tras la cirugía. . Temperatura de 37. Afirma “no estar seguro de cómo se utiliza”.INFORMES NARRATIVO  Ejemplo:  10H00: Disminución del murmullo vesicular en todos los campos pulmonares. No utiliza la espirometría de incentivación (EI).5°C. Se le enseña a utilizar la EI. con roncus en el LII.

menos roncus el LII. Murmullo vesicular menos reducido. . Clasificado como 5/10.2°C. ___________________________ S. Tras el alivio del dolor (1/10) puede demostrar el uso correcto de la espirometría de incentivación. T: 37. Moreno Enf.INFORMES NARRATIVO Se administra analgesia para el dolor abdominal.____ S. Moreno. Enf 14H00: Utiliza la EI cada hora.

INFORMES DE EVOLUCIÓN  Tienen importancia legal:    Comunicación para el personal del equipo. Tiene respuestas del usuario a la terapéutica . Verificación de la evolución del estado de salud del paciente.

Centrada en el o los problemas del usuario  .SOAP  Un modelo de nota de evolución de enfermería.  Es usado con mayor frecuencia.

valoración P Plan.FORMATO SOAP S Datos subjetivos O Datos objetivos A Análisis . es un programa de actuación. La ejecución: documentar las actuaciones del plan. Evaluación: es la documentación de la respuesta del cliente al plan establecido .

FORMATO SOAP S : SUBJETIVO  Información verbal o gesticular obtenida del usuario. del familiar. del acompañante-cuidador o del personal de salud del turno anterior.  Describe percepciones y experiencias del problema que percibe el paciente .

. comatoso. estuporoso.  Ejemplo:  Constantes vitales. somnoliento.  Escalas específicas  Estado mental: alerta.FORMATO SOAP O OBJETIVO: Información a través de la observación y medición.

datos de laboratorios. sondas.  Describir y analizar los hallazgos obtenidos a través del la valoración física: Ejemplo:  Características de drenajes.FORMATO SOAP A ANÁLISIS – VALORACIÓN.  . heridas.

Datos objetivos Apreciación y análisis de los problemas . teniendo en cuenta: Diagnóstico. Datos subjetivos.FORMATO SOAP P PLAN      Plantear acciones para mejorar o disminuir los problemas actuales del usuario.

sin exantemas ni irritación Marcas donde el paciente se ha rascado. O La piel aparece sin lesiones. Se aplica loción de calamina en la espalda y brazos a las 14H30.FORMATO SOAP  Ejemplo: S «Me pica la piel de la espalda y los brazos desde hace una semana». Ningún antecedente de prurito. Se cortan las uñas. . Evaluación adicional. A P Alteración del bienestar (prurito) r/c causa desconocida. Referir al médico especialista. Se le enseña a no rascarse.

E: La evaluación  Incluye las respuestas del paciente a las intervenciones de enfermería y los tratamientos médicos.FORMATO SOAPIE Se añade al anterior: I: Intervenciones:  Cuidados específicos que ha realizado el cuidador.  Son sobre todo datos de valoración. .

intervenciones o fecha objetivo.  Los cambios pueden ser resultados deseados. .FORMATO SOAPIER Se añade a los anteriores: R: Revisión:  Refleja las modificaciones del plan de asistencia indicadas por la evaluación.

 Necesidades humanas.  Patrones funcionales. Establece y anota los problemas concretos en la hoja de evolución:  Diagnósticos NANDA. Consta de:   Una hoja de valoración de los cuidados del cliente y de su evaluación:  Cubre un periodo de 24 horas.  .FORMATO PIE  Se origina a partir de la aplicación del proceso de enfermería.

FORMATO PIE Es decir. agrupa la información en tres categorías: P = Problema I = Intervenciones. E = Evaluación de la asistencia de enfermería .

días hospitalarios. hora. Recolección de datos (SOAP).   . días post quirúrgicos. edad. Diagnóstico médico o post procedimientos o intervenciones quirúrgicas. Datos de identificación del usuario. genero.INFORME DE EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA  Como iniciar:   Fecha.

Resumen global de la evolución del usuario.INFORME DE EVOLUCIÒN DE ENFERMERÌA  Hora de terminación del turno. durante el turno. Nombre y apellido legible.    . Actividades pendientes para continuar.

 .INFORME DE ENFERMERÍA: ALTA  Es un resumen de la atención enfermera prestada al paciente durante su estancia y su situación cuando es dado de alta en el centro hospitalario. que debe contener todas las indicaciones para su casa. En ese momento se entrega una copia al paciente.

Descripción del estado del cliente o paciente al alta.   Valoración de las necesidades post – hospitalización.INFORME DE ENFERMERÍA: ALTA  Debe constar de:  Datos generales. . . Resumen de problemas al ingreso y evolución.

Nivel de actividad. Medicación. Nombre y apellidos de la enfermera .INFORME DE ENFERMERÍA: ALTA  Recomendaciones y cuidados de alta. Fecha de control. Tratamientos requeridos.  No permitida.    Educación para la salud. Dieta:  Permitida.

Incluye además la presencia de venoclisis. sondas. drenes. en camilla). Datos de la valoración física céfalo hallazgos.INFORME DE TRANSFERENCIA  Esta nota debe contener:     Procedencia (de que servicio viene). también . heridas. se debe describir el estado de los mismos. En que condiciones ingresa (por sus medios. en silla de ruedas. propios caudal.

No registrar órdenes verbales o telefónicas o no hacerlas firmar. Registrar por anticipado.ERRORES FRECUENTES  No registrar a la hora correcta en que sucede un evento o hecho. Documentar incorrectamente.    .

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