EVALUACIN

INTEGRAL DEL
PACIENTE CON
DOLOR

QUE ES DOLOR?

DOLOR. Sara Bistre Cohn.

Ed. Trillas FUNDAMENTOS
DEL DOLOR

ASOCIACIN INTERNACIONAL PARA EL ESTUDIO DEL

DOLOR.
Experiencia sensorial y emocional desagradable,
asociada a dao real o potencial de un tejido que se
describe en trminos de su dao.

 Aspecto
Sensorialdiscriminativo

DOLOR. Sara Bistre Cohn.

Ed. Trillas FUNDAMENTOS
DEL DOLOR

Componente
afectivo-motivacional

DOLOR. Sara Bistre Cohn.

Ed. Trillas FUNDAMENTOS
DEL DOLOR

FI
SEMIOLOGIA
ANTECEDENTES MDICOS
AP. Y SISTEMAS
ANT. FAMILIARES
ANT. PERSONALES
ANT. SOCIOECONMICOS
PRUEBAS PSICOLGICOS
EXP. FSICA
PLAN DIAGNSTICO

HISTOR
IA
CLINIC
A

HISTORIA CLNICA DEL PACIENTE

CON DOLOR

 MOLESTIA
INICIO
NATURALEZA
FACTORES ASOCIADOS
TRATAMIENTOS

DOLOR. Sara Bistre Cohn.

Ed. Trillas FUNDAMENTOS
DEL DOLOR

SEMIOLOGA DEL DOLOR

TIPO DE DOLOR
EVOLUCIN
ESTADO ACTUAL DE DOLOR
TIEMPO LIBRE DE DOLOR
MXIMA INTENSIDAD DE DOLOR
FACTORES QUE ALIVIA

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Ed. Trillas FUNDAMENTOS
DEL DOLOR

 Observacin y preguntas abiertas

Evaluar A L I C I A

A PARICIN
L OCALIZACIN
I NTENSIDAD (cantidad / escalas)
C ONCOMITANCIA
I RRADIACIN
A SPECTO (cualidad / tipos de dolor)

Dimensiones del dolor

Localizaci
n

Agravante
Aspecto topografico
sy
Aspectos
Aspectos
Aspectos
Aspectos
de conducta
cuantitativos
cualitativos
temporales
fisiolgicos
y psicologicos
atenuante
s

Cronolog
a

Intensidad

Lenguaje
descriptiv
o

Mc bryde, Cyril Mitchel. Signos y sintomas: fisiopatologia aplicada e

interpretacion clinica

Examen Fsico
General

INSPECCIN

PERCUSIN

PALPACIN

AUSCULTACIN

Mtodos semiolgicos de
exploracin

En toda historia clnica figuran dos aspectos

importantes:
1. Interrogatorio
2. Exploracin o examen fsico.

Mtodos semiolgicos de
exploracin

Para determinar el estado fsico de los rganos y

tejidos, el medico utiliza los sentidos de

Palpaci
n

Inspeccin

INSPECCIN
La inspeccin empieza en el momento en que se
observa al individuo ingresar al consultorio y durante
el interrogatorio y el examen fsico.

Tpicos principales de la
observacin de un paciente
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Condiciones generales
Edad
El tipo constitucional
Estado de nutricin
La postura-posicin y actitud
La capacidad dinmica
Las facies
La conciencia
Peso y talla

1. Condiciones generales
Estado de salud que
puede tener la persona en
el momento de la consulta
en
relacin
con
la
capacidad de valerse por
si mismo.
1.
2.
3.
4.

Psima
Mala
Buena
Excelente

2. Edad

3. Tipo de constitucin

Es necesario comparar
la edad aparente con la
cronolgica a fin de
Conformacin anatmica
calcular el grado de
del individuo, basada en
desgaste
o
el aspecto del cuerpo.
conservacin orgnica
del individuo frente a
una enfermedad.

4. Estado general de nutricin

Se evala observando las caractersticas de la piel.

5. Postura-posicin y actitud
El plano
pelvis

de

la
La actitud de estar
acostada
una
persona se conoce
como decbito.

6. Capacidad dinmica

Apreciacin subjetiva
de las fuerzas del
paciente.
1. Intensidad de la voz
2. Movilidad o dificultad
para
realizar
movimientos.

7. Facies o expresin

1. Observacin
de
los
rasgos faciales.
Ejem.:
facie
normal,
dolorosa.

8. El estado de conciencia y lenguaje

Conciencia:
completo
conocimiento de si
mismo
y
del
ambiente
que
lo
rodea.
Flujo de lenguaje:
voz clara y fuerte y
si el lenguaje es
fluido.

9 . Peso y talla
El peso normal para cada individuo varia con la edad, el
sexo, la talla y el desarrollo esqueltico.
La talla se bebe considerar de acuerdo
condiciones de edad, familia y la raza.

con

las

PALPACION
ES LA APRECIACIN MANUAL DE:
Temperatura
consistencia
forma
tamao
situacin

SE APOYA DEL SENTIDO DEL TACTO

NORMAS A SEGUIR
1. siempre debe ubicarce al lado derecho del sujeto a
examinar.
2. Las manos deben calentarse hasta lograr una
temperatura similar a la de la regin a explorar.

o 3. Dar una explicacin previa del procedimiento, las

maniobras para obtener relajacin y colaboracin del
paciente.
4. Cuando esta acompaado de dolor, la palpacin se
inicia lejos de la regin en forma muy suave.

TIPOS DE PALPACION
UNIMANUAL

BIMANUAL

 palpacin superficial

palpacin profunda

Percusin
Es el mtodo de exploracin fsica que consiste en
golpear suavemente con la mano o instrumentos
cualquier segmento del cuerpo

OBJETIVO:
Producir movimientos,
obtener sonidos

dolor

TIPOS DE PERCUSIN
Directa: golpear directamente la superficie
con los dedos de manera suave, breve y
poco intensa.
Digitodigital: percutiendo con un dedo de
la mano derecha sobre otro dedo de la
mano izquierda, en la regin a explorar.
Indirecta: con instrumentos.

AUSCULTACION
La auscultacin es el mtodo de exploracin
fsica que se efecta por medio del odo.

 Es la apreciacin con el
sentido del odo, de los
fenmenos acsticos que se
originan en el organismo por:
la actividad del corazn (auscultacin
cardiovascular)
la entrada y salida del aire en el
sistema respiratorio (auscultacin
pulmonar),
el trnsito en el tubo digestivo
(auscultacin abdominal),

Mtodos de la
auscultacin
Auscultacin
inmediata

Se realiza con
el odo, con
este mtodo
se obtiene
ruidos
intensos y
puros

Auscultacion a distancia
se usa cuando se estudia la
tos y algunos estertores que
se perciben a distancia

Auscultacin
mediata o
instrumental

En este mtodo se
utiliza es estetoscopio
uniauricular

DOLOR. Sara Bistre Cohn.

Ed. Trillas FUNDAMENTOS
DEL DOLOR

EL DOLOR ES UNA EXPERIENCUA SOMATO-PSIQUICA

COMPLEJA
MANIFESTACIN SUBJETIVA DE DEFENSA

DOLOR. Sara Bistre Cohn.

Ed. Trillas FUNDAMENTOS
DEL DOLOR

Cunto
duele?

medida

del dolor hace imposible

objetiva del mismo

Por ello para conocer realmente la intensidad
del dolor deben utilizarse una serie de
herramientas que lo evalan de forma mas o
una

subjetivo

realmente

menos directa
Las herrramientas mas habituales son las

escalas

DOLOR. Sara Bistre Cohn.

Ed. Trillas FUNDAMENTOS
DEL DOLOR

El carcter

 Estas escalas permiten clasificar el dolor

mediante una palabra, un numero, la posicin
entre dos extremos de una recta o incluso
mediante una imagen
Otra opcin es evaluar los efectos que tiene
el dolor sobre la vida diaria de los pacientes

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Ed. Trillas FUNDAMENTOS
DEL DOLOR

Las escalas

Tipos de escalas
Tipos de escalas para la evaluacion de la intensidad del dolor:

ESCALA CATEGORICA NUMERICA

ESCALAS ANALOGICAS VISUALES
ESCALA DE CARAS DE DOLOR DE WONG-BAKER
ESCALA FLACC DE DOLOR SEGUN EL
COMPORTAMIENTO
ESCALA STAS (SUPPORT TEAM ASSESMENT SCHEDULE)

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DEL DOLOR

ESCALA CATEGORICA VERBAL

ESCALA CATEGORICA
VERBAL
CMO ES SU DOLOR?
AUSENTE
LIGERO
MODERADO
INTENSO
INSOPORTABLE

ESCALA CATEGORICA NUMERICA

CMO ES SU DOLOR?
0:
1:
2:
3:
4:

NO DOLOR
DOLOR OCASIONAL O LEVE
DOLOR MODERADO
SEVERO
INSOPORTABLE

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DEL DOLOR

Escalas categrica
numrica

Horizontal. Hussinson
Vertical. Sriwatanakut

Las escalas categricas tienen el problema de

que el significado de los adjetivos no es igual
para todos los pacientes
Adems este tipo de escalas son imposibles
de utilizar con nios y con algunos ancianos
que no entienden la instrucciones

ESCALAS ANALOGICAS VISUALES:

ANCIANOS Y NIOS

SEALE

Escala frutal

Uva, Fresa, Limn, Durazno,Manzana, Naranja, Meln, Papaya,

Pia Sandia

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DEL DOLOR

Poca escolaridad

ESCALA DE CARAS DE DOLOR DE WONGBAKER: Nios, incluido edad pre-escolar

ELIGE

ESCALA FLACC DE DOLOR SEGN EL

COMPORTAMIENTO
Para padres o cuidadores que observen al nio

 Desarrollado por Melzack en 1975

Realiza un abordaje multidimensional del
fenmeno doloroso
Valora 3 aspectos
SENSORIAL : aspectos tctiles temporales y
propiedades trmicas
AFECTIVO: tensin emocional, signos vegetativos
y miedo
EVALUATIVO: emocional

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DEL DOLOR

Cuestionario del dolor Mc

Guill

Cuestionario de
dolor
CUESTIONARIO DEL DOLOR EN ESPAOL. (Mc Gill Pain Questionnaire-MPQ-;
Melzack, 1975).

ESCALA STAS: LA EVALUACION LA REALIZA

EL EQUIPO MEDICO EN FUNCION DE LA
REPERCUSION DEL DOLOR SOBRE EL
PACIENTE. INDICADA EN ANCIANOS.

0:
1.
2.

No hay dolor
Dolor ocasional o leve. el paciente lleva una vida normal
Molestia moderada, el dolor limita alguna actividad que aun es
posible realizar
Dolor severo. actividad y concentracion claramente afectadas por el
dolor
Dolor insoportable. imposible pensar en otras cosas

3.
4.

UNA OPCION COMPLEMENTARIA ES PREGUNTAR AL PROPIO

PACIENTE QUE EFECTOS O CONSECUENCIAS TIENE EL DOLOR
SOBRE SUS ACTIVIDADES DIARIAS
INTERFIERE CON SU VIDA DIARIA?
LE IMPIDE CONCILIAR EL SUEO?
LE DESPIERTA POR LA NOCHE?
LE QUITA EL HAMBRE?
LE HA CAMBIADO EL ESTADO DEL ANIMO POR EL DOLOR?
HA PERJUDICADO SUS RELACIONES CON FAMILIARES Y
AMIGOS?

Caractersticas
electrodiagnstic
as
Sndromes dolorosos agudos y crnicos.

 Es una tcnica para la evaluacin y registro

de la actividad elctrica producida por
losmsculos esquelticos.

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Ed. Trillas FUNDAMENTOS
DEL DOLOR

ELECTROMIOGRAFIA

Radiculopatas.

Sndrome de radiculopata
Los estudios de neuroconduccin motora tpicamente
son normales en pacientes que tienen radiculopata
debido a que solo una porcin del fascculo nervioso
dentro del tronco nervioso esta lesionado.
Raramente, si la radiculopata provoca suficiente dao
axonal ( del 50% a mas de los axones motores
dentro de untronco nervioso) la amplitud del potencial
compuesto motor(PACM) podra estar disminuida
significativamente. Sin embargo aun en la presencia de
severa perdida axonal las Neuroconducciones motoras
pueden aparecer normales. As tambin en
radiculopatias crnicas los PACM pueden normalizarse
si ocurre suficiente reinervacin.

Definicin
Prdida o disminucin de la funcin sensitiva o
motora de una raz nerviosa
Se dividen en:
Radiculopata cervical
Radiculopata torcica
Radiculopata lumbar

Causas

Herniacion de disco.
Compresin del nervio
Subluxacion cervical postraumtica.
Artrosis (Espondilolisis cervical)
Debilitamiento de las vrtebras (osteoporosis).
Escoliosis
Diabetes
Tumores
Infecciones

Manifestaciones clnicas
Depende del nervio afectado:

Parestesias
Paresias
Dolor (Ej. Toser)
Atrofia muscular
Espasmos
Abolicin de algunos reflejos

Diagnstico
Historia clnica.
Preguntar tipo, ubicacin, tiempo del dolor.
Que hace que mejore o empeore los sntomas
Enfermedades actuales

Examen fsico
Signo de Spurling (extendiendo el cuello del paciente y
rotando su cabeza hacia el lado del dolor, es positivo si
el dolor se exacerba en esta posicin)

Fuerza muscular
Sensibilidad
Reflejos

Tratamiento
Conservador
Medicamentos antiinflamatorios
Fisioterapia o quiroprctico
Mejora de 6 semanas a 3 meses

Inyeccin epidural de esteroides (disminuye la

inflamacin e irritacin del nervio)
Si los sntomas son severos, se realiza una ciruga
para descompresin del nervio (laminectomia o
discectoma)

NEUROPATA DEL NERVIO

CUBITAL
Trabajos que requieran un apoyo prolongado sobre la cara posterior
del codo, traumatismos, heridas cortantes, de bala, fracturas,
luxacin del codo.
Dolor y parestesias en la regin cubital.
Perdida de fuerza para tomar objetos.
Debilidad en la flexin y aduccin de la mueca y flexin de los
dedos anular y meique.
Debilidad y atrofia de los msculos intrnsecos cubitales.
Perdida de la sensibilidad en el meique y la mitad cubital del anular.
El diagnstico se basa:
Examen fsico,
Anlisis del puesto de trabajo.
Electromiograma.

62

MANO EN GARRA

Sndrome del tnel del

carpo

Etiologa
Elevacin de la presin en el tnel del carpo
Isquemia del nervio mediano (atrapamiento)

Clnica
Parestesias, dolor en cara palmar de 1ro a 3er dedos y
porcin radial del 4to dedo
Inicialmente intermitentes , sin cambios morfolgicos del
nervio mediano
Crnico: Debilidad, desmielinizacin segmentaria del
nervio mediano, irreversible.

Sndrome del tnel del

carpo
Exploracin
Perdida de la discriminacin de dos puntos
en territorio del nervio mediano
Atrofia tenar
Disminucin de la sensibilidad vibratoria y
a la presin directa sobre el pulpejo del
pulgar
Maniobra de Phalen (hipoestesia)
Signo de Tinel

Sndrome del tnel del

carpo
Asociaciones (33%)
Embarazo
Artritis
Fractura de Colles
Amiloidosis
Hipotiroidismo
Diabetes mellitus (6%)
Acromegalia
Uso de corticoesteroides o estrgenos

Ocupacional

Sndrome del tnel del

carpo
Diagnstico
Estudios de conduccin nerviosa y EMG
Tratamiento
Tratamiento de enfermedad adyacente
Ferulizacin de la mueca en posicin neutral
(80%)
Prednisona 20 mg/da
Infiltracin local con corticoesteroides (75%)
Recurrencia a 1 ao 60-89%

Tratamiento quirrgico

SINDROME
GUILLIAN BARRE

DEFINICION.

ETIOLOGIA

FISIOPATOLOGIA
Linfocitos que se adhieren a la
pared de los vasos
endoneurales
Ruptura de la mielina mientras
el axn est respetado
(desmielinizacin segmentaria)
Presencia de leucocitos
polimorfonucleares y de
linfocitos. Interrupcin del
axn. Msculos desarrollan
atrofia por denervacin. Si el
dao axonal, Se alcanza la
regeneracin.
Interrupcin axonal. Lesin
nerviosa proximal o de las
races, no hay regeneracin.

CUADRO CLINICO

CUADRO CLINICO

Parestesia.
Ms del 50% de los pacientes siente
dolor muscular.
Ms afectacin de la sensibilidad
profunda que de la superficial.
Reflejos osteotendinosos quedan
disminuidos y luego abolidos.

CUADRO CLINICO
Afectacin de pares craneales (25%),
siendo la paresia facial bilateral la ms
caracterstica.

Trastornos en la funcin autonmica

(taquicardia sinusal y con menos
frecuencia bradicardia)

DIAGNOSTICO
Examen del lquido
cefalorraqudeo.
Hay 10-15 clulas
(raramente ms) por mm3,
existen linfocitos
predominantemente.
Elevacin protenas > 50
mm/dl
Estudios de conduccin

CRITERIOS
DIAGNOSTICOS
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE SNDROME
DE GUILLAIN-BARR (SGB)
1. CRITERIOS OBLIGADOS PARA EL
DIAGNSTICO

Debilidad motora progresiva en

ambos miembros superiores o
miembros inferiores.

Hipo o arreflexia osteotendinosa.

CRITERIOS
DIAGNOSTICOS
CRITERIOS QUE APOYAN
EL DIAGNSTICO

Progresin en das: menos de 4

.
semanas.
Simetra relativa.
Trastornos sensitivos (Si los hay son
ligeros)
Ausencia de fiebre al iniciar el
cuadro.
Compromiso de pares craneales
(especialmente facial bilateral)
Disfuncin autonmica
Inicio de la recuperacin de dos a
cuatro semanas despus de haber
comenzado el cuadro.
Protenas > 0,5%. Linfocitos < 50
3

CRITERIOS
DIAGNOSTICOS
CRITERIOS QUE HACEN
DUDAR DEL
DIAGNSTICO:

Nivel sensitivo
Persistente asimetra de
sntomas y signos
Persistente y severa
disfuncin vesical y del
aparato intestinal
Clulas mayor de 50 x mm3
en el lquido cefalorraqudeo
(LCR)
Clulas polimorfonucleares

TRATAMIENTO

ME
DID
AS
GE
NE
RA
LES

Reposo en
cama
Fisioterapia
respiratoria
para evitar las
atelectasias y
las neumonas
Control estricto
de los signos
vitales.
.

Monitorizacin
cardiovascular
permanente
Uso de
heparina para
evitar el
tromboembolis
mo pulmonar
Fisioterapia
Sondeo vesical
si fuese
necesario
Apoyo
emocional y

ME
DID
AS
GE
NE
RA
LES

TRATAMIENTO
Plasmafresis y la administracin
intravenosa de inmunoglobulinas.
La plasmafresis se extraen 50 mL/kg
en das alternos hasta completar 5
sesiones.
El uso de inmunoglobulinas
intravenosas tambin ha demostrado
efectividad

 La insercin del electrodo y posterior registro en

el interior de la masa muscular permite observar
en el osciloscopio breves descargas de pequeos
potenciales, que persisten algo ms que el
movimiento de implantacin, y cuyo origen
probable es la irritacin mecnica de las fibras
musculares por el desplazamiento de la aguja.

DOLOR. Sara Bistre Cohn.

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DEL DOLOR

Electromiografa

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DEL DOLOR

Se lleva a cabo una contraccin dbil por parte del

msculo, se visualizar en el osciloscopio un reducido
nmero de potenciales de unidad motora, siendo
cada una de ellas fcilmente discernible de las
dems, y existiendo entre ellas amplios segmentos de
linea base. Estamos en actividad de Patrn simple.
Si aumentamos la fuerza de contraccin se
incorporan nuevos potenciales que densifican el
trazado, siendo ya escasos los trechos netos con lnea
de base discernible, estamos en,: el Trazado
intermedio.
Si la contraccin llega a ser mxima desaparecer por
completo la lnea de base y se habr conseguido el
Patrn de interferencia.

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Ed. Trillas FUNDAMENTOS
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Electromiografa

Sndromes traumticos