OBJETIVOS

Concientizar en la importancia del manejo de los informes de enfermería, en la atención al paciente, usuario o cliente, que presenta problemas de salud. Diferenciar los tipos de informes que utilizan los profesionales de enfermería.

INFORME DE ENFERMERÍA

Es una forma de comunicación verbal, escrita o informatizada del paciente, usuario o cliente, sobre su estado de salud.

Es un documento legal.
Forma parte de la Historia clínica del paciente, usuario o cliente.

Resolver problemas que interfieren en su estado de salud. Proporcionar continuidad en la atención de enfermería   .OBJETIVOS  Registrar datos clínicos significativos que brinden información completa.

VENTAJAS  Mejora la calidad científico-técnica de la profesión.   Mejora la coordinación de los profesionales en la atención Reduce costos a la institución y disminuye el riesgo de posibles sucesos adversos.  . Aumenta la satisfacción del paciente/familia.

No deben realizarse anotaciones antes de las intervenciones. deberá registrarse cada vez que se lo realice. Debe seguir las normas de la institución:  Por ejemplo: control de presión arterial.CARACTERÍSTICAS  ASIGNACIÓN TEMPORAL:  Fecha y hora del registro.   .

 . Un paciente puede autorizar.Cl sea utilizada como una prueba para cualquier trámite legal.CARACTERÍSTICAS  CONFIDENCIALIDAD:  La historia de salud está protegida legalmente como registro privado de los cuidados proporcionados al paciente. para que la H.

escribiendo encima error. Cuando la enfermera comete un error de anotación en la gráfica.   . se debe cruzarlo con una raya para que no pueda anotarse información adicional. debe tacharlo con una raya. con las iniciales o el nombre de la persona.CARACTERÍSTICAS  EXACTITUD:  Ortografía correcta. Si aparece un espacio en un escrito.

CARACTERÍSTICAS  SECUENCIA:  Es importante documentar en el orden que se produce:  Ejemplo:  Primero la valoración  Luego las intervenciones .

CARACTERÍSTICAS  COMPLETO:  Las anotaciones deben reflejar el proceso de enfermería. Los datos deben ser útiles y completos para el paciente y para los profesionales de la salud  .

símbolos y términos comúnmente aceptados en la institución. .CARACTERÍSTICAS  EMPLEO DE TERMINOLOGÍA ESTÁNDAR:  Se deben utilizar sólo abreviaturas.

CARACTERÍSTICAS  BREVEDAD:  Deben ser tan breves como completos.  Se debe omitir el nombre y la palabra cliente o usuario.  . Cada idea o frase debe terminar con un punto.

   .TIPOS DE INFORMES  Ingreso Evolución. Transferencia. Egreso.

.INFORME DE INGRESO  Es la comunicación verbal o escrita de los datos identificados por el/la profesional de enfermería al ingreso del paciente en una unidad hospitalaria.

Valoración completa y exhaustiva del paciente. Identificación de problemas.INFORME DE INGRESO  Consta de:     Datos de identificación. . Anamnesis de enfermería.

SOAP SOAPIE SOAPIER PIE    .INFORMES DE EVOLUCIÓN   Narrativos.

Los problemas del paciente . La desventaja es que el lector no tiene toda la información sobre un problema determinado.INFORMES NARRATIVO  Es una anotación cronológica que registra los datos secuencialmente. Las observaciones normales. Consiste en notas escritas que comprende:      Cuidado habitual.

con roncus en el LII.INFORMES NARRATIVO  Ejemplo:  10H00: Disminución del murmullo vesicular en todos los campos pulmonares. Se comenta la importancia de la respiración profunda y la tos tras la cirugía.5°C. . No utiliza la espirometría de incentivación (EI). Se le enseña a utilizar la EI. Afirma “no estar seguro de cómo se utiliza”. Temperatura de 37.

2°C. Moreno. Murmullo vesicular menos reducido. ___________________________ S.____ S. Enf 14H00: Utiliza la EI cada hora.INFORMES NARRATIVO Se administra analgesia para el dolor abdominal. Tras el alivio del dolor (1/10) puede demostrar el uso correcto de la espirometría de incentivación. Moreno Enf. T: 37. . Clasificado como 5/10. menos roncus el LII.

Tiene respuestas del usuario a la terapéutica . Verificación de la evolución del estado de salud del paciente.INFORMES DE EVOLUCIÓN  Tienen importancia legal:    Comunicación para el personal del equipo.

Centrada en el o los problemas del usuario  .  Es usado con mayor frecuencia.SOAP  Un modelo de nota de evolución de enfermería.

Evaluación: es la documentación de la respuesta del cliente al plan establecido . La ejecución: documentar las actuaciones del plan.valoración P Plan.FORMATO SOAP S Datos subjetivos O Datos objetivos A Análisis . es un programa de actuación.

del familiar.  Describe percepciones y experiencias del problema que percibe el paciente .FORMATO SOAP S : SUBJETIVO  Información verbal o gesticular obtenida del usuario. del acompañante-cuidador o del personal de salud del turno anterior.

. comatoso.FORMATO SOAP O OBJETIVO: Información a través de la observación y medición.  Escalas específicas  Estado mental: alerta. estuporoso. somnoliento.  Ejemplo:  Constantes vitales.

 Describir y analizar los hallazgos obtenidos a través del la valoración física: Ejemplo:  Características de drenajes.FORMATO SOAP A ANÁLISIS – VALORACIÓN. datos de laboratorios. heridas. sondas.  .

FORMATO SOAP P PLAN      Plantear acciones para mejorar o disminuir los problemas actuales del usuario. Datos objetivos Apreciación y análisis de los problemas . teniendo en cuenta: Diagnóstico. Datos subjetivos.

. Se aplica loción de calamina en la espalda y brazos a las 14H30. A P Alteración del bienestar (prurito) r/c causa desconocida. Evaluación adicional. Ningún antecedente de prurito.FORMATO SOAP  Ejemplo: S «Me pica la piel de la espalda y los brazos desde hace una semana». Se cortan las uñas. sin exantemas ni irritación Marcas donde el paciente se ha rascado. Se le enseña a no rascarse. O La piel aparece sin lesiones. Referir al médico especialista.

 Son sobre todo datos de valoración.FORMATO SOAPIE Se añade al anterior: I: Intervenciones:  Cuidados específicos que ha realizado el cuidador. . E: La evaluación  Incluye las respuestas del paciente a las intervenciones de enfermería y los tratamientos médicos.

FORMATO SOAPIER Se añade a los anteriores: R: Revisión:  Refleja las modificaciones del plan de asistencia indicadas por la evaluación. intervenciones o fecha objetivo.  Los cambios pueden ser resultados deseados. .

Consta de:   Una hoja de valoración de los cuidados del cliente y de su evaluación:  Cubre un periodo de 24 horas.  .  Necesidades humanas.FORMATO PIE  Se origina a partir de la aplicación del proceso de enfermería. Establece y anota los problemas concretos en la hoja de evolución:  Diagnósticos NANDA.  Patrones funcionales.

agrupa la información en tres categorías: P = Problema I = Intervenciones.FORMATO PIE Es decir. E = Evaluación de la asistencia de enfermería .

INFORME DE EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA  Como iniciar:   Fecha. días hospitalarios. edad. hora.   . Recolección de datos (SOAP). Datos de identificación del usuario. genero. días post quirúrgicos. Diagnóstico médico o post procedimientos o intervenciones quirúrgicas.

Nombre y apellido legible. Actividades pendientes para continuar.INFORME DE EVOLUCIÒN DE ENFERMERÌA  Hora de terminación del turno. Resumen global de la evolución del usuario. durante el turno.    .

 .INFORME DE ENFERMERÍA: ALTA  Es un resumen de la atención enfermera prestada al paciente durante su estancia y su situación cuando es dado de alta en el centro hospitalario. En ese momento se entrega una copia al paciente. que debe contener todas las indicaciones para su casa.

INFORME DE ENFERMERÍA: ALTA  Debe constar de:  Datos generales. . . Resumen de problemas al ingreso y evolución. Descripción del estado del cliente o paciente al alta.   Valoración de las necesidades post – hospitalización.

INFORME DE ENFERMERÍA: ALTA  Recomendaciones y cuidados de alta.    Educación para la salud. Medicación.  No permitida. Tratamientos requeridos. Fecha de control. Nombre y apellidos de la enfermera . Nivel de actividad. Dieta:  Permitida.

se debe describir el estado de los mismos. sondas. En que condiciones ingresa (por sus medios.INFORME DE TRANSFERENCIA  Esta nota debe contener:     Procedencia (de que servicio viene). Incluye además la presencia de venoclisis. drenes. en silla de ruedas. en camilla). propios caudal. también . heridas. Datos de la valoración física céfalo hallazgos.

Registrar por anticipado. Documentar incorrectamente. No registrar órdenes verbales o telefónicas o no hacerlas firmar.ERRORES FRECUENTES  No registrar a la hora correcta en que sucede un evento o hecho.    .