OBJETIVOS

Concientizar en la importancia del manejo de los informes de enfermería, en la atención al paciente, usuario o cliente, que presenta problemas de salud. Diferenciar los tipos de informes que utilizan los profesionales de enfermería.

INFORME DE ENFERMERÍA

Es una forma de comunicación verbal, escrita o informatizada del paciente, usuario o cliente, sobre su estado de salud.

Es un documento legal.
Forma parte de la Historia clínica del paciente, usuario o cliente.

Resolver problemas que interfieren en su estado de salud. Proporcionar continuidad en la atención de enfermería   .OBJETIVOS  Registrar datos clínicos significativos que brinden información completa.

  Mejora la coordinación de los profesionales en la atención Reduce costos a la institución y disminuye el riesgo de posibles sucesos adversos.VENTAJAS  Mejora la calidad científico-técnica de la profesión.  . Aumenta la satisfacción del paciente/familia.

  . Debe seguir las normas de la institución:  Por ejemplo: control de presión arterial. deberá registrarse cada vez que se lo realice.CARACTERÍSTICAS  ASIGNACIÓN TEMPORAL:  Fecha y hora del registro. No deben realizarse anotaciones antes de las intervenciones.

Un paciente puede autorizar.  .CARACTERÍSTICAS  CONFIDENCIALIDAD:  La historia de salud está protegida legalmente como registro privado de los cuidados proporcionados al paciente.Cl sea utilizada como una prueba para cualquier trámite legal. para que la H.

Si aparece un espacio en un escrito.   . Cuando la enfermera comete un error de anotación en la gráfica. se debe cruzarlo con una raya para que no pueda anotarse información adicional. con las iniciales o el nombre de la persona.CARACTERÍSTICAS  EXACTITUD:  Ortografía correcta. escribiendo encima error. debe tacharlo con una raya.

CARACTERÍSTICAS  SECUENCIA:  Es importante documentar en el orden que se produce:  Ejemplo:  Primero la valoración  Luego las intervenciones .

Los datos deben ser útiles y completos para el paciente y para los profesionales de la salud  .CARACTERÍSTICAS  COMPLETO:  Las anotaciones deben reflejar el proceso de enfermería.

CARACTERÍSTICAS  EMPLEO DE TERMINOLOGÍA ESTÁNDAR:  Se deben utilizar sólo abreviaturas. . símbolos y términos comúnmente aceptados en la institución.

 . Cada idea o frase debe terminar con un punto.  Se debe omitir el nombre y la palabra cliente o usuario.CARACTERÍSTICAS  BREVEDAD:  Deben ser tan breves como completos.

   . Transferencia.TIPOS DE INFORMES  Ingreso Evolución. Egreso.

.INFORME DE INGRESO  Es la comunicación verbal o escrita de los datos identificados por el/la profesional de enfermería al ingreso del paciente en una unidad hospitalaria.

. Identificación de problemas. Anamnesis de enfermería. Valoración completa y exhaustiva del paciente.INFORME DE INGRESO  Consta de:     Datos de identificación.

INFORMES DE EVOLUCIÓN   Narrativos. SOAP SOAPIE SOAPIER PIE    .

La desventaja es que el lector no tiene toda la información sobre un problema determinado. Las observaciones normales. Los problemas del paciente . Consiste en notas escritas que comprende:      Cuidado habitual.INFORMES NARRATIVO  Es una anotación cronológica que registra los datos secuencialmente.

Se comenta la importancia de la respiración profunda y la tos tras la cirugía.INFORMES NARRATIVO  Ejemplo:  10H00: Disminución del murmullo vesicular en todos los campos pulmonares. Temperatura de 37. No utiliza la espirometría de incentivación (EI). . con roncus en el LII. Se le enseña a utilizar la EI. Afirma “no estar seguro de cómo se utiliza”.5°C.

INFORMES NARRATIVO Se administra analgesia para el dolor abdominal. Enf 14H00: Utiliza la EI cada hora. Moreno Enf. Clasificado como 5/10.2°C. ___________________________ S. . Tras el alivio del dolor (1/10) puede demostrar el uso correcto de la espirometría de incentivación. Murmullo vesicular menos reducido. T: 37. Moreno. menos roncus el LII.____ S.

Tiene respuestas del usuario a la terapéutica . Verificación de la evolución del estado de salud del paciente.INFORMES DE EVOLUCIÓN  Tienen importancia legal:    Comunicación para el personal del equipo.

 Es usado con mayor frecuencia. Centrada en el o los problemas del usuario  .SOAP  Un modelo de nota de evolución de enfermería.

La ejecución: documentar las actuaciones del plan. Evaluación: es la documentación de la respuesta del cliente al plan establecido .valoración P Plan. es un programa de actuación.FORMATO SOAP S Datos subjetivos O Datos objetivos A Análisis .

 Describe percepciones y experiencias del problema que percibe el paciente . del acompañante-cuidador o del personal de salud del turno anterior.FORMATO SOAP S : SUBJETIVO  Información verbal o gesticular obtenida del usuario. del familiar.

 Escalas específicas  Estado mental: alerta. estuporoso. comatoso.FORMATO SOAP O OBJETIVO: Información a través de la observación y medición.  Ejemplo:  Constantes vitales. somnoliento. .

 .FORMATO SOAP A ANÁLISIS – VALORACIÓN. sondas.  Describir y analizar los hallazgos obtenidos a través del la valoración física: Ejemplo:  Características de drenajes. datos de laboratorios. heridas.

Datos subjetivos. teniendo en cuenta: Diagnóstico.FORMATO SOAP P PLAN      Plantear acciones para mejorar o disminuir los problemas actuales del usuario. Datos objetivos Apreciación y análisis de los problemas .

A P Alteración del bienestar (prurito) r/c causa desconocida.FORMATO SOAP  Ejemplo: S «Me pica la piel de la espalda y los brazos desde hace una semana». sin exantemas ni irritación Marcas donde el paciente se ha rascado. . Ningún antecedente de prurito. Se le enseña a no rascarse. O La piel aparece sin lesiones. Evaluación adicional. Se cortan las uñas. Referir al médico especialista. Se aplica loción de calamina en la espalda y brazos a las 14H30.

 Son sobre todo datos de valoración.FORMATO SOAPIE Se añade al anterior: I: Intervenciones:  Cuidados específicos que ha realizado el cuidador. E: La evaluación  Incluye las respuestas del paciente a las intervenciones de enfermería y los tratamientos médicos. .

 Los cambios pueden ser resultados deseados.FORMATO SOAPIER Se añade a los anteriores: R: Revisión:  Refleja las modificaciones del plan de asistencia indicadas por la evaluación. intervenciones o fecha objetivo. .

Establece y anota los problemas concretos en la hoja de evolución:  Diagnósticos NANDA.  Patrones funcionales.  .FORMATO PIE  Se origina a partir de la aplicación del proceso de enfermería.  Necesidades humanas. Consta de:   Una hoja de valoración de los cuidados del cliente y de su evaluación:  Cubre un periodo de 24 horas.

agrupa la información en tres categorías: P = Problema I = Intervenciones.FORMATO PIE Es decir. E = Evaluación de la asistencia de enfermería .

Diagnóstico médico o post procedimientos o intervenciones quirúrgicas. hora. días hospitalarios. días post quirúrgicos.   . edad. genero.INFORME DE EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA  Como iniciar:   Fecha. Datos de identificación del usuario. Recolección de datos (SOAP).

   . Nombre y apellido legible. Actividades pendientes para continuar.INFORME DE EVOLUCIÒN DE ENFERMERÌA  Hora de terminación del turno. Resumen global de la evolución del usuario. durante el turno.

que debe contener todas las indicaciones para su casa. En ese momento se entrega una copia al paciente.INFORME DE ENFERMERÍA: ALTA  Es un resumen de la atención enfermera prestada al paciente durante su estancia y su situación cuando es dado de alta en el centro hospitalario.  .

Descripción del estado del cliente o paciente al alta.   Valoración de las necesidades post – hospitalización.INFORME DE ENFERMERÍA: ALTA  Debe constar de:  Datos generales. Resumen de problemas al ingreso y evolución. . .

Nivel de actividad. Dieta:  Permitida. Nombre y apellidos de la enfermera . Tratamientos requeridos.  No permitida. Fecha de control.INFORME DE ENFERMERÍA: ALTA  Recomendaciones y cuidados de alta. Medicación.    Educación para la salud.

propios caudal. heridas.INFORME DE TRANSFERENCIA  Esta nota debe contener:     Procedencia (de que servicio viene). en camilla). sondas. se debe describir el estado de los mismos. En que condiciones ingresa (por sus medios. Incluye además la presencia de venoclisis. en silla de ruedas. también . drenes. Datos de la valoración física céfalo hallazgos.

No registrar órdenes verbales o telefónicas o no hacerlas firmar.ERRORES FRECUENTES  No registrar a la hora correcta en que sucede un evento o hecho.    . Documentar incorrectamente. Registrar por anticipado.