USO DE LA HOJA DE

ENFERMERÍA
 INTRODUCCIÓN
Los registros de enfermería constituyen una parte fundamental de la asistencia
sanitaria, estando integrados en la historia clínica del paciente, lo que conlleva unas
repercusiones y responsabilidades de índole profesional y legal, que precisa
llevarlos a la práctica con el necesario rigor científico, que garantice la calidad de los
mismos.

Hacer el registro de los cuidados que la enfermería proporciona diariamente a los

pacientes, es una tarea esencial, tanto para dar una adecuada calidad sanitaria
como para el desarrollo de la profesión. Por ello, los profesionales, deben conocer
no solo el adecuado cumplimiento de los registros sino también la legislación
vigente que afecte tanto a usuarios como a los profesionales de la salud.
 NORMA OFICIAL MEXICANA NOM.168-SSA1

o Se convierte en un medio de
prueba escrita que adquiere una
importancia decisiva en la
resolución de un caso se debe ser
cuidadoso y llenarla
adecuadamente para demostrar la
legalidad de los actos realizados
(cuidados)
 EXPEDIENTE DEL PACIENTE

El expediente suele incluir:

1. Hoja de ingreso
2. Hoja frontal
3. Hoja de órdenes médicas
4. Hojas de historia clínica
5. Nota de las enfermeras
6. Otros informes
HOJA DE INGRESO

⮚ Se anota los datos biográficos básicos

y algunos sociales del paciente.
⮚ Contiene información precisa que la
enfermera puede transcribir a otros
registros cuando sea necesario.
⮚ Esta hoja es confidencial y sólo puede
mostrarse a los profesionales de la
salud.
 ¿QUE INCLUYE LA HOJA DE INGRESO?

◊ Nombre completo del enfermo, ◊ Familiares más cercanos

incluyendo el del enfermo.
◊ Ocupaciones más
◊ Domicilio. cercanos.
◊ Fecha y hora de ingreso ◊ Ocupación y empleo.
◊ Fecha de nacimiento. ◊ Diagnóstico.
◊ Nombre del médico. ◊ Ingreso o visitas
anteriores
◊ Sexo y estado civil.
HOJA DE HISTORIA CLÍNICA

⮚ Es un registro de antecedentes
personales y médicos del PTE.
⮚ Esta hoja es llenada ‘por el médico.
⮚ Proporciona información sobre el
estado médico del enfermo,
afecciones anteriores, antecedentes
familiares y terapéuticas médica
actual.
HOJA DE ÓRDENES MÉDICAS

▪ Es el registro escrito de las

instrucciones del médico para el
tratamiento del PTE.
▪ Son revisadas con regularidad por el
personal de enfermería para buscar
nuevas instrucciones.
▪ Incluye el nombre del médico, hora
en que lo indico y firma.
 HOJA DE REGISTRO DE
ENFERMERÍA

Es el registro de las
observaciones, cuidados,
procedimientos y
medicamentos administrados
al paciente.
 OBJETIVOS
✔ Consignar en la historia clínica todos los datos respecto al
paciente en forma real, completa, cosista, legible y oportuna.
✔ Dar continuidad del cuidado proporcionado por el profesional de
enfermería mediante los registros que realiza.
 NOTAS DE ENFERMERÍA
CINCO TIPOS DE REGISTROS:

1) Medidas terapéuticas aplicadas por diversos miembros

del equipo de salud.
2) Medidas terapéuticas indicadas por el medico y
aplicadas por la enfermera.
3) Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera.
4) Conducta del paciente.
5) Otras observaciones (edo. De salud, respuestas
especificas del paciente al tratamiento y los cuidados).
 ¿CÓMO REALIZAR EL REGISTRO?

Número de
01 expediente, nombre
completo del
Utilizar siempre un
bolígrafo (no lápiz) 03
paciente, servicio y
número de la cama

02 Colocar la fecha
del día
No dejar espacios en
blanco y sin la 04
utilización de siglas

❑ Hacer las anotaciones en el momento de realizar la actividad y no al finalizar el turno

 GUÍAS DE REGISTRO CLÍNICO
PRECISIÓN
⮚ La enfermera debe anotar todos los hechos con precisión y veracidad, se anotan
inmediatamente después de haber sido administrados o haber llevado a cabo algún
tratamiento, NUNCA antes. Las observaciones deben ser específicas y precisas. Como
el expediente es un documento LEGAL, la mayor parte de las instituciones no permiten
que se borre cuando se comete un error. Con frecuencia, se tacha y añade la palabra
ERROR y quien lo escribió anota sus iniciales y se añade la palabra correcta.
BREVEDAD
⮚ Todos los registros son concisos y completos. Hay que evitar escribir en forma
imprecisa. Por lo regular pueden eliminarse del expediente palabras extra como
PACIENTE por que es obvio que la enfermera esta escribiendo sobre él.
LETRA CLARA
⮚ La mayor parte de las instituciones se permite que se escriba con letra de molde o
manuscrita. Debe usarse pluma por que el lápiz no proporciona un registro
permanente. Al escribir las entradas en el expediente, se pide que la enfermera firme
después de las notas. Su firma incluye la primera inicial del nombre y el apellido
completo. Además de que en algunas instituciones debe anotarse el grado.
FORMATO
⮚ Suelen haber un formato estándar para el registro, que asegura la consistencia y facilita
la comunicación. En las instituciones se utilizan distintos tipos de colores para los
diferentes turnos. Solo para el registro de la frecuencia cardiaca y para la temperatura
corporal, siempre van a ir de rojo y azul independientemente del turno que sea .
 OTRAS RECOMENDACIONES
⮚ Coherencia en la organización lógica de cada una de las partes del escrito
entre sí
⮚ Si no existe cohesión en el texto, en determinados fragmentos, parecerá
poco claro, redundante, extenso o corto.
SINÓNIMOS
⮚ El uso de sinónimos nos evita repetir una misma palabra en un párrafo. El
uso de un pronombre (lo, le) permite darle sentido a una oración mientras
nos remitimos a lo leído anteriormente.
⮚ Emplear un párrafo para cada cuidado.