OBJETIVOS

Concientizar en la importancia del manejo de los informes de enfermería, en la atención al paciente, usuario o cliente, que presenta problemas de salud. Diferenciar los tipos de informes que utilizan los profesionales de enfermería.

INFORME DE ENFERMERÍA

Es una forma de comunicación verbal, escrita o informatizada del paciente, usuario o cliente, sobre su estado de salud.

Es un documento legal.
Forma parte de la Historia clínica del paciente, usuario o cliente.

Resolver problemas que interfieren en su estado de salud. Proporcionar continuidad en la atención de enfermería   .OBJETIVOS  Registrar datos clínicos significativos que brinden información completa.

VENTAJAS  Mejora la calidad científico-técnica de la profesión.  . Aumenta la satisfacción del paciente/familia.   Mejora la coordinación de los profesionales en la atención Reduce costos a la institución y disminuye el riesgo de posibles sucesos adversos.

deberá registrarse cada vez que se lo realice. No deben realizarse anotaciones antes de las intervenciones.   .CARACTERÍSTICAS  ASIGNACIÓN TEMPORAL:  Fecha y hora del registro. Debe seguir las normas de la institución:  Por ejemplo: control de presión arterial.

para que la H.CARACTERÍSTICAS  CONFIDENCIALIDAD:  La historia de salud está protegida legalmente como registro privado de los cuidados proporcionados al paciente.  . Un paciente puede autorizar.Cl sea utilizada como una prueba para cualquier trámite legal.

se debe cruzarlo con una raya para que no pueda anotarse información adicional.CARACTERÍSTICAS  EXACTITUD:  Ortografía correcta. debe tacharlo con una raya. escribiendo encima error.   . con las iniciales o el nombre de la persona. Si aparece un espacio en un escrito. Cuando la enfermera comete un error de anotación en la gráfica.

CARACTERÍSTICAS  SECUENCIA:  Es importante documentar en el orden que se produce:  Ejemplo:  Primero la valoración  Luego las intervenciones .

Los datos deben ser útiles y completos para el paciente y para los profesionales de la salud  .CARACTERÍSTICAS  COMPLETO:  Las anotaciones deben reflejar el proceso de enfermería.

símbolos y términos comúnmente aceptados en la institución.CARACTERÍSTICAS  EMPLEO DE TERMINOLOGÍA ESTÁNDAR:  Se deben utilizar sólo abreviaturas. .

CARACTERÍSTICAS  BREVEDAD:  Deben ser tan breves como completos.  . Cada idea o frase debe terminar con un punto.  Se debe omitir el nombre y la palabra cliente o usuario.

Transferencia. Egreso.    .TIPOS DE INFORMES  Ingreso Evolución.

.INFORME DE INGRESO  Es la comunicación verbal o escrita de los datos identificados por el/la profesional de enfermería al ingreso del paciente en una unidad hospitalaria.

INFORME DE INGRESO  Consta de:     Datos de identificación. Identificación de problemas. Anamnesis de enfermería. . Valoración completa y exhaustiva del paciente.

INFORMES DE EVOLUCIÓN   Narrativos. SOAP SOAPIE SOAPIER PIE    .

INFORMES NARRATIVO  Es una anotación cronológica que registra los datos secuencialmente. Los problemas del paciente . Consiste en notas escritas que comprende:      Cuidado habitual. La desventaja es que el lector no tiene toda la información sobre un problema determinado. Las observaciones normales.

con roncus en el LII. Se comenta la importancia de la respiración profunda y la tos tras la cirugía.INFORMES NARRATIVO  Ejemplo:  10H00: Disminución del murmullo vesicular en todos los campos pulmonares. Temperatura de 37. . Afirma “no estar seguro de cómo se utiliza”. No utiliza la espirometría de incentivación (EI).5°C. Se le enseña a utilizar la EI.

2°C. T: 37. Moreno.INFORMES NARRATIVO Se administra analgesia para el dolor abdominal.____ S. Murmullo vesicular menos reducido. Enf 14H00: Utiliza la EI cada hora. Clasificado como 5/10. Tras el alivio del dolor (1/10) puede demostrar el uso correcto de la espirometría de incentivación. Moreno Enf. menos roncus el LII. ___________________________ S. .

INFORMES DE EVOLUCIÓN  Tienen importancia legal:    Comunicación para el personal del equipo. Tiene respuestas del usuario a la terapéutica . Verificación de la evolución del estado de salud del paciente.

 Es usado con mayor frecuencia.SOAP  Un modelo de nota de evolución de enfermería. Centrada en el o los problemas del usuario  .

valoración P Plan.FORMATO SOAP S Datos subjetivos O Datos objetivos A Análisis . es un programa de actuación. Evaluación: es la documentación de la respuesta del cliente al plan establecido . La ejecución: documentar las actuaciones del plan.

FORMATO SOAP S : SUBJETIVO  Información verbal o gesticular obtenida del usuario.  Describe percepciones y experiencias del problema que percibe el paciente . del acompañante-cuidador o del personal de salud del turno anterior. del familiar.

 Ejemplo:  Constantes vitales.FORMATO SOAP O OBJETIVO: Información a través de la observación y medición. comatoso. estuporoso.  Escalas específicas  Estado mental: alerta. somnoliento. .

FORMATO SOAP A ANÁLISIS – VALORACIÓN. datos de laboratorios. heridas. sondas.  Describir y analizar los hallazgos obtenidos a través del la valoración física: Ejemplo:  Características de drenajes.  .

teniendo en cuenta: Diagnóstico. Datos subjetivos. Datos objetivos Apreciación y análisis de los problemas .FORMATO SOAP P PLAN      Plantear acciones para mejorar o disminuir los problemas actuales del usuario.

sin exantemas ni irritación Marcas donde el paciente se ha rascado. Ningún antecedente de prurito.FORMATO SOAP  Ejemplo: S «Me pica la piel de la espalda y los brazos desde hace una semana». Se cortan las uñas. Se aplica loción de calamina en la espalda y brazos a las 14H30. Se le enseña a no rascarse. Referir al médico especialista. Evaluación adicional. A P Alteración del bienestar (prurito) r/c causa desconocida. O La piel aparece sin lesiones. .

E: La evaluación  Incluye las respuestas del paciente a las intervenciones de enfermería y los tratamientos médicos. .  Son sobre todo datos de valoración.FORMATO SOAPIE Se añade al anterior: I: Intervenciones:  Cuidados específicos que ha realizado el cuidador.

.  Los cambios pueden ser resultados deseados. intervenciones o fecha objetivo.FORMATO SOAPIER Se añade a los anteriores: R: Revisión:  Refleja las modificaciones del plan de asistencia indicadas por la evaluación.

FORMATO PIE  Se origina a partir de la aplicación del proceso de enfermería.  Patrones funcionales. Establece y anota los problemas concretos en la hoja de evolución:  Diagnósticos NANDA.  Necesidades humanas. Consta de:   Una hoja de valoración de los cuidados del cliente y de su evaluación:  Cubre un periodo de 24 horas.  .

agrupa la información en tres categorías: P = Problema I = Intervenciones.FORMATO PIE Es decir. E = Evaluación de la asistencia de enfermería .

días hospitalarios.   . Diagnóstico médico o post procedimientos o intervenciones quirúrgicas. edad. Recolección de datos (SOAP). genero. hora. Datos de identificación del usuario. días post quirúrgicos.INFORME DE EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA  Como iniciar:   Fecha.

durante el turno.    . Nombre y apellido legible. Actividades pendientes para continuar. Resumen global de la evolución del usuario.INFORME DE EVOLUCIÒN DE ENFERMERÌA  Hora de terminación del turno.

que debe contener todas las indicaciones para su casa. En ese momento se entrega una copia al paciente.INFORME DE ENFERMERÍA: ALTA  Es un resumen de la atención enfermera prestada al paciente durante su estancia y su situación cuando es dado de alta en el centro hospitalario.  .

INFORME DE ENFERMERÍA: ALTA  Debe constar de:  Datos generales. . . Resumen de problemas al ingreso y evolución.   Valoración de las necesidades post – hospitalización. Descripción del estado del cliente o paciente al alta.

Nombre y apellidos de la enfermera .INFORME DE ENFERMERÍA: ALTA  Recomendaciones y cuidados de alta. Tratamientos requeridos. Dieta:  Permitida. Nivel de actividad.    Educación para la salud.  No permitida. Fecha de control. Medicación.

Datos de la valoración física céfalo hallazgos. propios caudal. heridas. sondas. también . se debe describir el estado de los mismos.INFORME DE TRANSFERENCIA  Esta nota debe contener:     Procedencia (de que servicio viene). drenes. Incluye además la presencia de venoclisis. en camilla). en silla de ruedas. En que condiciones ingresa (por sus medios.

Documentar incorrectamente.    .ERRORES FRECUENTES  No registrar a la hora correcta en que sucede un evento o hecho. No registrar órdenes verbales o telefónicas o no hacerlas firmar. Registrar por anticipado.

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