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Roman Esteli Chavez
Cel: 993393325

Principios bsicos en la formacin
de todo cirujano
Dr. Moiss Caldern Abbo
Jefe, Departamento de Ciruga de Corazn y Asistencia Circulatoria.
Profesor de Posgrado, Hospital General Dr. Gaudencio Gonzlez Garza,
Centro Mdico Nacional "La Raza", IMSS, Mxico
Investigador Nacional Nivel I, Sistema Nacional de Investigadores,
Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa.
Secretara de Educacin Pblica, Mxico
Cirujano Cardiotorcico y Vascular Asociado,
Hospital Angeles de las Lomas,
Huixquilucan, Estado de Mxico, Mxico

McGraw-Hill Interamericana
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Cel: 993393325
NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos
conocimientos, se requerirn cambios de la teraputica. El(los) autor(es) y los
editores se han esforzado para que los cuadros de dosificacin medicamentosa
sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin
embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los
editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparacin de la
obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa,
tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con
dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por
ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja de informacin que
se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin de
esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o
en las contraindicaciones para su administracin. Esto es de particular
importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin
deber consultarse a los laboratorios para informacin sobre los valores
normales.
FILOSOFA QUIRRGICA. Principios bsicos en la formacin de todo cirujano
Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra, por
cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor.
DERECHOS RESERVADOS O 2001, respecto a la primera edicin por
McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V.
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Mxico, D.F.
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ISBN 970-10-3336-1
1234567890 09876543201
Impreso en Mxico Printed in Mxico
Esta obra se termin de
imprimir en Marzo del 2001 en
Litogrfica Ingramex
Centeno Nm. 162-1 Col.
Granjas Esmeralda
Delegacin Iztapalapa
09810 Mxico. D.F
Se tiraron 1500 ejemplares






A MI ESPOSA E HIJAS
quienes han permitido que les robe tantas horas
y me han apoyado incondicionalmente
A MIS PADRES Y HERMANO
por el ejemplo de trabajo, modestia y honestidad
A Mis AMIGOS por
todo su apoyo
A MIS DETRACTORES
por hacerme crecer
A TODOS AQUELLOS PACIENTES
que me han tenido confianza y
que me recuerdan diariamente el compromiso
A ANDONI, "EL CIRUJANO"
con quien conoc la verdadera
dimensin de la ciruga
Un agradecimiento muy especial al
Lie. Valerio Negri Previo
por su valiosa colaboracin como
Coordinador Editorial de esta obra



Prlogo
Felicito al Dr. Moiss Caldern Abbo por la preparacin de esta excelente
obra, con la que nos recuerda las cualidades y atributos por los cuales debe
luchar todo cirujano. En esta poca en que la medicina es altamente tecnolgi-
ca e impersonal, es importante que reflejemos los nobles ideales y los valores
humansticos que caracterizan a nuestra profesin como exponente de lo me-
jor. Aunque en realidad no existe el mdico o el cirujano ideal, el concepto es
de gran impacto en la mente de todas las personas. En virtud de que la medicina
se halla estrechamente relacionada con los procesos universales bsicos,
como la vida, la muerte, el nacimiento, la edad, los sufrimientos y la incapaci-
dad, tanto el mdico como el cirujano son vistos como sujetos que contienen
poderes especiales. A travs de la historia, las curaciones exitosas se han consi-
derado como estados sumamente heroicos, en tanto que las situaciones desho-
nestas o incompetentes han sido objeto de stiras y del ridculo.
Durante el siglo XX, el cirujano tuvo una funcin central en la profesin de
la salud. Con el advenimiento de la ciruga a corazn abierto, el trasplante de
rganos y otros notables procedimientos quirrgicos, el cirujano virtuoso ad-
quiri una imagen poderosa y sofisticada. Las adulaciones pblicas llegaron al
mximo en 1967, cuando el Dr. Christian Barnard realiz el primer trasplante
de corazn. A partir de entonces, los trasplantes de corazn y otras operacio-
nes "heroicas" se han vuelto sistemticas. Ms an, la ciruga en general se ha
visto sometida a una "revolucin de mnima invasin", y muchos procedimien-
tos se han efectuado a travs de las denominadas incisiones en "ojo de cerradu-
ra". Aunque ahora los cirujanos no son por completo el centro de atencin
como antes, siguen salvando innumerables vidas y restaurando la existencia de
alta calidad en numerosos pacientes.
Ya hacia el siglo XXI, los avances en telecomunicaciones y en tecnologa de
la informacin han dado lugar a la globalizacin de la especialidad quirrgica
y a promover universalmente su excelencia. Al estandarizarse los programas

vii

viii Prlogo
de capacitacin, el proceso de transformacin de los estudiantes de medicina
hacia cirujanos por completo calificados se ha vuelto semejante en cualquier
parte del mundo. Los cirujanos actuales tienen numerosos recursos inigualables
para efectuar su trabajo. Sus beneficios provienen no slo de los grandes avan-
ces tecnolgicos, sino tambin del inaudito grado de transparencia, libertad
poltica y democracia.
Aunque la ciruga ha sufrido muchos cambios desde sus humildes comien-
zos, el perfil del cirujano ideal se ha modificado muy poco. Segn el ms famo-
so cirujano del Renacimiento, Ambroise Par, los cinco deberes del cirujano
consisten en: eliminar lo superfluo, restablecer lo desviado, separar lo que ha
crecido junto, reunir lo que se ha dividido y reparar los defectos naturales. Esta
lista an es aplicable en la actualidad.
El cirujano ideal debe ser diestro tanto en el arte como en el oficio de la
ciruga. Ha de ser experto en anatoma, en la toma de decisiones, como comu-
nicador y como lder o como seguidor. El dominio de la ciruga depende de
desear el xito as como de disciplina, persistencia y responsabilidad. Otros
requerimientos esenciales consisten en tiempo, espacio, herramientas adecua-
das y aos de prctica. Para resistir las situaciones de presin de vida o muerte
y la necesidad de tomar decisiones urgentes, el cirujano debe mantenerse con-
centrado, calmado y seguro bajo toda circunstancia. Un aspecto importante de
este aplomo mental es su capacidad para alejarse de las preocupaciones o de
los problemas personales y enfocarse por completo en el caso que tiene en sus
manos. Sus expresiones deben ser controladas y deliberadas, con atencin es-
pecial al ahorro de movimientos y amabilidad de trato. En la sala de operacio-
nes, todos los sentidos fsicos deben estar continuamente alertas. Tambin es
indispensable un sentido de proporcin: debe estar consciente de aspectos im-
portantes, pero no debe perder tiempo tratando de perfeccionar pequeos de-
talles que han tenido poco impacto en el bienestar del paciente. Al tomar
cualquier decisin clnica, el cirujano debe preguntar si eso es lo que quisiera el
paciente. Aunque a veces ocurren errores de juicio, pueden ser de gran ense-
anza; permitir arrepentimientos excesivos puede distraer la atencin para el
siguiente paciente.
El dominio de la ciruga es un proceso a lo largo de la vida que depende de
autoevaluacin y educacin continuas. El cirujano debe estar enterado de los
desarrollos ms recientes asistiendo a talleres, aprendiendo de maestros reco-
nocidos y estudiando la literatura mdica. Debe tener una mente abierta y la
buena voluntad de preguntar cualquier cosa. A la vez, debe llevar una vida
equilibrada y evitar "sobrevaluaciones patolgicas de conocimiento como meta
de s mismo, lo que causa prdida de vnculos sociales, corrupcin moral pro-
gresiva, (y) deshumanizacin..."
En su novela de 1872, Middlemarch, George Elliot estamp la carrera de un
cirujano cuyos elevados ideales y determinaciones para efectuar una "gran
labor" son afectados gradualmente por "pequeas elecciones, al parecer sin
importancia, efectuadas en su diario devenir con la gente". A pesar de su exce-
Prlogo ix
lente capacitacin mdica y nobles ambiciones, su vida profesional se debilita
por defectos de carcter y juicio. Al final, su contribucin ms duradera para la
humanidad es un tratado sobre la gota. Para la verdadera vida del mdico, una
representacin literaria de este tipo puede proporcionarle valiosos modelos a
seguir (o moralejas).
Un eminente cirujano cardiovascular que me sirvi como modelo fue el Dr.
Alfred Blalock, mi maestro en la Johns Hopkins Medical School, en Baltimore.
Junto con la Dra. Helen Taussig, cardiloga pediatra, el Dr. Blalock abri el
camino para el tratamiento quirrgico de la cardiopata congnita. Recuerdo
un desastroso da durante mi capacitacin cuando dos nios murieron en la
sala de operaciones y otro en la sala de pediatra. Yo me hallaba muy deprimi-
do y supuse que el Dr. Blalock tambin estaba desalentado. Fui a verlo y le
dije: "Hoy ha sido un da pesado para usted, cancelamos el programa de ma-
ana? Tal vez preferira descansar un da." El de inmediato contest: "Dentn,
sta no es la forma de enfrentar la adversidad. Debe seguir trabajando. No
hemos hecho nada equivocado; es la forma en que se desarrollan las situacio-
nes, ms all de nuestro control. Debe programarme un da pleno de cirugas
para maana, y las realizaremos. Esta tarde ir a jugar nueve hoyos de golf.
Despus de esto tendr una mente clara." Nunca he olvidado la forma en que
el Dr. Blalock manej esa situacin. Como un atleta, el fue entrenado para
hacer frente a la victoria o al fracaso. Aunque no fue indiferente por la muerte
de sus tres pequeos pacientes, rechaz ser flaqueado o desanimado. En las
palabras de Bill Longmire, otro discpulo del Dr. Blalock, la mayor parte del
xito del Dr. Blalock se debi a su "gran capacidad para relacionarse con los
dems, su genuino inters en los asuntos de las personas que lo rodeaban, su
facilidad para conversar y comunicarse con la gente en todas las etapas de la
vida, y su sentido del humor".
Ahora, ms que en cualquier otro momento de la historia, los mdicos estn
bajo el escrutinio pblico. Son de vital importancia la integridad y la impecabi-
lidad. El objetivo debe ser servir, no la gloria personal o las compensaciones.
Cualesquiera que sean los cambios que el siglo XXI traiga a la profesin de
cirujano, los valores de cuidado y compasin deben seguir siendo la base para
la prctica quirrgica.
Dentn A. Cooley, M.D.
Cirujano en Jefe
Texas Heart Institute
Houston, Texas




Introduccin

El valor ms importante de un libro es ser ledo y sancionado
Por qu filosofa quirrgica? Es comn que los filsofos escriban sobre medi-
cina y que muchos mdicos hablen de filosofa, pero es una realidad que con el
pasar de los siglos, de generacin en generacin, las escuelas de medicina y de
muchas especialidades mdicas den por entendido que sus alumnos estn ente-
rados sobre la filosofa de la profesin, que es algo "implcito" o ya visto. Sin
embargo, en el decenio de 1990, auge de las quejas, demandas y procesos medi-
colegales, los acadmicos y las diferentes autoridades sociales y jurdicas trata-
ron a posteriori que los mdicos fuesen ms cautos, crticos, cuidadosos de todo
detalle y humanitarios. Acaso el aliviar el dolor no es un oficio eminentemente
humanitario?
Las materias de historia y filosofa de la medicina se han vuelto slo trmi-
tes curriculares. Se supone que la prctica diaria implica la conjuncin de lar-
gos y complejos procesos cognoscitivos, el anlisis, la sntesis, la deduccin y la
aplicacin de destrezas y del mtodo cientfico. Sin embargo, en muchos casos
se desconoce o se ha olvidado la teora del conocimiento, cmo se desarroll el
pensamiento moderno, qu es la ciencia, y no se toma en cuenta el sentido
comn. Muchos mdicos repiten en forma constante aquel aforismo ahora po-
pular: "quien desconoce la historia est destinado a repetirla", pero al parecer
las palabras quedan en el aire, ya que para la colectividad suena aburrido.
Hacer mdicos y formar especialistas lleva mucho ms que largas horas de
estudio e interminables jornadas hospitalarias. Es un proceso tan complejo que
ha sido motivo de mltiples estudios sociolgicos, psicolgicos e incluso antro-
polgicos.
A inicios del tercer milenio se lleva a cuestas la herencia cultural de los
ltimos 50 aos del siglo XX: una sociedad conocedora y ms demandante, el


xi

xii Introduccin
mximo desarrollo tecnolgico de la historia, la medicina corporativa y admi-
nistrada por costos, y el establecimiento de normas y procesos de calidad uni-
versales. Tales cambios conducen al cirujano a evolucionar en forma paralela y
a convertirse en partcipe, conocedor y progresista, en especial en estos tiem-
pos nuevos y difciles en que hacer filosofa quirrgica (en su amplio sentido)
es parte crtica y fundamental de la praxis mdica.
No existe el cirujano perfecto, pero cada uno debe vivir siempre el deseo y
el compromiso de lograr la excelencia, sobre todo por la naturaleza de la pro-
fesin y por el dao potencial que pueden causar la ignorancia, el abuso de
confianza, la impericia y la negligencia.
Se han acabado los tiempos del protagonista medieval semidivino y del
shaman. Los cirujanos de hoy y de siempre deben mantener su lugar como
individuos racionales y dignos miembros de la sociedad; mdicos primero, y
luego estudiosos, humanistas, sensibles, amables, pacientes, crticos, buenos tc-
nicos, investigadores y preocupados por transmitir lo poco o lo mucho de sus
conocimientos a las generaciones futuras. Del simio al hombre del renacimien-
to pasaron millones de aos, y dicha evolucin debe seguir vigente en cada uno
de nosotros.
En este libro se pretende de manera simple recordar quin es el cirujano y
quin debe ser a partir de conceptos simples, desde la formacin bsica hasta la
carrera por la excelencia.
Tanto el autor como los colaboradores, a quienes les estoy eternamente
agradecido por la distincin y la importancia que le dan a la obra, considera-
mos el tema sensible, interesante y de mucho valor, en especial para aquellos
mdicos en formacin dentro de las especialidades quirrgicas y para especia-
listas jvenes, sin que de ninguna manera queden excluidos los cirujanos for-
mados en quienes el proceso de aprendizaje siempre estar vigente.
Sin el afn de divagar en el tema, se incluyen en el texto algunas pginas de
filosofa clsica, de manera simple y concreta, con el fin de resumir o refrescar
el proceso que llev a la consolidacin del pensamiento moderno. De igual
forma, el lector encontrar algunos temas con cierto entorno socioantropolgico
del profesional de la salud, los cuales se han considerado interesantes y progre-
sistas.
Fuera de las letras donde se resume la experiencia de reconocidas autorida-
des mdicas y quirrgicas nacionales e internacionales, el libro no se conforma
en un entorno de superioridad o soberbia, sino como la expresin del deseo de
superacin de muchos de nosotros.
Dr. Moiss Caldern Abbo
Noviembre de 2000




Contenido

PROLOGO ................................................................................. vii
Dr. Dentn A. Cooley
INTRODUCCIN ................................................................................. xi
Dr. Moiss Caldern Abbo
1. ALEXIS CARREL. HISTORIA DE UN CIRUJANO .............................. 1
Dr. Roberto Anaya-Prado Dr.
Luis H. Toledo-Pereyra
2. LA CIRUGA COMO UN ESTILO DE VIDA .......................................... 15
Dr. Joaqun S. Aldrete
3. TICA QUIRRGICA ......................................................................... 33
Dr. Moiss Caldern Abbo
4. EL RESIDENTE DE CIRUGA ............................................................. 39
Dr. Humberto Martnez
5. LO QUE EL INTERNISTA ESPERA DEL CIRUJANO .........................
45
Dr. Bernardo Tanur T.
6. EL CIRUJANO VISTO POR EL ANESTESILOGO ............................... 51
Dr. Jorge Romero Borja
7. Lo QUE LA ENFERMERA QUIRRGICA SABE Y ESPERA
DE UN CIRUJANO .............................................................................. 57
Enf. Diana Tapia Chvez
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xiv Contenido
8. EL CIRUJANO Y EL PACIENTE CRITICO ..................................... 63
Dr. Moiss Caldern Abbo
9. LA MUJER CIRUJANO ........................................................................ 67
Dr. Manuel Quijano Narezo
10. EL CIRUJANO INVESTIGADOR.........................................................
71
Dr. Miguel ngel Mercado
11. EL CIRUJANO COMO INNOVADOR: VENTRICULOPLASTIA
DE REDUCCIN ................................................................................. 75
Dr. Randas J. V. Batista
12. EL CIRUJANO COMO EDITOR ................................................................ 89
Dr. Guillermo Len Lpez
13. EL CIRUJANO COMO INVENTOR ...................................................... 97
Dr. Thomas J. Fogarty
14. DESCUBRIMIENTOS QUIRRGICOS ................................................. 109
Dr. David Laskv Marcovich
15. EL CIRUJANO DE TRASPLANTES ...................................................... 123
Dr. Alberto Juff Stein
Dr. Jos Cuenca Castillo
16. EL IMPACTO DE LA MNIMA INVASIN ........................................... 133
Dr. Moiss Caldern Abbo
17. FILOSOFA DE LA CIRUGA MINIINVASIVA ..................................... 137
Dr. Alejandro Weber Snchez
18. EL RETIRO DEL CIRUJANO .............................................................. 147
Dr. Rafael Muoz Kapellmann
19. CIRUGA CORPORATIVA COMO EMPRESA DE CALIDAD ..................
153
Dr. Moiss Caldern Abbo
20. INTERNET PARA EL CIRUJANO ........................................................ 169
Dr. Mark M. Levinson
21. PRIMAS QUIRRGICAS ..................................................................... 187
Dr. Moiss Caldern Abbo
Contenido xv
22. MXIMAS QUIRRGICAS DE LOS GRANDES CIRUJANOS ................ 193
Dr. Moiss Caldern Abbo
23. DE LOS DICHOS POPULARES ........................................................... 195
Dr. Moiss Caldern Abbo
24. DE FILOSOFA, CIENCIA Y OTRAS COSAS ......................................... 197
Dr. Moiss Caldern Abbo
25. DE LA TEORA DEL CONOCIMIENTO A LA CIENCIA MODERNA .. 207
Dr. Moiss Caldern Abbo
26. DEL SIMIO A LA MODERNIDAD ........................................................ 215
Dr. Moiss Caldern Abbo
27. BREVE COROLARIO SIMIANO .......................................................... 227
Dr. Jos Caldern Abbo
28. COMO UN SISTEMA DE SALUD AGRAVIA AL CIRUJANO ................. 233
Dr. Alfred Burgess Valdz
Dr. Moises Calderon Abbo
29. HOMO HABILIS: LIBRES PENSAMIENTOS ACERCA
DEL CIRUJANO ................................................................................... 237
Lie. Valerio Negri Previo
30. DE LOS CIRUJANOS ........................................................................... 245
Dr. Moiss Caldern Abbo





Colaboradores

DR. JOAQUN S. ALDRETE
Profesor Emrito de Ciruga. Escuela de Medicina. Universidad de Alabama
en Brimingham, Estados Unidos
DR. ROBERTO ANAYA-PRADO
Cirujano General y Cirujano de Trasplantes. Jefe, Departamento de
Ciruga General. Profesor adjunto de Ciruga, Hospital General La Raza,
IMSS
DR. RANDAS J. V. BATISTA
Jefe del Departamento de Ciruga de Corazn. Hospital NS Graas, Curitiba.
Hospital AC, Curitiba. Hospital Vita, Curitiba, Pr, Brazil. Heart Institute, Rio,
Brazil
DR. ALFRED BURGESS VALDEZ
Especialista en Ciruga General. Adscrito al Departamento de Ciruga del
Hospital Escandan, Mxico. Jefe de reas Quirrgicas, Hospital Angeles de
las Lomas. Profesor Adjunto del Diplomado de Posgrado en Ciruga de M-
nima Invasin. Hospital Angeles de las Lomas, Huixquilucan, Estado de
Mxico, Mxico
DR. JOS CALDERN ABBO
Especialista en Psiquiatra. Director de la Unidad de Trastornos de la Perso-
nalidad, Caro Center, Caro, Michigan. Miembro del Comit de Asuntos Etni-
co-raciales, Asociacin Americana de Psicoanlisis. Miembro del Comit
Cultural de la Asociacin del Pensamiento Psicoanaltico. Consultor para
"Msica Viva International", Detroit, Michigan, Estados Unidos
xvii
Colaboradores
DR. MOISS CALDERN ABBO
Jefe, Departamento de Ciruga de Corazn y Asistencia Circulatoria. Profe-
sor de Posgrado, Hospital General Dr. Gaudencio Gonzlez Garza, Centro
Mdico Nacional "La Raza", IMSS, Mxico. Investigador Nacional Nivel I,
Sistema Nacional de Investigadores, Consejo Nacional de Ciencia y Tecnolo-
ga, Secretara de Educacin, Mxico. Cirujano Cardiotorcico y Vascular
Asociado, Hospital Angeles de las Lomas, Huixquilucan, Estado de Mxico,
Mxico
DR. JOS CUENCA CASTILLO
Cirujano Cardiovascular. Departamento de Ciruga Cardiotorcica y Progra-
ma de Trasplante de rganos Torcicos. Hospital Juan Canalejo, La Corua,
Espaa
DR. THOMAS J. FOGARTY
Professor of Surgery. Stanford University School of Medicine. Stanford, Cali-
fornia. Resident, University of Oregon. Medical Staff President, Stanford Me-
dical Center. Director, Cardiovascular Surgery Program at Sequoia Hospital,
Redwood City, CA.
DR. ALBERTO JUFFE STEIN
Jefe del Departamento de Ciruga Cardiotorcica y Director del Programa
de Trasplantes de rganos Torcicos. Hospital Juan Canalejo, La Corua,
Espaa
DR. DAVID LASKY MARCOVICH
Departamento de Ciruga General, Centro Mdico ABC. Departamento de
Ciruga Experimenta Karl Storz-Brimex II, Centro Mdico ABC. Miembro
de la Asociacin Mexicana de Ciruga General. Miembro Fundador de la
Asociacin Mexicana de Ciruga Laparoscpica. Miembro de la Federacin
Latinoamericana de Ciruga. Miembro de la Asociacin Latinoamericana de
Ciruga Endoscpica. Profesor asociado del curso de Ciruga General, Cen-
tro Mdico ABC. Inventor de Instrumental Mdico
DR. GUILLERMO LEN LPEZ
Editor de la Revista Cirujano General, Mxico
DR. MARK M. LEVINSON
Chief, Cardiothoracic Surgery, Hutchinson Hospital, Hutchinson, Kansas.
Founder and Editor-In-Chief The Heart Surgery Forum[tm] Multimedia
Journal and Internet Web Site. Moderator of the OpenHeart-L,
MIDCABForum, CongenitalForum and ChestForum listServs, and the Inter-
national Email Registry for Cardiovascular Specialists
Colaboradores xix
DR. HUMBERTO MARTNEZ
Residente de Ciruga Cardiaca. Instituto Nacional de Cardiologa "Dr. Igna-
cio Chvez", Mxico
DR. MIGUEL NGEL MERCADO
Jefe del Departamento de Ciruga General. Instituto Nacional de la Nutricin
Salvador Zubirn, Mxico
DR. RAFAEL MUOZ KAPELLMANN
Miembro Honorario de la Asociacin Mexicana de Ciruga General,
Mxico
Lie. VALERIO NEGRI PREVIO
Coordinador Editorial. Divulgador de la Ciencia. Grupo Inovamed,
Mxico
DR. MANUEL QUIJANO NAREZO
Miembro Honorario de la Asociacin Mexicana de Ciruga General,
Mxico
DR. JOS ROMERO BORJA
Anestesilogo Cardiovascular. Director Mdico del Instituto Cardiovascular
Mexicano, A. C, Mxico
DR. BERNARDO TANUR T.
Ex Presidente de la Asociacin de Medicina Interna de Mxico. Ex Presidente
del Consejo Mexicano de Medicina Interna. Profesor de la Faculatad de Me-
dicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Actual Presidente de la
Academia de Ciencias Mdicas del Instituto Mexicano de Cultura. Actual
Presidente del Cuerpo Mdico, Centro Mdico American British Cowdray,
Mxico
ENF. DIANA TAPIA CHAVEZ
Enfermera Quirrgica Titular. Programa de Trasplantes. Hospital General
Dr. Gaudencio Gonzlez Garza". Centro Mdico Nacional "La Raza". IMSS,
Mxico
DR. LUIS H. TOLEDO-PEREYRA
Cirujano de Trasplantes. Jefe, Michigan Transplant Institute. Jefe, Surgical Re-
search Institute. Jefe, Borgess Medical Center, Kalamazoo, Michigan. Profe-
sor adjunto de Ciruga, Michigan State University, Easts Lansing. Profesor
adjunto de Historia de la Medicina, Departamento de Historia, Western Mi-
chigan University, Kalamazoo, Michigan
xx Colaboradores
DR. ALEJ ANDROWEBER SNCHEZ
Director del Diplomado de Ciruga Laparoscpica Avanzada, Ex Presidente
(Fundador) de la Asociacin Mexicana de Ciruga Laparoscpica, Hospital
Angeles de las Lomas, Mxico















Las condiciones que debe haber en un cirujano son cuatro:
La primera, ser letrado;
la segunda, ser experto;
la tercera, ser ingenioso;
la cuarta, saber aceptar.
Pero en principio tambin se requiere que el cirujano sea letrado
no slo en los conceptos de la ciruga, sino tambin de la medicina,
tanto en la teora como en la prctica.
Debe saber aceptar y ser cauto del peligro; evitar malas
curaciones y prcticas.
Debe ser amable con sus pacientes, propio con sus compaeros y
sabio en sus predicciones.
Debe de ser puro, sobrio, piadoso y caritativo;
no codicioso ni extorsionador por dinero;
debe aceptar la paga modesta de acuerdo al trabajo realizado,
a los medios del paciente, a los resultados y a su propia dignidad.
Cuy de Chauliac, 1363 Fundador
de la ciruga didctica




1

Alexis Carrel:
historia de un cirujano
DR. ROBERTO ANAYA-PRADO
DR. LUIS H. TOLEDO-PEREYRA
Introduccin
Existen hombres de nuestro siglo que, llevados durante su vida hasta el pinculo
de la gloria intelectual y cientfica por su gran inteligencia y profunda cultura,
se ven sepultados una vez ms, despus de su muerte, bajo la mortaja del
silencio. En un tiempo clebres, sus nombres y trabajos parecen haberse borra-
do de todas las memorias. Alexis Carrel (1873-1944), gran cientfico, filsofo y
cirujano, cuya obra mereci a Francia el premio Nobel de fisiologa y medicina
en 1912 por sus innovaciones en las suturas vasculares, los trasplantes y la
preservacin de tejidos vivos, penetr los umbrales de la filosofa con dedicado
afn. Durante su vida recibi de igual suerte los ms altos honores de la profe-
sin mdica, as como el desdn de sus colegas por su libro: Man, the Unknown.
Emigr a Estados Unidos siendo an un joven cirujano, lugar donde crey
que encontrara el apoyo que no haba encontrado en Francia para sus investi-
gaciones. Su trabajo contribuy en forma importante a los avances de la ciru-
ga, en particular para el trasplante de rganos. Fue considerado un hroe por
su trabajo quirrgico en el campo de batalla, durante la Primera Guerra Mun-
dial, y paradjicamente fue acusado de ser colaborador de los nazis durante la
Segunda Guerra Mundial. Muchos de sus sueos en Estados Unidos los pas
en la ciudad de Nueva York, pero durante el verano viva en la isla rural de
Saint-Gildas, en las costas de Britania, en el Canal ingls. Critic al materialis-
mo de su poca, pero disfrut las comodidades que el dinero le brind. Un
hombre de contradicciones, valioso de ser estudiado por su perspectiva holsti-
ca del hombre a travs del mtodo cientfico de observacin, y por sus contri-
buciones a la ciruga.
1



2 Filosofa quirrgica
El propsito de este captulo es poner de relieve la obra del sabio pensador,
del cientfico de un materialismo tentacular, y de sus contribuciones ms rele-
vantes a la medicina y la ciruga.
Vida familiar y escolar temprana
Alexis Carrel (Marie Joseph Auguste) naci el 28 de junio de 1873 en Sainte
Foy Lyon, un suburbio de Lyon, en Francia, donde comienzan las provincias de
la Francia meridional. Descendiente de una familia cuyos antepasados se re-
montan hasta fines del siglo XVI (se encuentran varios regidores y directores de
Hospitales de Lyon entre ellos, como Jacques Jacquet, que fue rector del Hos-
pital General en 1590), Carrel se form dentro del catolicismo y el atavismo, lo
que condicion su carcter y conducta, esta poderosa influencia de la herencia
de la que nadie se ve libre.
Su padre, Alexis Carrel Billard, fabricante de textiles, contrajo matrimonio
en 1871 con Anne Marie Ricard. De esta unin nacieron tres hijos: Auguste
(Alexis), Pierre y Margante.
La familia dejaba en los veranos el apartamento que habitaba en la calle del
Este, en Lyon, para reunirse con la abuela, la seora Ricard, en la campestre y
vieja casona de Sainte Foy, que contaba con un florido jardn, un lago con
peces y estaba rodeada de rboles, a los que sola trepar el joven Alexis. Sin
embargo, el seor Carrel Billard muere vctima de una neumona, tardamente
descubierta, dejando viuda a la seora Carrel a los 25 aos de edad y con tres
nios pequeos. Lionesa de buena cepa, libre de los prejuicios del estrecho
espritu burgus, sin desfallecimiento supo hacer frente a las consecuencias de
la prueba que se le presentaba, con tal temple de espritu que mereci el ttulo
de madre admirable.
La seora Carrel posea una fortuna personal y decidi entregarse por com-
pleto a la educacin de sus hijos. Alexis, sensible y dotado de una sutil intuicin
contaba con cinco aos cuando muri su padre. Consagrada particularmente a
l, su madre procura darle lo mejor de s misma, obrando con maternal ternura
para moldearlo a su imagen. Cuando Alexis ingres al colegio, entr al
externado Saint Joseph, de los padres jesutas, donde curs todos sus estudios.
Aos ms tarde, sealara que fue tratado pobremente durante esos aos, pero
no dio mayores explicaciones. Desde nio mostr gran inters por la biologa,
lo que fue fomentado por su familia.
A los 12 aos de edad realiz su primera comunin. Era un alumno discipli-
nado, manifestaba cierta tendencia a la independencia y a la meditacin. De
aspiraciones claustrales, amaba la soledad, lo que no impeda que compitiera
con los fuertes. Carrel se dio cuenta de que era pequeo para su edad, y por
ello sufri desde entonces, lo que dio origen a una susceptibilidad irritable. Sus
aos de estudio transcurrieron dentro de un ritmo, no precisamente montono,
pero s inmodificable. Su cuerpo se desarrollaba con ejercicios simples: camina-
tas, bicicleta de ruedas de madera, y equitacin en un picadero. Todo desperta-
1. Alexis Carrel: historia de un cirujano 3
ba la contemplativa curiosidad del joven Alexis: el florecer de una rosa, el
canto de un cuco que anunciaba la lluvia, las zumbadoras abejas y el gran
silencio que cubre el casero de Sainte Foy. Los domingos, Alexis asista a la
primera misa con sus tos, donde se mostraba recogido, ciertamente, pero qui-
zs ms sensible al mstico olor del incienso. Obtuvo dos ttulos de bachiller:
uno en letras a los 17 aos (1889), y otro en ciencia (1890), ambos de la Univer-
sidad de Lyon.
Carrel era un hombre robusto, de talla ms bien pequea, de tez morena y
ojos vivaces, uno azul y el otro marrn, y fuerte personalidad. Al hablar
gesticulaba dramticamente y siempre mostraba gran energa. Su vestimenta
siempre fue elegante y a la moda. Era temperamental y se deprima al experi-
mentar situaciones desconocidas; hombre de una pieza y de alma recta, aunque
algunos consideraban su autoconfianza como egocentrismo, era amable y em-
ptico con sus amigos. Carrel asuma sus responsabilidades y rehusaba adherir-
se al conformismo que afectaba a la ciencia misma. Su vida interior era rica, y
necesitaba sentirse libre para realizarse con plenitud.
Conoci a su esposa, Anne Marie de la Mairie, en Lourdes, Francia, y traba-
jaron juntos en su laboratorio en Lyon. Enfermera de profesin, le ayud en su
trabajo incansablemente, a lo largo de toda su carrera. Era viuda del Mrquez
de la Mairie, muerto en 1909, con quien tuvo un hijo, Elliot. Se uni en matri-
monio con Alexis Carrel en 1913 cuando l tena 40 aos de edad, y no tuvie-
ron hijos.
Anne, de nacimiento Anne-Marie de la Motte, perteneca a una familia
relacionada con la aristocracia francesa y del rea de Britania, donde los Carrel
vivieron sus ltimos aos. Era una mujer independiente, de regia voluntad, con
presencia autoritaria. Carrel mantena un departamento en Nueva York, don-
de viva y trabajaba durante nueve meses al ao, en forma muy similar a su
vida de soltero. Pasaba los veranos con su esposa en Francia. Anne expresaba
su disgusto por el ambiente de Estados Unidos, y prefera quedarse en la Isla
de Saint-Gildas. Con frecuencia, buscaba excusas para quedarse en Francia.
Aunque pasaron gran parte de su vida de casados separados, se mantuvieron
devotos entre s hasta la muerte de Carrel en 1944.
Despus de 1945, ella vivi en Argentina con un sobrino, y trabaj como
asistente en cirugas de crnea. Encontr felicidad ayudando a los pobres y a
los nios en la comunidad sudamericana de Cumbrecita, y fue de gran ayuda
en la organizacin de las notas de su esposo y en su publicacin pstuma.
Carrera de medicina
A los 17 aos, Alexis deba elegir una profesin. Su curiosidad le encamin por
la ciruga, y se inscribi en la Facultad de Medicina, en la Universidad de Lyon,
con la audaz ambicin de explorar terrenos desconocidos. Present los exme-
nes impuestos, prepar los sucesivos concursos de hospital, y el 27 de octubre
de 1893 fue recibido como externo nmero dos, sobre 57 candidatos. Carrel
4 Filosofa quirrgica
ingres de inmediato a la Cruz Roja por rdenes del doctor Gangolphe, y
luego pas al hospital de la Antigualla. Interrumpi sus estudios por un ao de
servicio militar (en Chasseurs Alpins), y los reanud en 1895.
Ms tarde fue nombrado interno en la promocin de 1896, reafirmando
desde entonces su personalidad. Fue directo al objetivo, "sin intrigas, sin
protecciones", ensimismado en lo referente a sus proyectos, completamente
personales. El 25 de febrero de 1898 Carrel fue admitido como ayudante de
anatoma en el laboratorio de la Facultad, dirigido por el profesor Testut. La
prodigiosa destreza del alumno sorprendi al maestro. Discpulo de Farabeuf,
el joven Carrel adquiri en la medicina operatoria, excepcional maestra: pre-
cisin, visin y ligereza de mano. Obtuvo el grado de mdico en 1900, a la edad
de 27 aos.
Vida profesional
De 1900 a 1902, Carrel sirvi como profesor en la Universidad de Lyon, donde
ense anatoma y ciruga experimental. Su inters por las suturas vasculares
provino del asesinato en Lyon, del Presidente de la Repblica, Sadi Carnot, en
junio de 1894. "Se hubiera salvado si se le hubiera sabido recoser los vasos del
cuerpo tan bien como los otros tejidos", dijo entonces Carrel con conviccin a
sus colegas. Dos aos despus realizaba sus primeras experiencias. No haba
logrado encontrar agujas suficientemente finas ni hilo bastante delgado para
salir airoso en las anastomosis de arterias y venas. La seora Carrel, interrogada
por su hijo, le dijo: "deberas ir a Assada, la mercera de la calle de Jean-de-
Tournes".
Alexis sigui su consejo y, una vez provisto de este utensilio, con miras a
futuros trabajos, tom lecciones de bordado, con una famosa costurera, la se-
ora Lecomte, quien le ense esa extraordinaria habilidad manual. Pero a
despecho de las esperanzas que daba a su mtodo, Carrel fue objeto de muchas
burlas.
En 1901, siendo alumno del profesor Poncet, present su tesis de doctorado
sobre bocio canceroso, pero encall en los concursos de la clnica y afront los
de ciruga. Entre tanto, procur romper la monotona trabajando en un dispen-
sario con su amigo Emille Gallois.
En 1902, Carrel introdujo una tcnica revolucionaria de ciruga vascular,
conocida como anastomosis vascular terminoterminal, an llamada anastomo-
sis de Carrel. Se haba realizado investigacin antes de la innovacin de Carrel,
aunque los experimentos por lo general fracasaban cuando las paredes vascu-
lares se daaban, lo que creaba cogulos sanguneos. Carrel pudo identificar
las causas y dise mtodos para corregirlos. Utiliz pequeas suturas de seda,
similares a las suturas ms grandes usadas por Halsted, un eminente cirujano.
Adems, Carrel cubra tanto la aguja como la seda con vaselina, lo cual sellaba
el sitio de puncin de la vena y evitaba el dao a las paredes del vaso sangu-
neo. Su mtodo de suturar los extremos de los vasos sanguneos se llam
1. Alexis Carrel: historia de un cirujano 5
triangulacin, debido al uso de tres puntos iniciales de sutura. Al ejercer pre-
sin sobre dos de los puntos, l poda suturar la vena en lnea recta, excepto
por cambios menores. Esta tcnica se sigue usando en la actualidad.
Sus investigaciones no se centraron slo en la ciruga vascular. Como ciruja-
no public ms de veinte trabajos sobre numerosos temas, incluyendo tcnicas
de ciruga gstrica.
Carrel no estaba interesado en establecer una prctica privada en Lyon,
sino en continuar realizando ciruga experimental en su laboratorio. Crea que
su mayor ventaja estaba en explorar tcnicas mdicas en ciruga, y no en ope-
rar a pacientes como lo hacan los dems. El establecimiento mdico francs
estaba sujeto a una amplia red de patrocinios, sistema que Carrel rehusaba
reconocer. Esta reticencia fue parcialmente la causa de que fuese rechazado
como candidato al puesto de cirujano en el Hospital de Lyon. Aunque estaba
calificado para ello, haba otro candidato ms antiguo, quien ocup el puesto.
Carrel no tena paciencia en su bsqueda por una plaza oficial y se deprimi al
darse cuenta de que no se abrira otra plaza en un futuro cercano. No abrigaba
esperanzas respecto a la actitud reaccionaria de la comunidad cientfica francesa
hacia sus investigaciones. Cuntas luchas! Cuntos conflictos ntimos ator-
mentaban el alma de este joven sublevado, en una poca en que la poltica y el
anticlericalismo hacan la atmsfera cada da menos respirable! En Lyon tuvo
un encuentro con jvenes misioneros, que le hizo jugar con la idea de estable-
cer una comuna de migrantes franceses en Canad. As, Carrel y otros inmi-
grantes que se haban desilusionado de Francia encontraran la felicidad en
aquel pas ms joven.
Carrel en Amrica
Alexis Carrel parti del puerto de Burdeos rumbo a Amrica, el 15 de mayo de
1904, y desembarc en Quebec el 29 de mayo del mismo ao. Conoca a los
doctores Francois y Aldelstan Martigny. Francois introdujo al cirujano francs
a la comunidad mdica canadiense. Aunque Carrel particip en el Congreso
mdico francs en Montreal, no se materializ oferta alguna para unirse al
profesorado de las universidades de McGill o Laval. Aldelstan Martigny escri-
bi a un conocido en la Universidad de Chicago, explicndole la situacin de
Carrel y recomendndolo para una plaza. La carta result en una invitacin del
Jefe de Departamento de Fisiologa de dicha Universidad, George Steward,
para que Carrel se uniera al laboratorio de fisiologa Hull.
Carrel pronto se desilusion del ambiente mdico de Estados Unidos, don-
de los cirujanos se mantenan econmicamente mediante la prctica privada. La
universidad no tena suficientes recursos para su dedicacin a la ciruga expe-
rimental. En su diario escribi: "Practicar la medicina en Estados Unidos es
perseguir la ms vil de las empresas; mis amigos me urgen a quedarme aqu,
pero esta vida no me satisface." Consideraba ftil al jefe de cirujanos, y no
cooperaba con l. Empez a trabajar con Charles Guthrie, un fisilogo ciruja-
6 Filosofa quirrgica
no del Departamento de Fisiologa. Juntos experimentaron en perros, con tras-
plantes vasculares y de rganos, publicando rpidamente parte de su trabajo.
Con todo ello, Carrel empez a ser tomado en cuenta por el medio. Tanto
Carrel como Guthrie no estaban satisfechos en la Universidad de Chicago, y
se fueron despus de un periodo relativamente corto de dos aos. Guthrie se
convirti en el jefe del Departamento de Fisiologa y Farmacologa de la Es-
cuela de Medicina de la Universidad Washington, en St. Louis, en 1906. Aun-
que Guthrie intent continuar colaborando con su colega, Carrel no estaba de
acuerdo con sus sugerencias.
Para entonces, Carrel haba iniciado correspondencia con el famoso neuro-
cirujano estadounidense Harvey Cushing. En 1906, Cushing y el director de la
Escuela de Medicina Johns Hopkins,William H. Welch, recomendaron al joven
cirujano francs con Simn Flexner, director entonces del Instituto Rockefeller
de investigacin mdica. Flexner, director pionero, invit a Carrel como jefe de
la divisin de ciruga experimental, y lo acept ese ao. Su percepcin negativa
de la comunidad mdica y cientfica estadounidense sufri un cambio drstico,
y afirm que Estados Unidos era el pas ms importante en el fomento de la
investigacin cientfica, comentario que fue recibido de manera desfavorable
en Europa.
Carrel avanz desde entonces firmemente en su carrera en el Instituto, ob-
teniendo la plaza de asistente en 1907, y la posicin de asociado en el ao de
1908. Fue nombrado miembro asociado en 1909, y miembro en 1912. Su labo-
ratorio se encontraba en el piso superior del Instituto, y el quirfano estaba
provisto de tragaluces, lo cual produca resplandor en la tradicional sala blan-
ca. Para contrarrestar este efecto, Carrel mand pintar de negro el quirfano, y
l y sus asistentes vestiran batas negras. Fue acremente criticado por el efecto
ritualista que produca su ambiente.
Carrel disfrut de una vida social activa en Nueva York; a menudo cenaba
en el Club Century con un grupo de amigos cercanos; entre ellos se encontra-
ban Frederich Coudert, un abogado; Frederick Woodbrige, presidente de la
Universidad Columbia; el juez Benjamn Cardoso (quien llegara a ser juez de
la suprema corte); Charles Butler, Walter Price, y dos filsofos franceses: Henry
Bergson y Emil Boutroux. Entre tanto, el Instituto a menudo era visitado por
eminentes cirujanos, quienes solicitaban a Carrel una demostracin.
En 1912, Carrel recibi el premio Nobel por su trabajo e investigacin en
ciruga vascular. Pudo haber causado una controversia, ya que se opona a que
Francia recibiera crdito por su trabajo. Venturosamente, el ministro norte-
americano represent a Carrel en Estocolomo, quien diplomticamente reco-
noci la herencia francesa del galardonado, lo cual apacigu a todos los involu-
crados.
Sus aos en el Instituto Rockefeller incluyeron trabajos en ciruga vascular,
trasplante de rganos, cultivo de tejidos y preservacin de vasos sanguneos.
Experiment con diversos mtodos para preservar los vasos y registr los re-
sultados cuando los reimplantaba en animales. Describi sus hallazgos en Latent
1. Alexis Carrel: historia de un cirujano 7
Life of Arteries, que fue publicado en el Journal of Experimental Medicine, en
1910. En 1911 public su trabajo Surgery of Aorta, en el que presupuso correc-
tamente los avances que la ciruga cardiaca alcanzara en el futuro, como la
reparacin de vlvulas.
Su investigacin sobre trasplante de rganos identificaba dos metas: la me-
jor tcnica para trasplantar rganos, y cmo hacerlo con xito. Su extraordina-
ria habilidad le permiti alcanzar la primera meta, pero era un misterio cuando
el rgano no segua funcionando. Identific tres tipos de trasplantes: auto-
plstico (rgano reemplazado en el mismo animal), homoplstico (rgano co-
locado en un animal de la misma especie), y heteroplstico (rgano colocado
en un animal de otra especie). Limit sus estudios al trasplante de rin y
extremidades. Los trasplantes ms exitosos fueron los autoplsticos. En su tra-
bajo sobre trasplantes renales identific el "rechazo" por el husped, pero no
pudo identificar la causa del mismo. Debido a que su trabajo implicaba el uso
de animales, fue criticado por los antiviviseccionistas, quienes lograron que se
pasara una resolucin que exiga que Flexner aprobara todo experimento rea-
lizado en animales.
En 1908, Ross Harrison cultiv clulas de anfibios en su laboratorio. En
1909, Carrel envi a su asociado Montrose Burrows a que aprendiera la tcni-
ca. Luego Carrel y Burrows tuvieron xito con los cultivos de clulas de anima-
les de sangre caliente. Carrel se entusiasm con la idea de que esta tcnica
pudiera ser utilizada para mantener rganos in vitro, para luego usarlos como
repuestos de rganos enfermos o daados. Las noticias sobre los cultivos exito-
sos de clulas fueron difundidas por la prensa, y el pblico en general las
consider increbles. Sin embargo, muchos experimentos similares llevados a
cabo en otros laboratorios no tuvieron el mismo xito. Quiz porque no siguie-
ron exactamente los mtodos de Carrel. A medida que su notoriedad aumenta-
ba, presentaba sus resultados en seminarios. En uno de ellos, en Pars, los inves-
tigadores franceses se burlaron de su trabajo, argumentando que lo que vean
eran slo signos de clulas en decadencia. Entonces Carrel continu criticando
a la comunidad mdica francesa, mientras su reputacin creca.
En los decenios de 1920 y 1930, muchos de sus experimentos en cncer y
virus eran fundamentados en su trabajo de cultivo de tejidos. Public numero-
sas investigaciones sobre el sarcoma en ratas y aves, y en 1931 recibi el premio
Nordhoff-Jung por su investigacin en cncer. Sus experimentos con ratones
fueron innovadores y ambiciosos; su estudio dur tres aos, en el decenio de
1930, e incluy el uso de ms de 12 mil ratones. En su resumen publicado en
1936, demostr que algunos factores ambientales, como la nutricin, podran
reemplazar a los factores genticos. Los aos restantes en el Instituto los dedi-
c al cultivo de rganos. Su colaboracin con Charles Lindbergh en perfusin
de rganos fue un gran paso en su obra.
Este famoso aviador norteamericano busc a Carrel en 1930, despus de
que la hermana mayor de su esposa muriera vctima de una enfermedad car-
diaca. Ella tena una vlvula cardiaca defectuosa debido a fiebre reumtica.
8 Filosofa quirrgica
Entonces los mdicos no tenan forma de parar el corazn el tiempo suficiente
para operarlo. Lindbergh fue recomendado con Carrel, precisamente por su
trabajo con un dispositivo especial, y quera ayudarle al cirujano investigador
con los problemas mecnicos.
Lindbergh careca de capacitacin especial en investigacin mdica, pero
tena un dominio intuitivo de la mecnica. La primera aventura incluy el
problema de lavar los glbulos rojos en suspensin, lo cual resolvi despus de
modificar una centrfuga. Luego desarroll un frasco para cultivo de tejidos, y
despus trabajaron en una bomba de perfusin. Lindbergh tambin dise una
bomba de vidrio esterilizable para hacer circular lquido de cultivo a travs de
un rgano extirpado, el llamado "corazn mecnico". Mantena vivos los rga-
nos durante das, o incluso semanas; aunque este periodo no se consideraba
suficiente para la investigacin prctica, fue el fundamento de los dispositivos
posteriores.
Lindbergh se mud a Europa en 1935, pero mantuvo una estrecha amistad
con Carrel. A menudo, pasaban juntos sus vacaciones de verano en la isla de
Saint-Gildas. De hecho, fueron coautores del libro Culture of Organs, publica-
do en 1938. Despus de la muerte de Carrel, Lindbergh le escribi a un amigo:
"personalmente, considero a Carrel como uno de los grandes hombres de su
tiempo, no importa si su filosofa era correcta o equivocada en algunos aspec-
tos, estaba pensada con cuidado y expresada con valor".
Pasaron algunos aos antes de que Lindbergh volviera a enfocarse en las
investigaciones biomdicas. En 1964 fue requerido para crear la bomba de
perfusin para el Instituto Naval de Investigacin Mdica. Aunque el aparato
funcion, no se utiliz porque operaba manualmente. El trabajo de Lindbergh
con Carrel queda como un testamento de su ingenioso intelecto mecnico.
Por su parte, Simn Flexner aprendi con los aos a manejar al famoso
cirujano, logrando una relacin mutuamente satisfactoria. Sin embargo, en 1935,
Flexner se retir, con muchos de sus compaeros que haban trabajado en el
Instituto desde su fundacin. El nuevo director fue Herbert Spencer Gasser,
anteriormente profesor de fisiologa y director de los laboratorios de fisiologa
en la Escuela de Medicina de la Universidad de Cornell. Su estilo gerencial
enfatizaba el detalle administrativo, lo cual ejerci presin sobre la relacin
entre Carrel y Gasser. Este ltimo no aument el apoyo financiero para el
laboratorio de Carrel y tampoco le satisfacan los informes anuales del investi-
gador. Al acercarse Carrel a la edad de retiro (65 aos), la tensin entre ambos
haba aumentado. Gasser apoyaba una edad obligatoria para el retiro, lo cual
fue aprobado por el consejo ejecutivo. As, Carrel fue obligado a retirarse en
1939, pero lo que ms le afect fue la decisin de Gasser de disolver la divisin
de ciruga experimental. Carrel continu entonces su carrera de escritor, en la
que se incluye un artculo exitoso sobre alimentacin al seno materno, publica-
do en Reader's Digest. El Dr. Simn Flexner escribi despus del retiro
de Carrel: "la carrera que usted est dejando es uno de los grandes logros de
nuestro periodo en el campo de la medicina experimental y la prctica, y ha
1. Alexis Carrel: historia de un cirujano 9
trado una gran distincin al Instituto Rockefeller". La ltima fase de su carre-
ra la desarroll no en su pas adoptivo, sino en el hogar que l haba rechazado
tantos aos atrs, Francia.
El retorno de Carrel a Francia
Carrel regres a Francia en 1914, al inicio de la Primera Guerra Mundial. In-
mediatamente fue llamado a servicio activo como mayor del ejrcito francs,
pero en su puesto administrativo no se aprovech todo su potencial. Gracias a
la ayuda de un eminente estadounidense, James Hyde, fue asignado al Hospital
Temporal Nm. 21 en Compiegne, una ciudad dentro de los lmites del frente
de batalla, 40 millas al noroeste de Pars. Aunque nominalmente estaba super-
visado por el Servicio de Salud francs, el hospital reciba apoyo econmico del
Instituto Rockefeller. Las circunstancias empeoraron las actividades negativas
de los cirujanos militares franceses hacia Carrel, y en consecuencia hacan caso
omiso de todas sus recomendaciones.
Entonces, a Carrel le preocupaba el mtodo para tratar los heridos en los
campos de batalla. La mayor parte de las muertes de guerra se deban a infec-
ciones. Incluso las heridas leves se infectaban y causaban muertes. Esto se not
an ms claramente durante las guerras modernas debido a la presencia de
bacterias en las trincheras.
La antisepsia era un procedimiento aceptado en los hospitales, y redujo
drsticamente las muertes por infeccin, tan comunes en lo pasado. Adems de
la limpieza y el debridamiento de la herida, se trataba con una solucin que
mataba las bacterias causantes de la infeccin. El Dr. Dakin, cirujano ingls,
cre una solucin antisptica muy fuerte (solucin neutra de hipoclorito de
calcio) que no era daina para el paciente. Carrel dise entonces un mto-
do mediante el cual esta solucin humedeca continuamente la herida. El m-
todo Carrel-Dakin redujo en forma notable el nmero de muertes debidas a
infecciones no fatales. Ms tarde, Carrel hizo un recuento de sus experiencias,
en forma muy semejante a las de Cushing, en su libro The Treatment of lnfected
Wounds (1916), que escribi con la ayuda de George Dehelly. Su mtodo fue
aceptado por el establecimiento mdico, gracias al xito obtenido en sus pa-
cientes, excepto por la mayora de los cirujanos franceses.
En 1917, Carrel regres a Estados Unidos para capacitar cirujanos en el
hospital de demostracin de guerra, localizado en los terrenos del Instituto
Rockefeller. Este hospital tena un doble propsito: capacitar cirujanos milita-
res en el tratamiento de las heridas, y a cirujanos civiles en el tratamiento del
traumatismo. Cuando Carrel regres a Francia, su principal preocupacin fue
la ciruga abdominal y el tratamiento del choque. En 1918, el hospital donde
trabajaba fue bombardeado por la ofensiva alemana y trasladado a Noisiel.
Debido a que su investigacin sobre el tratamiento del choque requera de
animales, el laboratorio Rockefeller fue mudado a Saint-Cloud, que tena el
espacio necesario y ya no dependa directamente del hospital. Una vez firmado
10 Filosofa quirrgica
el armisticio, y tras su recuperacin en Londres, Carrel escribi: He pasado los
aos ms terribles de mi vida no debido a la guerra, sino porque he tenido que
vivir en una atmsfera de incompetencia, vanidad y celos que hicieron intiles
todos los esfuerzos. Se dio cuenta que junto a los avances tcnicos segua ha-
biendo prdida de vidas. Se puso en contacto entonces con el ministerio de
Salud Pblica para establecer un hospital de campo, pero ya como civil; sin
embargo, no tuvo xito y plane regresar a Nueva York en 1940. Durante su
viaje, Alemania invadi a Francia y sta se colapso. Su esposa se haba queda-
do ah para ayudar en los esfuerzos de la guerra, y Carrel estaba muy preocu-
pado, ya que no saba nada de ella. Un telegrama le inform que su esposa
estaba a salvo en su hogar, en Saint-Gildas. En 1941 regres a la Francia ocupa-
da pasando por Espaa.
Carrel acept entonces un nombramiento como director de la Fundacin
para el Estudio de los Problemas Humanos, bajo el gobierno de Petain. Este
Instituto promova un enfoque interdisciplinario hacia una verdadera ciencia
del hombre. Psiclogos, socilogos y economistas, por nombrar slo a algunos,
se involucraron en la exploracin del bienestar humano. El bienestar de los
nios fue un componente importante del Instituto. Se llevaron a cabo estudios
de nutricin y se establecieron normas sobre la estatura y peso de los nios. El
enfoque radical de Carrel no era aceptado por la comunidad mdica, por lo
que empleaba slo a cientficos jvenes para trabajar.
La propaganda alemana influy de manera negativa en la opinin norte-
americana sobre Carrel. Ellos vean la cooperacin con el gobierno de Petain
como colusin con los nazis. Su uso de las instalaciones francesas, patrocinada
por el Instituto Rockefeller, hizo an ms spera la opinin pblica estadouni-
dense contra Carrel. En realidad, l no tena una posicin privilegiada en
la Francia ocupada; de hecho, sufri carencia de alimentos como el resto de la
poblacin en Pars, y se debilit debido a las malas condiciones. Se sinti de-
cepcionado porque no reciba noticias de sus amigos norteamericanos, y pens
que se haban olvidado de l. El ltimo golpe ocurri despus de la liberacin
de Pars, en 1944. El nuevo ministro de Salud Pblica en el gobierno de
DeGaulle acus pblicamente a Carrel de haber cooperado con los nazis, aun-
que nunca se hicieron cargos formales. Meses despus, Carrel enferm y muri
de neumona el 5 de noviembre de 1944 (cuadro 1-1).
Carrel filsofo
El origen de gran parte de la notoriedad que rodeaba a Carrel fue su trabajo
en un campo radicalmente diferente a la ciencia: la filosofa. Sus colegas crean
que si se era cientfico no se poda ser filsofo. Carrel demostr que estaban
equivocados, y en 1935 escribi Man, the Unknown. Este libro se convirti en
uno de los ms difundidos internacionalmente. Su trabajo comprenda la cul-
minacin de sus pensamientos y conocimientos adquiridos durante toda su
vida. Harvey Cushing escribi a Arnold Klebs expresando su opinin sobre
I. Alexis Carrel: historia de un cirujano 11
Cuadro 1-1. Cronologa de la vida de Alexis Carrel
1873 Nace en Sainte Foy, Lyon, Francia
1889 Se grada como bachiller en Letras en la Universidad de Lyon
1890 Se grada como Bachiller en Ciencias en la Universidad de Lyon
1898 Trabaja en el laboratorio del anatomista JLTestut
1901 Recibe el grado de Doctor en Medicina por la Universidad de Lyon
1904 Emigra a Canad y trabaja con Francois Martigny; ese mismo ao recibe una
posicin en la Universidad de Chicago
1906 Es aceptado por Simn Flexner para trabajar en el Instituto Rockefeller
1912 Recibe el premio Nobel por sus trabajos en las anastomosis vasculares
1913 Se une en matrimonio con Anne-Marie de la Mairie
1914 Regresa a Francia y se une a los esfuerzos mdicos en la Primera Guerra Mundial.
Desarrolla la solucin Carrel-Dakin
1917 Trabaja en el Instituto Rockefeller en Estados Unidos, en el hospital de demostra-
cin de guerra
1931 Recibe el premio Nordhof-Jung por sus investigaciones en cncer
1934 Disea la bomba de perfusin con Charles Lindbergh
1935 Publica Man, the Unknown
1938 Publica, junto con Charles Lindbergh, The Culture ofOrgans
1939 Se retira a la edad de 65 aos
1941 Trabaja en Francia y ayuda en los esfuerzos mdicos en la Segunda Guerra
Mundial. Ese mismo ao es nombrado regente del Institute of Man
1944 Muere de neumona, pocos meses despus de firmado el armisticio de la
Segunda Guerra Mundial
esta obra: lo que puedes sacar de l despus de hojearlo casualmente, es que es el
tipo de libro que un hombre puede sentirse tentado a escribir cuando alcanza la
edad madura, pero que mejor debera resistir la tentacin.
Siendo an un joven estudiante de medicina, sus pensamientos ya se ocupa-
ban del significado de la vida y de la muerte. Una vez escribi en su diario
despus de ver a un paciente moribundo: todo en la vida es inseguro; una cosa
s es segura, fatalmente segura: la muerte. Tom la decisin entonces de alcanzar
la meta ms alta en su profesin: estar activo durante toda su vida para contri-
buir al avance del conocimiento. Antes de recibir su grado de mdico escribi:
esta vida que busco tan afanosamente no es nada, nada absolutamente por s
misma; es necesario encontrar, a cualquier costo, los medios para utilizarla, de
hacer algo realmente til por m mismo". Este era el germen de su ambicin.
Carrel no aprobaba la sociedad de su poca. La tecnologa desarrollada
para entonces haba llevado a la humanidad a un ambiente industrializado que
fomentaba la enfermedad y la vida insalubre. Sin embargo, afirmaba que, me-
diante la administracin adecuada de la ciencia, sta podra alcanzar una gran
felicidad y liberarse as de la enfermedad bajo el liderazgo de la lite intelec-
tual. La ciencia haba visto al hombre a travs de sus partes, en vez de verlo
como un todo orgnico. Estos fragmentos de conocimiento no se encontraban
12 Filosofa quirrgica
integrados. Consideraba que todo el cuerpo era la cuna de las energas menta-
les y espirituales del hombre.
Su popularidad surgi de sus aseveraciones de que las cosas podran mejo-
rarse. Sus crticos lo atacaban por su simplificacin de la sociedad moderna y
falta de empleos concretos de "cmo mejorar las cosas". Carrel se alej del
mtodo cientfico cuando afirm la existencia del alma (Dios), el poder de la
oracin para sanar y el fenmeno psquico. Expres su opinin en una amplia
variedad de temas, incluyendo el poltico (el gobierno engaaba a la gente), la
educacin (todos los nios deban ser examinados y puestos en el sistema edu-
cativo de acuerdo a sus habilidades) y el sexo (privacin sexual como estmulo
intelectual). Carrel concluy que antes de que este conocimiento integral pu-
diera mejorar a la sociedad moderna, se requeran estudios extensos y profun-
dos.
En 1902 Carrel hizo una peregrinacin al Santuario de Lourdes en el sur de
Francia, que lo motiv profundamente. Qued sorprendido cuando una joven
mujer, Marie Bailly, que supuestamente sufra de peritonitis tuberculosa, san
despus de una inmersin en una de las fosas de agua. No comprendi enton-
ces lo que haba sucedido, pero aceptaba que haba sido milagroso. Las notas
de este viaje, ms tarde fueron organizadas por su esposa y publicadas en 1950,
bajo el titulo de Voy age to Lourdes. En 1944 se edit Prayer, que fue publicada
en ingls en 1948. En este libro Carrel describa su creencia en el poder de la
oracin para sanar. Reflexions on Life tambin se bas en las notas de Carrel,
organizadas por su viuda, quien escribi la introduccin. All, Carrel revela sus
pensamientos sobre las leyes fundamentales de la vida humana, entre stas la
conservacin de la vida, la propagacin de la raza y el desarrollo de la mente:
mientras desobedezcamos estas reglas, la sociedad moderna continuar decayen-
do. Si usamos el mtodo cientfico para entender al hombre y seguimos las leyes
universales, la humanidad podr entrar a una nueva era de desarrollo.
BIBLIOGRAFA
Carrel A. Man, the Unknown. New York. Harper & Brothers Publishers, 1935.
Carrel A. Reflections on Life. New York. Hawthorn Books Inc., 1953.
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2

La ciruga
como un estilo de vida
DR. JOAQUN S. ALDRETE
Introduccin
Uno de los mayores privilegios en la vida del mdico consiste en ser cirujano;
al mismo tiempo, cuando se acepta participar de este privilegio, viene consigo
una enorme responsabilidad, ya que el paciente y sus familiares depositan en l
su confianza y sus esperanzas de curacin del padecimiento, a travs de la
intervencin quirrgica, que implica riesgo, dolor y por lo general una cicatriz
permanente.
Adems, el cirujano tiene otro privilegio: dedicarse al cuidado de pacientes
que necesitan de su atencin, a veces de manera urgente.
En este captulo se han agrupado en secuencia los factores comunes que
pueden incluirse dentro de la gran variedad de personalidades que compren-
den a los cirujanos. Para ello, ha sido necesario seguir una cronologa ms o
menos comn de las etapas en la vida de la mayora de los mismos.
Proceso de seleccin de una carrera en
ciruga
Cuando a la edad de 8 aos este autor cursaba el tercer ao de primaria, la
abuela materna, que era maestra de escuela primaria y quien dedic los lti-
mos aos de su vida a ensearle a leer, a escribir y a pensar, le dio dos fotogra-
fas para que las pusiera en la recmara; una era del aviador pionero Francisco
Sarabia, la otro era el retrato del Dr. Gustavo Baz Prada. Ella entonces sugiri
dos carreras, y el primer impulso de quien esto escribe fue decidir seguir la
carrera del aviador Francisco Sarabia, pero pronto descubri que l haba fa-
15
16 Filosofa quirrgica
llecido cuando su avin cay en el Ro Potomac, despus de haber establecido
el rcord de tiempo de vuelo entre la Ciudad de Mxico y Washington, DC.
A partir de esto, la inclinacin de este autor consisti en seguir el ejemplo
del Dr. Gustavo Baz, quien era Secretario de Salud bajo el gobierno del presi-
dente Avila Camacho, pero el cual, adems, era uno de los cirujanos mexicanos
de mayor prestigio. La abuela hizo notar que aparte de atender y operar a
muchos enfermos, el Dr. Baz, como funcionario de esa dependencia, tena la
oportunidad de planear programas que en lo futuro beneficiaran a los ciuda-
danos. Muchos aos despus esta visin del Dr. Baz result de gran importan-
cia para mejorar la medicina mexicana, traducida en una elevada atencin
mdica para los pacientes. La abuela, profesora Julia Quintero, falleci en no-
viembre de 1944, pero dej vivos estos conceptos y entonces este autor decidi
sin titubeos que tratara de llegar a ser cirujano. As pues, despus de cursar los
estudios elementales y de preparatoria, ingres a la escuela de medicina, con el
nico objetivo de convertirse en cirujano. Y a pesar de todo, 55 aos despus
sigue pensando que uno de los mayores privilegios consiste en llegar a ser
cirujano.
La mayora de las personas toman una decisin objetiva y racional en cuan-
to a la eleccin de carrera, pero se considera que debe haber 50% de factor de
atraccin intuitiva para seleccionar de manera adecuada una profesin.
La mayora de los estudiantes de medicina que deciden seguir una carrera
en ciruga, lo hacen durante los ltimos dos aos de la escuela. Sin embargo,
varios cirujanos muy distinguidos tomaron la decisin antes de ingresar a la
escuela de medicina, y algo muy importante es que ninguno de ellos ha expre-
sado arrepentimiento o siquiera duda por esta decisin prematura.
Proceso de capacitacin para ser cirujano
Afortunadamente, en los ltimos 20 aos ha sido imprescindible la capacita-
cin para poder ser cirujano; en la mayor parte de los pases consiste en pro-
gramas bien regulados y acreditados de adiestramiento. Despus de terminar
la residencia en ciruga, el mdico presenta un riguroso examen de competen-
cia regido por los Consejos de ciruga general y de otras especialidades. Sin
lugar a dudas, sta es la mejor manera de garantizar al paciente la competencia
profesional del cirujano, certificada por uno o varios de estos Consejos.
En este sentido, la prctica de la ciruga implica siempre una competencia,
que debe ser verdadera, justa y cordial entre cirujanos. Esto da comienzo con
la eleccin de la etapa de residencia, para lo cual se deben efectuar exmenes
de admisin en los que se compite para ingresar a la especialidad pretendida y
a la institucin ms deseable. Para ello, se deben llenar ciertos requisitos de
adiestramiento establecidos que garantizan que todos los individuos comple-
ten la etapa de residencia, que sean competentes para ejercer su profesin de
cirujanos y que logren pasar el examen requerido por el Consejo correspon-
diente. Uno de los privilegios personales ms gratificantes como residente du-
2. La ciruga como un estilo de vida 17
rante siete aos, y como miembro del Consejo de seleccin de residentes de la
Escuela de Medicina de la Universidad de Alabama, en Birmingham, Estados
Unidos, en los ltimos 30 aos ha sido la oportunidad de observar a casi 200
cirujanos que por lo menos durante cinco aos efectuaron su residencia; de
ellos, 98% an practican su profesin en todos los estados de este pas, y mu-
chos son lderes de su comunidad quirrgica; 35% se han dedicado a la docen-
cia, capacitando as a otros aspirantes.
A travs de los aos, la experiencia ha demostrado lo difcil que resulta
seleccionar a los candidatos debido a sus diferentes personalidades, aunque la
informacin de cada uno dependa de percepciones, que a veces no son exactas.
Los requisitos y las decisiones se fundamentan en la experiencia personal
del examinador y el aprovechamiento acadmico del candidato. En Estados
Unidos se requieren tambin datos objetivos, como el examen de aptitud esco-
lar (Scholastica Aptitude Test, SAT) al que se somete la mayora de los estu-
diantes de secundaria, el cual es requisito para ingresar a las universidades de
ms competitividad. De los estudiantes, tal vez 99.9% logren los mejores resul-
tados del examen, y slo 0.1% sean designados como National Merit Scholar
Finalist. Al graduarse de los cuatro aos de pregrado (preparatoria) con las
mejores calificaciones (10 a 12% de los alumnos), son clasificados como
Gradate with Honors, Cum Laude o Summa Cum Laude. En las escuelas de
medicina de Estados Unidos se elige a 10% de los graduados para la asociacin
de honor llamada Alpha Omega Alpha (AOA).
Si en la residencia que se tiene a cargo hay candidatos con esos honores de
la escuela de medicina, es casi un augurio de una persona que va a distinguirse
en la especialidad.
En los 30 aos que el autor ha estado a cargo de esta residencia, ha habido
slo tres mdicos con estos honores, pero 10% de los residentes tambin han
sido nominados para la asociacin AOA al graduarse de sus escuelas de medi-
cina; de hecho, 70% de los miembros del departamento en que labora el autor
han tenido esta distincin.
Sin embargo, la realidad es que la mayor parte de los candidatos para resi-
dencia en ciruga no gozan de estos honores, por lo cual la seleccin depender
de las calificaciones obtenidas, las cartas de referencia de sus profesores de la
escuela de medicina y de la entrevista personal (30 min) efectuada por tres o
cuatro miembros de la facultad; adems, dos de los residentes platican con el
candidato durante una hora, y cada uno de los cinco o seis que hacen la entre-
vista, da una opinin escrita acerca del candidato. Con la informacin recolec-
tada, un Comit de admisin hace la seleccin de los solicitantes por orden,
pero la decisin final para elaborar esa lista la efecta el director del programa
de la residencia, generalmente el jefe del departamento. La lista es solicitada
por una organizacin nacional llamada Residency Matching Program. Esta se
elabora en orden de preferencias de las instituciones solicitadas. La Residency
Matching Program coteja de manera imparcial las mejores selecciones del soli-
citante y de la institucin participante para efectuar la designacin definitiva.
18 Filosofa quirrgica
En las entrevistas personales se ha tratado de definir no slo la capacidad
intelectual del candidato, sino tambin su rigor, diligencia y persistencia, as
como la motivacin para ser cirujano. Tambin se califica su intelecto en rela-
cin con conocimientos tericos, su memoria, y organizacin mental, sus cuali-
dades y su habilidad para tomar decisiones de manera objetiva y ordenada.
Aunque son muchos aspectos para una entrevista que dura menos de una hora,
son un factor de gran importancia para la seleccin. Un factor que siempre se
ha tratado de conocer es si el candidato tiene afinidad por asistir a este progra-
ma y sentir tambin esa afinidad, lo que anteriormente se clasific como atrac-
cin intuitiva.
Una vez que los candidatos han sido aceptados, la institucin tiene la res-
ponsabilidad de capacitarlos como cirujanos, por lo menos durante cinco aos
(en Estados Unidos), para que adquieran la habilidad de ejercer como ciruja-
nos generales.
Hay tres principios para la enseanza de la ciruga:
1. Adquisicin de conocimientos tericos. Esto se obtiene por lectura cotidia-
na y organizada; asistencia a eventos tericos; reflexin de lo aprendido
con tutores y compaeros; llevar a cabo un proceso de decisin lgica y
organizada para hacer el diagnstico y tratamiento del trastorno que afec-
ta al paciente.
2. Adquisicin de destreza manual. Aprender a dominar los principios de la
tcnica quirrgica, lo cual requiere repeticin y ms repeticin, y utilizar
un aprendizaje lgico imitando rituales que existen en muchos quirfanos.
3. Formar valores morales, aunque algunos de stos se hayan adquirido desde
edad ms temprana en el ambiente del hogar, sobre todo influidos por los
padres y la familia inmediata.
En la escuela de medicina y en la residencia tambin se ejerce cierta in-
fluencia en estos aspectos, principalmente por imitacin de los valores morales
de los profesores que han sido modelos para el alumno.
Por ltimo, una influencia adicional en el residente es la afluencia cada vez
mayor de la mujer cirujana. Con ella se refrenda el cambio, la habilidad y la
presencia femenina. Se reconoce a la mujer profesional, que adems debe com-
binar su horario para cumplir como cirujana, esposa y madre. Esto tambin ha
sido motivo de influencia en la relacin cirujano-paciente.
Seleccin de una de las mltiples especialidades de la ciruga
La especialidad de la mayor parte de los cirujanos es la general, que en reali-
dad es la bsica para todos, o por lo menos donde adquieren los conocimientos
fundamentales. En ella no slo se aprenden los mtodos operatorios bsicos,
sino mucho ms importante, los principios para efectuar el diagnstico correcto
y despus decidir el mtodo teraputico apropiado, la intervencin quirrgi-
2. La ciruga como un estilo de vida 19
ca requerida, o evitar o posponer la operacin. Por lo anterior, se considera
que es un grave error tratar de realizar una especialidad quirrgica sin haber
cursado por lo menos uno o dos aos de residencia en ciruga general. Estos
aos bsicos le proporcionan al cirujano los elementos necesarios para conver-
tirse en un cirujano completo, capaz de ver al enfermo como un ser integral, de
tomar decisiones basadas en un anlisis objetivo, y con la posibilidad de evitar
ser slo un tcnico al que otro mdico le indique cundo operar y qu tipo de
operacin debe realizar.
Las especialidades quirrgicas reconocidas por los Consejos y que requie-
ren capacitacin y certificacin son las siguientes: ciruga general, ortopdica,
urolgica, neurolgica, otorrinolaringolgica, cardiotorcica, peditrica, plstica
y reconstructiva. Otras ms recientes o desarrolladas que requieren certificado
de competencia son: ciruga vascular perifrica, traumtica y de cuidados
crticos, y ms recientemente ciruga oncolgica; en los aos prximos tal vez se
certifique la ciruga pancretica, la hepatobiliar y la ciruga de la mano.
Recientemente, otras organizaciones o asociaciones han tratado de iniciar
especialidades de ciruga laparoscpica y endoscpica; sin embargo, estas dos
actividades son parte de la capacitacin del cirujano general, por lo cual no es
necesario formar una nueva subespecialidad.
En poca reciente, especialistas de otras reas no quirrgicas iniciaron pro-
cedimientos de penetracin que hasta hace unos cuantos aos se desconocan.
Este es el caso de la radiologa con tcnicas de penetracin, mediante la cual se
pueden detener sangrados, tratar aneurismas de la aorta abdominal, infundir
sustancias esclerosantes para detener sangrados, reducir lesiones hepticas lue-
go de causar isquemia total de vasos nutricios, y efectuar drenajes percutneos
de abscesos localizados.
Con estas tcnicas, los gastroenterlogos no cirujanos pueden extirpar clcu-
los del coldoco, efectuar esfinterotomas y gastrostomas percutneas, drena-
jes transendoscpicos y transgstricos de seudoquistes del pncreas que a me-
nudo son acumulaciones semilquidas en los espacios parapancreticos. Todas
estas intervenciones por no cirujanos estn en evolucin; sin embargo, el ciru-
jano debe ser la figura central en estos nuevos procedimientos que con fre-
cuencia dan lugar a complicaciones, en especial a perforaciones viscerales que,
sin lugar a dudas, necesitan la atencin de un cirujano para su tratamiento.
Cada subespecialidad quirrgica se deriva de la experiencia enfocada a un
rgano o a un sistema de rganos, lo cual la convierte en una tcnica mucho
ms segura, con la que se pueden brindar mejores cuidados.
Sin embargo, siempre habr la necesidad de cirujanos generales para tratar
a pacientes de poblaciones rurales o de pequeas ciudades que no requieren
ser trasladados a un centro de tercer nivel. Estos mdicos tal vez no tengan
experiencia quirrgica para atender casos raros y difciles, pero s la suficiente
para brindar atencin de calidad.
El concepto de regionalizacin es la manera ms apropiada de mejorar el
cuidado de los pacientes que son operados en hospitales de tercer nivel, donde
20 Filosofa quirrgica
hay mayores y ms econmicos resultados, ya que en estos centros el concepto
de volumen incrementa la calidad y disminuye los costos.
Sin embargo, esto no ser posible por lo menos en el futuro cercano, ya que
la regionalizacin interfiere con el derecho o la libertad constitucional del pa-
ciente como ciudadano de un pas, para elegir dnde recibir cuidados mdicos.
Tal vez estos derechos y libertades podran recomendarse para el mdico que
desea obtener una plaza para capacitarse como cirujano, aunque esto se nulifica
por la naturaleza de la competencia y seleccin para obtenerla.
Lecciones aprendidas del Dr. W. J. Mayo (1863-1939),
percibidas por el Dr. J. W. Kirklin en 1986
La originalidad debe ser suplementada por el aprendizaje.
Se requiere un gran esfuerzo para desarrollar cualquier empresa.
Control y disciplina son esenciales para desarrollar una labor.
Experiencia y trabajo continuados facilitan la excelencia en el cuidado de en-
fermos, en su enseanza y en su investigacin.
Se necesitan anhelos y sueos para lograr un objetivo.
Los sueos y los anhelos deben poderse modificar por la realidad.
Caractersticas de las personalidades que logran
sus metas con xito
Ensayan mentalmente sus acciones y su participacin en eventos.
En vez de buscar excusas, buscan soluciones.
Buscan la manera de sobrepasar sus lmites establecidos y no se sienten satisfe-
chos con sus logros.
Sienten un compromiso emocional con su trabajo, lo que da por resultado
intensidad para llevarlo a cabo.
Cuando hacen frente a decisiones arriesgadas, siempre consideran las "peores
circunstancias" y proceden a tomar los riesgos necesarios, pero con confian-
za y prudencia.
Los primeros 15 aos de prctica profesional
Una vez que se completa la residencia para cirujano, el siguiente paso son los
exmenes necesarios para obtener el certificado de competencia del Consejo
pertinente. Al mismo tiempo se inicia el proceso para obtener un puesto donde
ejercer la prctica profesional. Debe notarse que el cirujano que termina su
residencia satisfactoriamente pero fracasa al obtener su certificado como espe-
cialista, tendr notables dificultades para ejercer la profesin de cirujano, y
quiz nunca llegue a lograrlo sin esta certificacin. En Mxico y en Estados
Unidos, este requerimiento es indispensable para lo futuro.
2. La ciruga como un estilo de vida 21
Para el cirujano joven, recin egresado de la residencia en estos pases, la
obtencin de trabajo es muy diferente. En los 39 aos de trabajo del autor en
Estados Unidos, ha observado que los cirujanos jvenes bien capacitados no
tienen problemas para conseguir trabajo. Durante los 29 aos de docencia en
la Universidad de Alabama, en Birmingham, cada ao ha recibido cartas de
cirujanos que piden los nombres de los residentes que estn por terminar esta
etapa y que quieren ser considerados para empleo. Al platicar con los residen-
tes que vienen a pedir su opinin en bsqueda de la mejor opcin, ya que casi
siempre tienen ms de dos ofrecimientos, puede notarse que en este pas tienen
la oportunidad de escoger con preferencia la ciudad o lo regin donde preten-
den iniciar su prctica, y los ingresos requeridos en los primeros aos, aunque
a veces con ciertas limitaciones.
En la actualidad (1999), los residentes en su ltimo ao de capacitacin
reciben un salario mnimo de 35 000 dlares anuales. Los salarios obtenidos en
general, en los primeros tres aos de prctica, varan de 85 000 a 150 000 dla-
res anuales.
En Mxico la situacin es muy diferente; desde 1985 ha estado en contacto
con muchos cirujanos jvenes, con quienes ha tenido la oportunidad de plati-
car sobre este tema. Manifiestan que por lo menos 70 a 50% de los cirujanos
que egresan de una residencia no saben dnde van a encontrar trabajo. El
autor recuerda que en 1959, al terminar la carrera de medicina, experiment
un estado de frustracin al no encontrar trabajo como cirujano, y la nica op-
cin era ser ayudante de un cirujano establecido. Por supuesto, en esa poca las
residencias de ciruga apenas empezaban a estructurarse. Nunca he olvidado
esa sensacin de fracaso e incertidumbre, que por desgracia prevalece en algu-
nos cirujanos jvenes mexicanos recin egresados de su residencia. Finalmente,
la mayora de ellos encuentran trabajo y se adaptan a lo que se les ha podido
ofrecer. Pero ese sentimiento de seguridad y optimisimo de los jvenes ciruja-
nos en Estados Unidos no se ha podido observar en los mexicanos.
Los puestos laborales existentes en Estados Unidos para iniciarse como
cirujano son variados.
Prctica privada de tiempo completo, por lo general en un grupo compuesto por
dos a 10 cirujanos que de ordinario trabajan en una ciudad de 5 000 a 250 000
habitantes. Su prctica quirrgica la realizan en varios hospitales, y se les
ofrece un salario inicial como el ya mencionado, durante sus tres a cinco
aos de residencia. Este salario aumenta y se les invita a ingresar como
socios del grupo. Adems de tener prestaciones (que incluyen seguros de
vida, de salud y de retiro), los gastos incurridos en su prctica se descuentan
de los ingresos al grupo, y con frecuencia se les de un incentivo predetermi-
nado si hay ingresos significativos para el mismo.
Prctica salarial en una organizacin nacional o local, incluyendo los servicios
mdicos de los Hospitales de Veteranos, de las Fuerzas Armadas y de Hos-
pitales Municipales para atender pacientes indigentes. Estos empleos, ofre-
22 Filosofa quirrgica
cidos a cirujanos jvenes, son de mayor demanda en ciudades grandes y en
regiones geogrficas deseables. Pero siempre hay un nmero mayor de pues-
tos disponibles en ciudades pequeas y menos deseables. Las ventajas son la
garanta del salario, mayor remuneracin, y las prestaciones sociales ya men-
cionadas. En los aos ltimos se han presentado oportunidades salariales
similares ofrecidas por la Health Maintenance Organization, que contrata la
atencin mdica de grandes grupos de "consumidores" (pacientes) que son
atendidos por sus "proveedores" mdicos y cirujanos asalariados.
Posiciones de tiempo completo en instituciones acadmicas generalmente rela-
cionadas con una escuela de medicina. Estas posiciones son competidas,
dependiendo del prestigio de esas instituciones. Para ello requieren una
capacitacin prolongada, pero ofrecen al cirujano joven una verdadera po-
sibilidad de ser, no slo un cirujano clnico excelente, sino tambin un do-
cente idneo y con posibilidad de llegar a ser investigador clnico o de las
ciencias bsicas relacionadas con la ciruga. Las otras dos cualidades que se
buscan y se juzgan deseables consisten en aprender a ser administrador
apto, capaz de crear nuevos programas, y saber "manejar personalidades"
as como formar a otros cirujanos. En resumen, se tiene la posibilidad de ser
un lder que encabece una unidad, una seccin o una divisin, o el puesto
ms alto de un departamento acadmico de ciruga. Los emolumentos son
un salario garantizado, a veces con incentivos para motivar la productividad
clnica. Estas posiciones ofrecen al cirujano joven las oportunidades de con-
vertirse en un acadmico prominente con la nica satisfaccin de ser forma-
dor y maestro de cirujanos; de crear nueva informacin y mtodos para
mejorar el tratamiento quirrgico, as como de llegar a ser un verdadero
experto en su especialidad.
Adquirir gran experiencia por haber operado a numerosos pacientes con el
mismo trastorno patolgico y obtener un ttulo justificado de experto, slo se
logra en instituciones acadmicas que pueden concentrar el trabajo quirrgico
difcil en uno o dos cirujanos que se dedican casi exclusivamente a un tipo de
operaciones especficas.
En los diez ltimos aos, en Estados Unidos ha disminuido la costumbre de
establecer la prctica individual de cirujano, por lo general en una poblacin
pequea, o en un barrio o colonia de una ciudad ms grande; abrir una oficina
o consultorio, contratar a sus propios empleados, y pagar la renta y los dems
gastos sin tener que compartir los ingresos de los pagos hechos por los pacien-
tes atendidos.
Establecer la prctica individual, pero tener uno o ms socios de la misma
especialidad que comparten los gastos de oficina, consultorio, administracin,
ausencias o posiciones tampoco es muy atractiva, ya que los cirujanos jvenes
buscan una posicin asalariada segura.
Obviamente, iniciar la prctica privada en Mxico resulta ms difcil, segn
la informacin que ha recibido el autor.
2. La ciruga como un estilo de vida 23
Al respecto, la tendencia de los cirujanos jvenes mexicanos consiste en
obtener un empleo de asalariado en una de las instituciones del pas, como
IMSS, ISSSTE, Secretara de Salud, Petrleos Mexicanos, instituciones banca-
das y pensiones. Adems, establecer la prctica privada limita la posibilidad de
tener pacientes con seguro mdico o con la capacidad variable de pagar los
honorarios del cirujano. En muchos casos se ha observado que los jvenes
trabajan como ayudantes de cirujanos establecidos, quienes les pagan directa-
mente o les indican cunto deben cobrar al paciente por su servicio como
ayudantes. Este periodo puede prolongarse por varios aos antes de que el
cirujano joven llegue a establecerse por s mismo.
La docencia en Mxico se obtiene por participacin activa en una institu-
cin oficial en la que haya residencia aprobada para capacitar cirujanos. Los
jefes de los servicios son cirujanos establecidos y con gran experiencia, y ade-
ms hay cirujanos de "mediana edad" y jvenes que participan en la enseanza
de los residentes en capacitacin. Las residencias de este tipo existen en todas
las capitales de los Estados, pero la gran concentracin se halla en la Ciudad de
Mxico.
El autor ha tenido la oportunidad de conocer a cirujanos jvenes capacita-
dos en el hospitales del IMSS, como La Raza y Siglo XXI; en el Hospital
Picacho de Petrleos Mexicanos, y en los ltimos 10 aos a residentes egresa-
dos del Instituto Nacional de la Nutricin Salvador Zubirn. En opinin perso-
nal todos estos cirujanos jvenes estn muy bien preparados, tienen gran entu-
siasmo por iniciar su prctica y la mayora se han establecido como cirujanos y
trabajan en muchas ciudades de la provincia mexicana. Cerca del 40% de ellos
participan actualmente en la capacitacin de cirujanos jvenes y claramente
todos sirven con devocin a la comunidad donde viven y trabajan.
Debe hacerse notar que los cirujanos actuales, dedicados a la docencia en
las instituciones gubernamentales mencionadas, merecen no slo el mayor res-
peto y admiracin, sino tambin la gratitud de todos los mexicanos, ya que sus
actividades son poco remuneradas; de hecho, en muchos casos tienen que sacri-
ficar ingresos sin dejar las actividades docentes para dedicarse a la prctica
privada. En contraste con la docencia en Estados Unidos, los cirujanos acad-
micos reciben salarios mejor remunerados, con prestaciones adecuadas y tiem-
po para atender congresos y viajes de estudio. Aunque los ingresos de este
grupo de cirujanos docentes quiz sean menores que los de la prctica privada,
esta diferencia no es de gran importancia.
Personalmente, el autor siente gran respeto y admiracin por sus colegas
cirujanos acadmicos de Mxico, quienes imparten la ctedra a un costo perso-
nal traducido no slo en salarios reducidos, sino en tiempo que podran dedicar
a actividades ms lucrativas. Una vez que el cirujano joven se establece en su
prctica, trata de aumentar el volumen de enfermos, procura seguir aprendien-
do, realiza nuevas tcnicas y da seguimiento a sus pacientes institucionales y
privados, ya que es la nica manera de evaluar los resultados quirrgicos obte-
nidos a largo plazo.
24 Filosofa quirrgica
El cirujano joven, de 30 a 45 aos de edad, trata de mantenerse muy activo,
creciendo siempre profesionalmente; sigue aprendiendo y trata de establecer
una reputacin basada no slo en los buenos resultados de sus operaciones,
sino tambin en el reconocimiento de su trato personal a los enfermos; evita la
arrogancia y la desconsideracin con sus pacientes, sus colegas y los empleados
que trabajan en su entorno, y que de alguna manera forman parte de su equipo
de atencin de la salud. Un cirujano joven y establecido siempre debe tratar a
sus pacientes y familiares con calma y humildad, y contestar todas las pregun-
tas. Siempre debe sentirse agradecido y dar las gracias personalmente a quie-
nes participan en el acto quirrgico, en la sala de cuidados intensivos y en el
piso donde se encuentran los enfermos que han sido operados por l. El ciruja-
no siempre es el lder del equipo, y debe ser quien ponga el ejemplo de dedica-
cin y profesionalismo al que cada paciente tiene derecho.
Durante esta etapa de su vida profesional, el cirujano debe obtener su afi-
liacin a las asociaciones de la especialidad. En Mxico, la Asociacin Mexica-
na de Ciruga General, el Captulo Mexicano del Colegio Americano de Ciru-
janos y las sociedades de los hospitales donde labora; de esta manera empezar
a participar en forma activa en los programas cientficos y servir en los comi-
ts de organizacin en estas asociaciones.
En su vida personal, los primeros 15 aos de actividad profesional, posterio-
res a la residencia, tendr privaciones de tiempo para dedicar a su familia;
deber distribuir el poco tiempo personal que le queda para mejorar su educa-
cin fuera de la ciruga; seguir aprendiendo, y se mantendr informado sobre
actividades culturales que enriquezcan su vida, como literatura, historia, msi-
ca, y muchas ms.
En los primeros cinco aos debe definirse y establecerse claramente como
especialista en la rama de la ciruga a la que est dedicado.
En ocasiones habr conflicto entre la especialidad y la familia; sin embargo,
esto no significa regresin en su vida profesional, por lo cual deber adaptarse.
Estas actividades deben hacerse en comunin con las de su familia. Es esen-
cial pasar tiempo de buena calidad para escuchar a los hijos, la pareja y los
padres. Por lo menos una semana cada ao debe hacer un viaje de placer, pero
tambin de aprendizaje, dedicado exclusivamente a uno o a varios de los hijos
sin la participacin del cnyuge, pues en general la esposa es la que siempre
atiende a los hijos; en una semana de su ausencia aprender a darse cuenta del
valor infinito del cuidado maternal de los hijos, y a la vez tendr la oportunidad
de conocerlos mejor sin la mediacin siempre presente de la esposa. Los pa-
dres deben hablar y escuchar a sus hijos como adultos manteniendo un dilogo,
y no un monlogo; los nios desde muy temprana edad saben comunicar sus
sentimientos y sus ideas si se les brinda esta oportunidad.
Cada fin de semana el cirujano padre debe dedicar una o dos horas a plati-
car con los hijos o a realizar una actividad en compaa de ellos. No cuenta el
comer, ir al cine o a un espectculo deportivo. Debe haber contacto y preocu-
pacin en cuanto a lo que a los hijos les gusta hacer y lo que les interesa a ellos,
2. La ciruga como un estilo de vida 25
no al padre. El pretexto de que est muy ocupado y por ello les compra jugue-
tes, no es excusa ni sustitucin del tiempo personal que los padres deben dedi-
car a los hijos.
En los siguientes 10 a 15 aos, las cosas en general mejoran y es tiempo de
seleccionar y adquirir una casa propia para el bienestar familiar y para compar-
tir con la familia, siempre poniendo atencin a los deseos e intereses de los
hijos. Esa es la nica manera de establecer una comunicacin libre y sincera
con ellos y evitar problemas en aos subsecuentes.
Los siguientes 15 aos
(de los 45 a los 65 aos de edad)
El cirujano ya debe estar establecido, con una actividad intensa, ya que la
competencia profesional nunca cesa. Tendr una prctica estructurada y tal vez
estable, y aunque los ingresos son necesarios, no son lo ms importante ni el
objetivo de la vida, por lo que puede adaptarse a limitaciones monetarias,
siempre y cuando tenga una situacin familiar estable y una participacin satis-
factoria en su prctica profesional.
En 1982, a la edad de 46 aos, el autor tuvo la oportunidad de establecerse
seis meses en la Universidad de Pittsburgh con el fin de prepararse para iniciar
el programa de trasplantes hepticos en la Universidad de Alabama. Aunque
laboraba como profesor titular y haba logrado una situacin econmica cmo-
da, a travs de la amistad de muchos aos en Pittsburgh con Tom Starzl y con
el antiguo deseo de iniciar ese programa, eligi trabajar en ese lugar como
miembro ordinario. Obtuvo residencia y alimentacin en la pensin de estu-
diantes del hospital y trabajaba 12 a 14 horas al da. Ese ao se hicieron 62
trasplantes hepticos en aquel pas y tuvo la oportunidad de participar en 22
de ellos. Extraaba enormemente a su esposa y su hijo, as como su trabajo en
Birmingham como cirujano establecido. Pero esos meses de trabajo interno,
parecidos a la residencia y con la ausencia de las comodidades a las que se
haba acostumbrado en los ltimos 14 aos, le hicieron reflexionar que el esta-
do de satisfaccin y de aprendizaje es ms importante que el xito monetario.
Esta situacin lo convenci que si esto fuera necesario, l y su familia podran
vivir con mucho menos recursos financieros, siempre y cuando existiera el afec-
to y la armona familiar, as como el entusiasmo de estar trabajando por una
causa importante.
El cirujano entre los 45 y
los 50 aos de edad
Con frecuencia tendr la oportunidad de servir en posiciones de responsabili-
dad y respeto, y quiz de poder, pero nunca debe dejar de sentirse agradecido
y privilegiado por ello. Para desempearlas con xito, no debe olvidar la humil-
26 Filosofa quirrgica
dad y las limitaciones que siempre ocurren a pesar de ocupar sitios privilegia-
dos. Nunca se ha de olvidar que los logros obtenidos son producto del esfuerzo,
pero que otros colegas han brindado la oportunidad de desarrollo. Se habr de
estar consciente de los esfuerzos de la familia, la cual ha dado incondicional-
mente todo su apoyo. Tampoco debe olvidarse que al llegar a esas posiciones se
tiene el deber y la responsabilidad de dar oportunidades similares a colegas y
asociados jvenes, sin ningn otro inters que el de ayudar.
La lista de las personas de las que el autor ha recibido ayuda y oportunida-
des durante su carrera profesional sera interminable, y sin lugar a dudas mu-
cho ms larga que la de personas que han sido tan amables en comunicarle que
tambin recibieron una oportunidad originada por sus acciones.
Llegar a jefe o lder de una unidad quirrgica de cualquier tipo es un honor,
pero al mismo tiempo una enorme responsabilidad, ya que en primer lugar se
deben dar a los enfermos las mejores atenciones posibles, y en segundo trmi-
no brindar a los cirujanos bajo su responsabilidad los mejores recursos posibles
para poder atender a esos pacientes. En una posicin de liderazgo en una
institucin se adquiere la responsabilidad inherente.
Desde el punto de vista personal, el cirujano maduro deber seguir reser-
vando un poco de su tiempo para su familia. Los hijos estarn en la adolescen-
cia y necesitarn la comunicacin de dilogo; cuando eso se logra, produce un
gran placer ver su desarrollo. Asimismo, uno puede aprender de los hijos ado-
lescentes, pero para lograr esto es esencial establecer ese dilogo desde los
primeros aos de su vida.
El cirujano maduro deber seguir participando activamente en las asocia-
ciones profesionales; promover la educacin continua del cirujano y partici-
par en ello, y aspirar a ser elegido como miembro oficial de la mesa directiva
de alguna o de varias asociaciones.
Cuando el cirujano llegue a los 55 o 60 aos de edad, deber hacer una
reflexin sobre el futuro y un anlisis honesto de s mismo. Los logros en
ciruga rara vez se alcanzan despus de los 60 aos de edad, aunque hay excep-
ciones. Por ello, este autoanlisis determinar la satisfaccin de haber sido
cirujano por muchos aos. Puede pretenderse e incluso convencer a otras per-
sonas de los logros, pero es imposible engaarse a s mismo. El grado de satis-
faccin vara de un individuo a otro. La satisfaccin del cirujano ser que siem-
pre fue honesto, justo y corts con sus pacientes y colegas. Los dems logros
son "ganancias extra". El estado de felicidad despus de los 55 aos se puede
traducir como: "estar en paz intelectual y espiritual consigo mismo y tener la
fortuna de compartir esa etapa de la vida con la pareja, sobre todo si han sido
afortunados de haber estado juntos y mutuamente contentos".
Lo anterior es aplicable tanto a los logros como al estado de felicidad en
relacin con la vida familiar. Lo fundamental consiste en tratar de hacer lo
mejor, mantener la responsabilidad sobre el bienestar de la familia, y quiz
ms importante, nunca haber forzado la voluntad sobre la esposa y los hijos
aunque se est convencido de que era lo correcto.
2. La ciruga como un estilo de vida 27
Despus de los 65 aos de edad
El envejecimiento es un proceso universal progresivo decreciente, y hasta el
presente, irreversible, que ocurre en diferentes etapas de la vida, sobre todo
despus de los 50 aos de edad. Este proceso puede aparecer en cada sistema
orgnico de cada individuo en diferente poca, tal vez influenciado por facto-
res ambientales y genticos. Los cambios observados ms a menudo consisten
en el deterioro del sistema visual, disminucin de la agudeza auditiva, artritis
degenerativa que produce limitaciones de movimiento en 40% de los indivi-
duos entre los 60 y 70 aos. La destreza disminuye. La capacidad cognoscitiva,
la atencin, los estmulos de reconocimiento y la respuesta rpida y adecuada
tambin reducen de manera gradual.
Muchos cirujanos suelen considerar que estn exentos de envejecer, pero
sufren los mismos efectos de deterioro que el resto de la poblacin, y lo trgico
es que estos cambios degenerativos pueden poner en riesgo a los pacientes
tratados por quienes padecen estas limitaciones fsicas. Las dificultades cog-
noscitivas causan errores de decisin, de diagnstico, en las intervenciones qui-
rrgicas y en el periodo posoperatorio. La destreza manual disminuye poco a
poco con la edad, pero resulta difcil descubrirla debido a los muchos aos de
prctica repetitiva en la sala de operaciones.
A los 55 o 60 aos de edad el cirujano por lo general ha obtenido una
posicin de respeto que genera cierta tolerancia por parte de sus colaborado-
res y subalternos; esto le hace creer que "l siempre piensa y hace lo correcto",
lo cual es un sndrome extremadamente difcil de notar y aceptar por el ciruja-
no. Cuando uno de sus colegas o jefes se lo hace notar, esta crtica es rechazada
y adquiere una posicin defensiva.
El cirujano que envejece encuentra otro difcil problema, que consiste en
mantenerse al corriente de los cambios y progresos que continuamente ocu-
rren, en particular en el aspecto tecnolgico. El mejor ejemplo y el ms reciente
es la ciruga laparoscpica. En las observaciones personales del autor acerca de
otros cirujanos mayores de 55 aos de edad, y en la propia experiencia, es que
nunca se aprendi a efectuar colecistectomas laparoscpicas, o se realizaron
con poco entusiasmo. La motivacin para aprender estas nuevas tcnicas
quiz se debi a que los ingresos iban a disminuir. Estas tcnicas nuevas re-
quieren muy buena coordinacin entre la destreza manual y la visin, condicio-
nes que ya pueden estar deterioradas con la edad. Tener que adaptarse a la
falta de percepcin de profundidad y acostumbrarse a hacer una operacin a
travs de un monitor de televisin hace la ciruga laparoscpica ms complica-
da y difcil, en particular cuando el cirujano ha hecho con gran habilidad mu-
chas colecistectomas con abdomen abierto; esta actitud contribuye a limitar su
motivacin para aprender nuevos mtodos que ahora se efectan con gran
entusiasmo y destreza por cirujanos ms jvenes.
Las preocupaciones monetarias a menudo son un gran problema para el
cirujano que envejece, lo cual lo obliga a tener que seguir operando a pesar de
28 Filosofa quirrgica
sus limitaciones. Obviamente, en la mayor parte de los pases, en particular
Mxico y Estados Unidos, los salarios de jubilacin son muy reducidos y en e!
retiro es muy difcil adaptarse a una reduccin drstica del nivel econmico
previo. La alternativa para este notable problema cuando el cirujano no tiene
ingresos significativos que provengan de sus ingresos profesionales consiste en^
empezar a ahorrar, de manera consecutiva y persistente, 5 a 8% de sus ingresos,
empezando a la edad de 25 o 30 aos, por difcil que esto parezca. Muchos
cirujanos y gente joven en general no pueden resistir la tentacin de vivir en el
da presente, gastar todos sus ingresos y se rehsan planear y ahorrar para el
futuro. Es un hecho que se necesita obtener un fondo de retiro adecuado
que se debe iniciar a los 25 aos de edad o antes; una cuenta de ahorros que
acumule todos los intereses obtenidos por ese capital invertido; de preferencia
una cuenta de ahorros exenta de impuestos que no se puede sacar sino hasta
que la persona cumpla 60 aos de edad, de modo que cuando se retire sus
impuestos sean menos que durante su poca productiva. Para poner un ejem-
plo: si a la edad de 20 aos se inicia una inversin de $10 000 al ao a una tasa
de 8% de inters anual, la suma llegar a casi 4.5 millones de pesos a la edad 65
aos. Pero si el ahorro de $10 000 pesos anuales se inicia a la edad de 40 aos,
la acumulacin ser slo de $800 000. Estas son reflexiones que deben conside-
rarse y acciones que deben llevarse a cabo durante la juventud del cirujano.
Adems de estos importantes aspectos econmicos para el cirujano que
envejece, existen otros notables factores que debe considerar al retirarse. La
reduccin de actividades incluye la prdida de su autoestima, ya que ha estado
acostumbrado a ser lder, consultante y a tener la habilidad para resolver
problemas de inmediato; esto ocasiona prdida de identificacin de una perso-
nalidad que ha funcionado por muchos aos con esas capacidades, ahora au-
sentes. Con frecuencia, el cirujano ha estado inmerso totalmente en sus activi-
dades profesionales, y fuera de esta esfera no sabe adaptarse a funcionar como
una persona retirada comn y corriente, o no quiere hacerlo sin su identifica-
cin de cirujano.
Es difcil determinar cundo deber retirarse el cirujano, ya que los indivi-
duos envejecen a diferente velocidad, por lo cual no es apropiado fijar un
retiro obligatorio establecido a cierta edad cronolgica. Bsicamente, hay dos
mecanismos de retiro: uno voluntario y el otro involuntario. El modo volunta-
rio es mucho mejor, ya que un retiro involuntario es dictado por una institu-
cin, generalmente el hospital donde opera el cirujano, y esto es penoso y
difcil, pero los mdicos dirigentes del hospital tienen la responsabilidad de
proteger a sus pacientes.
Hasta ahora no hay pruebas ni parmetros objetivos para determinar la
fecha en que deba retirarse el cirujano. Por ello, los comits de control de
calidad en los hospitales deben revisar los privilegios autorizados para operar
por cirujanos que lleguen a los 60 o 65 aos de edad. Al mismo tiempo, es
esencial para todos los cirujanos en esta etapa de su vida profesional que ini-
cien voluntariamente un autoanlisis de sus facultades fsicas y mentales, y
2. La ciruga como un estilo de vida 29
reconozcan con honestidad y tranquilidad que hay un captulo final en cada
vida, y que ellos no estn exentos. Por tanto, la pregunta importante que deben
hacerse a s mismos a los 55 aos o ms no es cundo retirarse, sino empezar a
reflexionar y planear para ese retiro inevitable. Se recomienda un editorial
escrito brillantemente por el Dr. Rafael Muoz Kapellman, de la Ciudad de
Mxico, y otro escrito por el Dr. Lazar Greenfield sobre un excelente anlisis
del retiro del cirujano.
Reflexiones ilativas
El autor, a travs de los aos, ha tenido la fortuna de conocer a muchos ciruja-
nos que le han enseado, inspirado y ayudado en su carrera profesional; la lista
de todos ellos sera interminable, pero hay 15 que han tenido mayor impacto
en su vida y que son modelo a seguir.
Durante los cinco aos de capacitacin en ciruga general y ciruga gastro-
enterolgica en la Clnica Mayo (1962-1967) sus maestros distinguidos fueron
los doctores Edward Judd, James Priestley y George Hallenbeck, as como los
doctores William ReMine, Phillip Bernatz, Donald Mcllrath y Oliver Behars.
Durante la etapa como estudiante de medicina (1953-1959) y al ao siguien-
te de la graduacin hubo dos personalidades que confirmaron y aumentaron el
deseo del autor de ser cirujano, y quienes fueron su inspiracin y modelo para
tratar de ser como ellos: el Dr. Jos Manuel Velasco Arce, cirujano onclogo
del Memorial Hospital de la ciudad de New York, quien labor por muchos
aos en el pabelln 13 del Hospital General de Mxico e imparti la ctedra de
tcnica quirrgica en cadver. Bajo su tutela, el autor elabor su tesis profesio-
nal bajo el ttulo La enseanza de la tcnica quirrgica en pregraduados de la
Escuela Nacional de Medicina. Gracias a sus consejos y orientacin la tesis fue
aprobada con mencin honorfica. El otro maestro mexicano, amigo consejero
y modelo fue el Dr. Jorge Sols Manjarrez, quien desde entonces ha mantenido
la prctica privada de ms prestigio en la Ciudad de Mxico. En 1959 le pre-
gunt al Dr. Sols qu se necesitaba para tratar ser un cirujano como l, y me
contest en cinco palabras: capactate como yo lo hice.
Por varios aos he considerado tambin como modelos a seguir a tres gigan-
tes de la ciruga norteamericana: el Dr. Francis D. Moore, de Boston, Massa-
chusetts (autor de Metabolic Care of the Surgical Patient); el Dr. Thomas E.
Starzl, de Pittsburgh, Pennsylvania (inici y estableci la prctica exitosa de los
trasplantes renales en 1966; public en 1994 su libro de memorias titulado The
Puzzle People), y el Dr. John W. Kirklin, de Birmingham, Alabama (pionero de
las operaciones a corazn abierto).
La mquina para mantener la circulacin cardiopulmonar y operar directa-
mente en un corazn que por un tiempo ha dejado de latir fue diseada por el
Dr. John Gibbon, de Filadelfia, Pennsylvania, pero la utiliz slo unas cuantas
veces, con xito limitado. El Dr. Kirklin perfeccion este sistema, y en 1954 la
us personalmente en los primeros 10 pacientes operados sin mortalidad.
30 Filosofa quirrgica
Otro cirujano que debe estar en esta lista es el Dr. Arnold G. Diethelm,
actualmente jefe del Departamento de Ciruga de la Universidad de Alabama,
en Birmingham.
Entre los colegas mexicanos del autor cabe mencionar a los doctores Rubn
Argero Snchez, Donato Alarcn Segovia, Vctor Gonzlez Camarena, Javier
Michel Ochoa y Csar Gutirrez Samperio. Otro ms es el Dr. Hctor Orozco
Zepeda, director de la divisin de ciruga del Instituto Nacional de la Nutricin
Salvador Zubirn, quien desde hace doce aos ha establecido un enlace e in-
tercambio entre los departamentos de ciruga de Mxico y Estados Unidos, con
el solo deseo de alcanzar metas semejantes y beneficiar mutuamente a los
cirujanos jvenes. Este esfuerzo combinado fue apoyado por el Dr. Manuel
Campuzano y despus por su sucesor, el Dr. Donato Alarcn Segovia.
Estas experiencias, sensaciones, responsabilidades, satisfacciones y gozos
determinan que cada da en la vida profesional del cirujano haya un reto que lo
mantenga con el mismo entusiasmo y optimismo que se siente el primer da en
que se inicia la residencia en ciruga y que durar hasta el ltimo da de la vida
profesional.
Aforismos
Existen muchos aforismos producidos por cirujanos, de los cuales a continua-
cin se citan algunos de ellos:
Asepsis, hemostasis y manejo cuidadoso de los tejidos.
Primum non nocere o Lo primero es no causar dao.
Los cinco mandamientos del mdico son:
1. Atiende a tus enfermos
2. No seas avaro
3. Ama a tu prjimo
4. Escucha lo que tus pacientes te estn diciendo
5. No seas estpido
Durante los aos de residencia del autor en los primeros aos del decenio
de 1960, los consejos de generaciones pasadas de residentes de ciruga a los
bisoos eran:
Cuando tengas la oportunidad de comer y dormir, hazlo, porque a lo mejor
varios das podrn pasar antes de que puedas volver a hacerlo. No
te metas con el pncreas.
Para que un cirujano se mantenga ocupado y aumente su clientela el aforis-
mo ha sido:
2. La ciruga como un estilo de vida 31
Ser hbil, ser accesible y ser afable.
Convendra creer que el orden mencionado en estos tres principios es ade-
cuado; sin embargo, en la vida prctica estas caractersticas para tener xito
debern seguir este orden: afabilidad, accesibilidad y habilidad.
Las conversaciones entre cirujanos se clasifican segn el tema que se discuta:
Conversaciones tontas hablan de personalidades; conversaciones divertidas pero
inconsecuentes hablan de eventos; conversaciones importante hablan de ideas.



3

tica quirrgica
DR. MOISS CALDERN ABBO
Introduccin
La historia de la evolucin de la medicina ha sido motivo de considerable
atencin, tanto por mdicos como por historiadores y filsofos; sin embargo, y
en contraste, la historia de la ciruga lo ha sido en muy poco grado.
Muchas de las referencias disponibles enfatizan la ignorancia de los prime-
ros cirujanos, su mendacidad, su tosquedad y brutalidad. Todo esto existi, no
hay duda; es ms, muchas de las mayores denuncias en la historia de la ciruga
provienen de los mismos cirujanos. Pero estas caracterizaciones slo son una
pequea parte de la escena, ya que durante todos los periodos de la historia de
la ciruga han existido hombres inteligentes, brillantes, precavidos y sinceros.
Ellos han observado, registrado e informado la evolucin de la ciencia, y se han
preocupado por la estructuracin formal de lo que hoy se conoce como el
conocimiento quirrgico moderno.
Las contribuciones de estos pioneros de la ciruga se han extendido en otras
dos importantes direcciones: la educacin y la tica.
La tica
Esta ltima, tema fundamental de estas lneas, tal vez siempre ha existido y se
constituye como un principio bsico no slo de la ciruga, sino de la medicina
en general. Durante los aos ltimos, y quiz como consecuencia del desarrollo
de la cultura de la demanda, sobre todo en Estados Unidos y por su influencia
en otros pases, ha surgido un nuevo inters acerca de la tica mdica y, como
parte de ella, de la tica quirrgica.
La realidad es que la tica nunca se ha olvidado o dejado a un lado; sin
embargo, en estos tiempos en que las modas cambian, los derechos humanos
toman rumbos distintos para los que fueron creados y la inconformidad crece,
33
34 Filosofa quirrgica
por lo general a expensas del dolo o de intereses econmicos, no est de ms
reforzar algunos conceptos bsicos, que aunque siempre aplicados en la prcti-
ca sistemtica, ahora es tiempo de utilizarlos de manera ms explcita, aunque
se tache al cirujano de realizar una medicina defensiva.
La tica quirrgica puede definirse de manera prctica como el estudio dis-
ciplinado de la moralidad, lo que a su vez abarca el carcter y el comporta-
miento, sean buenos o sean malos.
No se puede hablar de tica de la ciruga sin tomar en cuenta siempre que
este servicio se brinda a un ser humano, a un paciente, el cual tiene siete dere-
chos bsicos: tres negativos y cuatro positivos.
El paciente tiene los derechos negativos de no ser privado de la vida de
manera intencional o negligente por el cirujano, de no ser daado con inten-
cin o negligencia y de no ser engaado.
Tiene los derechos positivos de ser informado en forma adecuada sobre los
riesgos y beneficios de la operacin, de ser tratado por un cirujano competente,
de que su salud y bienestar sean valorados por encima de cualquier inters
econmico, y de decidir si aceptar o no las condiciones descritas.
Como resultado de las constantes crisis financieras y el deterioro de los
productos de remuneracin, las poblaciones dependientes de los servicios de
salud pblica crecen y los pocos afortunados protegidos por seguros de gastos
mdicos mayores o por su propio patrimonio, temen que la indicacin quirrgi-
ca est basada slo en un inters econmico. Lo curioso es que ni los mismos
pacientes ni las aseguradoras conocen el verdadero desgaste del mdico cada
vez que realiza un procedimiento quirrgico, y que la mayor parte de las veces,
la tan famosa remuneracin no se acerca ni en poco a lo que representa el
trabajo realizado; sin embargo, es imprescindible y obligado aclararle al pa-
ciente que el inters del cirujano siempre es su salud.
El consentimiento informado
Las habilidades clnicas requeridas en el proceso del consentimiento informa-
do no suelen ensearse ni mencionarse en las escuelas de medicina ni en los
cursos de especialidad; es ms, muchos de los residentes nunca son supervisa-
dos durante sus continuas comunicaciones con los pacientes.
Es necesario entender que el paciente quirrgico tiene un papel mucho ms
pasivo que el sujeto tratado en otras especialidades mdicas, pues al ser some-
tido a la anestesia deja de ser activamente participativo en el tratamiento, y
entonces el cirujano adquiere todo el proceso de toma de decisiones. Por ello,
la comunicacin preoperatoria debe ser amplia y precisa, sin dejar ningn pun-
to en duda, aunque en muchos casos, por vergenza o ignorancia, los pacientes
o familiares no emiten preguntas.
Tambin es comn pensar que el mdico que refiere al paciente a ciru-
ga habl claramente con l y con la familia, pero tal vez la informacin vertida
sea diferente y se den por entendidos conceptos equivocados, por lo cual, sin
3. tica quirrgica 35
ofender la opinin del clnico o del tratante, es necesario repetir la infor-
macin.
Si se considera la ciruga como un simple oficio, podra decirse que no existe
diferencia entre operar a un paciente en el quirfano, a un animal en el labora-
torio de ciruga experimental o a un cadver en la morgue. Ms que un oficio,
la ciruga es un proceso teraputico donde a travs de ciertas acciones se pre-
tende aliviar el dolor y la enfermedad en un ser que per se ya est menguado
fsica y emocionalmente. El proceso de la ciruga suele tener xito siempre que
se cree una alianza teraputica entre el mdico y el paciente. La comunicacin
es el inicio del tratamiento, y es comn que aun en casos donde los procedi-
mientos han sido exitosos, los resultados globales sean malos si hubo falta de
comunicacin entre las partes.
Es consideracin del autor que el consentimiento informado representa la
esencia moral de la propuesta del cirujano para formar una alianza teraputica
con el paciente. Es necesario considerar a cada paciente como un individuo
nico, portador de una enfermedad propia (ya que todo individuo es distinto),
y que por sus caractersticas inherentes puede ser sujeto a comportamientos
particulares. Por tanto, sin asustarlos o llenarlos de pnico, se les debe explicar
con calma todo el proceso de la ciruga, desde la entrada al hospital; en qu
consiste la anestesia, la recuperacin, las posibilidades de transfusin sangu-
nea, el tiempo de estancia en terapia intensiva, los tratamientos especiales o la
incapacidad, e incluso la forma de rehabilitacin, posibles secuelas y efectos
secundarios.
La otra parte crtica del proceso de consentimiento informado es conocer si
el paciente y los familiares entendieron toda la informacin vertida y estn de
acuerdo. Dar a conocer en forma precisa si como parte de la rehabilitacin
posoperatoria son necesarias acciones indispensables y propias del paciente, y
de las consecuencias resultantes si no se siguen las indicaciones.
Conocer al paciente
No puede olvidarse que, aunque pareciera fuera de contexto, muchas veces es
necesario conocer un poco ms sobre el paciente y su entorno para no prome-
ter u ofrecer tratamientos que por sus mismas caractersticas socioculturales no
se puedan llevar a cabo.
Como ejemplo, cabe mencionar que es muy poco tico realizar un trasplan-
te de rganos a un paciente que fsica o fisiolgicamente vive en un ambiente
de hacinamiento y promiscuidad, sin posibilidades de modificar su entorno; o
comprometerse a realizar algn procedimiento con altsimos riesgos de hemo-
rragia en un paciente que por causas de fe no acepta la transfusin sangunea.
Muchos de los problemas en los que se involucran los cirujanos inician con
la misma entrevista al paciente. Las tragedias en los quirfanos o durante el
posoperatorio, a menudo son consecuencia de una mala apreciacin y mal cri-
terio, no necesariamente de una mala tcnica quirrgica.
36 Filosofa quirrgica
Siete pasos para un manejo clnico adecuado
1. Mencionar al paciente y a sus acompaantes sobre el proceso del consen-
timiento informado.
2. Tratar de que el paciente y sus familiares entiendan las particularidades de
la enfermedad y las diferentes alternativas de tratamiento.
3. El cirujano debe elaborar una o varias alternativas de tratamiento segn la
condicin particular del paciente.
4. El cirujano debe asistir al paciente en el proceso de entendimiento de su
enfermedad y las posibles consecuencias a corto y a largo plazos sobre las
decisiones que va a tomar.
5. En caso de posibles secuelas, preguntar al paciente sobre su vida, actividad
y preferencias, para que de esta forma se decida entre las diferentes alter-
nativas.
6. El cirujano debe ofrecer una recomendacin y la posibilidad de una segun-
da opinin.
7. El paciente toma una decisin a favor o en contra de la recomendacin del
cirujano.
El entorno
Con respecto al entorno quirrgico, es necesario y obligado ofrecer a los pa-
cientes las mejores condiciones fsicas donde se va a realizar el procedimiento.
Se sabe que en caso de limitaciones econmicas, los cirujanos sacrifican sus
honorarios para que el paciente se maneje con la mejor infraestructura fsica y
se le administren los medicamentos e insumos adecuados. De no ser as, con-
viene orientar al paciente hacia otra opcin, ya que sacrificar la calidad del
sitio y los medios donde se realizar la ciruga, a menudo lleva a resultados
desfavorables.
Con respecto al equipo de colaboradores del cirujano, si no se les da a
conocer fsicamente, por lo menos conviene mencionarlos. Cuando se trata de
una institucin escuela, se mencionar qu miembros del equipo son profesio-
nales en formacin, bajo la direccin y supervisin directa del cirujano.
Es un hecho conocido que muchas de las oportunidades para entablar una
adecuada relacin mdico-paciente, hablar de la enfermedad, de las alternati-
vas teraputicas, de los riesgos y de otros aspectos, son poco fciles de integrar
cuando se trata de una situacin de extrema urgencia, en especial cuando est
en peligro la vida o la integridad de un rgano o miembro.
En dichas circunstancias, es obligacin del cirujano tratar de informar y
explicar de la manera ms clara y lograr el consentimiento informado de inme-
diato. Las urgencias se asemejan a la caja de Pandora, pues en muchas ocasio-
nes no existe siquiera diagnstico definido; por tanto, es necesario abrir el
abanico de posibilidades y no fundamentar la informacin al paciente o a los
familiares en exceso de confianza o soberbia basados en la propia experiencia.
3. tica quirrgica 37
La prctica
Las bases para una prctica tica se fundamentan en el adecuado juicio y crite-
rio quirrgicos, el anlisis a conciencia de las propias limitaciones, la relacin
mdico-paciente, el consentimiento informado, las directrices avanzadas y la
honestidad.
El paciente terminal o de alto riesgo representa un panorama diferente, ya
que por su condicin, las posibilidades de mejorar o de aliviar estn mengua-
das; a la vez, la misma condicin emocional asociada puede llevar al paciente, a
los familiares, o ambos, a tomar decisiones desesperadas. Aqu, el cirujano debe
hacer uso de toda su experiencia y juicio. Habr de sopesar las posibilidades de
mejora, de rehabilitacin, o ambos aspectos, antes de tomar una decisin.
La investigacin clnica abre otro captulo en cuanto a la tica quirrgica.
Es sabido que como parte del proceso de evolucin de la ciencia, la investiga-
cin clnica tiene una funcin importante; sin embargo, tambin representa un
riesgo notable con graves consideraciones ticas, morales y legales. Cuando se
ofrece a un paciente que se someta a un tratamiento de investigacin, deben
considerarse los siguientes aspectos:
1. Que sea un tratamiento de bajo riesgo y sin mayores efectos secundarios o
secuelas.
2. Que si es de riesgo, sea porque no existe mejor alternativa teraputica.
3. Que el paciente no d por un hecho que como resultado recibir algn
otro beneficio que no sea el mdico.
4. Que el consentimiento informado sea claro y preciso.
Por ltimo, es necesario hacer mencin especial de aquel dicho popular:
"algn da podramos probar de nuestro propio chocolate", el cual se puede
aplicar en dos versiones:
a. Si algn da nosotros o los nuestros cayeran en desgracia o enfermedad,
desearamos recibir la mxima calidad de atencin, basada en un entorno
de calidad, calidez, honestidad y humanismo.
b. Es frecuente que el mdico se exprese mal de otro mdico. Esto puede
deberse a falta de prudencia, mala educacin, envidia, desconocimiento o
mala voluntad. Sin embargo, debe recordarse que quien ejerce la ciruga
siempre tiene la posibilidad de estar envuelto en una complicacin, incon-
formidad o demanda, en la cual, como parte del proceso, otros mdicos
peritos analizarn las acciones y emitirn un laudo o juicio. Para tal efecto,
tomarn en detalle toda la relacin mdico-paciente, que comprende des-
de el momento de conocerlo hasta el diagnstico emitido, las opiniones
expresadas por el cirujano, el proceso quirrgico mismo, las visitas efectua-
das y dems aspectos del proceso. Por ello, nunca debe perderse la objeti-
vidad del trabajo y la misin del cirujano. Es necesario dejar a un lado el
38 Filosofa quirrgica
ego, as como las actitudes negativas y temperamentales, y siempre mante-
ner un comportamiento sano y profesional de compromiso.
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4

El residente de ciruga
DR. HUMBERTO MARTNEZ
El residente de ciruga normalmente decide especializarse en ciruga general o
alguna de sus ramas porque se considera una persona capaz, tenaz y perfeccio-
nista, a quien le gusta resolver los grandes retos que representan los pacientes
quirrgicos. Por ello, despus de haber considerado con detenimiento especia-
lizarse en otras disciplinas fuera del mbito quirrgico, encuentra en la ciruga
la forma ideal de concluir el largo y penoso periodo de preparacin que ha
recorrido para llegar a ser mdico.
Estos pensamientos son planteados en forma constante por los mdicos de
reciente egreso, quienes consideran que terminar como mdico general no es el
final de su carrera, sino slo el principio de la misma. En ella se abren nuevas
puertas y caminos para lograr el conocimiento y entendimiento de los procesos
fisiolgicos y fisiopatolgicos que presentan los enfermos durante las diferen-
tes etapas de la vida. Entre las modalidades de manejo y tratamiento que
puede haber para controlar la enfermedad, el mdico se percata que hay una
forma que en muchas ocasiones tiene resultados espectaculares, lo cual cambia
radicalmente la historia natural de la enfermedad, y por tanto, el pronstico y
la evolucin del paciente al manejar la enfermedad en el plano quirrgico,
adems del plano clnico.
Al analizar las caractersticas de las disciplinas quirrgicas siempre se des-
pierta un sentido de admiracin derivado de la capacidad de conocer, ver, tocar
e inclusive alterar la anatoma, as como la fisiologa de esa mquina perfecta
que es el ser humano. Esto causa gran asombro en virtud de que las disciplinas
quirrgicas no tienen lmites de desarrollo; esto ha permitido avances espec-
taculares en ciruga neurolgica, cardiaca, gastrointestinal, de trasplantes y oto-
rrinolaringolgica, as como en muchas otras especialidades creadas en los l-
timos aos.
Todas estas notables caractersticas seducen al estudiante de medicina para
decidir su residencia en alguna de las ramas de la ciruga, sin tomar en cuenta,
39
40 Filosofa quirrgica
en mltiples ocasiones, que en esta disciplina se requiere gran tenacidad, y
esfuerzo fsico y mental; un conocimiento profundo de anatoma, fisiologa,
fisiopatologa clnica, adems de manejo excepcional de las tcnicas quirrgi-
cas existentes y las de nuevo inicio. Pero, sobre todo, se necesita gran tolerancia
al fracaso, ya que durante esta ardua capacitacin y en la vida productiva del
cirujano, los resultados en muchas ocasiones no son de excelencia, como al
parecer se esperaba.
Por tanto, se tiene a un joven mdico emprendedor, lleno de ideas y emocio-
nes, dispuesto a sacrificar todo para tener slo el derecho de operar a un enfer-
mo y tratar de resolverle los problemas que lo aquejan; joven que ha sido
aceptado en alguno de los escasos servicios quirrgicos de alta calidad, en
donde se imparte la especialidad de ciruga, y que con una mezcla de miedo y
energa se enfrenta al primer da de cuatro largos aos que necesitar para
convertirse en cirujano.
Como en toda nueva aventura de la vida, el miedo y el nerviosismo invaden
al futuro especialista al irse acercando al hospital en donde fue aceptado. Entra
lleno de emocin y con paso seguro a las reas generales del nosocomio, si-
guiendo por los pasillos que se dirigen a la torre en donde se encuentra situado
el servicio de ciruga. Al ir subiendo las escaleras y pasar piso por piso, se da
cuenta que en cada uno hay un ambiente particular, relacionado estrechamente
con las especialidades que privan en su interior. Por tal motivo, no es lo
mismo estar en el piso de urgencias que en el de medicina interna o en el de
cardiologa, y mucho menos en el de urologa. Esta variedad de ambientes,
olores y humores hace que el residente de ciruga considere las grandes dife-
rencias que existen entre los pisos destinados a los pacientes clnicos y a los
pacientes quirrgicos. Con esto comprende por primera vez, que la disciplina
que escogi es muy distinta a la que estaba acostumbrado con anterioridad, a
pesar de haber rotado por los servicios quirrgicos en lo pasado.
En ciruga prevalece una atmsfera ms rgida, llena de disciplina y de ten-
sin, en donde el movimiento de cirujanos, residentes y enfermeras es ms
dinmico. Se aprecia en seguida la personalidad del cirujano, que por lo gene-
ral tiene caractersticas definidas, como suspicacia, agresividad, arrogancia y
seguridad. Desde el primer instante, el joven residente percibe la atmsfera en
la que vivir durante toda su vida.
Los primeros das transcurren llenos de una preocupante calma, ya que
todava se encuentran residentes que terminan su rotacin por el hospital; por
este motivo, la carga de trabajo y las responsabilidades son reducidas hasta ese
momento. Mientras tanto, el nuevo residente comienza a conocer el hospital,
su manejo y a toda la gente que all labora. Una vez que se retiran los resi-
dentes de mayor jerarqua, el piso de ciruga queda a cargo de los nuevos
residentes, y a partir de entonces se da cuenta en verdad de lo que significa la
especialidad en ciruga. Primero percibe que la carga de trabajo siempre es
excesiva, ya que constantemente ingresan pacientes y se da de alta a otros, por
lo que el movimiento del piso es mucho ms dinmico que en las especialida-
4. El residente de ciruga 41
des clnicas. Los das siempre son extenuantes, comenzando por la madrugada
y terminando, con suerte, temprano por la noche o tal vez muy tarde. Asimis-
mo, el residente comienza a hacerse cargo del manejo prequirrgico y posqui-
rrgico del individuo, con lo que no slo tiene que aprender tcnicas quirrgi-
cas, sino que debe tener profundos conocimientos sobre diversas reas clnicas.
Esto significa que debe atender en forma integral al paciente quirrgico, sin
depender necesariamente de residentes de otras especialidades, por lo que en
este nuevo residente comienza a gestarse en forma inmediata una sensacin de
presin constante, acompaada de gran competencia y eficacia en el manejo
clnico y quirrgico.
Todo ello le proporciona una vida constante de trabajo y estudio que lo
mantiene estimulado para lograr su formacin profesional en el ms alto nivel
competitivo, ya que se acostumbra a luchar bajo presin y a veces en situacio-
nes desventajosas. De esta manera se crean conocimientos y formas de ser que
le ayudarn de manera sustancial a saber cmo desempearse en el quirfano,
donde las condiciones siempre son imprevisibles e inesperadas, y donde se
requiere de un cirujano como cabeza del grupo quirrgico, capaz de analizar,
razonar, reaccionar y actuar en forma rpida y artera, a pesar de lo mal que
puedan estar las condiciones durante la ciruga.
Una vez que el residente comienza a asimilar estas condiciones, se le asig-
nan mayores responsabilidades con respecto de los pacientes. Dependiendo de
su jerarqua, conocimientos y ritmo de estudios, primero se le permite conside-
rar y realizar el protocolo de estudio de los enfermos, el cual es la base para un
correcto anlisis que lleva a un diagnstico adecuado de la enfermedad; des-
pus se le deja el manejo integral del sujeto, y por ltimo, se le permite realizar
procedimientos quirrgicos, al principio como ayudante y poco a poco como
cirujano.
Desde el principio de la rotacin, el quirfano se convierte en el lugar don-
de pasa la mayor parte del tiempo, lo cual crea una sensacin de familiaridad y
bienestar, en donde se convive largo tiempo con personas que se ven a diario.
Esto permite conocer a fondo a anestesilogos, instrumentistas, circulantes,
enfermeras y personal de intendencia que ah labora. Al convivir en forma tan
estrecha con ellos, conociendo su vida, sentimientos, miedos, triunfos y derro-
tas, se comienzan a formar lazos sustanciales que los convierten en amigos
entraables ms que slo en compaeros de trabajo. En muchas ocasiones
surgen maestros que ensean al residente cmo comportarse en el quirfano, y
le informan de pequeos trucos que le ayudarn a sobrevivir en un ambiente
por dems hostil.
Los das de los residentes siempre comienzan temprano en la maana, al
trasladarse por los pasillos oscuros de los pabellones quirrgicos en direccin a
las camas designadas a cada uno de ellos. Estas reas, de ordinario, constan de
10 a 20 camas, y segn sea la rotacin, pueden tener asignados a pacientes
quirrgicos de urologa, sistema vascular perifrico, de abdomen, cabeza y cue-
llo, trax, endocrinologa, oncologa u otros ms. Diario deben revisar con de-
42 Filosofa quirrgica
tenimiento a cada uno de los enfermos y observar su evolucin, ya sea prequi-
rrgica o posquirrgica. En caso de pacientes quirrgicos, se comprueba su
estado general, la evolucin del padecimiento, los estudios de laboratorio y la
etapa en que se encuentra su protocolo de estudio. Es de suma importancia
tener preparados a los pacientes con gran posibilidad de ciruga, as como sus
estudios de laboratorio recientes, la valoracin prequirrgica cardiolgica y de
anestesia, un adecuado estado de coagulacin, tipificacin y pruebas cruzadas
de sangre, estado propicio de nutricin e hidratacin, medicacin preoperato-
ria y ayuno.
En caso de pacientes posquirrgicos, es importante revisar los das de estan-
cia posoperatoria; estado general; tolerancia o intolerancia a la va oral; evolu-
cin, estado hemodinmico, hdrico y nutricional; balance parcial y total; heri-
das quirrgicas; etapa de cicatrizacin; verificar si hay acumulaciones o no las
hay; infecciones o dehiscencias; si hay drenajes, permeabilizarlos y cuantificar-
los, y cambiar los apsitos; en caso de necesitarse curaciones, efectuar las que
sean pertinentes. Se procede a efectuar las indicaciones diarias, poniendo espe-
cial atencin a continuar la atencin mdica apropiada, as como a conservar el
esquema programado de antibiticos sin olvidar escribir el nmero de das que
el paciente ha estado tomando los medicamentos. Es de vital importancia para
los pacientes quirrgicos mantener una adecuada atencin de lquidos y elec-
trlitos, ya que en la mayor parte de las situaciones posoperatorias ocurren
alteraciones importantes en el equilibrio hidroelectroltico y acidobsico. Tal
situacin debe atenderse de manera especfica para lograr una adecuada evo-
lucin, con disminucin de las complicaciones. Esto implica la cuantificacin
meticulosa de ingestin por va oral, por sondas entrales, por va intravenosa
o por otros medios, as como la de eliminacin por sondas, drenajes, diuresis,
prdidas insensibles o algo ms. Todo ello forma parte de la piedra angular en
el complejo manejo de los pacientes operados en cualquiera de las intervencio-
nes quirrgicas orgnicas.
Una vez realizadas las indicaciones, el tiempo se convierte en un factor
crtico, ya que en cualquier momento comienza la visita general, en la que el
residente de ciruga es presentado a los pacientes de las camas asignadas. Aho-
ra tendr que conocer y memorizar las edades; los antecedentes heredofamilia-
res y los no patolgicos, as como el padecimiento actual; el diagnstico, tiempo
de estancia y ciruga realizada (si ya se efectu); estado de las heridas; evolu-
cin, balances, pruebas de laboratorio, y manejo o propuestas para ello. De esta
manera, el cirujano tratante decidir con mayor eficacia la conducta a seguir
con el enfermo.
Por lo regular, despus de la visita hay sesiones de piso, que pueden ser de
revisin de casos, bibliogrficas, anatomopatolgicas o clases de temario. Estas
sesiones las preparan y las exponen los mismos residentes, quienes son supervi-
sados por los cirujanos adscritos al servicio. Al terminar, el da contina en el
quirfano al entrar con el paciente a la sala de operaciones y supervisar la
induccin de la anestesia; despus de esto, se prepara al enfermo y comienza
4. El residente de ciruga 43
la ciruga. Dependiendo de la jerarqua del residente, ste se coloca como pri-
mero, segundo o tercer ayudante. Una vez terminada la intervencin y despus
de entregar al paciente para recuperacin o teraputica posquirrgica, se de-
ben redactar las indicaciones y la nota posoperatoria. Estos documentos son de
suma importancia en el expediente clnico, por lo que se escriben detallando en
forma adecuada el diagnstico prequirrgico y el posquirrgico, la ciruga rea-
lizada, as como los nombres del cirujano, el anestesilogo y los ayudantes; los
hallazgos transoperatorios; si hubo accidentes, complicaciones y cuenta de tex-
tiles; estado y pronstico del paciente; indicaciones para la enfermera; manejo
de lquidos y medicamentos pertinentes.



5

Lo que el internista
espera del cirujano
DR. BERNARDO TANUR T.
El ejercicio de la accin mdica, entendido como objetivo y proyecto, consiste
en la mejora de los problemas de salud del hombre. Con toda seguridad empe-
z desde pocas primitivas, en donde se ejercan las comunicaciones entre el
sano y el enfermo a travs de procedimientos instintivos, y en donde se aprove-
chaban los elementos de la naturaleza como factores de alivio, como el calor, el
fro, el fuego y el agua. Curiosamente, en la actualidad stos se utilizan en
diversas formas con el mismo objetivo.
La magia ha permanecido activa en un proceso determinante hasta nuestros
das.
Las condiciones circunstanciales en la historia del hombre a travs de los
siglos han propiciado adelantos naturales que se han observado en la historia
de la medicina. Hay diversos parteaguas sustanciales que han originado lo que
es la medicina de hoy.
La concepcin actual se inicia con la medicina griega, encabezada por Hip-
crates, y seguida por Galeno y Paracelso. No se concibe la percepcin de la
enfermedad y su manejo sin los conceptos iniciados por estos padres de
la medicina. La visualizacin del funcionamiento interior orgnico fue magis-
tralmente expuesta por los humores hipocrticos. El interrogatorio y el exa-
men fsico se describen en los magnficos trabajos de sus aforismos, y confor-
man ni ms ni menos que la historia clnica y el examen fsico practicados hoy
y entonces como clave fundamental del diagnstico y el tratamiento, an como
bases cardinales en el ejercicio actual de la medicina.
La interpretacin formidable de Harvey, el gran salto del estudio de los
tejidos iniciado por Virchow y complementado por las teoras que ya son rea-
lidades organicistas de Eppinger, hace poco en la Primera Guerra Mundial, sin
45
46 Filosofa quirrgica
dejar de reconocer los avances modernos actuales estimulados por la Segunda
Guerra Mundial, han conducido a un macrocosmos ms o menos comprendido,
a un microcosmos profundo a travs de los estudios microscpicos de necrop-
sia, de los ultramicroscpicos utilizando elementos modernos sin penetracin,
para as interpretar gran parte del proceso morboso.
Se est entrando ya en una poca de inslitos acontecimientos que transfor-
marn la prctica mdica, desde los trasplantes hasta la inefable clonacin.
Sin embargo, he aqu lo magnfico y a la vez lo paradjico, a pesar de los
inmensos y productivos avances tcnicos: todos reconocen la necesidad impe-
riosa de proseguir con la disciplina de efectuar una historia clnica profunda y
un minucioso examen fsico a pesar de los avances cruentos y no cruentos, pues
esa es la esencia fundamental del seguimiento, del tratamiento de un paciente
y la base fundamental de un profesionista para transferir o no un paciente a
otro facultativo para su curacin. La funcin del internista es integral y se
refleja en la historia. Como ejemplos importantes, pero no nicos, son los emi-
nentes clnicos pilares de la medicina interna que han conjuntado la labor de
indagar sobre la psique y el cuerpo, y los unen a travs de los tiempos, en lo que
ahora es el ejercicio de la medicina interna; ellos son el francs Charcot y el
vienes Freud.
En el siglo XX, y en los que vienen, no puede soslayarse la labor de acuerdo
a las circunstancias histricas en que el individuo vivir; la labor de estos pro-
fesionales es imperativamente bsica para el futuro en las prximas generacio-
nes. Sin embargo, en ninguna forma puede ser individualista; debe accionar al
grupo tanto de subespecialidades como de las que no deben ser ajenas a l.
Aqu la importancia de la educacin mdica, de la intelectualidad y de la inte-
ligencia del que escudria el cuerpo y el alma, y a travs de esa exploracin
define el camino para una prevencin, tratamiento y rehabilitacin del indivi-
duo que consulta.
El internista espera del especialista en diferentes ramas su cooperacin para
que su direccin sea la correcta, y espera del cirujano la extirpacin adecuada
del proceso morboso por el arte del mismo; en este aspecto su ayuda es funda-
mental. En el esfuerzo por obtener la total recuperacin de la salud de un
individuo, el papel del cirujano es prominente, pero tambin limitado a la ac-
cin tcnica del arte que puede ofrecer; por tanto, el clnico, llamado as en el
siglo pasado, en la Europa de entonces y en la herencia que capt Argentina, es
una cooperacin recproca para conjuntar tiempo, esfuerzo y criterio. Para lle-
gar a diagnsticos certeros y poder resolverlos por el bistur mgico; no slo
eso, sino para entender que la fisiopatologa de ese individuo operado se alte-
ra, a pesar de una magnfica intervencin; sino que precisamente la dualidad
psicosomtica y su alteracin en uno o en otro lado persisten no slo en un
posoperatorio inmediato, sino mediato e inclusive prolongado. Ah es donde
vuelve a tener importancia, y necesita la comprensin del mismo cirujano, la
actitud y la accin del internista, para el seguimiento ordenado de la evolucin
del paciente. Trabajo de ida y vuelta.
5. Lo que el internista espera del cirujano 47
Talento, intelectualidad, arte y tcnica deben complementarse en el inter-
cambio aloptico y profesional entre el internista y el cirujano, ignorando siem-
pre la prepotencia.
Es cardinal intercalar aqu los conceptos de Jinich en su comunicacin: El
paciente y su mdico.
"El acto quirrgico, por su parte, tiene mil y un significados simblicos;
diferentes para cada individuo y diferentes para cada operacin. El co-
mn denominador es una agresin brutal, que se suma a la agresin de la
enfermedad misma. Una agresin compuesta de dolor, de peligro inmi-
nente de muerte, de violacin del cuerpo propio por un individuo extra-
o, de mutilacin, de anestesia, es decir, de algo parecido a una muerte
transitoria, aunque sin garanta de temporalidad. Ms all de este comn
denominador, todo es diversidad de significados. Una orquiectoma tiene
importancia bien diferente para un hombre joven que para un anciano,
para el que la requiere porque tiene cncer de la prstata, que para
el que tiene que sufrirla como resultado de un accidente. Una operacin
que deja cicatriz en el abdomen tiene diferente relevancia para un carga-
dor de la Merced que para una candidata a Seorita Universo. Tomemos
un ejemplo concreto. Cul es el significado social de la histerectoma?
Todo gineclogo con experiencia sabe que debe temer una reaccin psi-
colgica desfavorable si la mujer tiene antecedentes de baja tolerancia a
los estmulos causantes de estrs de cualquier ndole, si en su familia hay
antecedentes de depresin y otras enfermedades mentales; si tiene una
historia personal de hipocondriasis, hospitalizaciones mltiples o
multiciruga; si su edad es inferior a los 35 aos; si su identificacin psico-
lgica con el gnero femenino es deficiente; si ansia tener un hijo o ms
hijos; si teme que la operacin perjudique su vida sexual; si el esposo u
otros miembros importantes de la familia no ven a favor la operacin; si
la relacin conyugal es deficiente o infeliz; si la operacin est en conflic-
to con las creencias religiosas. En presencia de uno o ms de estos facto-
res, la probabilidad de que surja una reaccin depresiva o algn otro tipo
de problema psicopatolgico posoperatorio es muy elevada. Por madura
y equilibrada que sea una mujer, no dejar de experimentar un trauma
psquico al ser sometida a una histerectoma. Despus de todo, su autoes-
tima depende en gran medida de la posesin de la funcin reproductiva,
tanto como en su papel central dentro de la familia. En nuestra sociedad
mexicana, a pesar de la crisis que ha venido sufriendo, la mujer sigue
siendo apreciada, por encima de todo, por el xito que alcance en esas
dos funciones, y todava deben ser consideradas como excepcionales
aquellas mujeres que sienten que su realizacin como seres humanos
depende de la obtencin de logros extrnsecos de la maternidad. Para la
mayora de ellas, el tero sigue siendo el smbolo primario de su identi-
dad como mujer. La menstruacin y la potencialidad de concebir y parir
48 Filosofa quirrgica
son los elementos principales. La histerectoma, practicada en el periodo
premenopusico, trae implcita la cancelacin de la posibilidad de conce-
bir y constituye una amenaza a la vida sexual. Se ha observado que la
prdida del tero da lugar, a menudo, a una verdadera reaccin de duelo,
incluso en mujeres que eran vctimas de intensos sufrimientos menstrua-
les. Estudios psicolgicos han revelado que dichos sntomas servan posi-
tivamente a la paciente, al permitirle comprobar la existencia y actividad
de sus rganos genitales, de modo que la ausencia posoperatoria de di-
chos rganos produce sntomas que recuerdan a los del miembro fantas-
ma de los amputados. Claro est que la histerectoma es aceptada ms
fcilmente cuando se realiza para el tratamiento de una neoplasia geni-
tal: los rganos extirpados se han convertido en una parte mala e inde-
seable del cuerpo. Pero en cambio, surgen ahora las angustias de todo
paciente que se sabe vctima de un mal que puede ser mortal: separacin
de la familia y abandono irreversible de todo lo que es bueno y querido,
y rico en significado."
No es posible olvidar el papel de la familia en la determinacin de la reac-
cin psicolgica del enfermo frente al estrs quirrgico. Volviendo al ejemplo
de la histerectoma, salta a la vista la importancia de la reaccin psicolgica de
la pareja. Si ste es un hombre fro, distante, poco interesado en los sentimien-
tos y pensamientos de la enferma, o si su comportamiento revela prdida de
inters sexual por su compaera, es comprensible que sta sufra una reaccin
depresiva ms grave que si recibe comprensin, apoyo y muestras del inters
ertico acostumbrado.
De todo esto se desprende la importancia capital de que el cirujano dedique
suficiente tiempo a la valoracin de este conjunto de factores y a la comunica-
cin con la paciente y con su pareja. De eso puede depender la calidad de vida
futura de la enferma.
Qu importancia tiene la personalidad del paciente en la determinacin de
la naturaleza de su reaccin total a la enfermedad, a la intervencin quirrgica
y al cirujano?
La enfermedad significa peligro, un peligro de misteriosa cuanta e incalcu-
lables consecuencias. Frente al peligro representado por la enfermedad, el pa-
ciente reacciona de manera similar a como acostumbra reaccionar al estrs a lo
largo de su vida, desde la niez. Reacciona segn su carcter. Su respuesta no
es impredecible.
Es el resultado lgico de la estructura de su personalidad, de los mecanis-
mos homeostticos que ha aprendido a utilizar en sus encuentros con los agen-
tes, real o simblicamente hostiles, del mundo que lo rodea.
La reaccin primaria es la ansiedad, y al lado de ella, en grado variable
segn el caso individual, la depresin, la reaccin contrafbica, la ira, la frus-
tracin, el alejamiento de la realidad, la apata, la dependencia y el egocen-
trismo.
5. Lo que el internista espera del cirujano 49
Como en todas las actividades dinmicas y ejecutivas en el mundo actual, en
particular la accin mdica, debe complementarse con un apoyo logstico de
grupo. Hace poco tiempo un cirujano prominente se present a la cita de su
paciente con el autor, con objeto de conjuntar esfuerzos en beneficio del pa-
ciente, con resultados extraordinarios. Esta muestra de humildad debe ser un
ejemplo de madurez, constantemente superable en el ejercicio de la medicina.
El internista necesita del cirujano y ste a su vez del internista. Todos real-
mente necesitamos de todos, para alcanzar el gran proyecto: la salud por medio
de una slida unidad profesional y responsable.
Bilroth, con toda seguridad, necesitara de Charcot y Freud, y viceversa.
BIBLIOGRAFA
Jinich J. El Paciente y su Mdico. Mxico. Editorial JGH, 1997;107-lll.


6

El cirujano visto por
el anestesilogo
DR. JORGE ROMERO BORJA
Cmo es el campo quirrgico:
visiones personales
"No recuerdo con exactitud todas las escenas que se desarrollaron en la sala de
operaciones desde que comenc con la disciplina de la anestesiologa, pero s
recuerdo la motivacin que me condujo a definir mi labor y mi compromiso
en esta rea."
La anestesiologa en la actualidad se ha ampliado y diversificado en gran
medida, y en ella se ha generado lo que hoy se conoce como captulos de
subespecialidad, dirigidos tambin a manejarse como especialidades mdicas
bien definidas; esto ha sido sustentado por la independencia acadmica que ha
generado la gran magnitud de informacin comunicada en la literatura mun-
dial, as como la experiencia cada vez mayor de casos poco comunes. Esta
informacin, resultado del anlisis estadstico y de controles cientficos clara-
mente establecidos, ha llevado a conclusiones que han favorecido el desarrollo
de esta rea en la medicina mundial, y que hoy por hoy se puede afirmar con
certeza que es un elemento primordial para efectuar procedimientos quirrgi-
cos de alta complejidad en pacientes de alto riesgo, con resultados favorables.
Ir de la mano con la evolucin tecnolgica ha sido trascendental, ya que sin
ella la vigilancia del comportamiento de las variables fisiolgicas que informan
acerca de lo que ocurre con un enfermo mientras es intervenido quirrgica-
mente, no sera posible para determinar las consecuencias que ocasiona la agre-
sin quirrgica, y sobre todo los efectos farmacolgicos de los diferentes medi-
camentos que se utilizan para anestesiar a un paciente. En este concepto se
51
52 Filosofa quirrgica
debe ahondar en lo que para los otros participantes del entorno quirrgico
puede significar el concepto anestesiar. El autor ha conocido a excelentes ciru-
janos que desconocen en gran parte lo que ocurre durante la "anestesia" de un
enfermo, ya que ellos estn implicados directamente en su propsito de curar.
De esto se puede adivinar o inferir lo que el concepto "anestesiar" puede
significar para mdicos o paramdicos que no participan en el intento de sanar
al enfermo. Para algunos slo implica que la mejor anestesia es aqulla en la
que el paciente no se mueve y facilita el procedimiento al cirujano, y de la cual
despierta de manera adecuada y lo ms rpidamente posible al finalizar la
operacin; asimismo, la que adems no causa queja alguna o que refiera dolor
u otro tipo de sufrimiento a los pacientes. Otros mdicos se han preocupado
por conocer de manera ms amplia no slo el riesgo quirrgico, sino las posi-
bilidades de presentar complicaciones. Ellos son quienes manifiestan mayor
tendencia a comunicarse con el anestesilogo, pero tambin hay quienes pre-
tenden enmascarar, diluir o racionalizar la responsabilidad que implica el com-
promiso de la vida de un enfermo. Otros suelen expresar una frase que puede
percibirse tan simplista como: "le vamos a hacer algo muy leve, dale slo una
dormidita";o bien, "atarntalo un poco mientras hago esto". Tambin hay quie-
nes se refieren a la anestesia con cierto aire despectivo al afirmar que es la
pequea ciencia de saber identificar los colores, al sealar que el anestesilogo
slo se concreta a decir: "sbele al verde..., brele al amarillo o al morado...,
dale un poco del blanco por la vena..., no des tanto del azul y al terminar
cirrale a todo".
Es evidente que se puede vivir con la influencia que proporciona la virtual
seguridad de un mbito hospitalario, pero la experiencia subjetiva y la aprecia-
cin objetiva del grupo quirrgico es lo que conduce al xito, porque la inter-
vencin de cada participante cuenta, ya que el objetivo final es el mismo: "cu-
rar al enfermo". Es curioso, pero al pretender expresar la visin del cirujano, el
autor record que en algn momento de la historia de la anestesia l fue un
cirujano, que preocupado por el dolor que experimentaban los pacientes du-
rante los procedimientos quirrgicos se dedic a la investigacin de la aneste-
sia cuando sta an era rudimentaria.
En este siglo, alrededor de los aos 1925 a 1960 se desarrollaron los hechos
ms importantes relacionados con la evolucin de la anestesiologa, como el
descubrimiento y la aplicacin de los gases inhalados, que desplazaron al ter y
al cloroformo; el uso de la anestesia rectal con avertina; el descubrimiento de
los neurolpticos y estimulantes cardiorrespiratorios, as como la maravillosa
utilidad del oxgeno y la intubacin endotraqueal para ciruga de trax.
El Dr. Hans Killian se enfrent a las dificultades relacionadas con la con-
ducta y las relaciones interpersonales, polticas y sociales, del gremio mdico,
que aunque hoy son criticables, se siguen repitiendo en esta rea. Hacia 1950,
en Salzburgo, la Sociedad Alemana de Ciruga, encabezada por el Dr. Bauer,
no aceptaba la formacin de una nueva sociedad mdica de anestesilogos, la
cual no slo demandaba autonoma, sino tambin un desarrollo propio con
6. El cirujano visto por el anestesilogo 53
bases cientficas bien definidas en la investigacin y el conocimiento amplio de
la farmacologa y la fisiologa, y que adems exiga una formacin especializa-
da de los aspirantes para llevar a cabo esta funcin en el rea mdica.
La historia relata que despus de formar una comisin para investigar y
resolver esta demanda, la cual se retras varios aos, el profesor Bauer afirm,
el 30 de mayo de 1950 en el informe de la comisin, celebrado en Heidelberg,
lo siguiente: "El tema relacionado con la peticin de los anestesistas debe que-
dar aplazado por el momento, pues no existe necesidad apremiante alguna que
lo justifique; adems, segn el derecho alemn, el operador sigue siendo el
responsable del conjunto de la operacin, y por tanto el anestesista es un cola-
borador."
Con esto se vislumbraba una pauta, descrita como la pretensin de mante-
nerse en el poder de una sociedad mdica elitista y limitada. Sin embargo, en
1952, en el congreso de cirujanos se fund oficialmente la Sociedad Alemana
de Anestesiologa y se destac la edicin de las revistas cientficas Der
Anasthesist (El Anestesista) y Schmerz, narkoseund anasthesie (Dolor, narcosis
y anestesia). En Mxico, en 2000 se han creado la Sociedad Mexicana de Anes-
tesiologa, AC, el Consejo Mexicano de Anestesiologa, AC, la Federacin Mexi-
cana de Anestesiologa y la iniciativa del primer Colegio Mexicano de Aneste-
siologa, AC.
La anestesiologa en Mxico es una especialidad reconocida y definida des-
de el punto de vista acadmico, pero an hay discrepancias con los cirujanos,
no slo por la responsabilidad de la anestesia y el cuidado perioperatorio ac-
tual, sino por las diferencias en el costo fsico e intelectual, y sobre todo por el
monetario; ms an, para algunos existe la lucha por la dignidad y el respeto al
mbito quirrgico y el ejercicio mdico.
Lo que el cirujano espera del anestesilogo
La forma ms adecuada para evaluar este aspecto consiste en pensar, en pri-
mer lugar, en la individualidad, y luego en cmo se dirige a diferentes patrones
de personalidad que se desempean en un espacio comn o en un sitio de
encuentro (el quirfano). La personalidad de un cirujano general en el quir-
fano difiere de la de un ortopedista, un neurocirujano, un cardiocirujano, un
ginecoobstetra o un pediatra, pero hay una influencia que proviene del entor-
no de cada disciplina y de la expectativa de los resultados de acuerdo con el
tipo de enfermo. Aunque el cirujano labore en una institucin pblica o en
la iniciativa privada, la atencin o el vnculo con el anestesilogo radica en la
experiencia inicial obligada (capacitacin compartida durante la residencia y el
trabajo laboral), en la convivencia y en la experiencia continua asociada a los
resultados quirrgicos previos, as como en la familiaridad visual o el reconoci-
miento profesional. Sin embargo, un aspecto predominante se relaciona con el
vnculo emocional asociado a la identidad personal, el que tiene preponderan-
cia en el mbito de la medicina privada.
54 Filosofa quirrgica
El cirujano espera del anestesilogo la confianza, que en realidad se funda-
menta en el grado de seguridad que tenga de s mismo, atribuible al resultado
esperado, que implica un avance hacia el triunfo, motivado como un guerrero,
alimentado por el deseo de victoria y empecinado en lograr el trofeo que lo
identifique como un campen en la competencia. Si el resultado es satisfacto-
rio, entonces el anestesilogo es un verdadero aliado; de lo contrario, si durante
el procedimiento o despus del mismo algo resulta mal, toda relacin futura se
daa, se tambalea o termina. As pues, esta conducta tendenciosa, consciente o
inconsciente, es la que ms se acerca a definir la masculinidad tradicional que
pretende manifestar todo cirujano, o con la cual se identifica y de alguna manera
espera una comunin de amistad, sencillez, amor por el trabajo o afinidad de
caracteres y propsitos comunes para que realmente se alimente el vnculo
de la relacin anestesilogo-cirujano.
Cmo ve el anestesilogo al cirujano
Es una verdadera oportunidad para el autor exponer esta iniciativa y un crite-
rio relacionado con el quehacer diario en el trabajo de la medicina quirrgica.
Esto se tratar de explicar, no en un sentir personal, sino como una conjuncin
de pensamientos obtenidos de colegas de esta especial disciplina, que es la
anestesiologa. Se procurar describir el ver, el or y el sentir de quienes convi-
ven continuamente con cirujanos de diferentes reas y que por esa diversidad
de personalidades generan distintas respuestas en su estructura humana, pero
similares en su actitud en el escenario quirrgico. Tambin se tomar en cuenta
la opinin del nefito o lego, quien se refiere a cuarto operatorio, quirfano o
sala de operaciones. Y si se ha de mencionar el escenario, imaginaremos esta
descripcin como una obra de teatro, percibida en toda su extensin desde la
historia hasta el desarrollo de las formas, el anlisis y la crtica del papel de los
protagonistas e intrpretes. Adems, se habr de considerar el vestuario, la
musicalizacin y la escenografa, y se disfrutar el eplogo con el afn de expe-
rimentar un goce que despierta amplitud y realidad objetiva al asociarse al
ejercicio de esta noble causa.
Se considera que todos los mdicos experimentan una emocin de nostalgia
al recordar el cundo y el cmo los identifica con esta labor que implica el
placer de la conviccin. Quienes trabajan en el quirfano primero se identifi-
can con la idea de ser mdicos, pero tambin saben que lleva implcito el anhe-
lo de servir al prjimo con propsitos curativos; tambin se considera que el
deseo de curar o aliviar el dolor humano se ha llevado a cabo de diversas
formas, acordes con la magnitud y el tipo de dolor que sufre un enfermo. Ade-
ms, al involucrase en ese inters obsesivo de curar, el mdico se motiva a ser
perfeccionista y se envuelve en una vorgine de emociones y de pasiones que
suelen ser contradictorias, pues cuando se identifica la capacidad para curar se
genera una respuesta emocional que alimenta la sensacin de poder y el exce-
so de dominio de la naturaleza humana, que en algn momento de la vida se
6. El cirujano visto por el anestesilogo 55
puede expresar como prepotencia, lo cual puede desvirtuar todo esfuerzo per-
sonal y perder la causa del objetivo.
Las conductas curiosamente suelen repetirse, y lo que ahora se observa en
el escenario quirrgico es muy similar a lo que vieron nuestros antecesores.
Debemos hacer hincapi de nuevo en la sorprendente historia del Dr. Hans
Killian acerca de su experiencia mientras participaba como cirujano y aneste-
silogo en el Hospital Friburg; el autor se percat del vnculo inseparable entre
la anestesia y la ciruga a travs de esta historia personal, en la que narra la
magia del anatomista que pretende reestablecer de manera agresiva la conti-
nuidad fsica (cirujano) y su preocupacin por aliviar el terrible dolor evitando
al mximo el sufrimiento generado por ste (el anestesilogo), lo cual dio
origen a su inters por la anestesia fundamentado en poder realizar la tarea
quirrgica.
Heinrich von Pfolspeundt, cirujano militar alemn en la guerra de Polonia,
menciona textualmente: "Cmo se puede dormir a un hombre al cul se desea
cortar, al que se pretende dormir, que est enfermo y no puede lograr el sue-
o?" Este ejemplo sigue configurando ahora el mismo concepto; sin embargo,
lo que realmente percibe el anestesilogo es su convivencia con el cirujano.
Enseguida se transcribe la opinin de varios de ellos en respuesta a la pre-
gunta: cmo son?
Fuera de la sala de operaciones son buenas personas, pero ya adentro se
transforman; son demandantes, agresivos, gritones, egocntricos, difciles de
tratar, necios, mandones, envidiosos, competitivos, perfeccionistas, vanido-
sos, obsesivos, a veces prepotentes, se sienten los jefes, no respetan la pro-
puesta del anestesilogo, son arrogantes, menosprecian las actividades de
los dems.
A la pregunta de cmo podran ser, las respuestas se mencionan en seguida.
Tal vez ms sencillos; lo corts no quita lo valiente; deberan tener ms
dilogo con el anestesilogo; ser ms abiertos a la comunicacin; ms acce-
sibles, menos demandantes y ms comprensivos; ms humanistas y respe-
tuosos; ms cultos; ms crticos de s mismos y menos de los dems.
A la pregunta sobre cmo crees que el cirujano percibe al anestesilogo, las
respuestas no se hicieron esperar.
La mayora de los cirujanos ven al anestesilogo como un tcnico; creen
que se le hacen un favor; no lo consideran del mismo nivel acadmico, a
pesar de ser un mdico especialista; le hacen sentir que se le est dando una
oportunidad; slo desean que se dependa de ellos; exigen preparacin y
disponibilidad; creen que el anestesilogo es su empleado; subestiman su
funcin y desempeo.
56 Filosofa quirrgica
Las respuestas son variadas, pero muestran que hay patrones de personali-
dad estereotipados, pero poco enfocados a la comunicacin y respeto de un
verdadero equipo de trabajo.
Integracin de los equipos de trabajo
La visin para la integracin de equipos de trabajo en el quirfano depende de
la comunicacin constante entre cirujanos, anestesilogos y dems participan-
tes (circulante, instrumentista, tcnicos y asistentes administrativos), y con los
dems profesionales relacionados con el sistema de atencin, para as realizar
una labor de medicina perioperatoria de alta calidad y hablar un lenguaje
comn fundamentado en el respeto de la individualidad, as como de la integri-
dad personal. Es importante definir que el trabajo de grupo debe tener como
consecuencia un beneficio global en todos los aspectos posibles, no estar dirigi-
do a un solo individuo y eludir las actitudes protagnicas y egostas; no se ha de
olvidar que el xito en la sala de operaciones es del grupo en su totalidad. El
resultado del trabajo conjunto, donde cada elemento ha participado con su
esfuerzo fsico, cognitivo y de experiencia demuestra que la competencia no se
gana si cada quien no da de s un poco de su tiempo y un poco de su vida.
La integracin de equipos de trabajo es relevante en la atencin de pacien-
tes sometidos a cirugas complejas, como la cardiotorcica o la de grandes
vasos, pues se requiere de personal ampliamente experimentado (cirujano ayu-
dante, circulante, instrumentista, perfusionista, anestesilogo, especialista en
terapia) que forme un todo y acte en la forma correcta como base primordial
del xito. Cualquier error de uno de sus elementos repercute en la totalidad.
Conclusiones
Al analizar estas perspectivas respecto del trabajo del rea quirrgica se debe
reflexionar sobre la riqueza que este entorno proporciona a los protagonistas,
pero al mismo tiempo se habr de evaluar, como siempre, el propio comporta-
miento. Muchas son las exigencias que demanda el enfrentarse a retos donde
se transforma toda condicin del equilibrio natural de una persona, las cuales
pueden ser por completo antifisiolgicas, para luego ser recuperadas. La in-
fluencia de la tecnologa, la gran demanda de nuevos conocimientos, etc., pue-
de llevarnos a expresar nuestras debilidades neurticas, que se acentan con
las exigencias de la vida actual en cuanto a condiciones personales, familiares y
sociales se refiere. Este nuevo milenio exige ms conciencia y ms conocimien-
to de s mismo, con una visin de las consecuencias para mejorar las acciones
futuras, para reunir los esfuerzos e incrementar nuestra calidad de vida, porque
todos lo merecemos.

7

Lo que la enfermera
quirrgica sabe y espera
de un cirujano
ENF. DIANA TAPIA CHAVEZ
Desde antes de Scrates hasta nuestros das, el hombre ha intentado resolver
sus problemas de existencia, lo que Eric Fromm llama las dicotomas humanas,
que son conciencia del hombre desde que su razn floreci y lo hizo diferente
al resto de las especies.
Para l, nacer, crecer, reproducirse y morir es slo su "parte animal", y su
problema de existencia tendr que ser resuelto de la mejor manera.
Puede decirse que cualquier persona representa a la raza humana con todas
sus caractersticas, pero su personalidad individual se determina por las pecu-
liaridades de su carcter y el medio que le rodea durante su desarrollo.
El hombre, al descubrir sus "problemas" o dicotomas, se ha esforzado por
la bsqueda de soluciones a estos problemas, el dinamismo de su historia es
intrnseco a la existencia de la razn, la cual lo fuerza a desarrollar y crear
mediante ella un mundo en el que se sienta bien consigo mismo y sus semejan-
tes.
La ms fundamental dicotoma existencial del hombre es la de la vida y la
muerte. El que tengamos que morir es un hecho inalterable, y tener conciencia
de ello influye en toda nuestra vida. Todo aquello que el hombre posee lo dar
por su vida. Pero el hombre sabio -dice Spinoza- "no piensa en la muerte sino
en la vida". El hombre ha tratado de resolver esta dicotoma por medio de las
diferentes ideologas (o religiones), ms el hombre moderno que ya no se con-
forma con el apoyo de la religin y se preocupa ms por resolver los conflictos
de salud, retardar los efectos del envejecimiento y alargar la vida lo ms posible.
57
58 Filosofa quirrgica
Es aqu, en la bsqueda de soluciones, donde surgi, tal vez por necesidad,
un humano diferente llamado mdico, que al principio de su historia se ocupa-
ba de todos los malestares fsicos y espirituales del hombre, practicando todas
las actividades necesarias para tales fines. Con el tiempo y la evolucin surgie-
ron las especialidades mdicas; constituyndose la ciruga como una de las ms
importantes.
La ciruga como principal tarea del equipo quirrgico es una actividad com-
partida por todos sus miembros, los cuales, al convivir durante horas enteras de
su vida en un ambiente sui generis, llegan a conocerse amplia y sinceramente,
tanto en el plano profesional como en el personal.
En general, los miembros mdicos de estos equipos, los cirujanos, conviven
sobre todo con individuos de su misma especialidad y en menor proporcin
con los de otras disciplinas. Sin embargo, el anestesilogo, el personal de enfer-
mera y el equipo paramdico tiene la oportunidad de trabajar y compartir con
cirujanos de todas las especialidades.
Como enfermera quirrgica, la autora considera que al laborar tan cerca
de estos "personajes" tan respetados tiene la autoridad -y si el gremio le per-
mite hablar en su nombre- de poder mostrar una perspectiva general de la
personalidad y el mundo en que viven y conviven tan msticos seres humanos.
En Mxico, afortunadamente, la instrumentista quirrgica es primero enfer-
mera titulada; sin embargo, en otros pases es considerada slo como tcnico
capacitado para manejar instrumentos y sin licencia para participar en el acto
quirrgico directamente. La enfermera quirrgica, al haber cursado una prepa-
racin y una prctica muy cerca de los enfermos, tiene la misma idea, tica y
filosofa compartidas que el mdico, y conoce el sentir de sus pacientes, incluso
mejor que este ltimo. Pero tambin conoce el sentir de "los cirujanos". Tiene
la oportunidad de convivir con cirujanos pediatras, ginecoobstetras, trauma-
tlogos, ortopedistas y otorrinolaringlogos, as como cirujanos cardiovascu-
lares y plsticos, neurocirujanos, y muchos ms.
No es el objetivo en este caso sealar las caractersticas de cada especiali-
dad, porque inclusive existen ancdotas y bromas chuscas de cada una, lo que
sera una tarea interesante y divertida. Tambin debe recordarse que, como en
todas las profesiones, existen malos, mediocres, buenos y excelentes; por otro
lado, se har poca o ninguna diferencia en cuanto al sexo, y slo se mencionar
que sigue dominando el masculino.
Las caractersticas de personalidad de los cirujanos, en general, se mencio-
narn en el orden en que fueron apareciendo en la mente de la autora:
Todos tienen vocacin de servicio. Esta caracterstica aparece en mayor o
menor grado en casi todo el personal dedicado a la atencin de la salud; sin
embargo, el cirujano siente una necesidad de resolver el problema del pa-
ciente tan rpido como sus manos se lo permitan.
Habilidad. Esto es fundamental y la base del trabajo y el xito del cirujano;
algunos causan verdadera admiracin por su destreza al verlos maniobrar,
7. Lo que la enfermera quirrgica sabe y espera de un cirujano 59
pero tambin existe alguno que al faltar a la regla hace pensar que equivoc
la especialidad (por fortuna son muy escasos).
Valores, principios y tica profesional bien definidos. Un alto porcentaje de
cirujanos tiene en comn haber nacido de familias bien integradas y de altos
valores individuales y sociales. "La familia trmino medio es la agencia ps-
quica de la sociedad", dice Fromm. La tica se forma desde la infancia, los
aos de escuela y se perfecciona en la prctica de quirfano. Es sabido
que el mdico es el profesional al que menos se le permiten errores, y entre
ellos, el cirujano los tiene simplemente prohibidos, porque adems pueden
costar inmediatamente la vida del paciente, o la prdida de la funcin, y
estarn a la vista del resto de su equipo; deber admitirlos y darles solucin
de inmediato. Al traspolar esta caracterstica a su vida personal se tiene
como resultado un ser humano maduro.
Valor. Se hace aqu referencia a sus dos significados, al valor como algo
preciado por sus caractersticas y al valor de la valenta, al atrevimiento que
tiene el cirujano de realizar su "trabajo" en el paciente.
Creatividad. El cirujano en general, y en especial el cirujano mexicano, es
lder en creatividad, imaginacin e improvisacin; la rapidez con que resuel-
ve problemas, sangrados y complicaciones es digna de admiracin.
Liderazgo. Como en todo grupo humano organizado, "alguien" debe guiar
al resto del equipo, y por lo general el cirujano es quien, dentro o fuera del
quirfano, habr de decidir el tipo de tratamiento para el paciente y el
tiempo en que debe realizarse.
Perfeccionista. Afortunadamente para todos, el cirujano promedio no se con-
forma con que la correccin o la extirpacin que realice quede "regular-
mente bien", y busca siempre la perfeccin en su trabajo por la conserva-
cin de la vida y la funcin para su paciente.
Buen carcter, mal control de sus emociones. Se dice que el cirujano es uno
sin guantes y otro cuando se los ha calzado, y es cierto. Si todo va bien, se
conocer al ser humano ms clido, pero si algo falta o se complica se sabr
por la potencia de su voz (que suele ser fuerte y muy especial).
Carisma natural. Si el cirujano no lo tiene por naturaleza -que es comn- o
por su atractivo fsico, lo obtiene por su valor profesional; y si an as no lo
tiene, pensar que lo tiene y punto.
Carcter polifactico. Es cada vez ms comn enterarse de que entre los
elementos de este selecto grupo se encuentra a quien se dedica, adems de
la ciruga, a otras actividades, como los deportes, la msica, la pintura, la
literatura, y muchas ms.
Como datos negativos (que son pocos) cabe mencionar:
Desorganizacin. Podra calcularse a los cirujanos desorganizados en 70%,
los cuales requieren del resto de su equipo para los detalles menores de la
ciruga (sobre todo quienes trabajan en instituciones gubernamentales). Por
lo contrario, el otro 30% es exageradamente organizado.
60 Filosofa quirrgica
Personalidad u "orientacin mercantil". Por motivos seguramente muy par-
ticulares, aunque no justificables, se hallan la competitividad y la situacin
socioeconmica. El extremo de esta caracterstica hace creer que algunos de
estos mdicos se experimenten a s mismos como una mercanca, como un
valor de cambio que pertenece a un "mercado de personalidad y prestigio",
por lo que compiten encarnadamente y permiten a la sociedad interesada
en sus servicios "moldear" su personalidad para hacerla atractiva al cliente,
lo que puede provocar a la larga problemas de identidad y autoestima.
En cuanto a las caractersticas fuera del quirfano, hay personas que
traspolan todo lo que hacen y cmo lo hacen de su trabajo a su vida privada,
por lo que existe una serie de hombres maduros, valientes, seguros, sin proble-
mas de ego o autoestima, aunque tal vez de sobreestima, un poco desorganiza-
dos, carismticos, perfeccionistas, competitivos y materialistas; son en general
padres y esposos amantes y proveedores de sus familias, a las que dejan mucho
tiempo solas por acudir a operar y cuidar de sus pacientes.
Lo antes mencionado parece, a criterio personal, un rasgo de conducta ms
que de carcter, si se consideran los rasgos de conducta como acciones obser-
vables en una persona. Sin embargo, sera interesante investigar la motivacin,
y en particular la motivacin inconsciente de estos rasgos de conducta, ya que
ah radican la diferencia y el sentido de por qu estas personas deciden ser
cirujanos. El estudio del carcter trata de las "fuerzas que motivan al hombre",
y "el destino del hombre es su carcter", segn Freud. De esto puede deducirse
que el cirujano tiene una conciencia social extrema, pues lo que "hace" en la
vida es la forma en que pretende relacionarse con sus semejantes, y el servicio
al prjimo es la mejor manera de hacerlo. El cirujano se compromete a ser
"sanador" de su sociedad a travs de una actividad encaminada a transformar
la realidad circundante en algo mejor para su especie.
Por otra parte, el mdico cirujano en este pas lleva en su interior las mismas
metas, esperanzas, desilusiones y frustraciones que el resto de los profesionales
de su medio, excepto que se siente y es diferente. Aunque l se dedica a cuidar
a sus semejantes, su sociedad no retribuye a su economa, ni a su bienestar y
seguridad por el cambio y la mejora que quiere realizar a travs de "sanar a su
gente". Todos saben que as como las enfermedades de la psique pueden
somatizarse y afectar al organismo, la enfermedad o la salud fsica influyen en
la psicologa y el bienestar general del individuo y su sociedad. La autora est
segura de que el cirujano es un verdadero preocupado de mejorar la calidad de
vida general del lugar en donde se desarrolla y vive, de modo que en el mejor
de los casos este cirujano, sin perder la esperanza en su trabajo y la vida que
lleva, busca alternativas para mejorar la situacin monetaria, social y cultural
de su familia, en primer trmino, y tambin la de los dems.
En caso de no contar con los medios y la motivacin necesarios para el
progreso, caer en la mediocridad. Por tal motivo, hay cirujanos que laboran
"por turno", intentando trabajar lo menos posible; operan a sus pacientes como
7. Lo que la enfermera quirrgica sabe y espera de un cirujano 61
un tcnico que "maneja" una mquina, y el desinters y la depresin hacen
presa de ellos.
En seguida se cita textualmente un prrafo de "La Bsqueda", de Alfonso
Lara C, el cual es aplicable a todos los profesionistas de este tipo:
Qu haces? Nada -
le contest
Sorprendida le dijo:
Y por eso te pagan?
Claro -respondi satisfecha
Y qu hars maana?
Maana es mi da de descanso
Pero de qu descansars?
Pues qu no has visto? De trabajar!
Y el guila pasiva continu descansando...
El cirujano promedio es una persona positiva y necesaria en nuestra socie-
dad, por lo que puede atreverse aqu a expresar lo que la enfermera quirrgica,
y la sociedad en general, espera de su cirujano. Sin que parezca romntico, a la
autora le agradara pensar y comprobar que la razn de la existencia humana,
su razn de ser, es el amor, cualquier clase de "amor productivo", como lo
define Fromm. El describe al hombre bueno y a la sociedad buena a travs de
la mejora de cada individuo, y asegura que el siglo xx se ha distinguido por la
ausencia de estas "humanitarias ideas". Por tanto, el carcter de la personali-
dad madura y sana es apenas considerado, aunque en el fondo el hombre nor-
mal sabe que es su respuesta a ese "ideal de la tica humanista".
El hombre es un animal, pero un animal productivo. No slo puede produ-
cir, sino que debe producir si quiere vivir, y no slo debe producir cosas mate-
riales; la "orientacin productiva" de la personalidad se refiere a una actitud, a
un modo de relacionarse en todos los campos de la experiencia humana. La
relacin del cirujano con el paciente, con los familiares, con sus compaeros, ya
no es un trato puramente de comercio de salud, sino que debe incluir verdade-
ras respuestas afectivas, mentales, emocionales y sensoriales entre l y su traba-
jo, y entre l y sus congneres. El cirujano debe emplear todas sus fuerzas para
realizar sus potenciales heredados y adquiridos que lo hacen eso: "un ciruja-
no". Al decir debe emplear sus fuerzas significa que debe ser libre, que nadie
controla sus poderes, y que adems es guiado por la razn, esa razn de la que
hablaba Scrates, la que lo diferencia para bien del resto de los animales. Este
cirujano producir resultados materiales prcticos, pero tambin una actitud,
un modo de reaccin y orientacin hacia el mundo y hacia s mismo en el
proceso de vivir. Lo que importa es el "carcter" del cirujano, no slo su xito
material. Segn cita Spinoza al "Fausto" de Goethe, propone que "la nica
respuesta a las preguntas del hombre es la actividad productiva". De este modo
se identifica con la virtud, y al cirujano algunas veces se le ve alcanzar esta
62 Filosofa quirrgica
virtud cuando pone todos sus potenciales y su amor en su tarea diaria. Tambin
dice Goethe en el "prlogo en el cielo": "El Seor dice que no es el error, sino
la inactividad lo que hace fracasar al hombre". Si esto se aplica al trabajo de los
cirujanos se vuelve "textualmente" cierto: la inactividad le resta prctica y ha-
bilidad, y esto lo har fracasar en forma irremediable. La enfermera desea del
cirujano su propia realizacin, y a travs de ella la ayuda exacta y llena de su
amor de humano que demandan sus pacientes.
Adems de esperar por l, a travs de l, la enfermera espera para s, no en
una espera pasiva, sino igual que l, de superacin y preparacin continua,
ansiando cada nueva llamada a ciruga. Aqu sera provechoso mencionar la
importancia que tiene la enfermera quirrgica dentro del equipo, suponiendo
de antemano que a ella le agrada su trabajo, realizarlo bien, y que cumple con
la preparacin necesaria, se cuida a s misma fsica y mentalmente para su
trabajo y sus semejantes, y dems obligaciones. Adems de todas estas respon-
sabilidades fuera del quirfano, ella tiene acciones tcnicas muy importantes,
desde proporcionar el instrumento adecuado en el momento preciso hasta el
control de medicamentos, injertos, y todo lo que ser necesario dentro del
campo operatorio. Personalmente, la autora tambin ha experimentado y ob-
servado en otros grupos, no necesariamente quirrgicos, que mediante su tra-
bajo se puede llegar a un estado mental llamado por los psiclogos actuales
"flujo mental", y para explicarlo se cita a Daniel Goldman, doctor en filosofa,
quien afirma: "Se puede argumentar que el dominio de un arte o una habilidad
es estimulado por la experiencia de este estado de flujo, que la motivacin para
mejorar cada vez ms en algo es al menos permanecer en estado de flujo
mientras se desarrolla la tarea; durante este estado, el cerebro se esfuerza al
mximo y paradjicamente no sufre mayor desgaste, sino que podra decirse
que lo disfruta." Todo esto se menciona porque al parecer el flujo mental ocu-
rre primero a travs de las manos, cuando se realiza la tarea. Las manos en
ciruga tienen todo el significado real de su creacin; cuando una ciruga se
lleva a cabo las acciones "fluyen" entre las manos de sus miembros; cuando
estos ponen todo su potencial mental al servicio de sus manos y del fluir con
sus compaeros, se produce una "magia" que da por resultado el xito total de
una ciruga, cumpliendo a la vez ms de los objetivos trazados y en menor
tiempo del estimado. La palabra tiempo tiene especial significado para la en-
fermera instrumentista; gracias a ella la ciruga puede acortarse o alargarse;
ella puede crear o destruir el estado de flujo, estado mental ptimo para el ser
humano cuando se aplica completa e ntegramente con todo su ser para lograr
lo que el equipo de ciruga y todos los humanos desean lograr: "el bien ser",
"bien hacer", "bien estar" y "bien tener".

8

El cirujano y el paciente
crtico
DR. MOISS CALDERN ABBO
Con el desarrollo de las unidades de cuidados intensivos se abre el horizonte
de muchos problemas quirrgicos y ofrece un nuevo abanico de opciones tera-
puticas a pacientes que aunque antes era posible tratar desde el punto de
vista tcnico, por la magnitud del traumatismo quirrgico se haca imposible su
sobrevivencia. Los cuidados crticos representan un rea fascinante y dinmica
de la medicina, creada originalmente para la reanimacin del paciente mori-
bundo; sin embargo, ahora su prctica se ha regulado y ofrece la posibilidad de
tratar o prevenir en forma ordenada las diferentes fallas orgnicas que los
pacientes pueden presentar.
El paciente quirrgico es, hoy por hoy, uno de los que ms se ha beneficiado
de los cuidados crticos, principalmente en dos sentidos:
Atencin perioperatoria electiva del paciente de alto riesgo
Atencin del paciente grave o complicado
Gracias a los cuidados intensivos, el paciente quirrgico de alto riesgo pue-
de ser atendido, desde el punto de vista integral, tomando en consideracin
todos los aspectos fisiolgicos fundamentales, para as garantizar los mejores
resultados de la operacin realizada, entre los que pueden mencionarse:
Apoyo ventilatorio e inhaloterapia
Apoyo nutricional
Vigilancia por penetracin o sin ella para el control exacto de parmetros
fisiolgicos
Prevencin y tratamiento de infecciones
63
64 Filosofa quirrgica
* Control de la respuesta metablica al traumatismo quirrgico
Acciones teraputicas tempranas al anticipar complicaciones
Sin embargo, para muchos, la unidad de terapia intensiva es vista desde una
perspectiva negativa, ya que se relaciona con el paciente crtico, moribundo y
con mal pronstico. Una prctica de numerosos cirujanos consiste en manejar
una serie de cuidados relacionados con el paciente crtico fuera de las unidades
y por mdicos no especialistas "que se curan en salud". La realidad es que, a
pesar de que es cierto que las unidades de terapia intensiva son para el manejo
de pacientes crticos, es fundamental definir "de crtico a crtico"; fuera de los
casos de traumatismo y urgencia, esto parte del proceso de evaluacin preope-
ratoria de los pacientes y de su comunicacin con los familiares.
Hoy en da, muchos de los procedimientos que se han vuelto sistemticos,
como la neurociruga, la ciruga de corazn abierto, la ciruga del paciente poli-
traumatizado y los trasplantes de rganos, ofrecen muy buenos resultados cl-
nicos gracias al tratamiento conjunto de medicina crtica, que en muchas oca-
siones se inicia en forma electiva desde antes de la ciruga, se contina durante
el transoperatorio y concluye en el posoperatorio inmediato y mediato.
Es curioso, pero en casi todos los programas de formacin de especialistas
quirrgicos (en todas las reas) hay rotaciones formales, y la exposicin rela-
cionada con el manejo, la rutina y los protocolos de terapia intensiva es cono-
cida por todos, a partir de los residentes. Hay especialidades, como la ciruga
cardiaca, la ciruga traumtica y la de trasplantes, en que la informacin en
medicina crtica relacionada con el procedimiento es parte integral de la espe-
cialidad, pero en general, y desde hace ms de 10 aos, la terapia intensiva ya
no es un rea extraa ni oscura para los cirujanos.
Otro factor importante consiste en enfatizar que el paciente no requiere
estar moribundo para ser buen candidato al manejo de cuidados crticos, consi-
deracin de igual magnitud en cuanto al traumatismo quirrgico. Asimismo, si
se trata de procedimientos electivos y sin accidentes ni incidentes, lo cual pue-
de ser suficiente para que el paciente reciba un beneficio importante como
parte de su evolucin y rehabilitacin posoperatoria.
De igual manera, pero ahora en sentido contrario, se debe ser honesto y
estar consciente de que los cuidados crticos en pacientes terminales slo pro-
longarn el dolor, la agona y los gastos por parte de la familia, sin beneficio
prctico alguno, por lo que habr de considerarse no utilizar dichos recursos
como vehculo de falsas esperanzas o en espera de un milagro.
Tal vez la parte ms delicada en cuanto a la relacin que debe existir entre
el cirujano y la terapia intensiva sea conocer a fondo mucha de la fisiopatolo-
ga de la evolucin posoperatoria de los pacientes y numerosos parmetros
fisiolgicos para integrar su participacin de manera activa y no slo como
observador. En diversos hospitales privados, la naturaleza de la patologa ob-
servada es muy variante, por lo que las unidades de cuidados intensivos son
pluripotenciales, a diferencia de los hospitales institucionales o los hospitales
8. El cirujano y el paciente crtico 65
escuela, donde hay unidades ex profeso para ciertas especialidades, en particu-
lar traumatismo, neurociruga, trasplantes, ciruga cardiovascular, teraputica
quirrgica y teraputica mdica. En tales circunstancias, los mdicos especialis-
tas en cuidados intensivos de teraputica pluripotencial no atienden a diario
pacientes de cierta naturaleza, y en estos casos en particular, el mdico tratante
tendr que participar en forma activa y en conjunto para ofrecer al paciente el
mximo beneficio.
De la misma forma, y aunque en repetidas partes de la presente obra se
menciona que para ser buen cirujano primero se debe ser buen mdico y cono-
cer todos los aspectos relacionados con la enfermedad que se est tratando,
habr muchas situaciones en las que ser necesario recurrir a la interconsulta
de otro especialista para el manejo de ciertos problemas especficos, como
infectologa, hematologa, etctera. La gran diferencia entre la habilidad tcni-
ca de cirujanos de otros pases y muchos nacionales radica en que aqullos
prcticamente se dedican al ejercicio puro del trabajo en quirfano (adems de
las actividades bsicas relacionadas), lo que los convierte en extraordinarios
tcnicos (sin ser "operadores") que comparten siempre el manejo conjunto de
los pacientes con los clnicos relacionados, a diferencia de varias escuelas (so-
bre todo asistenciales) de Mxico, donde la labor quirrgica del cirujano co-
rresponde tal vez a 30% de todas sus actividades.
Por ltimo, tambin es necesario que el cirujano, aunque sea a manera de
visita, frecuente las unidades de cuidados intensivos y se familiarice con la
nueva tecnologa y los nuevos procedimientos diagnsticos y teraputicos, para
que cuando tenga la oportunidad de atender a un paciente no se sienta ajeno a
ello ni alienado.
BIBLIOGRAFA
Sinclair S. Making Doctors. Oxford. Berg-Oxford International Publishers, 1997.
United Nations Organization. International Bill of Human Rights (1948). Glenn Ellen,
CA. Entwhistle Books, 1981.



9

La mujer cirujano
DR. MANUEL QUIJANO NAREZO
Para Carmen Gracida, cirujano
Uno de los movimientos sociales del siglo XX ms representativos y el ms
exitoso es seguramente el feminismo, o ms bien, la feminizacin de varios
aspectos de la organizacin social y cultural. Se gest en los primeros dos
decenios con las sufragistas inglesas, pero su nacimiento vido y ruidoso fue en
los aos 1960. Se esgrimi el inteligente libro El segundo sexo, de Simone de
Beauvoir; se habl del apartheid; de una barrera fsica y psicolgica que las
marginaba; de igualdad de derechos, y queriendo revertir la idea tradicional de
"la mujer al hogar, el varn a la calle a tomar decisiones", tal vez se excedieron
o se desviaron en sus protestas. Pero la motivacin era justa.
Los socilogos del siglo XIX, despus de Comte y Spencer, bajo la influencia
de la teora evolucionista y con la ayuda de nuevas ciencias como la antropolo-
ga y la psicologa social, desarrollaron teoras, si no sustentadas en hechos, s
muy sugestivas; como Bachofen, quien afirm la existencia de una etapa de
predominio absoluto de las mujeres en la sociedad primitiva antes del denosta-
do patriarcado. Jules Michelet, el historiador con alma de poeta, en su libro
"La sorcire" dice que mientras el hombre primitivo se dedicaba a la caza y el
combate, la mujer, con imaginacin, engendraba el sueo; para contar el tiem-
po observaba el cielo y el movimiento de las estrellas, o baja la vista, vea las
plantas y las flores, y aprenda que podan curar a los que ella amaba. Es el
conmovedor principio de las religiones, las ciencias y la medicina a donde, slo
ms tarde, el hombre se acercar embozado en atuendos de astrlogo, de pro-
feta o de sacerdote.
*Artculo tomado de Cirujano General, Vol. 21, Nm. 2; 1999;147-148. Con autoriza-
cin.
67
68 Filosofa quirrgica
Dice Michelet que la primera religin viva y bella, el paganismo griego,
principia y termina con la mujer. La Sibila, madre de la sabidura, le da encanto
y aureola, y en la Edad Media, esa religin enferma y perseguida es escondida
por la bruja en los bosques y la hace vivir por algn tiempo con un costo
elevado, pues la pobre es aborrecida, buscada y llevada a la hoguera. Pero
antes ejerce poderes que la acercan a Prometeo: sabe de pcimas y cocimientos
que alivian, es la sacerdotisa de la naturaleza, la enigma de la iglesia, la que se
convertir en alquimista y en hada. Paracelso, en 1527, reniega de la medicina
y afirma que lo mejor lo haba aprendido de las brujas.
En el siglo xx se ha concedido el voto a la mujer, se le ha admitido en
poltica, en la fbrica y en la universidad, ocupa puestos en la administracin,
en las aulas, en la investigacin cientfica, conduce taxis y camiones pesados, es
elemento de las fuerzas armadas y la polica, obrera, agricultura, posee lide-
razgo y muchas cosas ms. No puede negarse que desde la Segunda Guerra
Mundial ha tenido un papel primordial en la modernizacin de las fuerzas
productivas. Pero el trnsito ha sido difcil y lento. El experimento social de la
"igualacin" debe eliminar muchas influencias impuestas como clichs desde
la ms temprana niez.
El papel de hombre y el de mujer se imponen desde el inicio de la educa-
cin. Las propias madres cobijan esperanzas distintas segn el sexo del recin
nacido y actan de conformidad: son ms estrictas con las nias en lo referente
a la desnudez para que a los seis aos ya manifiesten cierto pudor; se les hace
ms sensibles a los juicios negativos, y se les tolera menos la desobediencia y
que se muestren rebeldes. En cambio, a los varones se les estimula el compor-
tamiento aventurero y de curiosidad; y esto contina (aunque ha decrecido en
estos das) en la adolescencia y la juventud. Las feministas militantes negarn
lo anterior y propondrn ejemplos estimulantes..., que no bastan para borrar
realidades antiguas y actuales: los estereotipos aceptados.
Tampoco puede negarse lo incontrovertible: los hombres y las mujeres so-
mos diferentes en muchos caracteres, desde lo anatmico hasta algunos patro-
nes conductuales. Los embriones femeninos y masculinos son indistinguibles
en las primeras etapas del desarrollo, pero en un momento dado, en los portado-
res de cromosomas XY, se produce un disparo de hormonas esteroides y se ini-
cia la masculinizacin; las estructuras anatmicas que conformarn el aparato
reproductor se diferencian en lo anatmico y en su resultante conducta sexual
(cortejo, apareamiento y defensa territorial). Inclusive en el cerebro hay dife-
rencias en la amgdala que regula las emociones, el hipotlamo, el hipocampo y
la corteza frontal. El cuerpo calloso es ms abultado en la mujer, lo que permite
mayor conexin entre los hemisferios. En los nios, el hemisferio derecho se
especializa en funciones cognoscitivas espaciales ms tempranamente, pero en
las nias la plasticidad dura ms tiempo y puede transferir funciones de uno a
otro hemisferio. Es posible que algunos comportamientos especficos, como la
defensa de las cras por la hembra y la agresividad de los machos tengan su
explicacin en centros o circuitos neuronales; pero, definitivamente, la inteli-
9. La mujer cirujano 69
gencia que es producto de la funcin de muchos circuitos, regiones y funciones
del cerebro, no puede ser ms desarrollada o eficaz en un gnero que en otro.
Como en la poca actual la fuerza fsica no es un factor determinante para
ejercer la mayor parte de los oficios y profesiones, la mujer participa en casi
todas las actividades. La ciencia ha sido un campo propicio para su insercin,
porque tiende cada vez ms a realizarse mediante cuadros impersonales y equi-
pos interdisciplinarios. En las ciencias de la salud es un hecho consumado: en el
mundo entero, ms de 50% de los estudiantes de medicina y odontologa perte-
necen al sexo femenino, y lo mismo ocurre en antropologa, qumica y biologa.
En medicina, la mujer haba favorecido algunas especialidades tradiciona-
les, como oftalmologa, radiologa, dermatologa y, por razn que se considera-
ba natural, la ginecologa y la psicoterapia. En los ltimos aos se ha superado
lo tradicional y ha entrado a disciplinas como la ortopedia y la urologa, que
parecan fuera de su cuadro de eleccin. Ya no hay espacios reservados; el
modelo de dominio patriarcal dej de existir; la mujer no necesita del camuflaje,
el disfraz y el ingenio que tuvo que utilizar Sor Juana para sobrevivir.
Hace dos aos, Humberto Arenas e Irma Snchez realizaron una interesante
encuesta sobre la prctica de la ciruga general en Mxico; aplicaron un
cuestionario de 57 puntos a 1 655 cirujanos de todo el pas, y aparte de muchos
datos de inters acadmico y sociolgico encontraron que slo 4% de ellos
eran del sexo femenino. A qu se debe esto?
Es comn que se pregunte si el cirujano requiere de atributos especiales y si
stos son innatos o pueden desarrollarse. El primer atributo necesario es una
inteligencia despierta, y de manera complementaria una preparacin slida en
las bases tericas y prcticas del oficio. En otras palabras, aun antes de la
vocacin y del temperamento especiales, el cirujano debe trabajar consciente y
persistentemente su propia capacidad. Pero tal vez s existan atributos innatos
indispensables para ejercer un oficio difcil y serios compromisos. Primeramente
audacia, lo que permite enfrentarse a problemas vitales y existenciales de
cualquier ndole, con valor y entereza. En segundo lugar una capacidad
de decisin rpida pero reflexiva que contemple casi de un vistazo muchas
eventualidades. En tercer lugar un amor por lo objetivo, tanto en el plantea-
miento como en los resultados de cualquier cuestionamiento. En cuarto lugar,
fortaleza fsica para soportar el largo adiestramiento, las pesadas guardias y las
agotadoras sesiones operatorias. Podra agregarse otra cualidad, inherente al
temperamento innato: la capacidad de guardar la calma en situaciones de es-
trs intenso y tener paciencia para realizar los tiempos difciles con parsimonia
y delicadeza. Por ltimo, el cirujano debe tener entre sus caractersticas innatas
cierto don de mando que, sin llegar a los extremos del autoritarismo o del
despotismo, antes comunes y autopropiciados, le permita siempre, durante la
intervencin, ser el jefe del equipo, como lo sera un capitn de barco o de un
avin, en donde la unidad de mando es indispensable.
Pues bien, todas esas caractersticas de temperamento y carcter no son
ajenas al sexo femenino y causa extraeza que, hasta ahora, el nmero de
70 Filosofa quirrgica
mujeres cirujanas haya sido bajo, pues inclusive, entre sus caractersticas pecu-
liares podran mencionarse otras: mayor paciencia, delicadeza en ciertas ma-
niobras, tendencia al perfeccionismo, menor tendencia al "ah se va" y mayor
sentido de responsabilidad en sus quehaceres.
Al no estar confinadas al mbito domstico y reducidas a la fecundidad, las
mujeres participan en actividades econmicas de la familia, superando el senti-
miento secular de humillacin, la presencia femenina de todos los terrenos es
un hecho definitivo. Su dedicacin a algunas disciplinas que se crean exclusi-
vas del hombre es palmario; se pas del asombro a la duda, a la costumbre, a la
aceptacin... Se llegar a la preferencia? Abierta la brecha no debe extraar-
nos que lleguen a la cpula.



10

El cirujano investigador
DR. MIGUEL NGEL MERCADO
Cmo avanza el conocimiento quirrgico y cmo se hace la investigacin?
Cules son los criterios para validarla? Es comparable en cantidad y calidad
con el resto de la comunidad cientfica mdica? Cmo se hace la investigacin
quirrgica en nuestro pas? Preguntas complejas y amplias en todos aspectos,
difciles de contestar en cualquiera de sus contextos.
Tradicionalmente, la comunidad cientfica (nacional e internacional) ha
mantenido una actitud despectiva hacia la actividad cientfica del cirujano. Se
considera al cirujano investigador como el invasor de un territorio en el cual
no tiene cabida. La actividad de investigacin realizada por cirujanos invaria-
blemente es desmeritada y menospreciada. Por otra parte, los mismo cirujanos
devalan en su mbito al cirujano investigador. Francis D. Moore reclam al-
guna vez: "El cirujano investigador es alguien que no sabe suficiente biologa
molecular y las reglas bsicas de investigacin como para ser aceptado como
cientfico o investigador, y alguien que no opera lo suficiente como para ser
reconocido por los cirujanos." Esto es particularmente cierto en pases en desa-
rrollo, en donde, por razones obvias, se hace ms importante la actividad asis-
tencial que la de investigacin. M. Burnet sealaba que: "La investigacin es un
juego intelectual que debe ser equiparado con el deporte organizado e impulsa-
do con un espritu competitivo."
Recientemente, Barker (1997) realiz un anlisis de las principales aporta-
ciones quirrgicas en la segunda parte del siglo. Analiz los aspectos profesio-
nales y de investigacin de cirujanos como Rupert E. Billingham, Alfred
Blalock, Charles Huggins, John H. Gibbon Jr, Joseph Murray, Thomas Starzl y
otros brillantes cirujanos. Nadie puede negar que estas aportaciones han teni-
do un impacto extraordinario en la ciencia mdica, lo que hace a la investiga-
* Artculo tomado de Cirujano General, Vol. 21, Nm. 2; 1999;147-148. Con autoriza-
cin.
71
72 Filosofa quirrgica
cin quirrgica tan importante como el descubrimiento de agentes infecciosos,
teraputicos, o ambos, as como de mecanismos fisiopatognicos. Sin embargo,
Horton (1996) hace un anlisis crtico de la investigacin quirrgica, que en
alguna parte llega a ser peyorativo, comparando la investigacin quirrgica
con la pera cmica, con nuevas preguntas y pocas respuestas. De acuerdo con
este autor, la mayor parte de la investigacin quirrgica corre el riesgo de
diluirse con el tiempo y tal vez de desaparecer sin ninguna repercusin. Al
hacer un anlisis de trabajos publicados en nueve revistas internacionales de
alto impacto quirrgico, encontr que slo 7% fueron estudios prospectivos,
controlados y aleatorios, en tanto que cerca de 75% de los estudios publicados
correspondieron a series de casos o casos aislados, y slo 18% correspondi a
experimentacin en animales.
La mayor parte de los trabajos quirrgicos en todos los pases se fundamen-
tan en series de casos. Las series de casos resuelven en muchas ocasiones algu-
nos cuestionamientos; por ejemplo, historia natural de un padecimiento o com-
plicacin. Son estudios rpidos, fciles, econmicos y suelen generar hiptesis,
que por desgracia no siempre se prueban. Son comunes las conclusiones en
este tipo de estudios que sealan "...se requieren estudios prospectivos, contro-
lados y aleatorios... "; "...se requiere de observaciones a largo plazo... ", lo cual
se traduce en resultados no planeados (no vlidos en algunas circunstancias),
con riesgo (confusin) y por definicin, de un valor cuestionable. Es necesario
mencionar que los estudios prospectivos, controlados y aleatorios son comple-
jos de realizar en ciruga: las tcnicas quirrgicas son variables, con cirujanos
diversos y hospitales con infraestructura variada.
La aceptacin de algunos de estos estudios por los comits de tica es com-
pleja, y las condiciones en que se desarrollan tambin lo son. Hay situaciones
en donde el desarrollo de un protocolo de esta naturaleza resulta complicado
de realizar y justificar, como el que compara operaciones de utilidad compro-
bada con otras alternativas. La aceptacin de la ciruga laparoscpica o asistida
con video ha producido un escenario susceptible de este tipo de anlisis que,
sin embargo, es afectado de manera notable por la influencia de intereses para-
mdicos y de mercadotecnia que expanden la indicacin de los procedimientos,
la va de abordaje, y el uso de instrumentos y accesorios determinados. Cuando
se analiza la ciruga laparoscpica con estricto rigor cientfico, los estudios
prospectivos, controlados y al azar muestran que sta es "un desarrollo tcnico
fascinante para los cirujanos, pero con relacin a la evolucin y manejo general
de las enfermedades, es un avance pequeo despus de una investigacin finan-
ciera considerable. Slo la colecistectoma y tal vez el tratamiento de la enferme-
dad por reflujo tengan algn sitio". Alan Johnson contina: "...la ciruga lapa-
roscpica no es ms fcil, rpida, econmica o segura..., puede ser mejor el
resultado esttico, pero la diferencia no importa mucho...; debe clasificarse como
un lujo costoso ms que una revolucin quirrgica... " (Johnson, 1997).
Las reflexiones anteriores son producto de los pocos estudios prospectivos,
controlados y aleatorios que se hacen. Resulta paradjico, entonces, cmo los
10. El cirujano investigador 73
mismos cirujanos no promueven la realizacin de estudios que categricamente
anulen estas consideraciones. No obstante, un decenio despus de su intro-
duccin, la ciruga laparoscpica tiene un sitio prcticamente definido en el
armamentarium teraputico. La prctica sostenida impone su utilizacin, y en
estos tiempos resulta anacrnico y obsoleto la realizacin de estudios prospec-
tivos, controlados y al azar que comparen la colecistectoma abierta con la
laparoscpica.
Otro acontecimiento complejo en la investigacin quirrgica lo constituye
la realizacin de protocolos financiados. Esto hace que subrepticiamente se
cree un sesgo en la interpretacin de datos, que apoyan prcticamente en for-
ma invariable la hiptesis del grupo o compaa que respalda el proyecto. Este
tipo de estudios son necesarios por distintos motivos, pero no deben ser consi-
derados como investigacin estricta y representativa, y mucho menos elevar a
rango de investigadores a los que la practican. De hecho, algunos de ellos
excluyen de su anlisis curriculares este tipo de protocolos. Es muy importante
mantener la sutil lnea que separa la investigacin altruista de aqulla que
tiene fines lucrativos, de mercadotecnia y financieros.
En las residencias quirrgicas es muy importante dar a la investigacin
la misma trascendencia que se le d a la capacidad y la habilidad. Promover la
colaboracin de expertos en epidemiologa de distintas reas produce una
mejora importante en el diseo de protocolos, y por ende su utilidad futura. El
cirujano ha tenido, tiene y tendr siempre un lugar importante en el mbito de
la asistencia, la investigacin y la docencia. Es nuestro deber seguir promovien-
do la investigacin quirrgica a la medida de nuestras capacidades y limitacio-
nes para diferenciarnos definitivamente de los barberos del siglo pasado, como
lo seala Santilln-Doherty (1994).
BIBLIOGRAFA
Barker CF. Science, specialization and the American Surgical Association. Ann Surg
1997;226:211-8.
Horton R. Surgical research or comic opera: questions, but few answers. Lancet
1996;347:984.
Johnson A. Laparoscopic surgery. Lancet 1997;349:631-35.
Santilln-Doherty P, Mercado MA. Ciencia vs tcnica vs mercadotecnia: El caso de la
ciruga endoscpica videoasistida. Rev Gastroenterol Mx 1994:59:13-16.



11
El cirujano como
innovador
VENTRICULOPLASTIA DE REDUCCIN
DR. RANDAS J. V. BATISTA
El principio de la ventriculoplasta de reduccin se fundamenta en las observa-
ciones del autor sobre la manera cmo funciona la naturaleza y el largo perio-
do de investigacin, adems de los 12 aos de residencia en ciruga cardiaca y
general en "pases del primer mundo". A su regreso a Brasil, el autor inici su
prctica en instalaciones muy deficientes y por completo distintas. Pens exac-
tamente en este principio, ya que careca de las instalaciones del primer mundo
para ayudar a los pacientes muy enfermos. No cabe duda que la madre de las
invenciones es la necesidad!
Veamos lo que significan estas observaciones acerca de cmo funciona la
naturaleza. Por ejemplo, las naranjas (fig. 11-1), las manzanas (fig. 11-2) y las
fresas (fig. 11-3) parecen siempre las mismas, sin importar sus tamaos. As
tambin los corazones (fig. 11-4). Obsrvese todo lo anterior en la figura 11-5.
En una ocasin una serpiente de coral mat a un bfalo, y al caer ste mat
a la serpiente. Se extrajeron ambos corazones y se efectuaron cortes transver-
sales que parecan exactamente iguales, excepto por sus tamaos (fig. 11-6).
Esta similitud se volvi ms convincente cuando se observaron del mismo
tamao mediante una computadora (fig. 11-7).
A partir de entonces se dio inicio a la diseccin cardiaca en todo tipo de
animales y se not que todos tienen en comn una proporcin constante entre
su masa muscular y su dimetro. Incluso se lleg a formular la siguiente cons-
tante: M = 4.R
3
(en donde M = masa muscular cardiaca; R = radio del corazn).
Por ejemplo, el corazn de la serpiente de coral tiene 1 cm de dimetro y 5 g de
75
76 Filosofa quirrgica

Fig. 11-1. Aunque las naranjas sean de diferentes tamaos, parecen iguales.

Fig. 11-2. Las manzanas parecen siempre las mismas.


11. El cirujano como innovador 77

Fig. 11-3. Fresas semejantes de diferentes tamaos.

Fig. 11-4. Sin importar el tamao, los corazones parecen iguales.


78 Filosofa quirrgica

Fig. 11-5. Similitudes fsicas sin importar los tamaos.

Fig. 11-6. Corte transversal de dos corazones de diferente tamao.



Fig. 11-7. Similitud de los corazones de la figura anterior vistos a travs de la imagen de
computadora.
msculo. En comparacin, el corazn humano es cinco veces de mayor dime-
tro pero contiene 100 veces ms masa muscular, y el del bfalo es 10 veces de
mayor dimetro y tiene 1 000 veces ms masa muscular. Esto dio a conocer que
los corazones aumentan de tamao en direccin lineal y desarrollan su masa
muscular en forma exponencial (fig. 11-8).
As es precisamente como funciona la ciruga, en cantidades tan pequeas
(al cubo). De hecho, es mucho ms sencillo reducir 1 cm el ventrculo que
aumentar 1 kg de msculo. El cirujano cardiaco no tiene 1 kg de msculo para
agregar a un corazn deficiente, pero s puede reducirlo. El efecto de funciona-
miento del corazn es el mismo.
En corazones normales, la cavidad del ventrculo izquierdo slo existe cuan-
do stos laten, y se han observado y medido con ecocardiograma y angiografa.
Sin embargo, cuando se han separado corazones de animales se ha notado que
la cavidad ventricular es slo una cavidad virtual (fig. 11-9).
Ahora obsrvese un corazn anormal (fig. 11-10,B). A este corazn se le
denomin "corazn de buey", debido a que en las radiografas de trax se ha
irradiado tanto como el corazn de ese animal (fig. 11-10,A).
Vanse unos cortes transversales del ventrculo izquierdo de ambos corazo-
nes (fig. 1l-11,AB). Parecen iguales? Por supuesto que no!
Para que el corazn enfermo parezca normal, slo se hace una de dos cosas
para resolver el problema: se aumentan 3.5 kg al corazn enfermo o se dismi-
nuye su dimetro. Como ahora es imposible aadir 3.5 kg de msculo, se sigue
el camino ms sencillo, o sea, reducir su dimetro (fig. 11-11,CD)
Se esperara un funcionamiento normal slo en corazones con morfologa
normal, esto es, con proporcin normal entre dimetro y masa muscular. As
es como piensa la naturaleza!
11. El cirujano como innovador 79
80 Filosofa quirrgica
5 000g
500 g
5 cm
10 cm
Fig. 11-8. Aumento proporcional de los corazones de la serpiente de coral, del hombre y del
bfalo.
Muchos cientficos de pases del primer mundo han recurrido al autor para
recabar informacin de sus pacientes. Ellos efectuaban asas de presin de volu-
men, antes y despus de la operacin, usando catteres especiales introducidos
directamente en la punta del ventrculo izquierdo (fig. 11-12).
El corazn antes de la operacin (fig. 11-12, asa de la derecha) usaba mucha
energa para producir muy poco trabajo, y despus de reducir el ventrculo, el
nuevo corazn (fig. 11-12, asa de la izquierda) efectuaba el mismo trabajo pero
con menos energa; esto es, se volva ms eficiente. El profesor Paul Lunken-
heimer, de Mnter, Alemania, midi la tensin de la pared con agujas especia-
les introducidas directamente en el miocardio. Estas agujas (n = 6) se conecta-
ron con alambres a una computadora (fig. 11-13).


Fig. 11 -9. Cavidad ventricular en un corte de corazn de animal.
11. El cirujano como innovador 81

Fig. 11-10. A, Corazn de buey; B, corazn anormal.
El profesor Lunkenheimer reuni la informacin de 80 pacientes en la que
hubo notable cada de la tensin en la pared despus de la operacin (WT =
1,5XPXD/H, donde WT = tensin de la pared ventricular; P = presin intraven-
tricular; D = dimetro del ventrculo izquierdo; H = espesor del ventrculo
izquierdo).
Todos estos investigadores fueron muy importantes para la realizacin de
este trabajo, ya que carecamos de condiciones para efectuar lo que haban
hecho. Tambin hubo muchos cirujanos que vinieron a observar este procedi-

Fig. 11-11. Cortes transversales de corazones. A, Un corazn normal; B, un corazn enfermo;
C y D, disminucin del dimetro de los mismos.
82 Filosofa quirrgica

Fig. 11-12. Grfica que muestra la presin de volumen medida con catteres especiales. Asa
derecha, Antes de la operacin. Asa de la izquierda, Despus de reducir el ventrculo. Cl =
ndice cardiaco; EF = fraccin de eyeccin; SV = volumen sistlico; SW = trabajo sistlico;
PVA = relacin presin-volumen.

0 20 40 60 80 100 110 20 40 60 80 100
Fig. 11-13. Grfica de computadora de la tensin de la pared del miocardio antes y despus
de la operacin.

I I . El cirujano como innovador 83
miento y el seguimiento de los pacientes despus de la operacin. A su vez, el
autor visit a muchos de tales investigadores para llevar a cabo el procedi-
miento en sus hospitales y operar a algunos enfermos que le haban llamado
diciendo que queran venir a Brasil, pero que se les haba rechazado. Esto fue
con el fin de ir a sus ciudades y realizar all la operacin, para as ensear a sus
cirujanos cmo hacerlo y que finalmente stos ayudaran a otros pacientes en
sus entidades. Los resultados mejoraron y se han efectuado muchos simposios
a travs de estos aos. Las respuestas ms recientes son stas:
La primera universidad en reconocer este trabajo fue The New York State
University of Buffalo. El profesor Salerno empez a aplicar este concepto de
inmediato. Se sabe que ha operado a 45 pacientes con 85% de supervivencia
hospitalaria, 60% de ellos clase I NYH regresaron al hogar.
Los profesores P. McCarthy y R. Starling, de la Cleveland Clinic, tambin
vinieron a Brasil para recolectar informacin de los pacientes a los que haban
dado seguimiento. Ellos haban utilizado la sonda de Swan-Ganz (fig. 11-14).
Aplicaron este concepto en 75 pacientes con 100% de supervivencia hospi-
talaria y 95% de supervivencia a un ao, ms 80% de clase I NYH A. Sus
resultados son comparables a los de trasplante de corazn si ste ocurre, pero
si se compara con la lista de espera, entonces los resultados del trasplante de
corazn son peores (slo 70% de supervivencia a un ao) (fig. 11-15).
Esos autores excluyeron a todos los pacientes con arteriopata coronaria. El
profesor R. Dowling, del Jewish Hospital de Louisville, Kentucky, obtuvo los
mismos resultados.
Luego surgi una duda acerca de si estos resultados fueron buenos por la
plastia de la vlvula mitral y no por la reduccin del volumen ventricular. Esta
duda condujo a tratar una serie de pacientes de manera diferente. Primero se
efectu plastia mitral, se elimin la derivacin y se evalu el resultado: en
todos los pacientes empeor el funcionamiento ventricular y 80% requirieron
inotrpicos para suspender la derivacin. Luego se olvid la derivacin y se
llev a cabo una reduccin del volumen ventricular. El funcionamiento ven-
tricular mejor y slo 20% de los sujetos requirieron inotrpicos. La fraccin
de eyeccin siempre mejor. Esta serie de 20 pacientes demostr que la mejo-
ra del funcionamiento ventricular se debi slo a la reduccin de su dimetro
(fig. 11-16).
El profesor H. Frazier, del Texas Heart Institute, logr eliminar en dos pa-
cientes un dispositivo de asistencia ventricular izquierda mediante la aplica-
cin del concepto de reduccin del dimetro del ventrculo izquierdo. Propuso
dejar el resto de los ventrculos en el dispositivo de asistencia ventricular iz-
quierda durante seis meses al inicio, y una vez que se restablecieran los mioci-
tos, que se reagruparan por s mismos los organelos y volvieran a la normali-
dad, entonces se reducira el dimetro del ventrculo izquierdo.
En Japn, el profesor H. Suma, del Tokushokai Hospital Tokyo, oper a 45
enfermos con 90% de supervivencia hospitalaria y 85% a un ao, ms 70%
de clase I NYHA. La supervivencia de sujetos operados de urgencia fue slo
84 Filosofa quirrgica


Fig. 11-14. Grficas que muestran los cambios de presin mediante la sonda de Swan-Ganz.
0 1 2 3 4 5
6
MESES
Fig. 11-15. Supervivencia actuarial. PLV/MVR = ventriculotoma parcial izquierda/recambio
valvular mitral; LVDA = dispositivo de asistencia del ventrculo izquierdo; pacientes en lista
de espera, trasplante.



11. El cirujano como innovador 85
86 Filosofa quirrgica

Fig. 11-17. Imgenes de resonancia magntica del ventrculo. A Antes de la operacin;
B despus de la operacin; C, un ao despus de sta.
de 13%. El control de estos pacientes se efectu mediante imgenes de reso-
nancia magntica antes de la operacin (fig. 11-17,A), despus de la misma
(fig. 11-17,B) y un ao despus (fig. 11-17,C).
En Berln, el profesor Konertz oper a 95 enfermos con 95% de superviven-
cia hospitalaria y 90% a un ao, ms 80% de clase I NYHA. La tasa de super-
vivencia a tres aos era la misma que a un ao. Implant de manera sistemtica
desfibriladores que le permitan evaluar las arritmias de estos pacientes, de los
cuales 80% tenan arteriopata coronaria.
A diferencia de las experiencias de las clnicas de Buffalo y de Cleveland, el
profesor G. Angelini, de Bristol, Inglaterra, ha operado a ms de 30 individuos
con resultados similares.
En Belgrado, el profesor S. Gradinac aplic este concepto en 46 pacientes
antes de la guerra y en otros cuatro despus de la misma, con supervivencia
hospitalaria de 90% y 80% de clase I NYHA.
El profesor T. Yen, de Taiwan, oper a 15 sujetos con resultados similares.
Lo mismo ocurri al profesor H. Tarmisi, de Indonesia, quien oper a 11 pa-
cientes y todos regresaron al hogar con buena salud.
En Brasil, este concepto se ha aplicado en muchos centros hospitalarios:
En Porto Alegre, el profesor F. Luchese fue el primero en operar a personas
mediante este concepto. Incluso disminuy la resistencia vascular pulmonar en
dos pacientes que haban sido rechazados para trasplante de corazn.
En Sao Paulo, Incor tuvo 50 pacientes con supervivencia hospitalaria de
85%. La supervivencia a cuatro aos es la misma que a seis meses (60%), y
70% son de clase I NYHA.
Todos ellos han demostrado que los ventrculos aumentan de espesor des-
pus de la operacin, lo cual logra una fraccin de eyeccin incluso mejor.
Tambin han correlacionado la mortalidad al espesor de los miocitos. Esto es, a

A A A A B
C
11. El cirujano como innovador 87
los miocitos con ms de 22 mieras de grosor se les considera una mortalidad
significativamente ms elevada.
El Dr. Bombonato tambin present buenos resultados en seis enfermos, y
en fecha ms reciente demostr resultados similares durante la reunin sobre
ciruga cardiaca realizada en Fortaleza. El ha trabajado en una ciudad muy
pequea en el Amazonas.
Todos nuestros resultados se fundamentan en 720 pacientes operados entre
1983 y 1999, de los cuales 70% fueron varones cuya edad vari entre seis meses
y 95 aos, con una media de 40 aos. Esos individuos eran clase IV NYHA
antes de la operacin con fraccin de eyeccin menor de 18% en ecocardiogra-
ma. Algunos de ellos llegaron a la sala de operaciones bajo masaje cardiaco.
Despus de la operacin mejor su fraccin de eyeccin entre 100 y 300%
mediante ecocardiografa transesofgica y angiografa digital. Despus de la
operacin mejoraron en forma notable: 60% se volvieron clase I NYHA, 30%
clase II y 10% clase III.
La patologa ms comn fue la coronariopata en 30% de los casos; la valvu-
lar en 20%; la cardiomiopata posviral en 20%; la idioptica en 20%; la enfer-
medad de Chagas en 5%, y otras en 5%.
Las complicaciones ms frecuentes fueron insuficiencia renal en 20%; arrit-
mias en 15%; hemorragia en 10% y otras en 5%.
La supervivencia en la sala de operaciones fue de 95%; en hospital de 85%;
a un ao en 65%; a dos aos en 60%; a tres aos de 57%; a cuatro aos de 55%.
De los pacientes que el autor oper en Brasil, 100% pudieron haber muerto
en un plazo de seis meses. Si hubiera operado slo a los pacientes de la lista
para trasplante, el resultado hubiera sido mucho mejor.
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12
El cirujano como editor
DR. GUILLERMO LEN LOPEZ
Introduccin
La ciruga en general, y la ciruga general en particular, han tenido un desarrollo
impresionante en los ltimos siglos del segundo milenio de la historia moderna
de la humanidad.
La ciruga es una ciencia, pero tambin un arte. Como ciencia ha evolucio-
nado de manera vertiginosa desde aquellos tiempos en que la putrefaccin y
la sepsis malograban el trabajo casi artesanal de los cirujanos barberos, hasta la
postulacin y ulterior demostracin de la teora bacteriana de las infecciones,
el reconocimiento de la asepsia y la antisepsia, el descubrimiento de los antimi-
crobianos, la anestesia, la nutricin artificial, los esteroides, los inmunosupreso-
res, los trasplantes de rganos, y mucho ms. En gran parte de estos avances
han estado involucrados los cirujanos, quienes apoyados en el mtodo cientfi-
co han hecho que sea posible el arte de la ciruga.
Por qu la ciruga es un arte? Es una pregunta que con cierta frecuencia se
hace a los cirujanos. La respuesta no es fcil de comprender por los legos, y
desde luego no debe entenderse la expresin "la ciruga es un arte" como una
manifestacin artstica en la que una operacin, lo sustantivo de la ciruga, se
debe equiparar a un cuadro pictrico, a una escultura o a un poema, aunque
algunas tcnicas quirrgicas lo puedan parecer a su autor. El arte de la ciruga
debe conceptualizarse como la expresin cultural que resulta del hecho coti-
diano, y hasta trivial si se quiere, de la posibilidad de que un individuo, el
cirujano, invada la intimidad orgnica de otro individuo, el sujeto enfermo,
empleando para ello sus manos, y de esta forma irrumpir en sus tejidos, cortar,
reconstruir, quitar y poner o trasplantar. Al hacer esto, el cirujano y su enfer-
mo, el invasor y el invadido, establecen una relacin humana, plena de espiri-
tualidad, en la que el enfermo se beneficia no slo de los conocimientos tcnicos
del cirujano, sino de su capacidad de juicio y la destreza de sus manos.
89
90 Filosofa quirrgica
Para orlo en la voz de alguien ajeno por completo a la ciruga escuchemos
lo que nos dice el poeta Paul Valry en su conmovedor Discurso a los Ciruja-
nos, del 17 de octubre de 1938: "La ciruga es el arte de practicar operaciones
Qu es una operacin? Es una transformacin obtenida mediante actos bien
distintos los unos de los otros, y que se siguen dentro de cierto orden hacia un fin
bien determinado. El cirujano transforma el estado de un organismo. Es decir,
toca a la vida; se desliza entre la vida y la vida, pero con cierto sistema de actos,
una precisin de maniobras, un rigor en su seguimiento y su ejecucin, que dan
a su intervencin no s qu carcter abstracto. Un artista se encuentra en voso-
tros en forma necesaria. No hablo de esos cuyo lpiz, pluma o cincel se ejercita
en obras de arte; mas por ahora hablo de vuestro arte propio, de ese cuya materia
es la carne viva, y que constituye el caso ms claro y ms directo de esta cosa
inmensa y apasionante: la accin del hombre sobre el hombre. Ciruga, mano
que opera, que obra, mano de obra, obra de mano. La vuestra, experta en cortes
y suturas, no es menos hbil e instruida en leer, con la pulpa de su palma y de sus
dedos, los textos tegumentarios, que se os vuelven transparentes: o retirada de las
cavidades que explor; puede dibujar lo que toc o palp en su excursin tene-
brosa. Veo en la ciruga moderna uno de los aspectos ms nobles y ms
apasionantes de esa extraordinaria aventura de la raza humana que se acelera y
parece exasperarse desde hace varias decenas de aos".
La labor editorial del cirujano
El cirujano, como todo profesional que ha cursado una licenciatura y ha obte-
nido un posgrado, adquiere con ello una responsabilidad: debe escribir, esto es,
debe comunicar a sus colegas de profesin sus experiencias, sean stas de or-
den tcnico, asociadas con su quehacer quirrgico; afectivas o subjetivas, en lo
que hace a su relacin con los pacientes; o bien culturales en consonancia con
sus vivencias artsticas o reflexiones espirituales. Para cumplir este objetivo,
escribir, cuenta con revistas, folletos, boletines y libros. Es necesario, por tanto,
definir algunos conceptos bsicos que facilitarn al cirujano la escritura; ellos
son: cmo escribir, cundo escribir, dnde escribir y para quin escribir.
Cmo escribir
Arthur E. Baue, editor por ms de 10 aos de Archives of Surgery, reflexionan-
do sobre el tema en su insustituible artculo Reflections of a Former Editor, dice:
"Primera leccin: escribir no es fcil; escribir es una disciplina que se aprende, que
requiere prctica, reescribir lo escrito y editarlo." Efectivamente, escribir no es lo
fcil que se cree; desde luego, no se trata de acumular en sentido lineal, de
izquierda a derecha, letras, palabras, frases y oraciones, y con ello mancillar la
blancura de una pgina, porque entonces la pgina en blanco ejerce un
poder vengativo sobre el escritor: deja en blanco su imaginacin y le impide
articular un escrito claro y coherente, lo que los escritores profesionales llaman
"el terror a la pgina en blanco ".
12. El cirujano como editor 91
Escribir requiere de la infraestructura que se adquiere durante la educacin
primaria y secundaria; vale decir, recordar y poner en prctica algunos elemen-
tos bsicos para elaborar un texto, como recordar que una oracin se construye
con el sujeto, el verbo y el complemento; que los verbos determinan el tiempo
en que se desarrolla la accin del contenido de nuestro escrito; que las ideas
que contiene el texto deben separarse claramente empleando para ello,
juiciosamente, el punto, la coma, el punto y coma, las conjunciones y las prepo-
siciones. En fin, hacer uso correcto de las reglas gramaticales para que la sin-
taxis de nuestro escrito resulte comprensible.
Si ello no es as se cometern los 10 errores capitales de un mal texto, como
seala Michael Crichton en "Medical obfuscation: structure and function ":
1. Problemas con el flujo de ideas
2. Verborrea
3. Redundancia
4. Repetitividad
5. Empleo incorrecto de las palabras
6. Sintaxis deficiente
7. Abstraccin excesiva
8. Complejidad innecesaria
9. Descripcin de hechos en forma excesiva
10. Calificacin innecesaria de conceptos
Para superar estos escollos, o evitar ser vctima de ellos, el cirujano debe
escribir desde su etapa de residente en capacitacin; escribir y reescribir lo que
est mal. Por ello es til la participacin en sesiones bibliogrficas, en las que se
adquiere la capacidad de sntesis, o bien el desarrollo de temas monogrficos,
donde se aprende a elaborar ideas; pero sobre todo, buscar la asesora de
cirujanos de mayor experiencia para que critiquen la forma y el contenido
de nuestro trabajo.
Escribir no es fcil, pero se puede lograr con esfuerzo, estudio y disciplina.
Es cierto, nadie nos ensea a escribir, pero si leemos lo que otros escriben
aprenderemos, tal vez primero copiando el estilo de ellos, tanto en los aspectos
tcnicos y mdicos como en los de cultura general, para despus desarrollar un
estilo propio.
Quiz lo que ms distinga a un escritor cirujano sea el estilo, es decir, la
forma personal e inconfundible de estructurar sus textos. Pero, cmo lograr
un estilo propio, personal e inconfundible? A este respecto es til recordar lo
que en 1984 escribieron Lois y Selma de Bakey sobre este aspecto: Un buen
escrito debe reunir los siguientes ingredientes:
1. Originalidad, confiabilidad y validez
2. Desarrollo coherente y lgico
3. Correccin gramatical, concisin y claridad
92 Filosofa quirrgica
4. Ritmo, cadencia y gracia
5. Lectura accesible
No se trata de producir en cada escrito una obra de arte del ms depurado
estilo, o la pieza gramatical impecable; no, se debe buscar escribir un texto que
no atente contra las ms elementales reglas ortogrficas del idioma en que se
haga; que su lectura sea comprensible para cualquier lector, inclusive para los
no cirujanos, y sobre todo que se logre con ello transmitir el mensaje al lector.
Es importante recordar, sin intencin de sobrevaluar o demeritar la correc-
cin gramatical de un texto, que el estilo, la sintaxis y la gramtica son el ropaje
que cubre el contenido cientfico del mensaje, pero que jams lo sustituir.
Justificar el trabajo. Por decirlo de otra forma, son la herramienta que permi-
tir enviar el mensaje.
La ciruga, como ciencia y disciplina que utiliza el mtodo cientfico, debe
ceirse a una serie de reglas o normas para lograr que el cirujano publique sus
artculos. Estas reglas o normas estn contenidas en los denominados "requisi-
tos uniformes para preparar los manuscritos enviados a revistas biomdicas" (o
"Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals").
Antes de 1978 no existan criterios uniformes respecto a la forma de enviar
a las revistas biomdicas los originales de un trabajo cientfico; los haba, pero
de manera dispersa y a veces contradictoria. Cada revista o publicacin esta-
bleca su normatividad, que poda diferir mucho o poco de la de otras revistas,
lo que ocasionaba al escritor mdico la necesidad de adaptar su escrito al estilo
de cada publicacin, sobre todo cuando un trabajo era rechazado en una revis-
ta y lo enviaba a otra, con la consecuente necesidad de adaptarlo a los requisi-
tos de esta ltima. As pues, en enero de 1978, un pequeo grupo de editores de
revistas mdicas generales se reuni en Vancouver, Columbia Britnica, para
establecer pautas con respecto de los manuscritos enviados a sus revistas. El
grupo se ha conocido como Grupo de Vancouver. Su objetivo principal fue
uniformar los requisitos para preparar los manuscritos enviados a revistas bio-
mdicas, incluyendo normas para las referencias bibliogrficas desarrolladas
por la National Library of Medicine de Estados Unidos. Cabe decir que con el
transcurrir de los aos, este grupo se expandi hasta constituirse en el hoy
llamado Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas, cuyas oficinas y
sede se ubican en el College of Physicians, en Independence Mal W., Sixth St.
At Race, Philadelphia, PA 19106-1572, United States of America.
Es importante indicar que estos requerimientos son instrucciones para los
autores acerca de la forma de preparar sus manuscritos, para que los editores
de las revistas participantes en el acuerdo no les devuelvan sus trabajos para
cambios en el estilo y la forma antes de considerarlos para su publicacin. En
resumen, estos requisitos uniformes facilitan la labor del escritor mdico y la
del editor para la publicacin de sus trabajos cientficos y la edicin de las
revistas con dichos trabajos. Como no es propsito de este captulo describir
los requisitos, se pueden sintetizar enunciando que ofrecen una gua de cmo
12. El cirujano como editor 93
preparar el manuscrito desde el punto de vista tcnico, y de las diferentes
secciones que debe contener el texto, como pgina inicial o del ttulo, autores,
resumen, palabras clave, introduccin, mtodos, aspectos ticos, estadstica, re-
sultados, comentarios, agradecimientos y referencias.
Cundo escribir
Con cierta frecuencia se escucha a los cirujanos decir: "yo no escribo ni publico
porque ya todo est escrito y publicado; no tengo nada que decir". Si esto fuera
verdadero, no existira la ciencia: matemticas, filosofa, biologa, etc., ni las
artes: literatura, msica, pintura. De ser operante esa aseveracin, despus de
los griegos, los romanos y los renacentistas no hubieran producido el arte y la
ciencia de la que somos testigos todos los hombres.
Como dice Toledo-Pereyra: "Cuando el cirujano finalmente desarroll su
profesin, el deseo ocasional de expresin se transforma en un inters genuino.
Reconoce la necesidad de informar sus observaciones. Observaciones basadas
en la experiencia de sus resultados y las dificultades en el manejo de sus casos.
Identifica principios tericos de utilidad en la prctica diaria. Valora claramente
las ventajas asociadas con el uso de artculos para referencia posterior." Es decir,
siente la necesidad de escribir y editar para comunicarse con sus semejantes de
profesin: los cirujanos. Sin embargo, se piensa que no es sino hasta que desa-
rrolla su profesin, en lo individual, cuando debe empezar a escribir; en este
momento indudablemente se encuentra en su plena madurez como hombre y
como cirujano, y lo que escriba ser entonces el producto de la experiencia de
sus resultados y de las dificultades en el manejo de sus casos, o sea, la esencia
pura de su conocimiento y de su arte. No! El debe empezar a escribir, editar y
publicar desde el momento en que decide ser cirujano, pues como afirma Arthur
E. Baue: "Mi consejo a los cirujanos jvenes y viejos es colocar palabras sobre la
hoja en blanco, escribir, borrar, reescribir, volver a borrar y volver a escribir otra
vez. La literatura quirrgica necesita de todas las contribuciones, informes e
ideas." Por lo anterior, no estamos de acuerdo con el antiguo aforismo que
malogr a tantos individuos en su potencial literario: "Slo hay que escribir
cuando se tenga algo nuevo que decir...", pues entonces tendramos que aceptar,
con resignacin, que no hay nada nuevo bajo el sol. Desde luego, tambin
debemos aceptar que no todo lo que se escribe es novedoso, abre nuevas ru-
tas en el camino del conocimiento o es de tal impacto que resulte un hito, no
slo en la literatura quirrgica, sino en el devenir de la humanidad, pero s que
se requiere de un buen nmero de artculos o trabajos antes de que se produz-
ca ese chispazo de genialidad o de perseverancia que se traduce en una obra
maestra. Por ejemplo, cuntos artculos se escribieron y publicaron antes del
clebre: Molecular structure of nuclei acids: structure for deoxyribose nuclei
acid, de James Watson y Francis Crick?
A semejanza de la msica, en la que existieron cientos o miles de composi-
tores que antecedieron al genio de Amadeus Mozart o de Ludwig van
94 Filosofa quirrgica
Beethoven; de la pintura, como Miguel ngel Buonarroti, o de la literatura,
como Miguel de Cervantes Saavedra, la ciencia, la medicina y la ciruga requie-
ren de lo que tcnicamente se denomina "masa crtica"; masa crtica de escrito-
res y editores que est formada por todos aqullos que escribimos o escribire-
mos artculos relacionados con la ciruga.
Dnde escribir
Una vez que el cirujano se convence de que puede y debe escribir, enfrenta
otra cuestin: dnde publicar? Por fortuna, en Mxico, y a pesar de las crisis
econmicas recurrentes, hay una slida infraestructura constituida por ms de
medio centenar de publicaciones mdicas peridicas que cubren desde los as-
pectos generales de la medicina hasta reas de temas especializados y que se
editan regularmente. Empero, el trnsito de estas publicaciones, desde la pri-
mera: El Mercurio Volante, editada en 1772 bajo la direccin del Dr. Jos Igna-
cio Bartolache, doctor del Claustro de la Real Universidad de Mxico, hasta las
actuales, no ha sido fcil. Y no se crea que la falta de recursos econmicos es el
principal obstculo para su supervivencia; el primero ha sido la resistencia por
parte del mdico para escribir artculos cientficos, a pesar de que diariamente
escribe historias clnicas y notas mdicas.
En el fondo de esta actitud se pueden identificar ciertos atavismos, como
informacin deficiente acerca del mtodo cientfico; temor a la crtica por parte
de los colegas, y cierto sentimiento de inferioridad de que lo que se escribe
adolece de originalidad, trascendencia e inters para otros. En el cirujano, en
particular, esto adquiri proporciones casi espectaculares al sumarse la nocin
de que a semejanza de lo que el aforismo popular sentencia en el "zapatero a
tus zapatos", en el caso del cirujano el de "cirujano a la sala de operaciones", y
la imagen de alguien que opera, opera y opera, sin hacer otra cosa, termin por
convencer al propio cirujano que as debera ser, transformndolo en un sujeto
que va de sala de operaciones en sala de operaciones, sin posibilidad de infor-
marse, estudiar y menos de escribir.
Merced al esfuerzo de algunos cirujanos que lograron superar el mito y
demostraron que adems de "operador" el cirujano poda ser al mismo tiempo
investigador, artista y escritor, un buen nmero de ellos, aunque no los sufi-
cientes, hoy en da escriben, y lo hacen bien; emplean el mtodo cientfico en su
diario quehacer, y adems son autores exitosos. En forma colateral han ayuda-
do a derribar otro mito: que en Mxico existen demasiadas revistas mdicas.
Algunas voces que se autoproclamaban profticas, adems de censurar que
en Mxico se editan ms de medio centenar de publicaciones, mediocres segn
su opinin, presagiaban la desaparicin de la mayor parte de stas. No com-
prenden que igual que otras actividades del quehacer humano, se requiere de
espacios editoriales donde los mdicos, los cirujanos entre ellos, publiquen sus
experiencias, desarrollen su talento, practiquen el arte de la literatura mdica,
maduren sus habilidades intelectuales, mejoren la calidad de su escritura, la
12. El cirujano como editor 95
concepcin y el desarrollo de la investigacin, hasta alcanzar niveles de exce-
lencia que les permitan no slo publicar en las revistas nacionales, sino inclusi-
ve en las internacionales del ms alto prestigio. En dnde van a encontrar este
terreno propicio, sino en las revistas biomdicas mexicanas? As pues, el ciruja-
no debe escribir, reescribir y volver a escribir, seleccionando la revista con la
audiencia apropiada para entender y para beneficiarse con su mensaje.
Para quin escribir
Un ltimo punto de reflexin sera que la respuesta, por inslita que parezca,
es: para sus lectores!
Por qu resulta pueril tanto la pregunta como la respuesta? Quiz se deba
a que todos piensan que el tringulo equiltero que forman: autor-editor-lector
es un tringulo armonioso, en el cual los editores publican lo mejor de los
autores y ello satisface plenamente a los lectores, y todos felices, en una versin
moderna del paraso literario biomdico.
Esto no es as, o cuando menos no totalmente. En ocasiones los autores
olvidan que lo que escriben deber interesarle a sus posibles lectores. Por otra
parte, los lectores a veces adoptan una actitud receptiva, sin un pice de crtica
para lo que leen; en otras, los editores slo acumulan artculos carentes de in-
ters o repetitivos, sin orden, olvidando que en una revista la ltima pgina de-
ber ser tan interesante como la primera. Se podr argir: la revista biomdica
no es una revista de modas, de automviles de lujo; es un producto cientfico, y
es suficiente con cumplir con los criterios que la ciencia establece para ello. Tal
vez esto era cierto antes de la explosin de la informtica, del correo electrnico
y de Internet; ahora es tal la competencia que no slo el mensaje es impor-
tante, sino tambin la forma o el medio en que ese mensaje es enviado. As
pues, una revista debe ser tan interesante y atractiva para el lector que resista
ser leda a partir de su ltima pgina hacia la primera; que sea rica visualmente,
equilibrando texto e imagen, y que adems cumpla con los criterios cientficos
y tcnicos que le otorgarn su carcter de revista biomdica de calidad.
El cirujano editor deber pensar en qu tipo de lectores tendr su artculo;
si considera que su contenido es lo suficientemente atractivo que despertara
en l mismo un inters verdadero como lector. No se trata, por supuesto, de
adornar el artculo con fotografas inslitas, o con cuadros de colores; se trata
simplemente de que el artculo est bien escrito, sea congruente y conciso, y
que su mensaje sea claro y preciso. Si el cirujano escritor editor logra esto, tal
vez no gane un premio Nobel de medicina, pero habr cumplido con el objeti-
vo de escribir y trascender en el arte de la ciruga.
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13
El cirujano como inventor
DR. THOMAS J. FOGARTY
Inventor, empresario, presidente corporativo:
no todo es lo mismo
Con el fin de comentar la funcin del cirujano como inventor, es importante
aclarar los trminos relacionados con las creaciones de valor relativo para la
tecnologa y su uso final en la mercadotecnia mdica. Los trminos inventor y
empresario con frecuencia se usan de manera intercambiable. De hecho, deben
describir a dos individuos diferentes con distintas capacidades y talentos. El
Diccionario de Webster define al inventor como "una persona que inventa, en
especial una que crea algn nuevo procedimiento, dispositivo, mquina o me-
joras". Existe una gran diferencia entre un "inventor" y un "empresario". Este
ltimo es descrito como "aquel que organiza, maneja y asume los riesgos de un
negocio o empresa". Un corolario a la descripcin del diccionario es la versin
"Fogarty", que extiende la definicin bsica de "empresario" para incluir "indi-
viduo capaz de crear valores en forma repetida en diferentes situaciones". Tanto
el empresario como el inventor crean valores. Sin embargo, los mecanismos y
la manera de poner en prctica la creacin de valores son diferentes en
ambos. Aunque el empresario y el inventor ofrecen una perspectiva que podra
calificarlos individualmente como buenos dirigentes del proceso, la capacidad
de cada uno para funcionar en ambas situaciones es poco comn.
Para mayor confusin, tambin suelen usarse en forma intercambiable los
trminos "empresario'' y "presidente corporativo". Como lo sugiere el nombre,
el presidente corporativo es el principal conductor que maneja al personal y
los procesos de una compaa. (El ttulo se ha dividido en el diccionario en sus
componentes: "jefe", el de mayor importancia; el principal; la cabeza; el de
mayor influencia; el lder. "Ejecutivo", persona nombrada para administrar los
intereses de la corporacin, la compaa, etc.; oficial de ms alto rango.) Segn
el ejemplo mencionado de inventor y empresario, aunque un individuo puede
97
98 Filosofa quirrgica
combinar las funciones de empresario y presidente corporativo, estas discipli-
nas ms a menudo son manejadas por distintos individuos, ya que cada uno
tiene diferentes perspectivas, capacidades y poder. Un empresario elige aquello
que es correcto y suele ser un visionario. Un buen presidente corporativo hace
lo correcto y lo pone en prctica.
En cuanto a los inventores, es interesante reconocer que no son capaces de
funcionar como presidentes corporativos, y distinguirlos por sus atributos y
contribuciones positivos.
Papel del mdico inventor
Puede haber diferentes grados de participacin en la creacin de un dispositivo
quirrgico, un tratamiento o un procedimiento, los cuales varan desde simple-
mente plantear una idea, plantear una idea y dejar el desarrollo a otros, hasta
plantear una idea y personalmente dirigir su proceso en todas las etapas de desa-
rrollo hasta que culmine en un "producto" viable. Los mdicos pueden ser inven-
tores, empresarios, presidentes corporativos o una combinacin de todos ellos.
El cirujano "tpico" con una idea creativa (no obstante los grandes cirujanos
inventores y empresarios cuyas contribuciones han sido altamente reconoci-
das) por lo general encaja en la categora de "inventor". El proceso de inven-
cin a menudo es instigado con una simple pregunta: "Por qu no se hace algo
mejor (ms resistente, ms rpido, ms nuevo), o se propone una tcnica dife-
rente a cualquiera intentada previamente?" Los inventores crean un producto
o un procedimiento que cubre esas necesidades. Esta creacin puede ocurrir en
forma accidental, ser desarrollada por frustraciones de la antigua tecnologa y
por lo tanto derivarse de una "necesidad" personal, o ser el primer paso de un
patrn empresarial proveniente de intentos conscientes por "producir un me-
jor artculo". La funcin del mdico, por lo regular, consiste en identificar y
evaluar el valor clnico del invento. El puede ser esencial para el proceso y,
como tal, de gran importancia, pero a menudo no es el verdadero inventor
segn las leyes de patente.
El autor considera que es importante entender las razones por las que los
mdicos en general no son malos empresarios (como en "no bienes" en vez de
"no riqueza") ni inventores.
Han demostrado sus conocimientos, tenacidad y conduccin negociando con
xito el arduo caminar a travs de los aos de elevada capacitacin mdica
competitiva para convertirse en doctores. Lgicamente, podra suponerse que
pudieran ser los empresarios ideales, celosos de su misin para mejorar el
estado mdico y quirrgico de sus pacientes, y por lo general con gran confianza
en su actitud y su accin. Pero la gran experiencia educacional para pre-
pararlos en su carrera profesional en el campo de la medicina, de hecho ha
inhibido sus instintos empresariales. En esencia, como mdicos, adquieren una
rgida disciplina. Durante su capacitacin han aprendido a "no daar", un cre-
do que en la actualidad puede desmotivar de manera pasiva y desalentar la
13. El cirujano como inventor 99
bsqueda de nuevos remedios, tratamientos o tcnicas. Mantienen su seguri-
dad slo haciendo las cosas que hacan antes. Esta actitud promueve una men-
talidad que puede frustrar la aventura de exploracin ms all de lmites repe-
titivos establecidos. Este es un aspecto vital para entender por qu los mdicos,
en general, son reactores en vez de activadores. Durante el proceso de desarro-
llo ocurren acontecimientos tecnolgicos adversos. Es lamentable, pero cierto,
que el precio pagado en este intento aparezca en la contabilidad del paciente y
en la propia del mdico.
La segunda explicacin acerca de esta inactividad inventiva y empresarial
se relaciona con el tema del tiempo. Durante la capacitacin se requiere asimi-
lar una enorme cantidad de conocimientos de manera muy rpida. Esa obten-
cin y sobrecarga de informacin no da la oportunidad para inquirir premisas
bsicas. Si se tomara tiempo para analizar, evaluar y considerar alternativas en
forma crtica, no se regresara a la escuela de medicina los siguientes aos.
Asimismo, el tiempo de prctica del mdico despus de la capacitacin est
comprometido, utilizado como debiera ser por el compromiso de largas horas
dedicado al cuidado del paciente. En general, simplemente se carece de tiempo
para inventar.
En marcado contraste son empresarios, innovadores del cambio, motivados
en lo interno para preguntarse de manera constante "por qu", y entonces
activamente se toman tiempo para desarrollar novedades o contestar alternati-
vas. Los empresarios son personalidades creativas que combinan el valor de lo
pasado con una conviccin invencible de que pueden configurar la tecnologa
para cubrir las necesidades del mercado. En tono con su medio, los empresa-
rios reconocen oportunidades y entonces llevan a cabo las conexiones necesa-
rias para efectuar soluciones sencillas. La confianza de sus acciones finalmente
crea la armona a partir de la discordia, llena necesidades o resuelve proble-
mas. A diferencia de los mdicos que, como grupo, son conservadores (los
cirujanos de ordinario menos que los otros especialistas), los empresarios son
agresivos y tienen fe en sus anlisis de posibles mercados, e impulsan sus ideas
en forma confiable y certera hacia conclusiones exitosas. A menudo hacen
frente al ridculo, dudan de s mismos y tienen dificultades financieras. Los
mdicos, por lo general, no estn adaptados para enfrentar estas presiones
adicionales y por tanto, no se involucran en la aventura empresarial.
Sin embargo, a ese puado de mdicos interesados en explorar su potencial
empresarial se les debe aconsejar que busquen caractersticas comunes orien-
tadas a la meta de todo empresario y que traten de cultivar esas cualidades. Los
empresarios con xito son audaces, inquietos, oportunistas, seguros, convincen-
tes y valientes. Asimismo, los empresarios no son conformistas ni convenciona-
les; no se les desalienta ni intimida con facilidad; son afortunados, adversos al
riesgo y no temen al fracaso. Sin embargo, odian el fracaso con impertrrita
pasin.
Por otra parte, los inventores pueden compartir algunas de las virtudes del
empresario. De hecho, la mayora de aqullos que tienen xito se apasionan
100 Filosofa quirrgica
con sus inventos, pero muchos ms, en especial los mdicos, no tienen experien-
cia, manera de conducirse, tiempo, recursos financieros, contactos o los medios
para comprender y negociar todos los pasos que deben llevarse a cabo para
que su idea funcione y sea rentable.
Sin embargo, el desarrollo necesario para mejorar servicios mdicos, dispo-
sitivos y tcnicas puede brindar a los mdicos grandes oportunidades para
llevar a cabo inventos significativos, si no en el campo empresarial, al menos
de impacto en su especialidad. Quienes conocen y entienden mejor lo ante-
rior pueden influir de manera ms concluyente en los avances tecnolgicos
futuros.
Inventar algo: dnde y cmo empezar
Proceso creativo para convertirse en inventor mdico: "As que usted quiere
hacer esto mejor." Cmo empezar? Antes de comentar el proceso de desarro-
llo de una nueva tecnologa, es importante aclarar adems dos trminos: idea e
invencin. Aunque a menudo se usan errneamente de manera indistinta, en
realidad hay importantes distinciones funcionales. Una "idea" es slo un pen-
samiento que virtualmente no sirve para nada a menos que se ponga en prc-
tica. Al escuchar una "buena idea", cada uno de nosotros, en un momento o en
otro, se ha reprochado a s mismo: "Ya lo haba pensado!"Tener el pensamiento
o la idea puede ser satisfactorio para uno mismo, pero de nada le sirve a
nadie. "Inventar" es comprobar el pensamiento llevndolo a cabo de manera
funcional: el producto de la idea funcional comprobada es la "invencin". La
comprobacin del pensamiento puede ser patentable o puede no serlo, pero es
el elemento crtico de "inventar".
Puede decirse de manera inequvoca que la idea de un buen producto o
servicio es el paso fcil. Para que una "idea brillante" tenga xito tiene que
sobrevivir al proceso de desarrollo. La va del desarrollo, que es bastante con-
gruente con todas las nuevas tecnologas mdicas, incluye diversos pasos, desde
el concepto hasta el modelo, el diseo y su construccin, el prototipo, la prueba
de trabajo, las regulaciones, prueba en cadver, durabilidad, fases de prueba en
animales, y finalmente el uso clnico en el hombre y el anlisis de resultados. El
desarrollo completo del proceso debe acompaarse de una afluencia previsi-
ble, firme y significativa de fondos econmicos, as como repeticin continua
del producto y del proceso para que tenga xito. Los retos para el proceso en
desarrollo se relacionan con la capacidad de cada quien para sobrepasar las
inevitables barreras que se hallan a lo largo de este caminar. Como ejemplo,
algunos factores importantes que disuaden el desarrollo de dispositivos quirr-
gicos incluyen: confusin sobre los objetivos, presiones, temor al fracaso, barre-
ras durante la lucha, burocracia acadmica e incapacidad para comprender los
requerimientos de regulacin.
A este autor le gustara proporcionar algunos consejos sabios que a menudo
ofrece a los mdicos al comentar el tema de los "inventos".
13. El cirujano como inventor 101
Primero: "Si no sabe dnde est, no sabr a dnde ir." Conozca la tecnologa ya
existente y las alternativas propuestas.
Segundo: "Piense joven, considere lo imposible." Las mejores ideas por lo regu-
lar son sencillas y sin complicaciones, pero a veces se eliminan las posibles
alternativas debido a que parecen imposibles o poco probables. Se debe ser
prudente para pensar como un nio que no sabe que algo es imposible, y
por lo tanto trabajar sin cansancio para hacer que algo funcione, sin limitar-
se por las barreras y las limitaciones impuestas por adultos ms experimen-
tados. A menudo, las buenas escuelas de ingeniera de diseo ensean a los
estudiantes a liberarse ellos mismos de sus limitaciones preestablecidas y
consideran todas las opciones sin importar qu tan poco probables puedan
ser. No descartan cualquier probable solucin. Recurdese que lo que pare-
ca imposible e improbable aos atrs ahora es una realidad. Considrese el
aeroplano, la miniaturizacin computadorizada de cualquier cosa, los viajes
espaciales, la clonacin, las experiencias quirrgicas de la realidad virtual y
mucho ms, para nombrar slo algunos de los inventos nunca antes soados
que son ahora nuestra diaria realidad. Estar abiertos a todas las posibilida-
des y rodearse de gente que tiene la actitud de "puedo hacerlo". Los inge-
nieros de diseo del autor comparten estas "actitudes de todo es posible",
las cuales le han sido de extrema importancia para crear con xito nuevas
tecnologas.
Tercero: "Quienes dicen esto no puede hacerse no deben interponerse en el
camino de aquellos que lo hacen." Tener confianza en su idea y no desalen-
tarse por los inevitables contratiempos y desalientos que tratarn de coartar
su ambicin. Apropese del famoso comercial de los tenis Nike: "Slo haz-
lo!"
Cuarto: "Si no sabe a dnde ir, cualquier camino lo llevar." Sepa lo que quiere
llevar a cabo. Elabore un plan y estudie todo acerca del procedimiento
correcto y sgalo.
Quinto (y tal vez ste el consejo ms importante): "Compruebe, compruebe y
compruebe." Si desea patentar su idea, primero haga una investigacin de
patentes para eliminar prdidas de tiempo y energa sobre algo que ya fue
inventado, o evite violar una patente "cercana" ya existente. Es importante
reconocer que el "mejor" concepto tal vez no sea el suyo. Puede ser la
creacin de alguien ms. Invertir demasiado en las propias ideas a menudo
puede conducir al desastre. Debe reconocerse que alguien ms puede estar
pensando en eso al mismo tiempo y ser capaz de llevarlo a cabo en forma
ms eficaz. Este es un aspecto muy importante en la creacin de conceptos
originales. Mantenga anotaciones detalladas y con fechas que comprueben
todas las fases del invento. Esto determinar los derechos de su trabajo
original si hubiera cambios en fechas posteriores.
Sexto: "La mayor desventaja de cometer un error es no tomar ventaja de eso."
Aprndase de los errores que inevitablemente se cometern a lo largo del
camino creativo, pues sern sus ms valiosas lecciones. Algunos inventores
102 Filosofa quirrgica
tratarn de ocultar sus errores o fracasos, temerosos de que su idea no se
escuche. Reconzcanse los errores, que establecern los parmetros para el
desarrollo, pero procrese evitar el mismo error dos veces! Los errores re-
petidos son costosos y muy estpidos.
Sptimo: "El cambio es la maquinaria del crecimiento." La repeticin y el cam-
bio definen el producto y deben aceptarse. El inventor no debe enamorarse
tanto de su diseo original que no se permitan los cambios. Debe compren-
der que el invento quiz necesite ser modificado y alterado durante su desa-
rrollo. Deber aceptar los cambios necesarios.
Octavo: "Inclusive si se tiene la mejor, ms novedosa y maravillosa tecnologa,
si no se ha de usar no tiene valor alguno." Durante la etapa temprana del
proceso, es de importancia crtica valorar la capacidad y la buena disposi-
cin del usuario final para adaptarse a la tecnologa recientemente concep-
tualizada. Ese es un elemento crucial que debe tenerse en consideracin
antes que se inicie el modelo prototipo. Si el usuario final es un mdico cuya
situacin de vida y financiera ser afectada en forma negativa debido al uso
de nueva tecnologa, no estar dispuesto a aceptarla. Si la nueva tecnologa
puede proporcionar cierto ahorro de tiempo o beneficios monetarios al
mdico, o es una opcin ms cmoda, mejor, menos costosa o menos cruenta
para tratar a sus pacientes, ms rpidamente la adoptar.
Valoracin de la tecnologa
Deben seleccionarse con cuidado los puntos finales propios de la valoracin, y
crear los estndares para evaluar de manera precisa y consistente el xito o el
fracaso de nuevos dispositivos. El inventor mdico habr de reconocer que
toda nueva tecnologa requiere valoracin cientfica inicial, educacin del ciru-
jano y evaluacin de competencia, as como valoracin y comparacin conti-
nuas con tcnicas alternas antes de su aceptacin para uso prctico general.
Deber defender su idea a travs de este a veces tan extenuante proceso de
evaluacin y valoracin. Tal vez haya algn pensamiento tan bueno para la
capacitacin y la educacin que le ser requerido. El mdico, como usuario
"experto" de la tecnologa, se halla en posicin ideal para establecer los par-
metros de la educacin y proporcionar la entrada a posibles socios de la em-
presa para que este elemento crtico tenga xito.
Segn se mencion con anterioridad, el camino de las regulaciones para
obtener la aprobacin de un producto debe ser perfectamente comprendido.
Esta rea por lo regular ocasiona numerosos problemas al inventor novato. No
se puede minimizar la importancia de aprender este proceso y cumplir estricta-
mente sus ordenamientos. Quiz se pierda una gran cantidad de tiempo y dine-
ro en jornadas hacia un curso inapropiado, innecesario o por completo equivo-
cado. Si se reconocen en el ltimo momento, cuando debe elegirse otro camino,
pueden causar el error ms costoso. El autor ha estado involucrado en situacio-
nes de este tipo que le han costado mucho dinero en tiempo perdido y preciosa
13. El cirujano como inventor 103
energa, y le han causado estrs y diferentes grados de frustracin. Esta situa-
cin puede ser especialmente daina si el proyecto se retrasa de manera signifi-
cativa. En cualquier negocio nuevo, la investigacin y el desarrollo consumen
todo el financiamiento inicial, y cualquier desviacin de los lineamientos afecta-
r la capitalizacin futura y la duracin de la compaa. Muchas empresas que
inician gastan sus fondos en trmino de tres a cuatro aos y no obtienen ms
recursos si no se han logrado a satisfaccin las expectativas de los inversionistas.
Asimismo, nuevos dispositivos y tcnicas se han visto sometidos a estrictas
regulaciones de valoracin por fuentes externas. Esto se relaciona con las prue-
bas clnicas y la capacitacin del usuario final, y con los requerimientos para el
manejo de ensayos clnicos al azar a gran escala con anlisis extensos de re-
sultados que se apegan a rgidos protocolos. Las regulaciones impuestas por el
gobierno, los hospitales y las juntas de consejo pueden desalentar finalmente la
capitalizacin necesaria de nuevas tecnologas prometedoras.
Otros factores importantes que afectan el desarrollo y la valoracin de futu-
ras tecnologas incluyen las influencias SDcioeconmicas, polticas, gubernamen-
tales, educacionales, cientficas, de relaciones y funcionales.
Sociedad corporativa
Adems de las ideas expresadas con anterioridad, hay algunos lineamientos
que deben hacerse notar a los inventores mdicos que desean comercializar su
invento con un socio corporativo. Si los mdicos eligen no mercadear ellos
mismos sus productos o sus ideas, sino acercarse a una compaa para que lo
haga, hay numerosos factores que se deben considerar cuando se trate de de-
terminar si habr buena unin entre las partes. Los ms crticos que se tomarn
en cuenta cuando se elige asociarse a una compaa incluyen:
Tamao de la compaa, capital financiero
Presencia de la especialidad en el mercado
Experiencia tecnolgica: diseo de ingeniera, fabricacin, capacidad de pro-
duccin
Posibilidades para patentar si el producto an no tiene una patente
Capacidad de mercadeo y de ventas
xitos previos con la introduccin de producto, negociacin de los obstcu-
los de las regulaciones
En relacin con el tamao de la empresa, ms que acercarse a una compa-
a es mejor aumentar la posibilidad de encontrar un colaborador apropiado y
servicial de la misma. En el proceso de evaluacin para saber si una compaa
tiene el tamao, los recursos financieros y la penetracin de mercado de la
especialidad con los que se obtendrn ms beneficios por el invento, una expe-
riencia valiosa consistir en las negociaciones de la empresa. La complejidad,
la intensidad del trabajo y los recursos financieros necesarios para fabricar el
104 Filosofa quirrgica
dispositivo o la tecnologa tendrn una participacin importante para decidir
la asociacin con una empresa pequea o una grande. Adems, el tamao del
mercado tambin influir en el tamao de la empresa. Una gran compaa tal
vez no sea deseable para mercadear un producto pequeo, en tanto que una
empresa menor puede tener ms expectativas para contratar un nuevo produc-
to, pero no estar bien conectada para llevar a cabo el trabajo. Este equilibrio
debe tenerse en cuenta antes de unir fuerzas con un socio corporativo para
manejar el invento. En general, las grandes empresas no son buenos colabora-
dores para realmente innovar productos que abran nuevos mercados.
reas quirrgicas de la invencin
Despus de comentar las cualidades del inventor exitoso, se deben mencionar
unas pocas palabras acerca de los tipos de invenciones o inventos en que los
cirujanos deben estar mejor implicados para crear. Los profesionales y los ad-
ministradores de los cuidados de la salud en la actualidad tienen ante s una
preocupacin primaria cuando se enfrentan a la adquisicin de nueva tecnolo-
ga: el tema de lo econmico y la eficacia por el costo. En esta poca en que se
tiene conciencia sobre los gastos por los cuidados de la salud, ya no es apropia-
do ni aceptable introducir un frmaco o un dispositivo que por "ms nuevo" o
"mejor" se espera que sea fcilmente aceptado. Ms all de la evaluacin cien-
tfica, para que los dispositivos quirrgicos sean viables en cuanto a los costos
actuales del ambiente mdico, necesitarn cubrir otros criterios. No slo debe-
rn ser clnicamente eficaces, sino que deben ser fciles de usar, seguros, dura-
bles, previsibles y, ms importante an, segn se estableci antes, eficaces en
costo. Si demuestran igual eficacia clnica al compararlos con las modalidades
quirrgicas ya existentes, tambin deben tener una comparacin ms favorable
en cuanto a costo econmico neto ms bajo de tratamiento (incluyendo sala de
operaciones, hospitalizacin y tiempo de recuperacin, adems de materiales
de trabajo, por nombrar algunos de los factores que comprenden el costo neto).
El producto final, ya sea dispositivo, procedimiento o servicio, debe demostrar
eficacia en costo para que sea viable. Adems de lo relacionado con el costo,
las nuevas tecnologas deben proporcionar por s mismas que son menos cruen-
tas y molestas que las modalidades actuales, y equiparables o superiores a las
alternativas convencionales. Las controvertidas preguntas que incluyen qu
especialistas deben usar el instrumento posiblemente disponible para la espe-
cialidad que les compete, y cmo, cundo y dnde deben utilizarse los disposi-
tivos o llevarse a cabo los procedimientos an no se contestan, pero debe
considerarse cundo buscar el proceso de desarrollo total.
En esta sociedad de rpido caminar, competitiva y adicta al trabajo, todos
los consumidores (sean pacientes, mdicos, hospitales, etc.) desean productos y
servicios que simplifiquen su vida y permitan comodidades. Aquellos avances
tecnolgicos que proporcionen beneficios significativos al usuario final ten-
drn xito.
13. El cirujano como inventor 105
El mdico inventor: cualidades para el xito
El inventor debe ser capaz no slo de "proponer" una buena idea, sino tam-
bin de expresar al posible socio la importancia clnica de la tecnologa. La
idea necesita ser transmitida con claridad tratando de lograr un comn enten-
dimiento entre las partes en cuanto al valor de ejercer la tecnologa: para el
inventor, para la compaa y para el usuario final.
En Estados Unidos, los inventores mdicos tambin deben hacer frente al
problema de obtener la aprobacin de su tecnologa. Aunque este proceso puede
ser una tarea desalentadora, recientemente la FDA autoriz actualizar la
legislacin para permitir un trmite ms rpido a travs de esta rea. Las regu-
laciones deben ser muy bien comprendidas por el inventor, u orientarlo y acon-
sejarlo para que obtenga este proceso de las fuentes que tienen la informacin
apropiada.
El inventor debe estar convencido del valor de su idea y no sucumbir ante el
desaliento o la desesperacin si fuese rechazado por una (o ms!) compaas
y colegas. Debe seguir buscando otros socios hasta haber logrado un mutuo
entendimiento de la posible oportunidad. Sin embargo, con el fin de "vender"
su idea, el inventor debe hacer su parte y descubrir cuanto sea posible la poten-
cialidad del mercado para su producto, con el fin de convencer a otros de
la excelencia de la inversin. Por lo regular habr alguien que desee probar la
idea.
El inventor debe estar preparado y provisto de energa para mantener el
proyecto al da. Esta advertencia es de especial importancia durante el proceso
de desarrollo del producto. Siempre habr retrasos y frustraciones inevitables.
El inventor verdaderamente prctico, de vez en cuando congregar a la gente,
y aunque aumenten sus esperanzas, no negociar la calidad por un cambio
rpido a travs del tiempo. Los inventores deben hacer del tiempo su aliado
junto con todo el personal de la compaa que pueda ayudarlos a avanzar en el
proyecto hacia el xito final. Tener buenos aliados en la organizacin puede
proporcionarles el mpetu necesario para mantener un alto inters en la nueva
tecnologa. El entusiasmo del inventor, compartido por muchos, es ms eficaz si
uno estuviera presente fsicamente da con da.
La cualidad final que debe poseer un inventor mdico exitoso es una inque-
brantable dedicacin al proyecto. Como lo sugiere la caricatura: persevere, sin
importar qu! (fig. 13-1). Sin la interaccin dedicada, responsable y entusiasta
por parte del inventor, una gran idea puede fracasar y perderse. Igual que con
cualquier entidad viviente, cuando el desarrollo temprano se atiende de mane-
ra cuidadosa, se alimenta con atencin personal y se le brinda la oportunidad
de sobrevivir, entonces crecer a un nivel en que ser suficientemente fuerte
para sobrevivir con atencin mnima.
El inventor mdico puede hacer realidad beneficios econmicos significati-
vos. Aunque esto sea gratificante, lo de mayor importancia no es el reconoci-
miento de una tecnologa que pudiera llevar su nombre, ni la ganancia finan-

Fig. 13-1. Si usted cree en su idea, persevere con conviccin!
ciera que proviene de un invento exitoso, sino el gran sentimiento de haber
sido capaz de llegar realmente a miles de vidas con un producto o servicio que
les proporcionar beneficios directos. Esta es la nica forma que el autor cono-
ce de atender a muchos ms pacientes que lo que pudiera haber logrado a
travs de la prctica individual como mdico. El objetivo de todo mdico debe
ser mejorar la vida de los pacientes siendo parte del proceso de mejoramiento
de la tecnologa mdica. Las funciones del mdico son mltiples y variadas, y
106 Filosofa quirrgica
13. El cirujano como inventor 107
no son las mismas para todo, pero pueden ser gratificantes tanto para l como
para los pacientes.
En conclusin, el autor anima a cualquier mdico que tenga la inquietud de
inventar, a "que lo haga!"
BIBLIOGRAFA
Flehr PD. Inventors and their Inventions. Palo Alto, CA. Pacific Books, 1990.
Gardner H. Creating Minds. New York. Basic Books. Harper Collins Publishers, 1993.
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Von Oech R. Whack on the Side of the Head, How You can be more Creative. Revised
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14
Descubrimientos
quirrgicos
DR. DAVID LASKY MARCOVICH
El hombre es el nico animal que se sabe
mortal. Slo l practica la religin, slo l
escribe, slo l reflexiona, slo l se
empecina en su afn por dominar las
fuerzas naturales, slo "l inventa". Su
deseo innovador arranca del propio anhelo
vital de perpetuarse, de conseguir una vida
cada vez ms larga, cmoda y feliz, y se
convierte, ya en nuestros das, en una actitud
mental que se recrea en la propia
investigacin.


En este captulo se pretende hacer un anlisis de las circunstancias que llevan
al cirujano a desarrollar nuevos instrumentos y tcnicas quirrgicas, as como
incorporar diversas tecnologas, que aunque hayan sido desarrolladas para
otra actividad, o expresamente para uso quirrgico, pueden enriquecer,
mejorar o facilitar la realizacin de procedimientos mdicos o de otra ndole.
Es imposible y pretencioso mencionar la inmensa gama de
descubrimientos quirrgicos, sobre todo si se trata de entenderlos desde el
origen mismo del hombre; de cualquier manera, se presentan buenos
ejemplos que llevarn al lector a imaginar la dinmica del desarrollo de
dichos progresos, con lo que se intenta explicar la evolucin y el resultado
actual, siempre con visin futura de la ciruga moderna, y haciendo patente
una disculpa para aquellos descubridores y sus inventos no mencionados en
esta revisin.
109
110 Filosofa quirrgica
Antecedentes histricos
Hay suficiente material bibliogrfico para conocer los descubrimientos, as como
sus aplicaciones en los distintos terrenos del conocimiento. Como si se tratara
de un gran receptculo, la medicina, y en particular la ciruga en todas sus
especialidades, ha incorporado dichas innovaciones a lo largo de la historia, de
tal suerte que ahora, cuando el cirujano se presenta al quirfano, cuenta con
una serie de elementos que integran de manera simultnea inventos, descubri-
mientos y tcnicas quirrgicas, mismos que si se analizan uno a uno, reviven
personajes y momentos clave en la historia de la medicina, la ciruga y de todo
el saber humano.
La ciruga actual involucra a profesionales de diversas especialidades, equi-
pos simples y sofisticados, e impone programas de capacitacin que permiten
amalgamar a todos estos elementos en beneficio del paciente.
El cirujano, cuya existencia se hace patente desde el origen del hombre,
tiene un papel preponderante en el crculo social del grupo. Incluso en la Era
Primitiva, aquel "cirujano caverncola" atestigu diversas heridas entre sus con-
gneres y tuvo oportunidad de conocer los mecanismos de produccin y evolu-
cin de las mismas, pudiendo apreciar tanto la curacin espontnea como las
complicaciones, y en caso extremo la muerte.
Los antroplogos, arquelogos e historiadores han recabado suficiente in-
formacin para que el mdico moderno y el hombre culto puedan tener cono-
cimiento de los recursos quirrgicos y mdicos, as como del instrumental utili-
zado por las distintas culturas universales a lo largo de los tiempos.
En su lucha por sobrevivir y tratar de dar respuesta y solucin a las situacio-
nes de la vida, el hombre se convierte en un ser creativo, de tal forma que
desde la antigedad desarrolla instrumentos y procedimientos quirrgicos ge-
nerales en distintas culturas. Muchos de estos utensilios incluso ahora son ejem-
plo de estos procedimientos, como tatuajes, mutilaciones dentales y ritos cuyo
significado es complejo, y los cuales se extendieron entre numerosas tribus de
frica y Amrica, perpetrados ciegamente de generacin en generacin y que
han perdido su significado original a los ojos de los pueblos, pero que aun as
se siguen efectuando.
Diversas civilizaciones han dejado constancia de sus recursos quirrgicos,
tanto en la teora como en las aplicaciones que conjuntan el empirismo ele-
mental y los conceptos sobrenaturales. Se sabe que los egipcios eran capaces de
realizar amputaciones, ciertas operaciones de los ojos, castraciones y extrac-
cin de litos vesicales. En la India se practicaban procedimientos para el trata-
miento de fracturas, y se les atribuye el origen de la ciruga plstica con docu-
mentos en los que constan trminos para trasplante de piel y ciruga plstica de
la nariz. Entre los hebreos, la enfermedad se entenda como muestra de la
clera de Dios, y el sacerdocio adquiri la responsabilidad de recoger y orde-
nar las reglas higinicas, de tal suerte que en el libro del Levtico se incluyen
instrucciones precisas sobre la higiene femenina, la separacin del enfermo del
14. Descubrimientos quirrgicos 111
resto de la poblacin y la desinfeccin de materiales capaces de albergar y
transmitir grmenes. A pesar de que la circuncisin es la nica tcnica quirrgi-
ca descrita de manera especfica, se han comprobado tratamientos de fracturas
y heridas.
Si se hace referencia a la medicina prehispnica, en Mxico se conocan "y
se haban clasificado decenas de enfermedades; para su curacin se aplicaban
tcnicas complejas para las que se utilizaban bistur de obsidiana, sutura con
cabello humano, trepanacin de crneos e incrustaciones de dientes.
En el siglo ni, a.C, en Alejandra, se estableci la sede de la Escuela de
Medicina con su clebre biblioteca, que era el centro de la ciencia mdica
griega; ah, el anatomista y cirujano griego Herfilo llev a cabo la primera
diseccin humana pblica.
La ciruga medieval se extendi desde el declive de la escuela de Alejandra
hasta principios del siglo x; en la ltima parte de ese periodo, la medicina
bizantina y la rabe contribuyeron al desarrollo de la ciruga.
A mediados del siglo XIII surgi en Francia un nuevo tipo de cirujanos
llamados "cirujanos de bata larga", para diferenciarlos de los cirujanos barbe-
ros o "cirujanos de bata corta". En ese periodo destacaron Henri de Mondeville,
cirujano del rey, quien abogaba por el tratamiento asptico de las heridas y el
uso de las suturas, y Guy de Chauliac, conocido como el padre de la ciruga
francesa, quien insisti en la diseccin anatmica para la formacin del ciruja-
no y de quien se piensa que fue el primero en describir la hernia femoral
(1361) y el inventor de varios instrumentos quirrgicos.
Johan Gutenberg, pionero en el uso de los tipos movibles, llev a cabo
experimentos de imprenta (1438) y cambi la forma de imprimir libros, logran-
do con ello la transmisin de informacin en forma mucho ms rpida.
En el Renacimiento se produjo un cambio abrupto en el pensamiento mdi-
co: los artistas volvieron al estudio de la anatoma humana. Leonardo Da Vinci
realiz dibujos anatmicos precisos, basado en la diseccin del cuerpo humano.
El anatomista belga Andr Vesalio, en su tratado de anatoma De Humani
Corporis Fabrica demostr mltiples errores de anatoma de Galeno.
El mdico espaol Miguel Servet fue el primero en describir la circulacin
pulmonar y en explicar la digestin como fuente de energa corporal. En este
periodo, el mdico y anatomista ingls William Harvey (1628) describi la circu-
lacin de la sangre en su obra Ensayo sobre el movimiento del corazn y de la
sangre. Ambroise Par, cirujano francs, utiliz con xito el mtodo de la liga-
dura de arterias para controlar la hemorragia, eliminando el mtodo de caute-
rizacin de la zona sangrante con un hierro candente, lo que facilit la ampu-
tacin de miembros.
Con el descubrimiento de la anestesia (1842-1847) se elimin una gran ba-
rrera para el avance de la ciruga.
El obstetra hngaro Ignaz Philipp Semmelweis demostr que la elevada
tasa de mortalidad posparto se deba a agentes infecciosos transmitidos por las
manos contaminadas de los mdicos.
112 Filosofa quirrgica
El cirujano britnico Joseph Lister aplic los descubrimientos de Pasteur a
la ciruga y formul su teora sobre la asepsia y la antiasepsia; adopt el uso del
cido carblico como agente antisptico con resultados positivos en el descen-
so de la mortalidad causada por la infeccin de las heridas.
Hacia 1819, el mdico francs Rene Thophile Hyacinthe La'nec descubri
el fonendoscopio (conocido ahora como estetoscopio), que en la actualidad es
el "instrumento mdico ms utilizado".
William Stewart Halsted (1852-1922) cre las bases del sistema de capacita-
cin quirrgica actual; llev a Estados Unidos el sistema alemn; defini la
necesidad de unir universidades y escuelas de medicina para capacitar mdicos
y cirujanos; hizo importantes aportaciones a la ciruga de hernia inguinal y de
cncer mamario; introdujo el uso de guantes de ltex en ciruga; experiment
con cocana como anestsico local y regional, y se hizo adicto a la droga.
El fisilogo francs Claude Bernard fund la medicina experimental; reali-
z importantes descubrimientos sobre las funciones del pncreas, el hgado y
el sistema nervioso, conocimientos que ayudaron a Ivn Ptrovich Pavlov en el
desarrollo de sus experimentos de interaccin del aparato digestivo y el siste-
ma nervioso.
Luego de revisar algunos hechos importantes, a continuacin se mencionan
ejemplos del desarrollo y aplicacin de los inventos o descubrimientos en la
ciruga actual.
Microscopio ms ciruga equivale a microciruga
Hacia el ao 1300 comenz el uso de las lentes con el fin de fabricar lupas o
cristales para mejorar la visin. Debieron transcurrir 300 aos antes de que dos
de estas lentes se conjugaran y dieran lugar al microscopio (hacia el ao 1600),
invento que se adjudica tal vez a Hans y Zacharias Janssen, de Middelburg, en
los pases bajos. En el siglo XVII, Galileo intent difundir el uso del microsco-
pio, pero hubo que esperar hasta 1665, cuando Robert Hooke publicara su
libro Micrographia para que los cientficos se interesaran en este aparato.
Anthony von Leeuwenhock trabaj en el microscopio en calidad de aficionado
durante 50 aos, antes de su muerte en 1723, construyendo sus propios instru-
mentos, que le permitieron descubrir bacterias. Los trabajos de Alexis Carrel,
que incluyeron tcnicas originales para anastomosis vasculares, trabajos pione-
ros para preservacin de rganos y trasplante, as como para ciruga cardiaca, y
que le valieron el premio Nobel en 1912, no incluyeron el uso del microscopio.
Por increble que parezca, la primera operacin realizada bajo el microscopio
fue informada en 1922 por Holmgren, profesor sueco de otorrinolaringologa,
quien trat un problema de odo medio. Los cirujanos no utilizaron mucho el
microscopio sino hasta los aos 1950, cuando los oftalmlogos comenzaron a
usarlo para algunos procedimientos. Aunque la reimplantacin de miembros se
menciona en la Biblia, la primera en el mundo fue realizada en 1962 en Boston,
por Ronald Malt, en un nio de 12 aos de edad que haba sido arrollado por
14. Descubrimientos quirrgicos 113
un tren, y la primera reparacin de un vaso digital se efectu en 1963 por los
doctores Kleinert y Kasdan, en Kentucky; ambos procedimientos se llevaron a
cabo utilizando el microscopio.
En la actualidad, el uso del microscopio en ciruga es cotidiano. En los
ltimos aos se han puesto en prctica diversas tcnicas microquirrgicas en
procedimientos de minipenetracin, mismas que se encuentran en continuo
perfeccionamiento.
Las engrapadoras en ciruga
El primer dispositivo mecnico que us grapas (engrapadora quirrgica) fue
inventado por el cirujano hngaro Homer Hltl, en 1908; su diseo incorpor
tres principios que an hoy se respetan y que son: configuracin en B de las
grapas al cerrar; instalacin de las grapas en dos lneas escalonadas, y manufac-
tura de las grapas con material metlico fino. En 1924, Aladar von Petz, tam-
bin cirujano hngaro, desarroll una engrapadora ms ligera y ms simple
que la de Hltl.
En 1940 se iniciaron en la Unin Sovitica los primeros programas sistem-
ticos para el desarrollo de instrumental de grapeo quirrgico al establecerse el
Instituto Cientfico para Aparatos e Instrumentos Experimentales Quirrgicos
de Mosc. Como resultado, los rusos se convirtieron en los lderes de la ciruga
con engrapadora al desarrollar instrumentos para ciruga pulmonar, y anasto-
mosis vasculares y gastrointestinales.
El Dr. Mark M. Ravitch, destacado cirujano pediatra del Hospital Monte-
fiore, tuvo oportunidad de obtener un juego de engrapadoras en un almacn
de desechos en Rusia, y las llev a Estados Unidos en donde la United States
Surgical Corporation (USSC) y la Ethicon, Inc., mejoraron la tecnologa y avan-
zaron hasta lograr instrumentos desechables, e inclusive la aplicacin actual en
ciruga de mnima penetracin corporal.
Los rayos X
Wilhem Conrad Rntgen (1845-1923) descubri los rayos X, a los que denomi-
n de esta manera por el desconocimiento exacto del fenmeno que ocurra al
pasar corriente elctrica a travs de un tubo de vaco y provocar la fluorescen-
cia del cristal. Dedujo que el fenmeno deba estar relacionado con la emisin
de una nueva radiacin, capaz de impresionar una placa fotogrfica a travs de
un papel negro. La confirmacin experimental de su tesis sera una fotografa,
la "primera radiografa lograda por Rntgen" de la sombra de los huesos de
una mano. En la actualidad, los rayos X son utilizados tanto para diagnstico
como para fines teraputicos en situaciones oncolgicas.
Las unidades de rayos X, mejor conocidas como "departamentos de ima-
gen", incluyen tecnologa ultrasnica, tomografa computadorizada y equipo
de resonancia magntica. La radiologa de intervencin ha evolucionado en
114 Filosofa quirrgica
forma muy favorable, lo que permite la realizacin de procedimientos cruentos
que en muchas ocasiones resuelven situaciones patolgicas que en otras cir-
cunstancias llevaran a los pacientes a intervenciones quirrgicas de mayor
morbilidad y mortalidad.
La invencin del lser y su aplicacin en ciruga
El lser es uno de los descubrimientos no debidos a la casualidad, sino al es-
fuerzo de la mente humana. Los principios tericos pueden fijarse en 1916, cuan-
do Albert Einstein public su estudio sobre la teora cuntica de la radiacin. La
teora de Einstein era que al actuar la luz como partculas (mantos de luz o
fotones), puede interactuar con la materia y variar la energa de los electrones
del interior de los tomos en tres formas: absorcin, emisin espontnea y emi-
sin estimulada. Dicha emisin de nuevos fotones debera realizarse de manera
"ordenada" o coherente, es decir, en fase con la de los fotones activadores.
Los estudios de Einstein. sin embargo, no se desarrollaron sino hasta 1951,
cuando el fsico H. Townes, de la Universidad de Columbia, analiz la posibili-
dad de ampliar las frecuencias de las microondas. En el mismo ao, en nombre
de Townes, Arthur H. Nethercort propuso la construccin de un dispositivo
amplificador de microondas utilizando un chorro de gas energizado. Este dis-
positivo ya haba sido bautizado por Townes con el nombre de MASER
(microwave amplification by stimulated emission of radiation), y el primero fue
construido por Townes en 1954.
En 1958,Townes, en colaboracin con su cuado Arthur L. Shawlos, presen-
t un estudio en el que propona la posibilidad de construir un dispositivo
capaz de generar ondas electromagnticas coherentes en las frecuencias de la
luz; a partir de entonces, el MASER ptico cambi la primera letra de su
nombre y se convirti en LSER, por generar luz en vez de microondas.
El primer lser operacional fue obra de Theodore H. Maiman, en julio de
1960. Los primeros experimentos utilizando el lser en medicina se llevaron a
cabo con lser de rub y neodinio. Los oftalmlogos lo encontraron de utilidad
en ciruga de retina usando un rub sinttico de xido de aluminio situado
entre dos espejos paralelos y activado con flashes electrnicos estroboscpicos.
Posteriormente, el lser de argn sustituy al lser de rub para la mayor
parte de los procedimientos oftalmolgicos. En la actualidad, muchos de stos
se realizan con lser Nd:YAG (yttrium-aluminium-garnet; itrio-aluminio-gra-
nate) de pulsos.
En 1973, el Dr. M. Bruhat, en Francia, fue el primero en utilizar lser en
ciruga laparoscpica para destruir lesiones pon endometriosis.
En 1974, Polanyi desarroll el micromanipulador que permiti la utilizacin
del lser en microciruga, lo cual permiti a Strong realizar las primeras ciru-
gas con lser de bixido de carbono en ciruga larngea.
En la actualidad, casi todas las especialidades quirrgicas encuentran apli-
caciones para el uso del lser.
14. Descubrimientos quirrgicos 115
Flexibilidad para los catteres intravenosos
El Dr. Fernando R. Vizcarra, quien era propietario de una unidad de urgencias
peditricas y un banco de sangre en Cuernavaca, Morelos, Mxico, en 1959
propuso la necesidad de un nuevo mtodo para la administracin de lquidos
de reemplazo endovenoso a travs de un sistema ms simple y tolerable que
permitiese mejor la movilidad para el paciente. Para ello desarroll un nuevo
sistema para cateterizacin intravenosa fundamentado en dos principios: uno
en el que un catter flexible pasara a travs de la aguja introductora, y el
segundo, instalando un catter flexible alrededor de la aguja. En ambos casos,
una vez instalado el catter, la aguja sera desechada, quedando en la vena el
catter flexible.
Vizcarra obtuvo las patentes mexicana y estadounidense y fund "Equipos
Mdicos Vizcarra". Lo que se inici como un negocio familiar pequeo, creci
hasta ser un proveedor mundial de la ms alta calidad en dispositivos para
teraputica intravenosa, los que hasta hoy se exportan a mercados de Europa,
frica y toda Amrica.
Instrumental y tecnologa para ciruga laparoscpica
El Dr. Kurt Karl Stephan Semm (1927-), mejor conocido como Kurt Semm,
ingeniero y gineclogo, es una notable personalidad actual.
A l se deben, indiscutiblemente, importantes progresos en el desarrollo de
instrumental quirrgico y de entrenamiento, as como implementos de maqui-
naria para la realizacin de ciruga laparoscpica. Adems, con tcnicas pro-
pias, ha sido el primero en llevar a cabo diversos procedimientos quirrgicos
por esta va, como la apendicectoma laparoscpica.
Estos logros le han valido reconocimiento mundial y ser considerado como
"el padre de la ciruga laparoscpica actual".
Ciencia ficcin y ciencia real
El siglo XX se caracteriz por ser el periodo en el cual se ha dado el mayor
nmero de avances, tanto tecnolgicos como cientficos.
Lo que Julio Verne propusiera como ciencia ficcin ya fue rebasado. Los
trabajos de genios como Leonardo Da Vinci fueron superados, por lo que en la
actualidad la tecnologa est mucho ms all. Basta con tomar un telfono para
obtener una conexin inmediata con el otro extremo del mundo. Los medios
de transporte han acortado las distancias, y es posible trasladar poblaciones
enormes de un sitio al otro del mundo en forma cotidiana.
La informtica en esta ltima parte del siglo toma su mxima expresin, y
por supuesto, todas las otras ramas de la ciencia participan de ella, incluida,
obviamente, la medicina en todas sus especialidades.
116 Filosofa quirrgica
Para todos estos cambios ha sido necesario llevar a la prctica diseos e
inventos, los cuales, una vez perfeccionados, deben ser estructurados y combi-
narse para as lograr su aplicacin simultnea en eventos como la ciruga en
todas sus variedades.
Se requiere para ello la aplicacin de inventos de tipo instrumental o mec-
nico, perfeccionamiento de equipo electrnico, refinamiento de tecnologa
ultrasnica, lser, uso de gases y otros ms. Por ello, se puede ubicar en deter-
minado momento a varios profesionistas (ingenieros, mdicos, enfermeras) tra-
bajando en conjunto para dar mejor atencin al enfermo, el cual puede incluso
encontrarse en un sitio remoto y ser operado por un cirujano desde un quir-
fano virtual con la ayuda de "teleciruga".
Indudablemente, ha caducado aquel adagio que dice despus de la rueda y el
hilo negro nada hay nuevo bajo el sol.
Los avances se dan en periodos cada vez ms cortos; lo que anteriormente
requera 10 o 20 aos para surgir, ahora slo necesita meses e incluso menos
tiempo.
Cuando el cientfico hace contacto con esta nueva tecnologa, en forma
rpida y quizs obligada tiene la necesidad de adaptarse y de nuevo crear, de
manera que llegan a su mente nuevos procedimientos, instrumentos e ideas en
general, por la exigencia misma de sus nuevas necesidades. Buena parte de esta
"creatividad" se puede incorporar en forma automtica, lo que requiere la
aplicacin de los recursos ya existentes, y por ltimo se incorporan por medio
de difusin (libros, revistas, internet, etc.) al conocimiento universal.
Idea, comprobacin, aplicacin y difusin
La ciruga experimental como parte de la ciencia intenta demostrar hiptesis
que expliquen ideas originales, y para asegurarse que dichas ideas en verdad lo
son, el investigador tendr que realizar una revisin que compruebe que no
han sido desarrolladas con anterioridad. De acuerdo con esto, la ciruga expe-
rimental se ajustar a los siguientes parmetros:
1. Anlisis documental exhaustivo del problema por investigar para "descar-
tar su existencia previa".
2. Diseo del modelo o de los modelos quirrgicos experimentales necesa-
rios.
3. Organizacin de los grupos necesarios para que la investigacin tenga va-
lor estadstico.
4. Aceptacin de que el experimento puede demostrar que se estaba equivo-
cado.
Una vez que se cumplen los pasos citados, y en caso de obtener resultados
positivos en cuanto a una investigacin determinada o un invento, habr varias
posibilidades para el autor.
14. Descubrimientos quirrgicos 117
Publicacin
Se tiene el recurso de publicar para dar a conocer los resultados de la investi-
gacin realizada. Los informes de caso han servido como vehculo para el de-
sarrollo de la ciencia clnica. Las hiptesis que se sealan son la base de in-
terrogantes que posteriormente se despejarn en el laboratorio, o bien con
investigacin clnica. Por ejemplo, la publicacin de cuatro informes de caso de
un nuevo trastorno hematolgico investigado por el Dr. Thomas Hodgkin, con
el tiempo dio por resultado la identificacin de la enfermedad de Hodgkin. En
fecha ms reciente, la publicacin de un nuevo sndrome, no descrito con ante-
rioridad en jvenes varones homosexuales, sirvi como primera evidencia del
sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
Un mdico inteligente y consciente es capaz de identificar casos, realizar
investigacin literaria, establecer hallazgos nicos y completar un informe bien
escrito en cualquier parte; todo lo que se necesita es inters, persistencia, inte-
ligencia, pluma y papel.
Los pasos a seguir para una publicacin son los siguientes.
Revisin literaria Identificar la
exclusividad del caso Tipo de
colaboradores que intervendrn Eleccin
de un formato adecuado Someter a la
aprobacin de una revista
Identificacin de un Taso apropiado, segn William Osler
"Para que mi caso sea informado, se requiere la manifestacin acostum-
brada de un trastorno poco comn o la manifestacin poco frecuente de
un trastorno comn."
En cuanto a la invencin de instrumentos en ciruga, la publicacin de stos
no otorga valor de patente, pero puede avalar originalidad en cuanto a tiem-
pos, sin proteger necesariamente al autor del robo de ideas, de beneficios eco-
nmicos por terceras partes, o de ambos aspectos.
Las patentes
Cuando se trata de un artculo indito, el autor tal vez pretenda diversas apli-
caciones, que incluyan slo dar a conocer una nueva y quiz brillante idea. Al
presentarla se expone en forma prematura al robo de la misma, lo que permite
a alguien ms que la desarrolle y en un momento determinado la publique o la
patente como propia. Por eso las patentes son de enorme importancia.
Cuando la persona creativa madura un nuevo concepto y desea aplicarlo,
debe iniciar trmites de patente. Este recurso es el nico que puede brindarle
118 Filosofa quirrgica
cierto grado de proteccin para as iniciar su aplicacin en el terreno planeado
o para su comercializacin.
Las patentes ofrecen proteccin limitada al pas que las otorga, o en el
mejor de los casos a aquellos pases que aceptan reciprocidad.
Obtener una patente no es tan sencillo. Lo ideal es que el autor consulte
primero a un consejero legal avalado por uno o dos testigos. Desarrollar por
escrito la idea que pretende patentar, y en caso necesario, presentar esque-
mas, fotografas y lo que se requiera. Una vez hecho esto, se llevar a cabo el
denominado estudio de patente; para ello, y dependiendo de la casa de paten-
tes, se efecta un depsito previamente establecido en dinero para iniciar la
refutacin de patente, proceso mediante el cual se estudiar el mercado exis-
tente para asegurar que lo que se presenta sea original y conocer los recursos
ya existentes que cubran las necesidades que se supone podr desarrollar di-
cho elemento.
Este proceso puede tardar entre dos y ms aos. En caso de resultar positi-
vo, o si demuestra originalidad y utilidad, entonces se otorgar la patente.
Por supuesto, esto implica efectuar un segundo depsito en dinero de acuer-
do con el arreglo comercial previamente establecido, el cual en muchas ocasio-
nes puede significar una cantidad elevada. Entonces se definir un monto anual
de mantenimiento de patente. En algunos pases donde se ha aprobado la
patente se respetar dicha propiedad por tiempo determinado.
Enseguida, el autor procede a la comercializacin, que puede ser en la for-
ma siguiente:
Actividad particular en la cual el autor organiza y financia la creacin y
mercadeo de su artculo
El autor vende la patente a una firma o casa comercializadora, la cual se
encarga de llevar a cabo el proyecto
En asociacin y previo arreglo comercial, la persona creativa y la casa
comercializadora llevan a cabo el proyecto
La distancia entre concebir una idea o incluso fabricar un instrumento y
tener xito es enorme, tanto en su aplicacin como en su comercializacin.
Esto depender de que el creativo de ordinario no tiene la capacidad para
participar en todos los aspectos requeridos en la maquinaria de crear, patentar,
dar a conocer, producir en forma masiva y administrar dicha comercializacin,
por lo que est fcilmente expuesto a ser presa de los grandes consorcios co-
merciales.
Suponiendo que una de las empresas comercializadoras aceptara un arreglo
con el autor (en especial si esto se aplica a instrumental mdico), muchos de
estos productos requerirn aprobacin de instancias gubernamentales, como la
FDA en Estados Unidos. La compaa podr obtener importantes rendimien-
tos del producto, y por lo general el autor deber limitarse a la venta de la
patente, o bien a un arreglo estipulado con la compaa, en el que se establece
14. Descubrimientos quirrgicos 119
que acepta un porcentaje de ganancias. Una vez hecho esto, no exenta al pro-
ducto de verse expuesto a caducar por mejoras o pequeas modificaciones que
realicen otros creativos, registrndolo como "modelo de utilidad". Todo esto
ser motivo de nuevas patentes.
El hecho de que las grandes empresas conozcan el "saber cmo" hace que
sus periodos de espera entre la patente pendiente o la investigacin de refuta-
cin de la misma requieran menor tiempo. Por tanto, si en el mundo mdico
alguien tiene creatividad, originalidad e inclusive decide aventurarse en el tra-
bajo de desarrollar un producto, deber estar consciente de que:
1. No todo lo que a uno se le ocurre garantiza xito.
2. Existen compaas que emplean a tiempo completo gente muy calificada
para el desarrollo de dichas ideas.
3. El autor independiente tendr menores posibilidades de xito si sale a la
luz en forma prematura o extempornea.
4. Si la idea es realmente buena, hay riesgo de robo de la misma o de tener
que conformarse con arreglos comerciales previamente establecidos si
lo que se pretenda era ganancia econmica.
5. Hay bufetes de abogados dedicados a las patentes que en realidad obten-
drn sus principales ganancias no de las ideas brillantes y exitosas, sino de
los fracasos, y esto en general debido a arreglos de honorarios establecidos
antes con los autores.
No se debe menospreciar el trabajo, el esfuerzo y la creatividad; por lo
contrario, debern ser promocionados y enaltecidos. El creativo no debe darse
el lujo de guardar una idea por el temor al fracaso, al ridculo o al beneficio de
terceros. Cuando algo parezca que tiene sentido de ser desarrollado, deber
insistirse en que el principal objetivo de la creatividad es permitir que la mente
se eleve hasta el lmite que el autor mismo imponga, y que el resultado ltimo
de dicha aventura sea la satisfaccin personal.
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Patentes, marcas y derecho de autor. Dmalhotra@wsrgm.com


15
El cirujano de trasplantes
DR. ALBERTO JUFFE STEIN
DR. JOS CUENCA CASTILLO
El progreso tecnolgico en la ltima mitad del siglo xx ha sido exponencial. La
medicina, como el resto de las disciplinas cientficas, se ha beneficiado de la
aplicacin de estos avances: desde el descubrimiento de los antibiticos hasta
la realidad virtual del milenio que inicia.
El aprendizaje del mdico ha ido del sistema griego de maestro-alumno a la
aplicacin de los ms avanzados mtodos audiovisuales disponibles. La difu-
sin de los conocimientos cientficos a travs de la imagen en video, tanto
grabada como directa, proporciona una visin ms dinmica de la realidad.
Esto es de particular inters en el campo de la ciruga, donde las particularida-
des anatmicas son extremadamente importantes. Antao, las sesiones de ne-
cropsia se impartan por grandes maestros a un grupo reducido de alumnos.
Ahora, la telemedicina (videoconferencias, transmisin de cirugas en forma
directa, etc.) ha logrado introducir la tcnica quirrgica de un trasplante car-
diaco hasta la comodidad del hogar. Lo que sigue ser participar en el apasio-
nante primer Congreso Virtual de Cardiologa que se celebrar desde octubre
de 1999 hasta abril del 2000 a travs de Internet.
Tal vez ningn logro reciente de la ciruga haya llamado tanto la atencin a
la sociedad, a la ciencia y a la tecnologa como los trasplantes de rganos.
Lo que parece mentira es que desde el primer trasplante cardiaco realizado
por el Dr. Christian Barnard en diciembre de 1967, hayan pasado menos de 35
aos y ya se est comentando la posibilidad del trasplante con rganos prove-
niente de animales (xenotrasplantes).
Historia
Desde la prehistoria, el hombre ha reconocido la importancia del corazn,
como puede verse en las cuevas de Pindal, cerca de Altamira, al norte de Espa-
123
124 Filosofa quirrgica
a. La concepcin de Galeno del sistema vascular es curiosa, pues divida al
individuo en cerebro o "espritu animal", en corazn o "espritu vital", y en
hgado" o espritu natural".
En el periodo del Renacimiento, Leonardo Da Vinci (1452-1519) sorpren-
di con sus dibujos del corazn, todava vigentes.
En la Edad Media, el mdico se consideraba a s mismo como un ser elegi-
do, segregado, privilegiado, autoritario e impune. Por otro lado, se considera la
labor del cirujano como un "oficio". Durante muchos siglos, la ciruga haba
sido considerada como un "arte manual" o mecnico, impropio de gente culta.
Durante la Edad Media se trat de dignificar y ennoblecer la ciruga, y
alcanzar determinado prestigio, como Henri de Mondeville quien dijo que "el
cirujano de noble tradicin debe ser moderadamente audaz, obrar con pruden-
cia y sabidura y no iniciar operaciones peligrosas sin haber previsto todo lo
necesario para evitar el dao ".
Clsicamente, desde la poca de Hipcrates se consider que cualquier he-
rida en el corazn era fatal y que este rgano era intocable para los mdicos.
Tuvieron que pasar muchos siglos hasta que en octubre de 1872, George
Callendar. en el St Bartholomew's Hospital de Londres, abord una herida
cardiaca.
Los cirujanos pioneros de trasplante de principios del siglo XX han sido
Alexis Carrell, Frank Mann y posteriormente Vladimir Demikhov, quienes en
el laboratorio experimental describieron las mltiples tcnicas de trasplante
cardiaco heterotpico y ortotpico an vigentes.
Los estudios de Lower y Shumway fueron cruciales en cuanto a preserva-
cin e implante del corazn, con las primeras supervivencias en animales tras-
plantados.
El 3 de diciembre de 1967, el Dr. Barnard y su equipo realizaron el primer
trasplante de corazn, y se abri una nueva etapa en la ciruga cardiaca. Sin
embargo, el desarrollo exponencial de los trasplantes de rganos aparece des-
pus que Jean Borel descubriera la ciclosporina, potente inmunosupresor que
controla el rechazo.
Visita del Dr. Christian Barnard al Hospital
"Juan Canalejo',' de la Corua
El impacto humano que tuvo la visita del Dr. Barnard a este hospital fue im-
presionante. La gente quera tocarlo, tomar fotos, acercarse a un dolo del siglo
XX. Durante su conferencia, a la que asisti todo el personal facultativo y no
mdico, cont sus vivencias, dos de ellas realmente impresionantes. La primera
fue que despus de realizar los primeros trasplantes, viajaba de un sitio a otro,
dando un sinnmero de plticas; su actividad era muy importante. Un da,
cuando iba a dar una de sus charlas, se qued dormido en la parte trasera del
auto, y su chofer le dijo: "doctor lo veo muy cansado, su charla ya la he escucha-
do un sinnmero de veces; por qu no la doy yo, mientras usted descansa". As
15. El cirujano de trasplantes 125
lo hicieron, pero en la audiencia se encontraba el Dr. Dentn Cooley (presti-
gioso cardiocirujano del Texas Heart Insititute), quien se dio cuenta de lo que
pasaba; cuando termin la presentacin, el Dr. Cooley levant la mano y pre-
gunt algo especfico que el chofer no saba la respuesta. Sealando al Dr.
Barnard, que estaba en el fondo de la sala, dijo: "Esa pregunta tan estpida la
puede contestar hasta mi chofer que se encuentra en el auditorio". La otra
vivencia llamativa fue cuando efectu un trasplante al padre del mejor amigo
de su hijo, quien muri en la sala de operaciones porque el corazn donante no
haba funcionado. El hijo del Dr. Barnard, que era mdico y permaneci du-
rante todo el acto quirrgico, lo pas muy mal. Al terminar la ciruga el Dr.
Barnard habl con la familia del enfermo comentndole lo sucedido; ms tarde
su hijo le pregunt: "Por qu no le has puesto otra vez su corazn enfermo?,
era mejor su viejo corazn, que el nuevo que no le funcion?"
Esa noche, el doctor Barnard se fue pensativo y de ah naci la idea del
trasplante cardiaco heterotpico (trasplante cardiaco que se realiza dejando el
corazn enfermo en pacientes que viven con dos corazones).
Mdico cirujano
Aunque todo parece estar escrito, no parece fcil definir a priori qu es un
cirujano de trasplante. Primero se tratar de definir al cirujano, para despus
realizar algunas conjeturas sobre cmo se define el trmino cirujano de tras-
plante.
El diccionario mdico enciclopdico de medicina define al cirujano como
mdico que se especializa en ciruga, y al residente como cirujano que reside en
el hospital. Se considera que los dos conceptos son vlidos, pues el cirujano
debe estar integrado al hospital, al pie del paciente.
Las capacidades profesionales del cirujano son las siguientes:
Autoaprendizaje y capacidad de estudio continuado.
Analizar y sintetizar la informacin.
Tener capacidad negociadora.
Ser creativo, innovador y emprendedor.
Tener disciplina, orden y puntualidad.
Conocer la estructura y las funciones del cuerpo, la mente, la familia y la
comunidad.
Tener la habilidad para manejar la estadstica durante la toma de decisio-
nes.
Conocer los valores humanos, la tica profesional y la deontologa mdica.
Aplicar el mtodo cientfico al proceso de salud-enfermedad.
Trabajar en equipo.
En cuanto al cirujano de trasplantes se aplica todo lo anterior, pero no cabe
duda que el trabajo en equipo es bsico. En el programa de trasplante cardiaco
126 Filosofa quirrgica
suelen estar involucradas ms de 100 personas, aunque el grupo de trabajo, da
a da, sea slo de diez.
El cirujano que participa activamente en el trasplante tiene carisma espe-
cial, acepta la donacin, su dedicacin es plena, as como su devocin, gran
empuje, iniciativa y valor.
A pesar de todo lo dicho, los verdaderos hroes muchas veces son los enfer-
mos, en especial en aquellos hitos que hacen a la historia de la ciruga cardiaca
la primera ciruga con circulacin extracorporal.
Cmo es la formacin de un cirujano de trasplantes? El mdico no sale de
la facultad de medicina siendo cirujano, y menos de trasplante. Es como si
de pronto a un buen carpintero le dicen que tiene que ser escultor; el trasplante
cardiaco es algo distinto, es nuevo; la fisiologa del donante y del receptor se
desconocen; la fisiologa del corazn trasplantado, la inmunosupresin, la tc-
nica quirrgica, el rechazo y las infecciones no tienen nada que ver con la
ciruga convencional o tradicional.
Todava sorprende realizar algunas intervenciones quirrgicas, abrir al en-
fermo con grandes incisiones, y que se recupere y se d de alta al cuarto da.
Aunque los grados de riesgo actuales predicen qu paciente tendr compli-
caciones, la muerte del enfermo para el cirujano representa un autntico fraca-
so. La suma de los fracasos, aciertos y autocrticas moldean y dan temple al
cirujano. Su agresividad es canalizada para hacer bien al paciente, pero no cabe
duda que la mentalidad del cirujano nada tiene que ver con la del clnico.
Recurdese lo que deca el Dr. John W. Kirklin: "Existen dos causas de
muerte de los enfermos: falta de conocimiento actual y error humano; aceptar
que el paciente fallece por una de estas dos causas siempre es muy duro, pero es
la nica forma de mejorar la tcnica y los resultados."
El cirujano de trasplante est acostumbrado a una labor en equipo, y rpi-
damente se acostumbra a decir "nuestra experiencia" en vez de decir "mi expe-
riencia".
La importancia del protocolo y de planear meticulosamente cada interven-
cin quirrgica es obvia. En el quirfano, la ciruga debe ser correcta, tcnica-
mente perfecta y sin prisas. Siempre se dice una frase lapidaria: "El cementerio
est lleno de enfermos, operados por cirujanos rpidos."
Cada prdida de un paciente se vive como un fracaso al que no se acostum-
bra nunca, y el da que as sea, lo mejor ser retirarse y pasar el testigo a los
cirujanos jvenes, que son el futuro.
El cirujano de trasplantes se convertir en lo futuro en un cirujano de re-
cambio, como el mecnico de automviles. No funciona, colocaremos una pieza
nueva. Los enfermos que reciben trasplante se convertirn en un "rompecabe-
zas", con rganos de diferentes donantes.
El Dr. Diego Figueroa deca: "Mire si le trasplantamos un corazn, un hga-
do o la mdula sea. Al final, quin rechaza a quin?"
El autor recuerda cmo un paciente (asistente tcnico sanitario de profe-
sin), cuando se enter que haba recibido un trasplante de un corazn donan-
15. El cirujano de trasplantes 127
te proveniente de mujer, dijo: "Y ahora qu me va a pasar." No cabe duda de
que el trasplante cardiaco es algo muy importante para el paciente y llega
hasta lo ms profundo.
La gran deuda del cirujano de trasplantes es su propia familia. La importan-
cia de la pareja del cirujano de trasplante es crucial; sin su comprensin, apoyo
y aliento continuo nunca se pudieran haber conseguido los objetivos deseados.
La mujer es la verdadera herona de esta pelcula.
Qu es el trasplante cardiaco?
Quien comienza con el programa de trasplant cardiaco vive el primer caso
con gran ilusin, emocin y entrega. Habra de imaginarse que quitar un cora-
zn a 600 km de distancia, enfriarlo, transportarlo en una nevera, y luego im-
plantarlo y hacerlo que funcione es vivir en cada uno de los enfermos un
pequeo milagro: "el volver a latir". Pero ese milagro son los protocolos, la
constancia, el estudio, la perseverancia, creer en la ciencia y en lo que se hace
todos los das. Para muchos enfermos, aceptar un nuevo corazn no es cosa
fcil. El paciente cree que el corazn es el centro del amor, las fantasas y veces
del alma, y trasplantar el alma son palabras mayores.
Rechazo cardiaco e infeccin
No cabe duda que el paciente de trasplante vive con dos incertidumbres, cun-
do tendr mi primer rechazo? Y cuando ste aparece, lo vive como una gran
decepcin, un fracaso, la depresin. Por definicin, un rgano ajeno a nuestro
organismo es rechazado por el sistema inmunitario, que es muy inteligente.
La segunda interrogante es la infeccin, la obsesin del individuo con tras-
plante de extremar las medidas de asepsia para disminuir la incidencia de in-
fecciones.
El cirujano de trasplantes vive como propias este tipo de dificultades y
apoya al paciente y a la familia en su angustia continua; cuando se ve morir a
un paciente por infeccin, por rechazo, o por ambas cosas se reafirma el valor
de la vida de un ser humano. Cunto vale la vida de una persona? La respuesta
es clara: "Lo que uno pagara por la suya."
El cirujano de trasplante enfrenta la vida de otra manera; le importan las
grandes cosas, las pequeeces desaparecen. Al fallecer un paciente, despus de
haber luchado por su vida, hace al cirujano decir la frase: "La vida es un cuento
de idiotas."
Alta mdica
El alta se vive como autntica euforia; el paciente se come el mundo, su vida ha
cambiado, su corazn es otro, aparece un periodo de adaptacin en la sociedad,
que lo mira como si fuera una persona distinta, de otro mundo.
128 Filosofa quirrgica
Su calidad de vida cambia radicalmente, puede hacer cosas que antes no
poda, como deportes; su vida sexual da un gran vuelco en oportunidades que
dificultaban y empeoraban su relacin con su pareja.
La calidad de vida del sujeto con trasplante es excelente, como puede com-
probarse con dos ejemplos claros. Hace unos aos se public que una persona
con trasplante cardiaco corri el maratn de New York, y recientemente se
supo, con gran satisfaccin, de la ascensin al Aconcagua (6 959 metros) por
otro paciente que tena un nuevo corazn.
Donacin y trasplante
No hay trasplantes si no hay donantes. Esta frase usada con cierta frecuencia es
real como la vida misma. Hasta el ao 1966, en Estados Unidos, ni los ms
osados cirujanos, como el Dr. Tom Starzl, hubieran podido extraer un rgano
con la circulacin intacta de un paciente con muerte cerebral. Por ello, el pri-
mer trasplante cardiaco ortotpico fue realizado en Ciudad del Cabo.
Al inicio de este siglo, Alexis Carrel afirm que seran adecuados los rga-
nos de una persona fallecida accidentalmente. A pesar de ello, no fue sino
hasta 1966 cuando se acept el concepto de muerte cerebral. Para entonces, el
papa Po XII y la Iglesia Catlica apoyaron la donacin y apareci el Ad Hoc
Committeee of the Harvard Medical School Report.
Aunque Espaa es el primer pas en nmero de donantes (31.5 donantes
por milln), existe todava una cantidad importante de negativa familiar, y esto
se debe muchas veces a desconocimiento de lo que es la muerte cerebral y a la
educacin de la poblacin, que debe comenzar a edad muy temprana.
Muerte cerebral
El fenmeno de la muerte tiene al menos dos dimensiones: una filosfica y otra
mdica. El aspecto filosfico consiste en definir qu es la vida, y cmo se define
la muerte. Fue Aristteles quien defini al ser humano como "animal racional"
o dotado de logros.
Hay dos tipos de muerte: la vegetativa o animal y la cortical o humana. Por
otro lado, la muerte cardiopulmonar consiste en el cese irreversible de es-
tas funciones vitales. Pero la muerte cerebral o enceflica es la detencin de las
funciones cerebrales, y es la aceptada a partir de la conferencia de consenso de
los Criterios de Harvard de muerte cerebral, que son:
Falta de receptividad y respuesta.
Ausencia de movimientos (observados durante una hora).
Apnea (ausencia de respiracin durante tres minutos sin respirador).
Ausencia de reflejos (troncos enceflico y espinal).
Electroencefalograma isoelctrico o plano.
15. El cirujano de trasplantes 129
Excluir que el paciente est en hipotermia (menos de 32C), o con sustan-
cias depresoras del sistema nervioso central.
Todas las pruebas anteriores deben repetirse 24 horas despus.
Dichos criterios bsicos fueron modificados posteriormente, por lo que el
diagnstico de muerte cerebral siempre es inequvoco.
La aceptacin del concepto de muerte cerebral a veces es difcil, dado que
la sociedad no comprende cmo un paciente est muerto y su corazn sigue
latiendo; ver un "cadver latiendo" es lo que produce una de las causas de
negativa familiar.
El autor recuerda cuando le pregunt a una enfermera del equipo de tras-
plante si sera donante, y contest: "a m, doctor, eso me da mucho miedo".
Cuando se ve morir por disnea (sensacin de asfixia) a un paciente con
cardiopata terminal, entonces se entiende y se acepta trabajar a favor de la
donacin y el trasplante.
Ciruga experimental
La actividad de un cirujano consiste en asistencia, docencia e investigacin,
pero un lugar preponderante en su formacin de trasplantes es la ciruga expe-
rimental. Todo programa de trasplantes tiene tres etapas: desarrollo de los
protocolos, fase de formacin de personal, donde la ciruga experimental es
bsica, y por ltimo la fase clnica.
Religin y trasplante
Quin hubiera pensado hace 100 aos que el hombre sera capaz de cambiar el
corazn de una persona con un rgano proveniente de un "cadver donante".
El corazn siempre ha sido un rgano intocable, dado que en la antigedad era
el centro de los sentimientos, las emociones, y de la vida para muchas civiliza-
ciones.
Siempre se dice que si la gente supiera y aceptara que el centro de las
vivencias y emociones est en el cerebro, para referirse al amor se dibujara un
cerebro y no un corazn, y los cirujanos cardiacos perderan la aureola de
"todopoderosos" a favor de los neurocirujanos.
En la actualidad, la mayor parte de las religiones aceptan la donacin y el
trasplante, inclusive los Testigos de Jehov, que no aceptan la transfusin san-
gunea.
Po XII y luego Juan Pablo II comprendieron y apoyaron la donacin de
rganos y los trasplantes: "Impulso generoso del corazn; solidaridad humana
y cristiana; calificacin de hecho noble, meritoria, dar la propia sangre o un
rgano a aquellos hermanos que tienen necesidad de ellos."
Las tres grandes religiones occidentales, judasmo, cristianismo e islamismo
son favorables a las donaciones y a la utilizacin de los criterios de muerte
cerebral.
130 Filosofa quirrgica
La ley del estado de Israel no exige el consentimiento de la familia para la
extraccin de los rganos de un cadver, sino que los familiares slo deben ser
informados, reconocer el valor tico de la donacin y que los cadveres sean
tratados con respeto y los restos sean enterrados.
Slo hace un ao se acept el trasplante cardiaco como teraputica en Ja-
pn, dado que la religin budista lo prohiba.
Galicia y el cirujano de trasplantes
Los habitantes de Galicia ven al cirujano de trasplantes como un dios, sin saber
que es como los dems mortales, que trabaja, estudia y se equivoca. El autor
recuerda que un paciente de un pueblo del rea rural le dijo: "Quiero que usted
me vea en consulta, no un cardilogo; la razn es que usted tuvo mi corazn en
sus manos y las manos dentro de mi cuerpo. No quiero ni pensar lo que su
imaginacin fue capaz de procesar... "
Futuro
Para el futuro de los trasplantes se tendrn que descubrir nuevos inmunosu-
presores que controlen el rechazo cardiaco del trasplante con donante huma-
no, y por supuesto con donante proveniente de los animales (xenotrasplantes).
Cuando esto ltimo se logre, los cirujanos de trasplantes se convertirn en
cirujanos de recambio, como ya se mencion antes.
La medicina entonces dar un cambio espectacular. La ciencia, la sociedad y
la tica sern las que tomen las decisiones sobre hasta cundo seguir. El con-
cepto del Dr. Starzl de "hombre rompecabezas" ser una realidad.
A pesar de todo, el trasplante cardiaco sigue siendo un pequeo milagro,
que se repite y se repite.
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16
El impacto de la mnima
invasin
DR. MOISS CALDERN ABBO
Para muchas especialidades quirrgicas, las tcnicas endoscpicas y de mnima
invasin han formado parte esencial del armamentario quirrgico desde hace
ms de 30 aos; sin embargo, los nuevos desarrollos en la tecnologa ptica, la
miniaturizacin y las engrapadoras, por ejemplo, han ampliado el horizonte de
los procedimientos por mnima invasin a casi todas las especialidades, entre
ellas la neurociruga y a ciruga de corazn.
Se considera importante dar a conocer que muchos de estos desarrollos han
provenido de un objetivo fisiolgico: disminuir el traumatismo quirrgico, y por
ende lograr una menor respuesta al mismo y una recuperacin y rehabilitacin
ms cortas, lo cual, desde el punto de vista real, representa una mejor calidad
de atencin para el paciente (haciendo a un lado todos los comentarios sobre
mercadotecnia, modas, etc.).
Quien tenga la objetividad de analizar alguna de las operaciones abdomina-
les comunes convencionales, no podr negar que gran parte de las molestias y
problemas que presentaban los pacientes intervenidos de colecistectoma, ciru-
ga antirreflujo gastroesofagogstrico o histerectoma por va abdominal se
deban principalmente al abordaje quirrgico, lo que hoy por hoy, con el adve-
nimiento de la ciruga laparoscpica, prcticamente no existe. Tal vez el nico
problema al respecto sea la resistencia al cambio.
Al autor le ha tocado vivir en cuatro ocasiones el proceso del cambio. La
primera fue durante la capacitacin en ciruga cardiovascular en la Universi-
dad de Texas, donde el departamento de ciruga general, mediante sesiones
documentales, de manera simple y ordenada inici ejercicios en el laboratorio
de ciruga experimental y luego en el de ciruga clnica. De inmediato se esta-
blecan las guas de diagnstico y teraputicas; los manuales de procedimien-
133
134 Filosofa quirrgica
tos; se integraba la ciruga laparoscpica a sus sistemas diarios, y se iniciaban
cursos de especialidad. La segunda ocasin de cambio fue a su regreso a Mxi-
co, etapa en la cual se inici el establecimiento de la ciruga laparoscpica en
este pas. Primero surgi la gran resistencia por parte de muchos cirujanos, tal
vez debida a escepticismo e ignorancia o temor a la nueva tecnologa. Aunque
las casas comerciales y algunas instituciones de salud pronto pusieron en prc-
tica talleres y cursos de prctica con animales para capacitar a los especialistas,
muchos cirujanos empezaron los procedimientos en el paciente con apoyo de
otro cirujano ms experimentado, mucho tiempo antes de pasar por el labora-
torio de ciruga experimental. Por ltimo, y despus de unos 10 aos, la ciruga
laparoscpica se estableci formalmente en Mxico. Sin embargo, por proble-
mas econmicos y por ignorancia desde el punto de vista administrativo, no se
tom en cuenta que tres o cuatro das de hospitalizacin y quince das
de incapacidad representan un monto econmico mucho mayor que el costo de
los desechables para este tipo de intervenciones. Por otra parte, como no es del
dominio de todos los cirujanos ni parte integral de los programas de ensean-
za, se ha creado una lite de cirujanos laparoscopistas que tratan de normar la
prctica de la misma. El autor est de acuerdo en la intencin de vigilar y
promover la calidad, pero la laparoscopia a nivel internacional es parte inte-
gral e inseparable de especialidades como la ciruga general o la ginecologa,
por lo que no se debe considerar como capacitacin aparte, sino que dicha
enseanza debe ser obligatoria para que al egresar se est tan capacitado en
esta rea como en la ciruga convencional.
La tercera vez que este autor vivi el proceso del cambio fue en circunstan-
cias especiales, con respecto del desarrollo de la ciruga de mnima invasin.
Fue en 1994, cuando despus de hacer una serie de revisiones bibliogrficas,
viajes al extranjero y trabajo en el laboratorio de ciruga experimental dio
inicio a la primera serie clnica en Mxico de ciruga de revascularizacin coro-
naria al sistema izquierdo sin circulacin extracorporal. Entonces se tena todo
el sustento cientfico, y cuando se presentaron los resultados iniciales (no haba
complicaciones a pesar de ser pocos pacientes) fue rpidamente "satanizado"
por toda la comunidad nacional. A su entender, esto slo era cierta agresin
poltica (tpica en este medio) y gran ignorancia, ya que estos esfuerzos se
estaban llevando a cabo en forma paralela en varios pases, y al ignorar los
procedimientos se puso en evidencia la falta de conocimiento general.
La oposicin mostrada hacia este trabajo tuvo como consecuencia recortar
el programa y continuar a un ritmo muy lento. Incluso se estuvo a punto de
iniciar un protocolo experimental de revascularizacin coronaria por toracos-
copia utilizando circulacin extracorporal por va femoral. Dada la oposicin
mencionada, no se logr reunir el apoyo necesario para iniciar el proyecto
mencionado.
La cuarta y ltima sorpresa con respecto de la ciruga de mnima invasin
ocurri hace unos dos aos, cuando la comunidad mexicana de cirujanos de
corazn conocieron la explosin norteamericana hacia la ciruga coronaria a
16. El impacto de la mnima invasin 135
corazn latiendo, y la experiencia europea con ciruga toracoscpica mediante
circulacin extracorporal por va femoral, e incluso la ciruga asistida por rob-
tica. De un da al otro, olvidaron toda la agresin y oposicin a los trabajos que
se haban presentado cuatro aos antes, y ahora no slo es la ciruga de moda,
sino que todo mundo es un experto en ella.
Estos cortos comentarios dan a conocer varios puntos. Primero, la gran ig-
norancia que existe hacia lo que est pasando a nivel mundial y la direc-
cin que est tomando el "matrimonio" de la tecnologa y la medicina. Segun-
do, que todos los esfuerzos de evolucin van dirigidos hacia la disminucin del
traumatismo quirrgico en el paciente y a lograr una mejor y ms rpida reha-
bilitacin. Tercero, que en gran parte de la medicina se desconoce el verdadero
impacto econmico de la prctica actual, y se piensa que la inversin y la
modernizacin encarecern la atencin, en vez de hacer estudios formales so-
bre sta como un proceso integral que involucre a todos los acontecimientos
relacionados con una operacin, desde el diagnstico, hasta el procedimiento,
la recuperacin, la rehabilitacin, la reintegracin a su medio, la incapacidad
y la medicacin perioperatoria.
La rpida recuperacin de los pacientes sometidos a estos procedimientos
ha logrado que se realicen con mayor frecuencia que la ciruga convencional,
como el ejemplo de la ciruga antirreflujo por va laparoscpica. Hace aos, los
gastroenterologos eran muy renuentes a referir pacientes para procedimientos
tipo Nissen; sin embargo, los sorprendentes resultados que muestran estas ope-
raciones realizadas por va laparoscpica han dado lugar a que los mdicos
tratantes ya no mantengan con tratamiento mdico durante aos a los pacien-
tes candidatos para ciruga.
Asimismo, durante estos aos la medicina mexicana ha mostrado una im-
portante capacidad de desarrollo e innovacin, despreciadas por las cpulas
cientificoempresariales, negando as la posibilidad de crecimiento interno y
dependiendo para ello, 100% de la industria e investigacin extranjeras.
Por ltimo, este es slo el principio. Se est viviendo en la punta de un
iceberg y hay que ser crticos y contemplativos en la evolucin de la ciruga
hacia la teleciruga, la robtica y la miniaturizacin.
Como en toda la vida del mdico, la educacin mdica continua es parte
integral de la profesin y es necesaria e imprescindible la necesidad de adies-
tramiento o readiestramiento.
No puede cubrirse el sol con un dedo y hacer odos sordos de la tormenta
que se encuentra alrededor. La mejor opcin tal vez ser regresar a los libros y
acercarse a las nuevas generaciones, quienes han crecido como parte de estos
desarrollos tecnolgicos, y participar con ellos.
BIBLIOGRAFA
Wyke A. 21st Century Miracle Medicine. New York. Plenium Trade, 1997.


17
Filosofa de la ciruga
miniinvasiva
DR. ALEJANDRO WEBER SNCHEZ
La ciruga miniinvasiva, segn se conoce en la actualidad, es resultado de los
esfuerzos continuos y eslabonados de muchas generaciones de cirujanos visio-
narios, quienes a pesar de las vicisitudes, de crticas e incomprensiones han
anhelado curar con ciruga los padecimientos, sin producir el dao involuntario
que se ocasionaba al abrir las cavidades corporales a travs de grandes incisio-
nes en el cuerpo. Hace ms de 200 aos, el cirujano ingls John Hunter ya
vaticinaba que algn da, de alguna manera, se iban a realizar las intervencio-
nes quirrgicas sin tener que hacer grandes incisiones. Resulta fascinante hacer
un anlisis de lo que ha ocurrido a travs del tiempo con esta manera de
abordar al paciente que es sometido a ciruga, en especial en los ltimos aos,
en que los cambios se han dado a una velocidad vertiginosa y en los cuales nos
ha tocado vivir el privilegio inmerecido, reservado a unos cuantos, de ser testi-
gos de los grandes acontecimientos, como ste en la historia de la medicina,
que ha de servir a unos, para corregir posibles errores y as evitar cometerlos
de nuevo, y a otros, como ayuda y estmulo cuando el camino sea difcil.
Aunque la exploracin endoscpica de la cavidad abdominal se inici desde
principios de siglo XX, no es sino hasta finales del decenio de 1980 cuando
ocurre una difusin explosiva, debido por una parte a los grandes avances
tecnolgicos, y por otra a que la videograbacin de los procedimientos quirr-
gicos facilit su difusin y permiti su rpida aceptacin y expansin. A esta
ciruga se le conoce con diversos nombres: laparoscpica si se practica en el
abdomen, tomando el trmino de las races griegas laparo, que significa abdo-
men, y skopein, mirar; toracoscpica si se efecta en el trax; artroscpica si se
lleva a cabo en alguna cavidad articular, y as sucesivamente. En sentido ms
genrico se le conoce como ciruga endoscpica o miniinvasiva, y sobre todo,
137
138 Filosofa quirrgica
entre los pacientes es conocida como microciruga, aunque en el sentido estric-
to no lo sea.
Al inicio slo se utilizaba con fines diagnsticos. Hipcrates haca referen-
cia a la exploracin del recto utilizando un espejo, y por la misma poca ya se
usaban espejos para exploracin ginecolgica. Sin embargo, se atribuye a
Abulcasis, en el siglo x, haber efectuado el primer examen de un rgano inter-
no, el cuello uterino, utilizando una luz reflejada. Otros instrumentos diseados
con el paso del tiempo permitieron examinar los recesos nasales o la vejiga,
tambin con luz artificial y espejos. En 1805, Philipp Bozzini, en Frankfurt,
desarroll por primera vez un instrumento en el que se colocaba una vela cuya
luz era reflejada por un espejo, al cual se podan adaptar diferentes cnulas
para observar la uretra, la vejiga, el recto o la vagina. Su instrumento lamenta-
blemente no slo no tuvo aceptacin, sino que fue condenado por la comuni-
dad mdica de la poca; no obstante, fue la base para el futuro desarrollo de la
endoscopia.
En 1853, Antonin Desormeaux construy otro endoscopio verstil incorpo-
rando una lmpara de keroseno con un tubo, un espejo y una lente que con-
densaba la luz para observar la vejiga, el cuello uterino y el tero, y con este
Pantaleoni pudo extirpar una neoplasia sangrante de la cavidad uterina. La
gran limitante, en aquella poca, para el desarrollo de la endoscopia era el
dao trmico que causaba la fuente de luz. A mediados del siglo XIX, el dentista
Julius Bruck utiliz por primera vez un alambre "incandescente" de platino
como fuente de luz interna para examinar la boca, y para disminuir el riesgo de
quemadura desarroll una envoltura que baaba con agua para enfriarlo. No
es de extraar que la endoscopia urolgica evolucionara antes que otras espe-
cialidades, ya que el efecto de enfriamiento que ejerca el agua en la vejiga
sobre la fuente de luz aminoraba la posibilidad de quemadura visceral. El
ingenio de Edison hizo posible, en 1886, adaptar un bulbo incandescente en la
punta de un cistoscopio, con lo cual mejor la visin, aunque la posibilidad de
lesin trmica segua existiendo.
En el decenio de 1890, los sistemas pticos tambin mejoraron. El primer
cistoscopio operatorio desarrollado por Nitze, en 1879, utilizaba lentes prism-
ticas y un "conducto operatorio" a travs del cual se podan insertar dilatado-
res ureterales; tambin incorpor un sistema de circulacin con agua helada
para prevenir lesiones trmicas a la vejiga. Para entonces, la esofagoscopia, la
proctoscopia y la laringoscopia ya eran procedimientos comunes. George
Kelling efectu la primera exploracin en una "cavidad cerrada", en 1901.
Mediante el cistoscopio de Nitze, ante un congreso mdico en Hamburgo prac-
tic la inspeccin de la cavidad peritoneal de un perro, despus de insuflar aire
en el abdomen por medio de una aguja, denominando a este procedimiento
celioscopia. En ese mismo ao, el gineclogo ruso Dimitri Ott describi una
tcnica para ver directamente la cavidad peritoneal insertando un espejo a
travs del fondo de saco vaginal posterior. Nueve aos ms tarde, el cirujano
sueco Jacobaeus efectu y public sus estudios sobre laparoscopia y toracosco-
17. Filosofa de la ciruga miniinvasiva 139
pia; con esta ltima diagnosticaba las enfermedades tpicas de la poca, como
sfilis, tuberculosis, lesiones malignas y cirrosis. Desarroll un toracoscopio
y un cauterio de punta caliente para el tratamiento de lesiones tuberculosas, y
posteriormente un trocar por donde introduca el cistoscopio con entrada es-
pecial para el aire. Para 1925 ya haba algunos estudios acerca de la utilidad de
la laparoscopia y de la absorcin del aire que se insuflaba para distender la
cavidad abdominal.
Los tubos o trocares para el paso del endoscopio se introducan directamente
en el abdomen, con gran riesgo de lesin visceral, ya que por lo comn no se
haca neumoperitoneo previo. Otto Goetze, en Alemania, y Janos Veress, en
Hungra, en 1918 y 1938, respectivamente, disearon agujas que permitiran
establecer el neumoperitoneo y la entrada de los trocares en forma ms segura.
Tenan un obturador disparado por un resorte, el cual al atravesar el peritoneo
cubra el bisel de la aguja para evitar la lesin visceral. Lo curioso es que
ninguno de ellos las desarroll slo para laparoscopia, sino para radiologa
diagnstica, el primero, y para el drenaje de ascitis, el segundo. En la actuali-
dad, dicho dispositivo se sigue utilizando casi sin cambios en su estructura.
Hasta 1929, estos procedimientos se efectuaban insertando un solo trocar o
tubo por donde se introduca el endoscopio. Despus de ms de 20 aos, al
gastroenterlogo alemn Hans Kalk se le ocurri efectuar una segunda pun-
cin para introducir un instrumento auxiliar y as logr movilizar las vsceras,
ya que casi todos estos procedimientos eran slo de naturaleza diagnstica. La
endoscopia diagnstica es una cosa, pero la laparoscopia operatoria es otra
totalmente diferente. El cirujano alemn Fervers, en 1933, llev a cabo la pri-
mera lisis de adherencias, pues la laparoscopia no se conceba como posibilidad
teraputica. Poco despus, John Rudock public su experiencia en 500 procedi-
mientos, a los que llam peritoneoscopias, e hizo destacar la importancia de la
toma de muestras para biopsia mediante este mtodo.
A pesar de todos estos adelantos, la laparoscopia era considerada por la
lite mdica y quirrgica como un procedimiento realizado a ciegas, con alto
riesgo y sin mucha utilidad prctica, por lo cual no era bien aceptada. Aunque
las dificultades se iban venciendo una a una y se daba mayor seguridad al
mtodo, exista el riesgo del aire que se introduca sin control en la cavidad
abdominal por medio de jeringas; por ello, Raoul Palmer, en Francia, recalc la
conveniencia de valorar y vigilar la presin intraabdominal. No fue sino hasta
mediados de 1960 cuando el gineclogo alemn Kurt Semm desarroll un apa-
rato de insuflacin automtica que registraba la presin intraabdominal y el
flujo de gas, lo que aument la seguridad y redujo las complicaciones. Semm,
gran innovador, tambin hizo otras contribuciones a la ciruga laparoscpica,
como el desarrollo del sistema de irrigacin, un aplicador de sutura con nudo
prefabricado, las tijeras de gancho, un morcelador de tejidos, y un "entrenador"
para la ciruga endoscpica. Refino varias tcnicas ginecolgicas, y en 1982
efectu la primera apendicectoma laparoscpica. Curiosamente, en la gineco-
loga fue donde surgieron los primeros actos de la ciruga digestiva, como la
140 Filosofa quirrgica
liberacin de adherencias intestinales, la seccin de bridas oclusivas y la apen-
dicectoma. No es raro que los gineclogos efectuaran apendicectomas, ya que
movilizaban con soltura las trompas y los ovarios, en tanto que los cirujanos de
aparato digestivo consideraban peligrosos estos procedimientos.
Otros avances significativos que ocurrieron casi en forma simultnea fueron
el progreso de las fuentes de luz y la ptica. En 1952, Fourestier construy un
laparoscopio que inclua una varilla de cuarzo capaz de conducir la iluminacin
desde una fuente de luz externa a la cavidad peritoneal, pero no tuvo acepta-
cin, pues se adujo que era frgil y costosa, por lo que fue desacreditada. Sin
embargo, fue la base para el desarrollo de la transmisin de la luz por medio de
la fibra ptica, que se utiliz para los endoscopios de los gastroenterlogos.
Este avance elimin el riesgo de las quemaduras en las vsceras, producidas por
la luz incandescente de la punta de los endoscopios. No obstante, entre 1950 y
1960, las quemaduras viscerales ocasionadas por el electrocoagulador mono-
polar siguieron causando morbilidad y mortalidad en laparoscopia, y fueron
motivo de crtica y de demandas frecuentes, sobre todo contra los gineclogos.
Entender la causa de estas lesiones condujo al uso de las pinzas bipolares, lo
cual reduca los riesgos de lesin trmica; ms adelante dio lugar al uso del bis-
tur armnico, que trabaja convirtiendo la energa elctrica en vibracin a velo-
cidades altsimas, sin quemar, lo que ha hecho la ciruga ms segura y efectiva.
En la endoscopia tambin hubo grandes avances, como el advenimiento del
sistema de lentes-barra propuesto en el decenio de 1960 por el profesor ingls
Harold Hopkins, quien adapt el sistema de transmisin de luz por fibra pti-
ca. Es curioso que ste haya sido rechazado por los fabricantes de Estados
Unidos, quienes no le vieron ventajas al invento; sin embargo, este sistema fue
adoptado por los alemanes y dio un gran impulso a la endoscopia al mejorar la
definicin y brillantez de las imgenes, sentando as las bases para el desarrollo
de la laparoscopia actual.
Aunque los gineclogos empleaban la laparoscopia con frecuencia, e inclu-
so realizaban procedimientos quirrgicos de manera sistemtica, como los
mencionados, para el cirujano general sigui siendo un mtodo de naturaleza
eminentemente diagnstica, y su uso se limitaba a algunos hospitales en donde
haba alguien interesado en el mismo. En Cuba, por ejemplo, tuvo gran desa-
rrollo como procedimiento diagnstico, y an se sigue empleando con mucha
frecuencia debido a la carencia de diversos equipos utilizados para este fin, en
gran parte por la tenacidad de Raimundo Llanio, gastroenterlogo convencido
del mtodo, quien logr hacer escuela y extender por toda la isla el uso y los
beneficios de la laparoscopia diagnstica.
Resulta interesante hacer notar que aunque en 1980 Semm realizaba 75%
de los procedimientos ginecolgicos por laparoscopia, y durante sus 20 aos de
experiencia haba demostrado una bajsima incidencia de complicaciones en
casi 14 000 procedimientos, el mtodo era criticado acremente en los congresos
y reuniones mdicas; incluso cuando Semm present su apendicectoma lapa-
roscpica, sufri amenazas de expulsin de las sociedades cientficas a las que
17. Filosofa de la ciruga miniinvasiva 141
perteneca y la recomendacin de que dejara de efectuar ese tipo de interven-
ciones arriesgadas y sin beneficio.
Para esa poca, la laparoscopia diagnstica y la ciruga laparoscpica se
restringan a lo que el cirujano poda ver a travs del endoscopio. Por tanto, era
difcil o imposible para los asistentes ayudar en los procedimientos, lo cual
constitua una limitante muy importante para el desarrollo de tcnicas ms
complejas. Con el tiempo se desarrollaron instrumentos auxiliares de la visin
que se adaptaban con brazos articulados al laparoscopio; sin embargo, el pro-
blema persisti, porque la solucin resultaba poco prctica y costosa. En ese
ambiente, en 1985 Filippi realiz la primera colecistectoma laparoscpica en
un perro.
En algunas partes del mundo haba cirujanos interesados en disminuir las
molestias y los problemas de las grandes heridas quirrgicas, los cuales no
estaban convencidos con el aforismo de "a grandes cirujanos... grandes incisio-
nes", como era el decir de la poca. Algunos de ellos, como Francois Dubois, en
Pars en 1982, utilizaban una tcnica de miniincisin subcostal a la que llama-
ban "minilaparotoma", con 1 700 casos informados con buenos resultados. Los
escasos instrumentos, elementos y equipos de que se dispona entonces para el
procedimiento endoscpico, y el problema de la visibilidad, que impeda la
ayuda de los asistentes al cirujano, hicieron que el procedimiento de la colecis-
tectoma laparoscpica se considerara inseguro. Sin embargo, otros crean en
las posibilidades de la va de abordaje miniinvasiva. Aunque por mucho tiempo
se dio crdito a Phillipe Mouret por la primera colecistectoma laparoscpica
completa en humanos realizada en marzo de 1987 en Lyon, Francia, se sabe
que en 1985, en Alemania, Enrich Mhe efectu una colecistectoma con ayuda
de un endoscopio con conducto operatorio que l mismo haba modificado y al
que llam "galloscopio". En Argentina, Aldo Kleiman, residente de ciruga,
interesado tambin en los procedimientos miniinvasivos, present un trabajo
de colecistectoma en ovejas ante el Congreso Argentino de Ciruga, lo que
ayud a probar que era posible hacer procedimientos quirrgicos ms comple-
jos, aun con las dificultades a las que se enfrentaba.
Con el advenimiento de tcnicas avanzadas en electrnica, el problema li-
mitado de la visin qued solucionado. Con el desarrollo, en 1986, de una
minicmara computadorizada de video que se adaptaba al endoscopio, todos
en la sala de operaciones pudieron ver simultneamente el procedimiento y
ayudar de manera segura y efectiva. Este ltimo adelanto permiti, sin duda, el
asombroso salto de la ciruga endoscpica. El uso de cmaras y monitores de
video de alta resolucin permite ver el campo operatorio con gran claridad,
definicin y ampliacin, y hace mucho ms fciles y seguras las operaciones. El
autor recuerda que la primera vez que tuvo la oportunidad de ver el video de
una colecistectoma laparoscpica se dijo a s mismo: "este es el futuro de la
ciruga..."
En el transcurso de 1988, en Francia, Estados Unidos e Inglaterra se empe-
zaron a realizar con xito las primeras colecistectomas laparoscpicas, aunque
142 Filosofa quirrgica
con resistencia por parte de la mayora de los cirujanos tradicionalistas, que la
vean como un procedimiento poco factible de aplicar y con un riesgo muy
elevado. Vale la pena mencionar que la experiencia de Dubois, de 63 casos de
colecistectoma laparoscpica, sometidos para publicacin en 1988, fue recha-
zada porque la tcnica se consider "muy peligrosa para ser difundida..." Ten-
dra que pasar un ao para que el artculo fuera aceptado.
En Mxico, el 29 de junio de 1990, Leopoldo Gutirrez fue el primero en
realizar en Amrica Latina la colecistectoma laparoscpica con un equipo
hbrido, ya que al ser cirujano y endoscopista utiliz algunos elementos de su
equipo de endoscopia y algunos otros de los equipos laparoscpicos que ape-
nas conocan los distribuidores de las casas comerciales.
Los primeros informes de este procedimiento en la literatura aconsejaban
reservarlo para pacientes con bajo riesgo quirrgico, no obesos, sin patologa
aguda y con mltiples restricciones, y proponan muchas ms contraindicacio-
nes que indicaciones para el mismo. A partir de 1990, cuando las ventajas de la
colecistectoma laparoscpica se hicieron evidentes, los mismos pacientes em-
pezaron a pedir que les realizaran la intervencin con este mtodo, evitando la
ciruga abierta. No tard mucho tiempo en ser catalogada en Estados Unidos
como el "estndar de oro", y muchos cirujanos se vieron obligados a operar
con este procedimiento aun en casos en que no hubiera convencimiento, o peor
aun, sin tener la capacitacin formal ni la asistencia de los que ya haban pasa-
do por la "curva de aprendizaje". Esto dio por resultado una incidencia mayor
de lesiones de vas biliares y otras complicaciones, que los detractores del m-
todo utilizaron como argumento para desacreditar el procedimiento. Sin em-
bargo, los resultados no dejaban lugar a dudas de que era una va de abordaje
con mltiples beneficios, comparada con la ciruga convencional. Para quienes
la practicaban en forma sistemtica, como el autor, no caba duda que se trataba
del mtodo de eleccin para la extraccin quirrgica de la vescula, aun en los
casos agudos y en aqullos en los que al principio se consideraban como
contraindicaciones. No se trataba de un temerario desafo a lo establecido, sino
de una conviccin basada en lo que a diario suscitaba entre los pacientes, en
comparacin con el procedimiento abierto; o sea, mnimo dolor posoperatorio,
estancia hospitalaria mucho ms reducida, recuperacin y reintegracin ms
rpida a las actividades cotidianas, un aspecto esttico superior, adems de
evitar las complicaciones de la herida quirrgica y otras derivadas, como el leo
posoperatorio, las complicaciones pulmonares, y as sucesivamente.
Siempre hubo la posibilidad de convertir el procedimiento a ciruga abierta
en cualquier momento, y cualquier avance de la tcnica miniinvasiva era consi-
derado un logro. Haba el convencimiento de que a medida que nos familiari-
zbamos con el mtodo ste se volva ms fcil, y cada vez se podan lograr ms
detalles, aun los que se consideraban al principio como muy difciles, como la
sutura acostumbrada en la ciruga tradicional. Era evidente que este mtodo
de abordaje era ventajoso y vala la pena intentarlo siempre que fuera posible,
con bajo riesgo para el paciente. Algunos, aun viendo esas ventajas, decan que
17. Filosofa de la ciruga miniinvasiva 143
esta ciruga era slo para unos cuantos, para una lite de pacientes que la
podan pagar, ya que los primeros equipos en casi todo el mundo fueron adqui-
ridos por particulares y no por hospitales pblicos o universitarios.
Pronto se vio que esto no era as, pues al contrario de lo que se crea,
demostr ser una ciruga ms econmica y de aplicaciones para toda la pobla-
cin. Ms an, cuando la recuperacin y la reintegracin al trabajo son ms
rpidas, pueden significar ahorros de gran magnitud no slo para el paciente
en particular, sino para las empresas y para el mismo pas. En un estudio efec-
tuado por el Instituto Mexicano del Seguro Social de Mxico, se demostr que
con el ahorro logrado por la colecistectoma laparoscpica, en cinco aos se
podra construir un hospital regional equipado, sin contar con el ahorro gene-
rado por las incapacidades.
De todas estas ventajas se deriv que su uso se ampliara a mltiples proce-
dimientos, con los mismos buenos resultados que en la colecistectoma, siem-
pre y cuando la ciruga la efecten cirujanos capacitados y con experiencia. No
slo ha habido ventajas para el paciente, sino beneficios para el cirujano, pues
su visin es mucho ms clara aun en lugares poco accesibles del trax o del
abdomen, sobre todo en pacientes obesos, por lo que muchas de las contraindi-
caciones iniciales han pasado a ser ventajas, al realizar la ciruga por el mtodo
endoscpico. Cuando se hace referencia a este procedimiento en cursos y con-
gresos se procura que los cirujanos que lo practiquen lo hagan por convenci-
miento de las cualidades del mtodo, y no por estar a la moda o por no quedar
fuera del mercado y de las preferencias de los pacientes.
Algunos de los procedimientos laparoscpicos que an no se haban efec-
tuado en el pas fueron realizados por el autor. Con honestidad, se haca saber
al paciente que aunque se tena experiencia en vescula y otras cirugas endos-
cpicas, sera la primera vez que se efectuara ese procedimiento en particular,
y si no fuera posible siempre exista la posibilidad de cambiar a ciruga conven-
cional. A pesar de esa advertencia, ningn paciente rechaz el procedimiento y
todos quedaban satisfechos y convencidos de las bondades del mismo. Sin em-
bargo, haba preocupacin por las posibles complicaciones. El autor recuerda a
uno de sus primeros casos de hernia laparoscpica con recidiva. Estaba muy
apenado, y al explicar la falla al paciente y a sus familiares, ellos mismos lo
tranquilizaron comentando que en el mismo hospital haba una persona cono-
cida que haba sido intervenida por hernia con ciruga abierta, en la cual tam-
bin ocurri recidiva, por 4o que comprendan que eso poda pasar, pero que
estaban contentos de que el procedimiento se hubiera efectuado por un mto-
do menos invasivo; incluso le otorgaron permiso de intervenir de nuevo por
esa va para investigar la causa de la recidiva, aunque la reparacin definitiva
en este caso se hizo en forma abierta, pero se aprendi mucho. El paciente hizo
una comparacin entre los dos procedimientos con su puo y letra, y efectu
un balance de sus dos experiencias. A pesar de todo, favoreca al procedimiento
miniinvasivo y deca que si tuvieran que volver a intervenirlo optara de
nuevo por este mtodo.
144 Filosofa quirrgica
Es interesante recordar que se hacan sesiones de discusin mdica para
criticar que el procedimiento se hubiera efectuado por la va laparoscopica,
aun cuando el paciente se encontrara en buenas condiciones. Sin embargo,
cuando haba complicaciones la crtica mdica era muy severa. Por fortuna, en
los casos del autor en los que hubo complicaciones siempre se mantena infor-
mados a los pacientes de todo cuanto ocurra, por lo que existi mucha com-
prensin de su parte, ms que de los propios colegas. No fue as en otros casos,
en los que incluso se publicaban anuncios en los peridicos estadounidenses de
que si el paciente era intervenido con ciruga laparoscopica estuvieran atentos
a cualquier complicacin para demandar al mdico. Estas y otras actitudes
motivaron numerosas demandas mdicas con gran perjuicio para los cirujanos.
Las satisfacciones derivadas de los resultados obtenidos en los pacientes eran
mucho mayores que todas las dificultades, y fueron el impulso para continuar.
Al principio lo difcil no slo era la crtica, sino que adems no se dispona
de experiencia ni instrumental adecuados, pero fueron vivencias muy satisfac-
torias, ms an si se considera que ahora se dispone de equipo e instrumentos
muy desarrollados, a tal grado que en los congresos actuales de ciruga, en
ocasiones se da ms importancia al rea miniinvasiva que a la ciruga abierta.
Hoy se dispone prcticamente de todos los instrumentos que existen para ciru-
ga abierta, sin considerar los avances que estos instrumentos experimentan
da a da.
Sin embargo, tambin hay muchos cirujanos que sin preparacin adecuada
se sienten capaces de practicar intervenciones endoscpicas que terminan en
tragedias, o quienes no piden ayuda a los que ya pasaron por esa curva de
aprendizaje. La enseanza est cambiando en forma vertiginosa, y en los pro-
gramas actuales de residencia, e incluso en los de pregrado, ya se incluye la
ciruga miniinvasiva como algo que no puede ser soslayado y que cada vez se
vuelve algo ms cotidiano, incluso para los mismos pacientes, a quienes ya les
resulta extrao tener que ser sometidos a ciruga abierta cuando esa misma
intervencin le fue practicada a algn conocido o familiar sin tener que abrirlo.
Como indica Dubois : "Hoy en da es cada vez mayor la familiaridad de los
cirujanos con las tcnicas de ciruga endoscpica, gracias a todos aqullos que
se preocuparon por organizar la enseanza prctica, por las cirugas de demos-
tracin, por los seminarios, por los cursos, etc. Actualmente uno puede darse
cuenta de que las nuevas generaciones de cirujanos, desde su preparacin en la
residencia practican en forma natural la laparoscopia y se sienten en este am-
biente como peces en el agua."
La enseanza de esta tcnica quirrgica tambin ha marcado un hito en la
historia. A muchos cirujanos les ha tocado aprender este mtodo despus de
haber terminado el periodo de residencia, y la capacitacin se llev a cabo en
cursos teorico-prcticos y en los laboratorios con animales de experimenta-
cin. Pero, sin duda, la enseanza ms importante es la que se recibe en el
quirfano, de cirujano a cirujano. Esta es una experiencia singular que ha per-
mitido compartir en la sala de operaciones lo que en otras pocas parecera
17. Filosofa de la ciruga miniinvasiva 145
muy difcil, o sea, demostrar una gran humildad y pedir ayuda a cirujanos con
mayor experiencia en algunas tcnicas, y tambin apoyar a los colegas al iniciar
su aprendizaje en ciruga miniinvasiva, lo que significa a su vez una gran ense-
anza para ambas partes.
Hoy en da, muchas tcnicas de ciruga general, de trax, neurolgicas y de
otorrinolaringologa, entre otras, se realizan por la va miniinvasiva, lo que ha
dado cabida a resultados tan excelentes como los de la colecistectoma. Su
desarrollo contina en forma regular y progresiva, y es impresionante atesti-
guar avances tecnolgicos tan formidables que hace apenas un decenio hubie-
ran parecido imposibles, como la resolucin del video de alta tecnologa, el
bistur armnico que causa menos dao a las estructuras anatmicas y es mu-
cho ms prctico y seguro, las cmaras de tercera dimensin, la teleciruga, la
robtica, el aprendizaje con realidad virtual, la ciruga acuscpica en la que el
calibre de los instrumentos es cada vez menor, hasta semejar una aguja, y otras
ms.
Numerosos procedimientos que antes parecan imposibles ahora son facti-
bles gracias a los avances tecnolgicos y a la tenacidad de los cirujanos. Las
comunicaciones hacen que los pacientes estn cada vez mejor informados. En
muchas ocasiones toman sus propias decisiones y rechazan a quienes arguyen
que no es posible realizar la intervencin miniinvasiva en diferentes circuns-
tancias, o a quienes en otros casos ilustran a sus sorprendidos cirujanos de lo
que leyeron en el ltimo artculo publicado en Internet.
Se comentaba que hace 150 aos, en los inicios de la anestesia, tal vez los
pacientes y los mdicos eran renuentes a que se efectuara una ciruga emplean-
do anestesia, por los riesgos que sta pareca tener, pero ahora un cirujano que
propusiera una intervencin sin anestesia sera visto como poco confiable en
todos sentidos. Tal vez as ocurra a las generaciones futuras cuando se les pro-
ponga una ciruga que no sea mininvasiva, y mirarn con recelo y extraeza a
quien les haga semejante ofrecimiento.
Muchos de los mitos que al principio rodeaban a la ciruga endoscpica van
cayendo por su propio peso. Los argumentos iniciales de que era una ciruga
experimental, ms costosa y peligrosa, de la cual no haba resultados, son ven-
cidos con los hechos obtenidos a travs de importantes estudios y de los anli-
sis de resultados mundiales. Tampoco es posible ignorar que esta ciruga, como
todas, conlleva riesgos, y que adems de los riesgos de los procedimientos qui-
rrgicos abiertos tiene los, propios del procedimiento endoscpico. Por ello, el
cirujano debe recibir una capacitacin especializada y cuidadosa, y efectuar un
anlisis detallado y un prudente juicio quirrgico lleno de humildad para dis-
cernir lo que debe hacerse por el procedimiento miniinvasivo, o cundo debe
convertirse ste en ciruga convencional u optar desde el principio por ciruga
abierta.
Los retos de esta disciplina para el futuro incluyen el desarrollo de instru-
mentos y tcnicas, y la adquisicin de habilidades para su prctica. Los benefi-
cios que ofrece son indiscutibles, pues no slo comprende la recuperacin ex-
146 Filosofa quirrgica
traordinariamente rpida, con estancia hospitalaria corta y mnimo dolor para
los pacientes, sino las pruebas de menor inmunodepresin, mejora significati-
va en cuanto a costo-beneficio, y en algunos casos, como en las hernioplastias,
un futuro prometedor en cuanto a la reduccin de la recidiva.
Ha sido un honor y un privilegio haber nacido en esta poca de cambio y
transicin. La historia sirve para darse cuenta de que aunque en ocasiones algo
pueda parecer descabellado o sin utilidad, se debe tener cuidado en desecharlo
a priori, por inverosmil que pueda parecer. Por ltimo, la mayor motivacin
que debe guiar al cirujano es el bienestar de los pacientes, quienes le confan su
situacin. Para ello, se deber hacer un sincero esfuerzo, despus de un anlisis
cuidadoso, por poner en la balanza los riesgos y los beneficios.
El mdico debe estar agradecido no slo con aqullos que a lo largo de la
historia han hecho de este sueo una realidad, sino con quienes fueron ponien-
do piedra sobre piedra, desde los cimientos, para construir este impresionante
edificio de la medicina. As, la ciruga endoscpica es una realidad creciente y
sus fronteras son las de la imaginacin y de los cirujanos entusiastas que la
practican. Quien hable de la ciruga endoscpica como ciruga del futuro vive
en el pasado...
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18
El retiro del cirujano
DR. RAFAEL MUOZ KAPELLMANN
En 1940, el poeta Paul Valry fue invitado a dirigir la palabra a los cirujanos en
la sesin inaugural del Congreso de Ciruga celebrada en el Anfiteatro de la
Facultad de Medicina de Pars. He aqu algunos fragmentos de su "Discurso a
los Cirujanos".
"Vuestra profesin es una de las ms ntegras que se conocen. Exige la existen-
cia y el uso del hombre total."
"Ser cirujano requiere un repertorio tan rico de facultades que la coincidencia
de tantos recursos distintos en un individuo hace del cirujano un caso singularsimo
y casi imposible, y contra cuya existencia sera prudente apostar. Y sin embargo,
seores, vosotros sois..."
"Vosotros sois los ministros ms emprendedores de la voluntad de vivir. Pero
espantis tambin. Todos los das hay miradas ansiosas vueltas hacia las vuestras
que desean y temen leer en ellas el pensamiento. Constituye una singularidad de
vuestra condicin difundir el miedo y aportar la salud."
"Habis llevado al extremo de la precisin y de la audacia aquel impulso de
obrar directamente contra el mal y combatirlo a mano armada."
"Las obras maestras de vuestras manos son las nicas, que yo sepa, cuyo valor
se impone bajo dos aspectos: que las admiren los conocedores y que los profanos
las bendigan."
"El cirujano va a buscar la verdad ah donde se encuentra. Pone los ojos y las
manos en la sustancia palpitante de nuestro ser. Elucidar la miseria de los cuerpos,
descubrir la pobre carne dolida bajo las ms brillantes apariencias sociales, reco-
nocer el gusano que roe la belleza, es su propio quehacer."
"Ciruga, maniper, maniobra, obra de la mano. El hombre mismo de vuestra
profesin, seores, pone en evidencia este hacer, porque lo propio de la mano es
hacer."
"La vuestra, experta en toques y suturas, no es menos hbil y ducha en leer, con
la pulpa de la palma de la mano y las yemas de los dedos, los textos tegumentales
que hacis transparentes; o, vuelta de las cavidades que hubo explorado, puede
disear lo que palp o toc en su excursin tenebrosa. Llegar hasta decir que
debe existir una relacin recproca de las ms importantes entre vuestro pensa-
miento y esa maravillosa asociacin de propiedades siempre presentes que nuestra
mano nos ofrece."
147
148 Filosofa quirrgica
"Me extraa a veces que no exista un Tratado de la Mano, un estudio a fondo
de las virtualidades innmeras de esta prodigiosa mquina que a la ms matizada
sensibilidad ana las fuerzas ms sutiles y dispersas."
"Un antiguo que volviera de los infiernos y os viese ante vuestra grave faena,
revestidos y enmascarados de blanco, fija en la frente maravillosa lmpara, rodea-
dos de atentos levitas, actuando como en un minucioso ritual sobre un ser sumido
en mgico sueo entreabierto bajo vuestras enguantadas manos, creera asistir a un
sacrificio de aquellos que se celebraban entre iniciados, en los misterios de las
antiguas sectas."
"Pero no es el sacrificio del mal y de la muerte el que vosotros celebris con
esta extraa pompa tan sabiamente ordenada? Todo esto, ingenuamente observado
por un testigo de vista, hace de vosotros seres aparte y extraordinarios, a quienes se
admira ms que se comprende. Hay en vosotros un artista en el estado que es
menester. Hablo de vuestro arte propio, de aquel cuya materia es la carne viva y
que constituye el casi ms neto y ms directo de esta cosa inmensa y apasionante:
la accin del hombre sobre el hombre."
"Yo veo en la ciruga moderna uno de los aspectos ms nobles y ms apa-
sionantes de esta extraordinaria aventura de la raza humana que se acelera y que
parece exasperarse desde hace una decenas de aos. Si, por una parte, hemos de
comprobar en los seres y en los acontecimientos los ms graves sntomas de una
civilizacin que parece pretender llegar al mayor lujo de medios para destruir y
destruirse, es alentador, en cambio, volverse hacia los hombres que de los descubri-
mientos, los mtodos y de los progresos tcnicos slo retienen aqullos que pueden
aplicarse al alivio y a la salvacin de sus semejantes."
(Termina as la cita de Paul Valry)
La obra ms bella de la creacin es el hombre, y es un extraordinario privilegio
para el cirujano estar facultado para intervenir sobre las delicadas estructuras
anatmicas y funciones del cuerpo humano. La ciruga es una forma noble y
audaz de servir al hombre, al actuar sobre lo ms preciado y valioso que tiene:
la salud y la vida.
La ciruga es ciencia y es arte, y demanda que el cirujano rena caractersti-
cas muy especiales y bien definidas, como vocacin, temperamento, inteligen-
cia, valor, audacia, criterio, decisin, destreza manual, fortaleza fsica, amor al
estudio, y bases morales y ticas muy slidas.
Con estas caractersticas, se comprende que la ciruga se hace, empleando
palabras muy sencillas, con el cerebro, con el corazn y con las manos. El
cirujano debe ser un clnico y algo ms, y nunca algo menos. No debe olvidar
que practica un mtodo agresivo: incide, reseca o extirpa tejidos u rganos, y si
la reconstruccin no corresponde a lo requerido, las consecuencias pueden ser
graves y aun fatales para el enfermo.
El cirujano debe prepararse incesantemente para mantener y actualizar sus
conocimientos. El no cumplir con esta obligacin fundamental lo sita en el
peligroso terreno de la incompetencia.
Como autor de este captulo, hablar brevemente de mi paso por la ciruga. Al
recibirme en 1942, comenc a trabajar con un excelente cirujano, el ms comple-
to de su poca, el maestro Clemente Robles, en el pabelln 7 del Hospital Gene-
ral de la Ciudad de Mxico. En 1947, al iniciar sus labores el muy singular
18. El retiro del cirujano 149
Hospital de Enfermedades de la Nutricin, el maestro Robles fue nombrado Jefe
de Ciruga. Me llev como ayudante a la primera operacin que se hizo en ese
hospital. A partir de entonces permanec como cirujano en esa institucin hasta
mi retiro en 1991. Recib las enseanzas de un notable clnico, el maestro Bernar-
do Seplveda. En 1950 disfrut de las enseanzas y de la amistad del doctor
Richard B. Cattell en la Clnica Lahey, de Boston.
En el Hospital de la Nutricin tuve la oportunidad de practicar una ciruga
muy demandante, que comprenda todas las operaciones de aparato digestivo,
endocrinologa y hematologa. Como reto, tuve predileccin por la ciruga por-
tocava y la reconstruccin de vas biliares.
El Hospital de la Nutricin, Instituto desde 1970, es un lugar ideal para
practicar la ciruga, para aprender, para ensear y para hacer investigacin.
Como en toda institucin oficial, numerosos mdicos trabajan en equipo para
atender a los pacientes. La identificacin con ellos no es absoluta. El xito y el
fracaso se diluyen. La retribucin econmica para el mdico es mnima y todo
esto obliga al cirujano a trabajar simultneamente con la clientela privada. En
sta, la identificacin con el enfermo debe ser completa y la atencin muy
personal. El xito y el fracaso alcanzan aqu su mxima expresin.
Cuando el cirujano es joven y est adquiriendo experiencia, es inevitable
que cometa errores y ocurran fracasos. Si son valorados en su justa dimensin,
procurar no repetirlos. A medida que va madurando, se volver ms exigente
en aspectos que garanticen resultados ptimos en su trabajo. Operar en los
mejores hospitales, y seleccionar a excelentes anestesilogos y cirujanos ayu-
dantes.
El cirujano maduro ofrecer atencin de excelencia a su paciente. Lo mejor
para curarlo o aliviarlo, pero nada que perjudique su salud o ponga en peligro
su vida. Las complicaciones operatorias se vern con gran preocupacin y se
manejarn con la mayor eficiencia.
En trminos generales, es razonable suponer que la plenitud de la mayora
de los cirujanos dure hasta los 65 aos de edad, cuando se inicia la ancianidad,
o en forma eufemstica, la tercera edad. Posteriormente, y dependiendo el
momento de cada caso particular, se iniciar inexorablemente la disminucin
progresiva y persistente de las facultades mentales y fsicas, proceso imposible
de evitar. Cuando esa invaluable coordinacin entre la mente, la voluntad y las
manos comienza a fallar, aparecer una disminucin de la destreza para ejecu-
tar una operacin con la brillantez y la perfeccin de antes.
Por qu debe retirarse el cirujano?
Si el cirujano alcanza edades muy avanzadas no es aconsejable que siga ope-
rando en presencia de signos de decadencia. Si en la madurez ofreci magnfica
atencin a sus pacientes, no podr ofrecer lo mismo cuando por la edad se han
perdido facultades. El cirujano debe sacrificar su orgullo y amor propio y ante-
poner la seguridad del paciente abstenindose de hacer malas operaciones. Si
150 Filosofa quirrgica
persiste en seguir operando, parecera que desvirta los nobles fines que lo
impulsaban en pocas anteriores. Hay cirujanos que resisten retirarse y argu-
yen que lo harn hasta que mueran; que operar es lo nico que saben hacer;
que mientras puedan, seguirn operando, y no aceptan que sus facultades han
mermado. Estas actitudes demuestran que el cirujano no pens, no se prepar
oportunamente para el retiro, y la realidad lo toma totalmente desprevenido.
En el caso personal del autor, desde pocos aos despus de recibirse, comenz
a meditar, y muy frecuentemente, en el retiro, iniciando as una preparacin
tanto desde el punto de vista anmico como econmico. Se convenci que el
retiro deba ser un trance esperado, necesario y no doloroso. Slo deseaba tener
la suficiente autocrtica para hacerlo en el momento oportuno. Reforzaba su
intencin con observar o enterarse de lo que suceda con cirujanos que no se
haban retirado oportunamente.
Cundo debe retirarse el cirujano?
Si se considera que la obligacin es operar bien a los pacientes, el retiro debe
efectuarse antes de que la disminucin de facultades mentales y fsicas afecte
la destreza para operar bien. La edad para hacerlo en el momento adecuado,
naturalmente que ser distinta en cada cirujano, segn sus caractersticas per-
sonales, pero podra decirse que despus de los 65 y antes de los 70 aos de
edad. Si el cirujano persiste en operar estando ya en decadencia, se presenta-
rn situaciones francamente perjudiciales para el enfermo. Es verdaderamente
penosa la actuacin del cirujano falto de facultades: manos temblorosas; visin
defectuosa; dificultad para distinguir las estructuras anatmicas; torpeza al ha-
cer cortes, suturas o nudos; lesiones de estructuras en forma inadvertida; ser
presa de temor, a veces pnico, ante la produccin de una hemorragia copiosa;
falta de decisiones oportunas ante situaciones de urgencia; actitud pasiva ante
complicaciones; resistencia a prolongar una operacin cuando ello es necesa-
rio.
En esta situacin, el cirujano est deteriorando o borrando la buena imagen
que sus colegas, discpulos y pacientes tenan de l. No es justo que toda una
vida profesional de buen ejercicio de la ciruga se vea opacada en sus postrime-
ras por insistir en seguir trabajando cuando ya no se debe.
En mi caso particular, no me senta muy bien al cumplir tanto los 65 como los
70 aos, y segu operando. Pero antes de los 74 aos aparecieron manifestaciones
como poca disposicin para hacer operaciones de urgencia durante el da, lo
mismo que para cirugas de muy larga duracin, y sobre todo, fatiga progresiva
en intervenciones muy prolongadas.
En una ocasin, durante una reconstruccin de vas biliares muy difcil y que
se haba prolongado por ms de cinco horas, me senta tan fatigado que ped a
un cirujano joven, antiguo discpulo, que hiciera la ltima sutura del heptico
izquierdo al yeyuno. La realiz perfectamente bien y la paciente evolucion de
manera satisfactoria. Adems de esta llamada de atencin comenc a notar que
18. El retiro del cirujano 151
mi estado emocional ante las operaciones estaba cambiando; disfrutaba menos
que antes del acto de operar y me preocupaba ms de lo razonable por lo que
pudiera ocurrir al enfermo. En estas condiciones decid que el momento del
retiro haba llegado. Consider que la destreza y el criterio quirrgico los conser-
vaba igual, hecho que corrobor en varias ocasiones con mis ms cercanos cola-
boradores quirrgicos, a preguntas ex profeso de mi parte. Tena la tranquilidad
que en esa etapa final no haba yo incurrido en alguna yatrogenia con mis
operados.
Cmo debe o puede retirarse el cirujano?
Hay varias formas. Una de ellas es que estando operando todava bien, deje de
operar o se retire en forma definitiva. Con esta decisin sacrifica su amor
propio al dejar de hacer algo que ha llenado su vida profesional, antes de
comenzar a hacerlo mal, y con ello daar a los pacientes.
Este autor opt por esta determinacin. Nunca habl con nadie sobre el
particular. Para el da que decid retirarme, escog un caso difcil y complicado.
Se trataba de un paciente de 42 aos con angiodisplasia sangrante en colon
derecho y litiasis vesicular. Anteriormente le haba practicado un puente corona-
rio, reimplante de una vlvula cardiaca y reseccin de esternn por mediastinitis
supurada. Tena un marcapaso instalado. El riesgo operatorio era muy elevado.
El 17 de junio de 1991 le practiqu colecistectoma y colectoma derecha al
amparo de una excelente anestesia administrada por el doctor Jos Manuel
Prtela. La operacin sali muy bien, la evolucin fue excelente y el paciente
vive en condiciones muy satisfactorias. Desde esa intervencin no he vuelto a
operar, ni siquiera he entrado a un quirfano. Poco despus cerr el consultorio
y no he vuelto a dar consulta.
Tan convencido estaba de mi proceder, que el retiro fue un hecho muy satis-
factorio y en ningn momento he aorado el acto de operar, algo que verdadera-
mente me fascina. El mejor halago que escuchaba era cuando un colega me deca
que por qu me haba retirado, si todava estaba operando bien. El Instituto de
la Nutricin distingui al autor con el nombramiento de Cirujano Emrito.
Otra forma de retirarse, y que luego fue sugerida, era hacerlo paulatina-
mente, operando slo casos sencillos. Obviamente, es una forma decorosa de
hacerlo, siempre y cuando el cirujano sacrifique su orgullo y se conforme con
una ciruga inferior en calidad a la que haca anteriormente. El recuerdo de su
imagen se ver afectado. Adems, tambin se presentan complicaciones y pro-
blemas en operaciones menores y las responsabilidades estn vigentes. Esta
forma de retiro nunca es bien contemplada.
Por ltimo, otra forma de retirarse paulatinamente consiste en que el ciruja-
no opere en compaa de un cirujano ampliamente calificado y que sea ste
quien haga los tiempos importantes o difciles de la intervencin. Con ello, el
cirujano, casi responsable del enfermo, queda en calidad de incmodo ayudan-
te. Es un asociacin profesional que difcilmente perdura. El paciente en nada
152 Filosofa quirrgica
se beneficia y por lo menos debe estar enterado y aceptar la modalidad con
que ser intervenido. Si no queda enterado, el procedimiento es criticable.
Para finalizar, conviene sugerir, principalmente a los cirujanos jvenes, que
piensen con mucha anticipacin en su retiro y se preparen para ello en todos
los aspectos necesarios. Que consideren que en esa decisin la motivacin ms
importante la proporciona el enfermo, y que el orgullo del cirujano se sita
despus. Que lo haga con sus facultades ntegras en forma digna, para que el
recuerdo del retiro sea motivo de satisfaccin para el cirujano, y de afecto y
respeto por parte de sus colegas, discpulos y pacientes.
19
Ciruga corporativa como
empresa de calidad
DR. MOISS CALDERN ABBO
Quiz ninguna poca en la historia de la humanidad como la actual se haba
caracterizado por el enorme peso que imprimen a nuestras vidas las tendencias
de cambio y la velocidad con que stas se registran. De una u otra forma, las
ms de las veces amenazan con rebasar la tradicional capacidad de hacerles
frente y poder prever el futuro.
As, por ejemplo, es posible observar cada vez ms una sociedad ms cons-
ciente de sus derechos y ms dirigida en cuanto a sus demandas; de ah que,
pese a los esfuerzos institucionales y de las empresas privadas por dar cabal
respuesta a sus necesidades, en muchas ocasiones sigue siendo un lugar comn
la distancia existente entre las metas y las expectativas de satisfaccin.
Lo anterior adquiere singular importancia si se considera que hoy por hoy
cualquier usuario de servicios no slo cuida su eleccin por razones econmi-
cas, sino que, en buena medida, dicha eleccin va a estar sustentada por el
mayor nmero de ventajas comparativas que a manera de beneficios directos
pueda obtener en el mercado. En consecuencia, de nada valdran las tareas y
estrategias de anticipacin e innovacin de mtodos y sistemas llevados a cabo
por quienes se dedican a brindar servicios si no se cuenta con la profunda
conviccin de que el ingrediente fundamental que permitir ofrecer la mayor y
mejor atencin posible es una cultura de calidad.
A la luz de tales consideraciones, incrementar nuestra capacidad para aten-
der mejor se convierte en uno de los valores de mayor peso para competir. Sin
embargo, no basta con la simple intencin de incorporar nuevos recursos eco-
nmicos, humanos o de organizacin para garantizar la obtencin de mejores
resultados, ya que para relacionar favorablemente esfuerzos y metas, ante todo
deben considerarse aquellos elementos que intervienen en el logro o la crista-
lizacin de nuestra filosofa de servicio.
153
154 Filosofa quirrgica
As, el hecho de compartir una cultura de calidad no slo permite elevar
nuestras capacidades, sino que de manera fundamental proporciona a nuestras
actividades las ventajas comparativas necesarias para el ptimo logro de metas
y objetivos en beneficio de los usuarios.
Por ello, ante los nuevos escenarios caracterizados por una mayor compe-
tencia y libertad de eleccin, hoy ms que nunca se requiere de capacidad
adicional para incrementar la certeza sobre el conjunto de aspectos que nos
permitirn ser mejores y ms eficaces.
En congruencia con lo antes expuesto, la tesis central del presente escrito da
por resultado que tanto los mdicos como los hospitales y las empresas dedica-
das a la prestacin de servicios de salud, igual que las organizaciones de servi-
cios en general, tienen la obligacin moral y tica no slo de cumplir con las
expectativas de los usuarios, sino de superar dichos parmetros. Tal situacin,
por lo general considerada como obvia en virtud de que toda organizacin
prestadora de servicios de salud suele integrarla como parte de sus actividades
de programas de mejora continua, no deja de ser sintomtica del verdadero
cambio que debe orientar toda misin corporativa, que consiste en poner en
prctica la llamada cultura de calidad.
El establecimiento de una cultura de calidad no se logra simplemente como
consecuencia de rdenes y acciones ejecutivas, propias de un esquema pirami-
dal clsico. Dicha cultura es resultado de la conciencia que haya podido arraigar-
se en toda la organizacin respecto del compromiso que implica la actividad
realizada, lo cual presupone como premisa fundamental la existencia de un
entorno donde la superacin corporativa y la de su personal sea una prctica
constante.
Los criterios vertidos hasta este momento representan de manera elocuente
la esencia de principios bsicos sobre los que se constituy el grupo de indivi-
duos con quienes el autor comparte su trabajo, conjuntando los esfuerzos de
un grupo multidisciplinario de profesionales relacionados con la salud. Antes
de formar esta agrupacin, si bien compartan la filosofa y mstica de servicio
que hoy los caracteriza, tambin es cierto que de manera personal e indepen-
diente, pese a esfuerzos y capacidades, estaban lejos de concretarlos.
El grupo naci y se desarroll con dos premisas bsicas:
La calidad no se negocia.
Dar ms que el servicio.
En estas circunstancias, se ha establecido un proceso denominado mejora
continua de calidad, en el que participan los profesionales de todos los niveles
operativos y ejecutivos, tanto del rea mdica como administrativa. Su obliga-
cin consiste en prestar servicios de salud de calidad, entendiendo por calidad
no trabajo extra, sino trabajo a entera satisfaccin del paciente.
As, es posible mencionar que la misin y el valor corporativo del grupo se
definen de la siguiente manera:
19. Ciruga corporativa como empresa de calidad 155
Nuestra misin
Tenemos un compromiso incondicional en la prestacin de servicios de salud
en medicina cardiovascular, torcica y trasplantes para la poblacin necesitada,
y para la administracin del proceso a travs del cual los servicios de calidad
son proporcionados en un ambiente de accesibilidad y contencin de costos.
Nuestro valor corporativo
Demostrar permanentemente nuestro incondicional inters por los dos grupos
de individuos ms importantes para nosotros:
Los pacientes y nuestros colaboradores
Para cumplir con nuestra misin y valor corporativo fue necesario poner en
prctica una serie de estrategias que rigen el diario actuar del grupo:
1. Prestar servicios mdicos ms all de la calidad esperada, sobrepasar las
expectativas de los pacientes tanto en el mbito de sus problemas de salud
como en el trato personal y humano.
2. Compromiso personal y corporativo de trabajo con:
Cortesa, calidez, receptividad y empata
3. Prestar servicios de salud a precios accesibles.
4. Transformar la simple atencin a la salud en procesos protocolizados y
predecibles.
5. Promover el desarrollo profesional del grupo a travs del crecimiento pro-
fesional de cada uno de los colaboradores.
6. Promover la medicina preventiva, la educacin mdica y la investigacin
cientfica.
7. Contar con el respaldo econmico necesario, tanto propio como de fuentes
externas, para realizar acciones altruistas.
Ya a inicios del tercer milenio, cuando prcticamente toda la actividad eco-
nmica organizada tiende a la implementacin y certificacin de procesos de
calidad, como el ISO 9000, los profesionales de la salud no pueden quedarse
atrs. Deben mostrarse abiertos al cambio y decididos ante la organizacin de
procesos y protocolos novedosos, los cuales no slo ayudarn a la contencin
de costos, sino que ante todo permitirn el logro de los principios originales.
Debe quedar claro que el establecimiento de procesos de calidad conducir
a la excelencia mdica y administrativa, y traer como consecuencia un verda-
dero cambio en la atencin a las demandas de los usuarios y en beneficio de la
sociedad en su conjunto.
A continuacin se presentan algunos documentos como guas de diagnsti-
co y teraputicas (cuadro 19-1), as como formas para control administrativo
(cuadros 19-2 a 19-4), parte del manual de procedimientos en el que este grupo
se fundamenta para su diario proceder.
156 Filosofa quirrgica
Cuadro 19-1. Cardiopata isqumica I
Diagnstico: Infarto agudo al miocardio
Infarto agudo al miocardio (slo del tabique)
Defecto cardiaco adquirido del tabique
Procedimiento: Reparacin de defecto de tabique posinfarto
Indicacin: Demostracin de corto circuito de izquierda a derecha
a nivel ventricular, posinfarto
Confirmacin de 1. Incremento de la saturacin de oxgeno en
indicacin: catter en cavidades derechas
2. Curva de dilucin en catter derecho o estudio
imagenolgico para demostrar el corto circuito de
izquierda a derecha a nivel ventricular
3. Ecocardiograma
4. Cateterismo cardiaco (opcional)
Evaluacin de riesgo y beneficio
1. Confirmar la presencia del defecto del tabique
2. Coronariografa
3. Colocar baln de contrapulsacin si es necesario
Ecocardiugrafa transesofgica (opcional)
1. Soporte cardiorrespiratorio
2. Soporte metablico
3. Tratamiento de arritmias
Complicaciones: 1. Bajo gasto cardiaco
2. Sangrado
3. Insuficiencia renal
4. Sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva
aguda
5. Recidiva del defecto
6. Infeccin
7. Muerte
Resultado 1. Mortalidad esperada de 10 a 60% dependiente de las
condiciones preoperatorias
2. Alta entre siete y 21 das posoperatorios dependiendo
del estado preoperatorio y las complicaciones
3. Eliminacin o disminucin del corto circuito de
izquierda a derecha
4. Society of Thoracic Surgeons. Practice guidelines. Ann Thorac Surg 1995;60:53-59.
5. Hill JD, Stiles QR. Acute ischemic ventricular septal defect. Circulation 1989;79(suppl 1):
112-5.
6. Davies RH, Dawkins KD, Skillintong PD, et al. Late functional results after surgical closure
of acquired ventricular septal defect. J Thorac Cardiovas Surg 1993;106:592-8.
Contraindicaciones
relativas:
Acciones previas al
procedimiento:
Acciones durante el
procedimiento:
Acciones despus del
procedimiento:
19. Ciruga corporativa como empresa de calidad 157
Cuadro 19-2. Listado de insumos, recursos y servicios
que se requieren para la atencin mdica
PROCESO:
CATEGORA DIAGNOSTICA MAYOR:
GRUPO RELACIONADO DE DIAGNOSTICO:
CDIGO:
1

AMBULATORIO ( ); HOSPITALARIO ( ); MIXTO ( ); MEDICO ( ); QUIRRGICO ( )
REQUERIMIENTOS DE ENVI AL INSTITUTO:
1. CONSULTA EXTERNA:
CONCEPTO: CANTIDAD:
COSTO
UNITARIO:
COSTO TOTAL:
Consultas
Interconsultas

Medicamentos



Material de curacin

TOTAL:


1.1. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO:
CONCEPTO: CANTIDAD:
COSTO
UNITARIO:
COSTO TOTAL:
Laboratorios:





Gabinetes:



TOTAL:

Contina
158 Filosofa quirrgica
Cuadro 19-2. Listado de insumos, recursos y servicios
que se requieren para la atencin mdica [continuacin)

1.2. AUXILIARES DE TRATAMIENTO:
CONCEPTO: CANTIDAD:
COSTO
UNITARIO:
COSTO TOTAL:





TOTAL:

2. ADMISIN CONTINUA:
CONCEPTO: CANTIDAD:
COSTO
UNITARIO:
COSTO TOTAL:
Consultas:
Interconsultas
Horas en observacin:
TOTAL:

2.1. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO:
CONCEPTO: CANTIDAD:
COSTO
UNITARIO:
COSTO TOTAL:
Laboratorios:





Gabinetes:



TOTAL:
2.2 AUXILIARES DE TRATAMIENTO:
CONCEPTO: CANTIDAD:
COSTO
UNITARIO:
COSTO TOTAL:


TOTAL:

Contina
19. Ciruga corporativa como empresa de calidad 159
Cuadro 19-2. Listado de insumos, recursos y servicios
que se requieren para la atencin mdica (continuacin)

3. HOSPITALIZACIN:
CONCEPTO: CANTIDAD:
COSTO
UNITARIO:
COSTO TOTAL:
Das de estancia
Visitas mdicas
Interconsultas:

Alimentacin especial
Sangre:
Medicamentos





Material de curacin




TOTAL:

3.1 QUIRFANO:
CONCEPTO: CANTIDAD:
COSTO
UNITARIO:
COSTO TOTAL:
Horas quirfano:
Equipo especial
Sangre:
Medicamentos





Material de curacin




TOTAL:

Contina
160 Filosofa quirrgica
Cuadro 19-2. Listado de insumos, recursos y servicios
que se requieren para la atencin mdica (continuacin)

3.2 RECUPERACIN POSQUIRURGICA
CONCEPTO:
Horas de recuperacin
CANTIDAD:
COSTO
UNITARIO:
COSTO TOTAL:
Equipo especial:

Sangre:
Medicamentos





Material de curacin




TOTAL:

3.3 TERAPIA INTENSIVA:
CONCEPTO: CANTIDAD:
COSTO
UNITARIO:
COSTO TOTAL:
Das de estancia:
Equipo especial:
Sangre:

Medicamentos





Material de curacin



TOTAL:

Contina
19. Ciruga corporativa como empresa de calidad 161
Cuadro 19-2. Listado de insumos, recursos y servicios
que se requieren para la atencin mdica {continuacin)

3.4 HEMODINAMIA
CONCEPTO: CANTIDAD:
COSTO
UNITARIO:
COSTO TOTAL:


Sangre:
Medicamentos





Material de curacin






TOTAL:

3.5 AUXILIARES DE DIAGNOSTICO:
CONCEPTO: CANTIDAD:
COSTO
UNITARIO:
COSTO TOTAL:
Laboratorios:





Gabinetes:




TOTAL:

Contina
162 Filosofa quirrgica
Cuadro 19-2. Listado de insumos, recursos y servicios
que se requieren para la atencin mdica (continuacin)
3.6 AUXILIARES DE TRATAMIENTO:
CONCEPTO: CANTIDAD:
COSTO
UNITARIO: COSTO TOTAL:
TOTAL:
4. MEDICINA NUCLEAR:
CONCEPTO: CANTIDAD:
COSTO
UNITARIO: COSTO TOTAL:
TOTAL:
5. TERAPIA FSICA Y REHABILITACIN:
CONCEPTO: CANTIDAD:
COSTO
UNITARIO: COSTO TOTAL:
TOTAL:
6. FISIOLOGA:
CONCEPTO: CANTIDAD:
COSTO
UNITARIO: COSTO TOTAL:
TOTAL:
7. RADIOTERAPIA
CONCEPTO: CANTIDAD:
COSTO
UNITARIO:
COSTO TOTAL:


TOTAL:

Contina
19. Ciruga corporativa como empresa de calidad 163
Cuadro 19-2. Listado de insumos, recursos y servicios
que se requieren para la atencin mdica {continuacin)

8. OTROS SERVICIOS:
CONCEPTO: CANTIDAD:
COSTO
UNITARIO:
COSTO TOTAL:


TOTAL:
RESUMEN:
CONCEPTO: CANTIDAD:
COSTO
UNITARIO:
COSTO TOTAL:
1. CONSULTA EXTERNA:
1.1. AUXILIARES DE
DIAGNOSTICO:

1.2. AUXILIARES DE
TRATAMIENTO

2. ADMISIN CONTINUA:

2.1. AUXILIARES DE
DIAGNOSTICO:

2.2. AUXILIARES DE
TRATAMIENTO:

3. HOSPITALIZACIN:
3.1. QUIRFANO:
3.2. RECUPERACIN
POSQUIRURGICA:

3.3. TERAPIA INTENSIVA:
3.4. HEMODINAMIA:
3.5. AUXILIARES DE
DIAGNOSTICO:

3.6. AUXILIARES DE
TRATAMIENTO:

4. MEDICINA NUCLEAR:
5. TERAPIA FSICA
Y REHABILITACIN:
f

6. FISIOLOGA:
7. RADIOTERAPIA:

Contina
164 Filosofa quirrgico
Cuadro 19-2. Listado de insumos, recursos y servicios que se requieren para la
atencin mdica {continuacin)
8. OTROS SERVICIOS

TOTAL:
ELABORO:
FECHA:
PARTICIPANTES:
1
Cdigo de diagnstico segn la Clasificacin Internacional de Enfermedades. 9
a
. Ed. Con
modificador clnico.
Cuadro 19-3. Paquetes de servicios para compaas aseguradoras
Ciruga de corazn abierto estndar (pacientes escolares a adultos) sin comorbilidad ni
complicaciones; incluye:
Consulta preoperatoria
Consulta posoperatoria
Cinco horas de quirfano
Uso de equipo de anestesia
Uso de instrumental quirrgico de especialidad
Paquete de circulacin extracorporal
Paquete bsico de suturas
Paquete bsico de anestesia (catteres y medicamentos)
Paquete de autotransfusin y afresis transoperatoria
Seis gasometras
Seis electrlitos sricos
Pruebas de compatibilidad sangunea
Tres paquetes globulares
Tres plasmas frescos
Una afresis de plaquetas
Dos das de cuidados en unidad de terapia intensiva (medicamentos y estudios bsicos)
Un da de cuidados en unidad de cuidados intermedios (medicamentos y
estudios bsicos)
Tres das de hospitalizacin en piso (con cama extra para familiar)
Paquete de admisin
Honorarios mdicos de:
Cardilogo clnico
Cirujano Primer
ayudante
Segundo ayudante
Instrumentista
Anestesilogo
Perfusionista
Tcnico de recuperacin celular
Intensivista
Contina
19. Ciruga corporativa como empresa de calidad 165
Cuadro 19-3. Paquetes de servicios para compaas aseguradoras
(continuacin)
No incluye:
Prtesis vasculares
Prtesis cardiacas
Estudios especiales
Baln de contrapulsacin (ni tcnico)
Medicamentos especiales
Estudios histopatolgicos
Inhaloterapia especializada en cuidados intermedios ni hospitalizacin
Cuadro 19-4. Insumos y medicamentos
Bsicos
Campos estriles para cubrir al paciente
Incluir sbana hendida Batas
estriles para los operadores
Guantes estriles
Campo o plstico estril para cubrir tubo del intensificador
Palangana
Rastrillo (o rasuradora elctrica 3 m)
Banco de llaves de tres Llave de tres
vas
Extensin Leitung 150 (hembra-macho)
Cinta umbilical Aguja de puncin
Cournand Aguja de puncin directa
Aguja de cardiopleja de dos vas Aguja
de heparina Venoset estril
Venopack estril (para torniquetes)
Introductor (para vena y arteria) (6F, 7F u 8F)
Jeringas de 20 ce Jeringas de 10 ce Jeringas
de 3 ce
Jeringas preset para gasometras (mnimo)
Jeringa del inyector Compresas c/5
Gasas estriles con trama c/10
Gasas estriles sin trama c/10
Hoja de bistur nm. 15 Hoja de
bistur nm. 22 SedaOT-10
Seda 00 libre Seda 00 T-5 Seda
00 T-5 atraumtica
Contina
166 Filosofa quirrgica
Cuadro 19-4. Insumos y medicamentos [continuacin)
Suturas cardiovasculares 2-0 doble armadas con perlas de tefln
Dexon 000
Sutupack 0
Sutupack 00 (Catgut)
Sutupack 3-0
Paquete de Sterile-Strip R 1547
Gua "J" de tefln 0.32" 0.35" de 150 cm (debe existir opcin de gua deTerumo)
Gua'TdeTerumo 0.32" 0.35" de 150 cm (debe existir opcin de gua de Tefln)
Catter de sones 8F (100 120 cm de largo)
Juego de catteres angiogrficos (JR, JL, Pigtail) 6F, 7F u 8F
Catter gua (multipropsito, JR, JL, Amplatz, Voda, etc.)
Catter de Swan-Ganz 5F (en forma alterna se puede usar el de C)
Catter de Cournand 7F
Catter baln de contrapulsacin
Introductor de gua
Insuflador
Stents (frulas o endoprtesis) (comnmente, una a dos)
Baln de angioplastia
Gua de angioplastia
Llave Y de angioplastia
Rotor de gua
Reactivos para Hemochrn o tiempo de coagulacin activa
5000 U de heparina
20 ml de xilocana simple a 2%
Frasco de xilocana simple a 2%
5 ml (1 ce) de nitroglicerina
20 ml de medio de contraste Angiovist
50 ml de medio de contraste y extensin
300 ml de medio de contraste (Angiovist, Omnipaque)
1 000 ml de solucin fisiolgica
500 mg de hidrocortisona (Flebocortid)
Electrodos para registro de ritmo cardiaco en el monitor
Parches para registro de ritmo cardiaco en monitor
Puntas nasales, incluye borboteador
Tensoplast 10
Cinta Micropore 1 pulg
Tela adhesiva 1 pulg
Isodine espuma para lavado quirrgico previo
Isodine solucin
Paciente canalizado con solucin fisiolgica (de preferencia MS izq.)
Paquete de ropa (tela o desechable) 0938
Sonda de Foley
Sonda torcica
Sondas de drenaje torcico 36 Fr
Pleurovac (sistema de drenaje torcico)
Bolsa para recoleccin urinaria de 1.5 L Ureotec
Aseo del paciente
Steridrape de esternn
Paquete de alambre de esternn calibre 5
Lpiz electrocauterio
Cera para hueso
Contina
19. Ciruga corporativa como empresa de calidad 167
Cuadro 19-4. Insumos y medicamentos {continuacin)
Abatelenguas estril
Prolenes cardiovasculares doble armados 2-0
Prolenes cardiovasculares doble armados 3-0
Prolenes cardiovasculares doble armados 4-0
Prolenes cardiovasculares doble armados 5-0
Prolenes 6-0 vasculares
Prolenes cardiovasculares doble armados 7-0
Pleurovac
Conector en Y
Electrodos temporales de marcapaso
Vicryl 0
Vicryl 2-0
Vicryl 3-0
Vicryl 4-0
Engrapadora de piel de 35 grapas
Apositos estriles autoadheribles para heridas
Cnula arterial 24 Fr
Cnula venosa
Cnula de Spencer
Vent
Sistema de administracin de cardiopleja
Hemofiltro adulto
Paquete de tubera
Oxigenador de membrana
Paquete de recuperacin de afresis
Tubos de Hemochron
Gases arteriales y electrlitos
Vendas tensor
Jelco 20
Clipadora automtica Ligaclip mediana
Clipadora automtica Ligaclip chica
Puch artico 5 mm
Protector atraumtico de pinzas vasculares
Buldogs desechables
Parches para cauterio (placa) desechable
Parche de Dacron
Sistema de corazn artificial
Vlvula
Equipamiento, instrumental y espacios por hora
Derecho de uso de sala
Equipo de venodiseccin y arteriodiseccin
Tijeras finas de iris
Tijeras rectas
Tijeras de Metzen (curvas)
Pinzas para diseccin sin dientes
Pinzas para diseccin con dientes
Portaagujas
Separador automtico
Separadores de Farabeuff
Contina
168 Filosofa quirrgica
Cuadro 19-4. Insumos y medicamentos (continuacin)
Clamps vasculares curvos pequeos
Electrocauterio (aparato, placa y cable)
Mango de bistur
Pinzas mosquito
Pinzas de anillo
Pinza de cstico
Flanera
Jarra estril
Recuperador celular
Bomba de circulacin extracorporal
Colchn trmico
Paquete de ciruga
Esterntomo elctrico
Consola de baln de contrapulsacin (stand by)
Generador de marcapaso temporal con caimanes
Paquete anestesia para dos horas de sala
Incluye: 40 ml de Sevorane, ms dos ampolletas de Diprivan, ms dos ampolletas
de Tracrim, ms dos ampolletas de Fentanest, ms Dormicum, 5 mg, ms
desechables fv 60
Debern tenerse listos para usarse:
Carro de paro
Desfibrilador
Carro de anestesia con respirador
Fuente de marcapaso transitorio
Monitoreo
Oxgeno
Electrodo de marcapaso incluido en marcapaso
Introductor 6F o 7F incluido en marcapaso
BIBLIOGRAFA
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Improvement. San Francisco CA. Jossey-Bass Inc Publishers. 1990.
Herzlinger R. Market Driven Healthcare. Reading Mass. Addison-Wesley Publishing
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20
Internet para el cirujano
cardiotorcico
DR. MARK M. LEVINSON
El Internet es el nico desarrollo de mayor importancia en las comunicaciones
humanas desde el descubrimiento de la televisin en el decenio de 1940. Nin-
gn aparato o mtodo de comunicacin haba tenido tan rpido impacto en la
conducta humana que el demostrado por el sbito crecimiento del Internet. La
medicina va ms all de la fertilizacin cruzada y de la comunicacin entre
especialistas y colegas con un solo especialista. El Internet ha condensado el
tiempo y las limitaciones de la comunicacin tradicional interpersonal, y ha
permitido compartir y distribuir la informacin en una forma que no tiene
precedentes. El potencial de crecimiento de Internet an es enorme, con nue-
vos servicios que se han estado desarrollando con gran rapidez.
Para el mdico actual es de gran importancia comprender y usar el Internet.
La principal razn para volverse "instruido" en el Internet es mantenerse al da
en los desarrollos ms recientes en el campo de la medicina. La rapidez de
cambios y la nueva informacin se han vuelto increbles. Los mdicos que no
pueden integrar nuevas ideas y tcnicas a su prctica pronto estarn trabajando
por debajo de los estndares de su comunidad.
Hubo un momento hace pocos aos en que muchas personas consideraron
que las computadoras personales eran un juguete interesante sin propsitos
verdaderos. La disponibilidad de mquinas potentes, porttiles y cmodas de
usar que rivalizan con el poder de las antiguas y gigantescas computadoras, ha
borrado cualquier duda de que las computadoras personales son la obsesin de
unos pocos genios raros de la tcnica. Los refinamientos en velocidad y grfi-
cos, y la disponibilidad de software del sistema operativo y software comercial
han permitido sistemas extremadamente tiles que ahora ayudan en casi todas
las tareas de nuestra vida personal. La medicina y quienes practican la investi-
169
170 Filosofa quirrgica
gacin, los cuidados del paciente, o ambos aspectos, son los socios naturales de
estas poderosas mquinas de datos e informacin. Para estar actualizado en el
campo de la medicina o la ciruga se debe ser capaz de abrir ese gigantesco
ocano de informacin que est flotando a travs de Internet.
La revolucin de las comunicaciones
Hasta ahora, la mayor parte de la informacin al pblico, en general flua de
una fuente central, como un libro, una revista, una estacin de radio, la televi-
sin o los peridicos. La informacin se obtena y era preparada por un equipo
editorial, y el usuario la adquira en forma pasiva cuando se daba a conocer. La
publicacin de la informacin era lineal, en la que el individuo no poda tener
control cuando era emitida ni poda ir de un lado a otro a travs de ella. Por
ejemplo, con la televisin se debe esperar hasta el momento de la transmisin
y luego (en sentido tradicional) ya no se puede regresar aunque se pretenda.
Esto se denomina comunicacin "de uno para muchos" y ha existido durante
siglos.
Internet es el primer verdadero sistema de comunicacin "de muchos para
muchos". Cada persona en Internet puede leer as como enviar informacin.
Cada terminal (en este caso cada persona con una computadora personal)
puede enviar informacin a quien sea. Este modelo de "muchos para muchos"
demostr ser una gran fuerza para distribuir informacin de todo tipo en un
tiempo "rcord".
Adems, Internet no es lineal. El usuario no espera que se anuncie o se
distribuya la informacin, ya que sta se halla disponible en cualquier momen-
to, de da o de noche. La informacin tiene libre acceso y toda est lista a
discrecin de los usuarios. La increble velocidad a la que los usuarios pueden
obtener y bajar la informacin tambin aumenta la utilidad de este modelo de
comunicacin.
Por ltimo, la mayor parte de la informacin es gratuita. El acceso es pbli-
co y econmico. La mayor parte de los sitios de Internet proporcionan infor-
macin sin cargo, y los cargos monetarios se reservan para productos y servi-
cios prestados. Hay acceso libre a la informacin sin esperar. Estas propiedades
del actual Internet son las principales razones por las que la gente cada vez
ms recurre pronto a su uso para resolver sus necesidades diarias.
Otro importante impacto del Internet es el rompimiento de las barreras
geogrficas y de tiempo entre colegas alrededor del mundo. Ahora es tan fcil
comunicarse con alguien alrededor del globo como llegar a una persona en el
mismo edificio. La necesidad de viajar grandes distancias para interactuar con
un colega de otro pas ha disminuido de manera considerable. Los cirujanos
que antes no saban acerca de otros, ahora se hallan cerca de los colegas en el
desarrollo de nuevas ideas y procedimientos. Hace slo pocos aos, se reque-
ran muchos meses o aos para difundir nuevos desarrollos en el campo de la
ciruga. Ahora, en slo unos minutos se logra una audiencia de cirujanos tan
20. Internet para el cirujano cardiotorcico 171
grande como nunca antes. Ningn desarrollo en comunicaciones haba logrado
estos mltiples cambios en la prctica mdica y quirrgica en casi medio siglo.
Antecedentes
Qu es Internet y por qu todos estn fascinados con l ahora? Para definir
Internet primero se estudia su historia, luego su estructura mecnica y por
ltimo su funcionamiento. Empecemos con la historia de Internet, y unas pocas
definiciones que ayudarn a moverse a travs de la barrera del lenguaje rela-
cionado con las computadoras y sus interconexiones.
Internet es bsicamente una "red de redes". Una red es un grupo de compu-
tadoras que pueden transferir informacin entre ellas utilizando un protocolo
comnmente comprendido. Como se ver, Internet fue creado al ofrecer un
sencillo protocolo que permiti enlazar varios tipos y configuraciones para
comunicarse perfectamente entre s.
El origen de Internet empez con las tensiones polticas entre el gobierno
democrtico de Estados Unidos y el gobierno comunista de la antigua Unin
Sovitica. Esta lucha, conocida como "Guerra Fra", marc a dos rivales polti-
cos que se hallaban uno contra otro tratando de atraer gobiernos y poblaciones
hacia sus objetivos socioeconmicos. La Guerra Fra fue resultado directo de la
divisin de la Europa de la posguerra y del manejo subsecuente de los recursos
materiales y econmicos que sobrevivieron a las dos superpotencias. La carre-
ra armamentista y la proliferacin de fuerzas nucleares atacantes se convirti
en el quid de la Guerra Fra, con pases que desarrollaron ataques agresivos y
estrategias de defensa del conflicto nuclear.
En 1957, la Unin Sovitica lanz el primer satlite no tripulado para girar
alrededor de la tierra denominado Sputnik. Este acontecimiento seal que
la sociedad comunista estaba tcnicamente muy avanzada para controlar los
cielos y convertirse en una amenaza nuclear. Estados Unidos se hallaba pol-
ticamente avergonzado por el Sputnik y preocupado por la posibilidad de un
conflicto nuclear. Ese mismo ao, el gobierno de Estados Unidos respondi
con la formacin de la Advanced Research Projects Agency (ARPA) como
divisin del Pentgono. La ARPA tena muchas funciones, pero estaba asig-
nada en particular para la investigacin cientfica aplicada a la defensa nacio-
nal.
Uno de los proyectos desarrollados por la ARPA era la estrategia para
mantener las comunicaciones entre los militares y las organizaciones de inves-
tigacin de la defensa en caso de un ataque nuclear por los soviticos. Si las
comunicaciones dependan de unos pocos cables telefnicos transcontinentales,
entonces el corte de un interruptor podra paralizar las defensas estadouniden-
ses. Adems, los constructores de la defensa que trabajaban en conjunto con el
Pentgono estaban utilizando preciosos y muy costosos ordenadores centrales.
En este momento, las computadoras de la defensa no eran capaces de comuni-
carse entre s. ARPA comprendi que esos recursos computacionales tan eos-
172 Filosofa quirrgica
tosos y los datos militares decisivos que se estaban analizando debieran
compartirse en alguna forma.
En 1964, Paul Baran, ingeniero que laboraba en Rand Corporation, una
firma consultora de la defensa, propuso una sola solucin para conservar las
comunicaciones en caso de ataque nuclear. Su concepto era nuevo y no com-
probado, pero al parecer ofreca una ventaja importante. Baran propuso que se
estableciera una red de redes en la que cada estacin o terminal tuviera la
misma capacidad de enviar, de recibir o de hacer una ruta de la informacin sin
autoridad central alguna. Su concepto fue denominado packet switching
network, debido a que la informacin primero se divide en paquetes, luego se
enva por varias vas al destinatario y por ltimo se vuelve a ensamblar.
La cualidad del propsito de Baran consista en que no era esencial una
sola terminal para el funcionamiento del sistema. De hecho, las terminales eran
iguales e independientes entre s, excepto por el protocolo comn para enviar
y recibir mensajes. Todo el sistema fue concebido y desarrollado para operar
con lneas telefnicas ordinarias, las cuales hacen que el sistema sea ubicuo
desde el inicio.
La primera prueba de este concepto se llev a cabo en 1968 en el Laborato-
rio Nacional de Fsica en Inglaterra. Ms tarde, ese mismo ao, la ARPA form
una red inicial de cuatro terminales que enlazaban las computadoras de los
centros del proyecto de investigacin militar en la UCLA, la Universidad de
California en Santa Brbara, la Universidad de Utah (Salt Lake) y el Instituto
de Investigacin Stanford. Este primer esfuerzo fue denominado ARPAnet, y
finalmente se convirti en la semilla que hara crecer Internet en todo el mun-
do. Despus de pocos aos de actividad con las conexiones ARPAnet surgi un
nuevo fenmeno. En vez de compartir los valiosos datos militares, la mayor
parte del trfico se convirti en mensajes personales. Este fue el nacimiento del
correo electrnico o "email".
En 1974 ocurri un importante avance cuando el programador Vincent Cerf
y sus colegas desarrollaron un protocolo simplificado e incluso elegante para
hacer redes de comunicacin entre s de diferentes tipos. Este protocolo fue
nombrado Protocolo para control de transmisin (TCP o Transmission Control
Protocol). Las mejoras subsecuentes hicieron posible conectar casi cualquier
sistema entre s mediante los paquetes tipo TCP. Adems, se cre un sistema
para reconstruccin de los paquetes, lo que permiti que la informacin tuvie-
ra mltiples vas y luego volviera a unirse en su destino. Este protocolo (IP) fue
el cimiento para fundar el actual Internet y completar el sueo de Baran de
tener un sistema verdaderamente indestructible que moviera la informacin a
travs de las lneas telefnicas convencionales. Cuando se puso en uso el proto-
colo TCP/IP en estas primeras redes, los paquetes fueron enviados a travs de
la siguiente conexin telefnica disponible con un encabezamiento que inclua
instrucciones sobre dnde se hallaba el paquete y en qu orden se debera
ensamblar. Ahora el sistema puede localizar en forma automtica la siguiente
conexin telefnica abierta disponible y no tiene que esperar a que haya una
20. Internet para el cirujano cardiotorcico 173
lnea abierta. El protocolo TCP/IP pronto reemplaz a todos los otros protoco-
los para transmisin universal de datos a redes de larga distancia.
El decenio de 1980 fue monumental debido a la introduccin de las compu-
tadoras personales. Lo que una vez fue un lujo de universidades o negocios
bien equipados estaba ahora en manos de los ciudadanos comunes. En el si-
guiente decenio proliferaron las computadoras personales en forma masiva.
Esto cre una gran demanda de usuarios para compartir informacin y comuni-
carse entre s. El crecimiento en el nmero de usuarios de computadoras en la
sociedad dio cabida al rpido desarrollo de redes durante el siguiente decenio.
En 1981 se form la primera red no militar (BITnet) para conectar compu-
tadoras en la Universidad de Yale y la Universidad de la Ciudad de Nueva
York. En 1984, la National Science Foundation form la NSFnet, que fue un
sistema ms rpido que se incorpor a la National Aeronautics and Space
Administration (NASA), al Departamento de Energa de Estados Unidos y a
otras agencias del gobierno. Para entonces, el nmero total de mquinas conec-
tadas haba crecido de las cuatro terminales originales de 1968 a ms de mil.
Cada computadora en estas redes fue identificada por una direccin fsica
(llamada direccin IP). Las primeras convenciones establecieron esta nomen-
clatura como cuatro series de tres dgitos separadas por puntos (.). Sin embar-
go, las personas no recordaban unir los valores numricos muy bien, por lo que
era difcil identificar varias mquinas a menos que uno hiciera anotaciones
detalladas. En 1983 se invent el Domain ame System, que asegur la traduc-
cin permanente del ingls, como nombres, a valores numricos (en este caso
las direcciones verdaderas de la mquina en la red). El sistema de nomenclatura
permiti asignar a las mquinas un sobrenombre fcil de recordar que
pudiera establecer la direccin fsica de la computadora real. Durante cada
transmisin, las computadoras terminales dispersas en la red traducan estos
nombres en forma silenciosa y eficaz en nmeros que permitan guiar en forma
precisa la informacin sin que nadie tuviera que recordar la direccin real.
Este fue uno ms de los pasos dados para hacer el uso de Internet ms agrada-
ble para el usuario.
En Estados Unidos se formaron los paquetes cambiadores de interconexin
originales a larga distancia. En 1988 se agregaron las primeras terminales inter-
nacionales a esta estructura (Canad, Dinamarca, Finlandia, Islandia, Noruega
y Suecia). Hacia 1989 se haban conectado ms de 100 000 mquinas. En pocos
aos despus, ese nmero creci rpidamente a ms de un milln de mquinas
como computadoras personales y se dispuso ampliamente de modems econ-
micos. Bajo el estmulo del entonces senador Albert Gore, el Congreso de
Estados Unidos aprob fondos para la expansin de la estructura transconti-
nental de alta velocidad con un otorgamiento de dos mil millones de dlares
denominada National Research and Education Network Act (NREN). Las com-
paas a larga distancia tambin tuvieron xito comercial al expander la capa-
cidad telefnica a larga distancia mediante cableado subterrneo de fibra pti-
ca de alta capacidad.
174 Filosofa quirrgica
Mientras creca la estructura fsica de Internet, los programadores respon-
dan a la necesidad de mejores software. Ya haba mucho dominio pblico o
agentes de software gratuito, pero la mayora proseguan aprendiendo el uso
de la interconexin o la programacin. Tambin haba mltiples formas de
trasladar archivos de datos y mltiples estilos de estructuras de datos, instru-
mentos de bsqueda, etc. La navegacin para encontrar informacin requera
cierta habilidad.
El ms importante progreso en el crecimiento de Internet provino de la
invencin del World Wide Web (www), en 1991, por Tim Berners-Lee, del
Particle Physics Laboratory, en Cern, Suiza. Berners-Lee resolvi la principal
barrera de acceso que consista en consolidar varios mtodos de localizacin y
desplazamiento de datos en un sistema fcil de usar. Su ingeniosa solucin
tena la ventaja de una serie simplificada de instrucciones grabadas ("controla-
dores" o "tags") en un archivo de texto. Los controladores proporcionaban el
software visual ("browsers") con suficientes instrucciones para mostrar la in-
formacin en la pantalla segn lo especificado por el autor del archivo. Ade-
ms, los controladores podan realizar la navegacin a otros sitios de datos. En
el texto de cada archivo haba controladores grabados que sealaban a otros
archivos. Estos codificadores se denominaron "hot links" o simplemente "enla-
ces". El software de los usuarios mostraba los enlaces con un color especia y
un formato subrayado. Los usuarios que vean estos enlaces saban que simbo-
lizaban un botn. Al hacer 'clic' en la palabra resaltada se haca que las instruc-
ciones grabadas recuperaran un archivo (file) de un lugar completamente dife-
rente en Internet. Este nuevo archivo tambin contena enlaces, y por lo tanto
invitaba al usuario a explorar an ms. Estos enlaces entretejidos y sus desti-
nos representaban una "estructura" ("web") virtual de interconexiones, y por
lo tanto el sobrenombre World Wide Web.
El software inicial introducido por Berners-Lee slo poda mostrar caracte-
res de texto. Sin embargo, para entonces las computadoras personales tenan
mucha mayor fuerza de visualizacin grfica. El siguiente salto importante en
la programacin de Internet provino de un joven de 23 aos de edad llamado
Marc Andressen, del National Center for Supercomputing Applications
(NCSA), en Urbana, Illinois. Andressen ide un programa verdaderamente
revolucionario de controladores Web llamado Mosaic (mosaico), el cual mos-
traba imgenes a color y sonido adems de texto. De pronto, un archivo de
datos de computadora poda ser trasladado a la pantalla con la misma fuerza
grfica que la cubierta frontal de una revista o una pgina de una enciclopedia.
El mosaico fue un enorme acontecimiento y caus una explosin masiva en el
inters de usuarios de Internet no ingenieros. Andressen se separ del NCSA,
mejor su cdigo original y dio a conocer el ubicuo Navegador Netscape, un
Web Browser (estructura de software visual) mejorado, ms rpido y ms ro-
busto. El cdigo original de programacin del Mosaic fue autorizado por el
NCSA para MicroSoft, quien mejor el diseo en la aplicacin competitiva
Internet Explorer.
20. Internet para el cirujano cardiotorcico 175
En la actualidad, estos dos derivados del mencionado Mosaic original son
los principales programas de Internet.
Slo en pocos aos, la adicin de grficos y sonido fue seguida por el video
en movimiento y flujo de audio, concertaciones en lnea, aplicaciones telefni-
cas a larga distancia y mucho ms. Hacia 1998, se estim que ms de 30 millo-
nes de mquinas estaban conectadas a la red.
Uso de Internet
El primer paso consiste en estar conectado fsicamente a la vasta red de otras
computadoras que constituyen Internet. Se deber tener una computadora con
capacidad. Las mquinas actuales son muy rpidas y relativamente econ-
micas. Hay computadoras personales compatibles con IBM, Pentium y de
muchas marcas ms con gran capacidad de memoria RAM, discos duros a
partir de dos gigabytes y CD-ROM de gran capacidad de reproduccin. Los
monitores de color tambin son de muy bajo costo y alta resolucin. En cada
mquina est incluido el software de acceso a Internet. Tambin se incluyen
copias de Web Browser, clientes de email y otros paquetes para abrir y ver
archivos de datos de Internet.
El siguiente objetivo ser establecer una cuenta para marcar. Deber afi-
liarse a un proveedor que le asigne su ruta para moverse en Internet y que le
conceda acceso al mar de informacin. Muchas personas se conectan utilizando
una cuenta comercial con proveedores de servicios de Internet. Estas empresas
venden o rentan temporalmente su red a los usuarios que se conectan con un
modem estndar. Se asigna al usuario una direccin fsica temporal para cada
sesin y la entrega al terminar la sesin (todo esto se ofrece en el proceso a
travs del software de conexin). Se pagar una cuota por este servicio de
Internet. Los cargos varan segn el tipo de cliente: particular, empresa, red, y
otros ms.
Software de Internet
Cuando los usuarios interactan con Internet, solicitan los servicios a una com-
putadora conocida como "servidor". El servidor es una mquina dedicada a
responder solicitudes especficas. Su accin a menudo consiste en transferir
archivos de datos. El servidor permanece activo para responder a las solicitu-
des de informacin. El software conocido por lo comn como "deamons" corre
constantemente en el servidor y responde de manera instantnea a la peticin
que llega. Cada servicio de Internet (email, Web, transferencia de archivos,
etc.) es controlado y operado por un software de servidor separado.
El usuario casi nunca conoce la localizacin o el tipo de servidor que res-
ponde a sus peticiones. Sin embargo, debe tener un programa de software
apropiado para iniciar la solicitud y el proceso de datos. Este software se cono-
ce como "el cliente". El programa del cliente es el que interacta con el progra-
176 Filosofa quirrgica
ma del servidor. Esta arquitectura (conocida como "cliente-servidor") es ubi-
cua con cada servicio de Internet. Ejemplos de programas de cliente bien cono-
cidos son los Web Browser (como el navegador Netscape), que localizan y
solicitan los archivos Web o los programas de cliente email, como Eudora, que
localiza y enva mensajes email.
Java
Despus de la invencin de World Wide Web, la explosin por el inters y la
actividad sobre Internet demand un incremento de funcionalidad. Los pro-
gramadores de Sun Microsystems en California desarrollaron un lenguaje de
programacin para agregar funcionalidad y versatilidad al World Wide Web.
Este lenguaje se haba desarrollado con anterioridad para facilitar la creacin
de aplicaciones de software basadas en la red. Con pocos cambios, Java se
convirti en la va ms reciente y poderosa para crear programas interactivos
basados en Web. Los programas Java pequeos (llamados "applets") eran trans-
feribles al cliente que los solicitara por la pgina Web autorizada por Java. Por
tanto, los programadores podan elaborar pequeas aplicaciones nicas en sus
pginas Web y transmitirlas a los usuarios "entre bastidores". Las precauciones
de seguridad preparadas en lenguaje Java hicieron posible evitar la transferen-
cia de programas nocivos. Sin embargo, Java introdujo pginas Web para llevar
a cabo muchas actividades (modelos tridimensionales, grficos animados, soni-
do estreo, comunicacin viva en dos formas) que antes no eran posibles. Java
tambin ha permitido bsquedas sofisticadas y la entrada a informacin de
bases de datos conectadas en lnea en la Web, funcin de gran utilidad para
aplicaciones mdicas.
Nombres de los sistemas
Segn se mencion antes, el hombre suele olvidar series largas de nmeros,
como las direcciones tpicas de Internet. El Domain Name System (DNS) pro-
porciona rpida traduccin de nombres de direcciones en ingls sin que el
usuario las conozca. Casi todos los programas de cliente de Internet, incluyen-
do los Web Browsers y los email, realizan la traduccin del nombre rpido y en
silencio para mostrar la direccin fsica del destinatario en Internet.
La mayora de los usuarios no necesitan saber demasiados nombres de do-
minio, pero son de inters y de utilidad. La mayor parte de firmas comerciales,
universidades, hospitales e instituciones de investigacin han solicitado y reci-
bido su propio nombre de dominio ordinario. Estos nombres por lo regular son
abreviaturas descriptivas fciles de recordar.
Adems, el sistema de nombre de dominio (DNS) se divide en grandes
grupos. Los principales representan una asociacin lgica de instituciones en-
tre s. En el cuadro 20-1 se enumeran los dominios ms comunes.
Los nombres de dominio se podrn utilizar con la terminacin de alguno de
estos sufijos, o con un cdigo de dos letras establecido para cada pas. Por
20. Internet para el cirujano cardiotorcico Yll
Cuadro 20-1. Sufijos de los dominios comunes
.com = Comercial
.edu = Educacin
.gov = Gobierno
.org = Organizacin no lucrativa
.mil = Militar
ejemplo, un lugar en Francia puede terminar con <.fr> y en Singapur con <.sg>.
El resto del nombre de dominio terminar con uno de los cinco dominios
mencionados en el cuadro 20-1.
Las direcciones del correo electrnico empiezan con el nombre del usuario
y terminan con el nombre del dominio. Ambos componentes estn separados
por el smbolo @. Por ejemplo: moderador@hsforum.com. Por lo tanto, el usua-
rio es "moderador" y el dominio es hsforum.com. En los nombres d dominio
o los email no se utilizan espacios, comas(,) ni acentos, pero s se aceptan
maysculas, guiones y caracteres subrayados. En muchos sistemas, el nombre
del usuario corresponde al utilizado en el disco duro para archivos de email (o
sea, email "box").
En virtud de que el World Wide Web es un servicio fundamental, es impor-
tante un breve comentario sobre la direccin Web. La localizacin del archivo
en el servidor Web se conoce como URL (Uniform Resource Locator). Bsica-
mente, este trmino es una "direccin Web". Igual que en la direccin email,
hay dos componentes definidos. En el cuadro 20-2 se exponen los tres compo-
nentes de la direccin Web (URL).
Los protocolos para transferencia de archivo en la Web son diferentes, pero
por fortuna la Web Bowser puede manejar diversos protocolos. El ms comn
se llama "http" (hypertext transfer protocol) o protocolo para transferencia de
texto. Este corresponde al movimiento de los documentos que han grabado los
enlaces. La mayor parte de los documentos Web se mueven mediante protoco-
los http.
Despus de la especificacin del protocolo sigue el nombre de dominio del
servidor. Segn se dijo antes, el nombre de dominio es una serie de abreviatu-
ras en ingls del nombre de la mquina a la que se solicita viajar. Las slabas de
Cuadro 20-2. Componentes de la direccin Web (URL)
ProtocoloProtocoloNombre://http:/(hipertexto)
Nombre de dominio separado con una coma(,) terminado con una diagonal
(/)hsforum.com
Via del archivo separado por una diagonal(/)learnlngCtr.html
178 Filosofa quirrgica
la abreviatura se separan por un punto(.) y terminan con el subgrupo del domi-
nio (.com, .org, etc.). Cuando se pide un archivo, el cliente Web Browser en
forma secreta realiza la bsqueda con los servidores del nombre de dominio y
muestran fsicamente la direccin IP de esa mquina. La solicitud entonces es
encaminada a travs de la red hacia la mquina especificada.
El componente final de la URL es el nombre de la va del archivo. Este es la
localizacin (o folder) en el servidor donde se encuentra el archivo solicitado.
La va del archivo empieza en el folder raz especificado (donde reside el soft-
ware del servidor), y se efecta bajando un folder cada vez hasta encontrar el
archivo real. La mayor parte de los archivos pueden terminar con la extensin
<.html>, pero esto no es necesario para la funcin de las pginas Web. Los
archivos pueden terminar con cualquier extensin o con ninguna, y aun as ser
datos vlidos de transferencia Web.
En resumen, la formacin total de la URL est compuesta de los tres elemen-
tos separados por una diagonal; es decir, protocolo/nombre de dominio/va del
archivo requerido. Como ejemplo se muestra la URL del centro de aprendizaje:
http://www.hsforum.com/learningCtr.html
Ahora se encuentran URL en casi todos los anuncios comerciales, de televi-
sin o impresos, los cuales remiten a una pgina en la World Wide Web.
Servicios de Internet
email
Uno de los servicios ms recientes e importantes a travs de Internet es el
correo electrnico o "email". Brevemente, consiste en el envo de mensajes
electrnicos (o notas) a un receptor. El autor prepara el mensaje utilizando un
editor de texto especializado que tambin sirve para enviar y recibir las notas.
Este programa es el cliente email. Los ms populares son Eudora, MicroSoft
Outlook Express, Netscape Mail y Pegasus Mail.
El envo y la recepcin de mensajes no slo es fcil, sino eficaz. A diferencia
del telfono o de otros sistemas de mensajera, el email es conveniente. Todos
los mensajes esperan hasta que el lector est listo para verlos. En ese momento,
el receptor baja los mensajes de su servidor local. Los mdicos muy ocupados
no siempre pueden ser interrumpidos para contestar preguntas individuales.
Sin embargo, el email es el medio en que las preguntas esperan hasta que el
lector tiene un momento libre. Entonces pueden leerse todos los mensajes y
establecer las respuestas.
Otra ventaja del email es la rapidez de viaje. El mensaje de email es un
pequeo archivo digital que se mueve con gran rapidez de un sitio a otro. La
mayor parte de los mensajes pueden ser transmitidos a cualquier parte del
mundo en slo pocos minutos.
20. Internet para el cirujano cardiotorcico 179
Hay cuatro componentes para el email bsico. Despus de completar esos
caracteres, el email est listo para ser enviado a quien sea alrededor del mun-
do. El primer componente es la direccin del receptor, tambin conocido como
direccin "Para:" o "To:". El segundo es el motivo o tema del mensaje. El
tercero consiste en el cuerpo del mensaje, o aquello que se desea comunicar
por escrito. El cuarto componente es el email de quien enva, conocido como
direccin "De" o "From:", y a menudo lo aplica automticamente el programa
de email del cliente.
ListServs
Una de las caractersticas ms verstiles del email es la creacin automtica de
listas de correo, tambin conocidas como ListServs. Hay listas de receptores
de email que reciben automticamente una copia de cada correo. Todo correo
es dirigido al buzn de la lista, y desde ese punto el software distribuye una
copia a cada suscriptor. Quienes no estn inscritos no pueden leer el correo ni
enviar mensajes a la lista.
En muchas listas de correo la suscripcin es gratuita y de manera automti-
ca son admitidos quienes lo soliciten. Las listas de correo por lo regular tienen
una direccin especial de email llamada "administracin" o direccin "admin".
Quien enve un mensaje a la direccin admin con el tema "subscribe" ser
agregado en forma automtica a la lista. Quienquiera que enve un mensaje a
la direccin de la lista estar enviando una copia a todos los dems de la lista.
No se requiere interaccin humana para que esta lista avance sin tropiezos. Se
agregan o se eliminan suscriptores enviando mensajes al buzn de la adminis-
tracin del email.
Las listas de correo son excelentes vas para comentar cualquier tema. Un
ejemplo es la creacin de la OpenHeart-ListServ por The Heart Surgery
Forum. Esta fue la primera lista de correo dedicada a temas de ciruga cardio-
torcica. Desde su inicio en septiembre de 1995, la OpenHeart-L ha crecido a
ms de 2 000 suscriptores en 70 pases. El correo proveniente de esta lista
es rico en temas especficos para la prctica del cirujano, como situaciones
difciles de manejar con diseccin artica, casos coronarios de alto riesgo, com-
plicaciones infecciosas y nuevas tcnicas quirrgicas. Otras listas de correo de
inters para el cirujano torcico son: PDHeart y CongenitalForum (para cardio-
patas congnitas), PerfList (para perfusiones), ACHD, Cardio-L y ChestForum.
Noticias UseNet
Un servicio relacionado que depende de los mensajes email es el grupo de
noticias UseNet. A diferencia de las listas de correos, no hay suscriptores. Quien-
quiera puede participar. El nmero de copias para duplicar es mucho ms
pequeo, lo que ahorra tiempo y velocidad. Un comit central da inicio y man-
tiene a los grupos de noticias. Una vez creado, el grupo de noticias recibe
180 Filosofa quirrgica
mensajes de individuos, pero slo manda copias a ciertos servidores que parti-
cipan en esos temas. Los envos y las respuestas slo estn disponibles por el
servidor de noticias. El usuario entra al sistema, baja slo las noticias de inters
y deja todo en el servidor para el siguiente usuario. La mayor parte de los
temas son cubiertos por uno o ms de los 6 000 grupos de noticias disponibles
en la actualidad.
World Wide Web
La WWW es ubicua. Sorprendentemente, contiene cualquier tema que no se
haya proporcionado por muchos de los excelentes sitios Web. La Web ofrece
rapidez as como impresionantes grficos a color, sonido y pelculas. El impacto
en el comercio y la medicina no ha tenido precedentes.
La herramienta fundamental de la Web es el "hipertexto". Este trmino
significa que las palabras (o frases) que se muestran en la pantalla pueden
servir como botn. Cuando se visita un sitio Web, primero se baja la "pgina de
la casa" o "pgina de bienvenida". Por lo regular es un documento que enlista
las principales caractersticas y servicios contenidos en ese sitio. Para viajar a
travs de ste, el usuario hace "clic" en los "enlaces", los cuales son palabras o
frases que funcionan como botones y sealan hacia otra fuente de informacin
(de ordinario otro documento Web). En virtud de que la localizacin de los
nuevos datos bsicamente es irrelevante y puede localizarse en cualquier parte
de la red, estos botones sirven para proporcionar una interfase simple y senci-
lla que sirve para recuperar informacin de varios tipos y de diferentes lugares
alrededor del mundo.
El autor de este captulo, como promotor y editor del proyecto Web The
Heart Surgery Forum, considera vital que todos los cirujanos cardiotorcicos
inicien su interrelacin con un sitio mdico de importancia y lo exploren (cua-
dro 20-3).The Heart Surgery Forum es una de esas mltiples fuentes de infor-
macin que incluye una publicacin mdica revisada contempornea, noticias
sobre reuniones, trabajos, informacin pblica, las ltimas noticias, anuncios de
productos, y mucho ms.
Cada uno de los sitios mencionados en el cuadro 19-3 (y casi cualquier sitio
WWW) ofrecer a la vez una lista de otros sitios de inters sobre el mismo
tema. Hay sitios Web que slo tienen direcciones de otros sitios, y uno de ellos
es Cardiology Compass. Estas listas proporcionan un punto de inicio para na-
vegar en la Web.
Una vez que se ha llegado al sitio que proporciona la clave de informacin,
puede guardarse esta localizacin para referencias futuras. Para ello no se tie-
ne que anotar ninguna de las largas URL. El controlador Web ya se ha estable-
cido para recordar sitios de inters. Cada controlador tiene un men que per-
mite entrar al sitio Web que se haya guardado. En el navegador Netscape
se usa BookmarksmenuSadd Bookmark. En el MicroSoft Internet Explorer se
usa el men Favoritos. La prxima vez que se empiece una sesin de Internet,
20. Internet para el cirujano cardiotorcico 181
Cuadro 20-3. Sitios WWW cardiotorcicos
The Heart Surgery Forum http://www.hsforum.com
Society of Thoracic Surgery http://www.sts.org/
American Association of Thoracic Surgery http://www.aats.org/
The International Society of Heart Lung Transplantation http://www.ishit.org/
United Network of Organ Sharing http://www.unos.org/
ECMO Home Page http://www.med.umich.edu/ecmo/
Congenital Heart Disease Resource Page http://www.csun.edu/~hcmthO11/heart/
American Heart Association http://www.amhrt.ora/
American College of Cardiology http://www.acc.org/
Cardiology Compass http://www.cardioloavcompass.com/
Canadian Adult CHD Network http://www.cachnet.org
Coronary Artery Surgery Dot Com http://www.coronarv-arterv-surg.com.com
puede referirse al men Bookmarks o al men Favoritos para encontrar de
nuevo un sitio familiar.
La Web contiene fuentes importantes de ayuda para la prctica del cirujano
cardiotorcico. Entre stas se hallan sitios Web de las principales sociedades
(STS, A ATS, ESSTCVS, AHA, ACC, etc.), de importantes publicaciones (ATS,
JTCVS, Heart Surgery Forum), as como de programas y residencias de car-
diologa en universidades. Tambin hay numerosos sitios de educacin en di-
versas subespecialidades, como el procedimiento Ross, Marfans, prolapso de la
vlvula mitral, reemplazos de vlvulas, marcapasos, aneurismas, y muchos ms.
Los sitios de informacin general para pacientes y el pblico en general, pro-
porcionan informacin no tcnica y ejemplos que incluyen pelculas y anima-
ciones de procedimientos cardiacos. La mayor parte de las reuniones en la
especialidad tienen una forma de registro a travs de la cual el participante
puede inscribirse en la Web.
Heart Surgery Forum: http://www.hsforum.com/
Este sitio Web inici en julio de 1995 y ha sido el lder en proporcionar infor-
macin de datos y tcnicas al cirujano cardiotorcico va Internet, con ms de
15 000 archivos transferidos al da. El Heart Surgery Forum es en primer
lugar un sitio Web, pero ahora tiene muchas caractersticas nuevas. Brinda una
fuente de informacin central para la prctica del cirujano cardiotorcico, la
cual incluye reuniones, trabajos, foros de discusin, artculos, citas literarias
y mucho ms. Este foro desarroll y apoya a la OpenHeart-L, la primera y
ms extensa lista de correo para el cirujano cardiotorcico. Hasta ahora la
182 Filosofa quirrgica
OpenHeart-L tiene ms de 2 000 suscriptores en 70 pases de todo el mundo.
Todos los das, los participantes comentan casos que constituyen retos y las
soluciones a travs de email. Otras listas de correo sustentadas por Heart Sur-
gery Forum incluyen ChestForum y CongenitalForum. Tambin se propor-
cionan otras listas notables de sitios importantes de Internet. La primer parada
debe ser en Heart Surgery Forum y luego a travs de los enlaces a otros sitios
de inters.
Heart Surgery Forum tambin fue la primera revista mdica mundial
en lnea y sigue esta tradicin con su nueva publicacin trimestral impresa y en
multimedia. Los nuevos manuscritos se revisan con detenimiento y se publican
en el sitio Web de Heart Surgery Forum seguidos por la impresin de la
revista trimestral con fotografas a todo color, pelculas y sonido en el CD-
ROM que se incluye. Toda revisin la realiza en forma doble ciego un equipo
editorial internacional a travs de email e Internet. El regreso del nuevo ma-
nuscrito puede durar semanas en vez de meses. El tiempo de publicacin es
mucho ms corto que con cualquier publicacin tradicional, lo que permite la
rpida y oportuna divulgacin de los ms recientes avances en el campo de
la ciruga. Heart Surgery Forum fue elegido recientemente como la publica-
cin oficial de la nueva International Society of Minimally Invasive Cardiac
Surgery (ISMICS).
Instrumentos de bsqueda
Otra forma de navegar o "surfear" a travs del ocano de informacin de la
WWW es empezar con un instrumento de bsqueda (Search Engine). Estos
servicios consisten en una extensa base de datos de las pginas Web escogida y
clasificada para fcil recuperacin. En la actualidad hay cientos de instrumen-
tos de bsqueda, pero algunos de los medios originales an son muy populares.
Los instrumentos de bsqueda realizan de manera automtica el escaneo de
cada pgina Web que puedan encontrar, y la agregan a su base de datos. Las
palabras clave de cada una de estas pginas se incluyen en el ndice, con lo que
se hace posible buscarlas.
Cuando se visita la pgina principal de cada instrumento de bsqueda, apa-
rece un cuadro donde se puede escribir la pregunta de bsqueda. La mayor
parte de los instrumentos permiten bsquedas mltiples. A menudo se dispone
de una serie de instrucciones sobre cmo realizar bsquedas complejas a travs
del botn o enlace cercano (como "ms", "instrucciones", "bsqueda avanza-
da" o "tips de bsqueda"). Las palabras en las bsquedas mltiples deben estar
separadas por el signo ms (+) o por comillas (" ") alrededor de cada palabra.
Los resultados de la bsqueda sern mencionados en la siguiente pgina
Web. Lo que se ver es una lista de todos los sitios Web que puede elegir a
criterio. Simplemente se hace clic en el enlace relacionado con la eleccin.
Las bsquedas pueden ser muy potentes. La mayor parte de los temas se
pueden volver a buscar con prontitud mediante una palabra clave que se intro-
20. Internet para el cirujano cardiolorcico 183
Cuadro 20-4. Instrumentos ms conocidos de bsqueda de la WWW

Alta-Vista http://www.altavista.com
Excite http://www.excite.com
Yahoo http://www.vahoo.com
Webcrawler http://www.webcrawler.com



duce en un extenso instrumento de bsqueda. Una vez que se llega a un sitio
Web relevante, se buscan ms listas sobre el mismo tema.
En el cuadro 20-4 se mencionan algunos de los instrumentos de bsqueda
ms conocidos y ms extensos. Son sencillos de usar y muy potentes. Tambin
hay algunos instrumentos de bsqueda Web especficos de medicina que clasi-
fican slo estos sitios. Conviene colocarlos en el men controlador Bookmark
o Favoritos de Web.
Medicina
Una de las caractersticas ms importantes de Internet para los mdicos es la
presencia de las bsquedas de medicina a travs de la interfase de Internet. En
lo pasado era una tarea laboriosa localizar referencias mdicas correspondien-
tes a cierto tema. La publicacin de enlace Index Medicus fue una vez la nica
fuente para encontrar los artculos publicados. En la actualidad, el contenido
del ndex Medicus y el catlogo de artculos publicados que sustenta la Natio-
nal Library of Medicine, en Washington, DC, est disponible en lnea a travs
de Internet.
GratefulMed: http://igm.nlm.nih.gov/
El mejor recurso para localizar artculos en lnea es GratefulMed. Esta es la
pgina a travs de la cual el usuario puede llevar a cabo bsquedas con pala-
bras clave de la base de datos de la National Library of Medicine (NLM). El
resultado de cada bsqueda consiste en una lista de posibles artculos que se
apegan al tema solicitado. Los usuarios pueden hacer clic en el enlace del
artculo y revisar el resumen. Cuando se estableci GratefulMed, se haca un
cobro al usuario para registrarse. Para 1998, el gobierno de Estados Unidos
elimin todos los pagos relacionados con el uso de GratefulMed y las bsque-
das NLM en lnea. Como servicio gratuito, la oportunidad para todos de tener
acceso rpido al ms grande catlogo mundial de artculos mdicos indexados
ha tenido beneficios sin precedente en Internet. Ahora, mdicos, libreros y
personal mdico relacionado pueden localizar las publicaciones recientes so-
bre cualquier tema desde la comodidad de su computadora de escritorio y la
World Wide Web.
184 Filosofa quirrgica
PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gob/PubMed/
Hay varios cientos de revistas que participan en un programa para brindar
versiones completas de sus trabajos publicados en la WWW. Estas revistas
participan en PubMed, programa patrocinado por NLM, cuya interfase y til
bsqueda tiene lugar a travs de WWW. PubMed permite al usuario buscar
bases de datos y ver las versiones completas de cualquier artculo relevante
localizado por el software.
Servicios en lnea
Ha habido una gran cobertura de prensa de los importantes servicios en lnea,
en particular de los cambios sbitos sobre su inclusin a los accesos de Internet.
Los servicios en lnea son como los clubes o las organizaciones privadas que
distinguen la informacin especial proveniente de sus propios servidores. Para
tener acceso a esta informacin, el usuario debe unirse y pagar una cuota
mensual. Esto permite al usuario llamar al servicio y participar en cualquier
actividad actual o bajar archivos contenidos en el servicio.
Los servicios en lnea mejor conocidos son America Online (AOL), Compu-
Serve, Prodigy y MicroSoft Network (MSN). Estas organizaciones brindan ac-
ceso a sus servicios, pero igual que Internet, todos los usuarios entran al mismo
destino. De ordinario, los servicios en lnea proporcionan slo una o dos loca-
lizaciones principales que responden a la pregunta marcada. La informacin es
propiedad y el usuario debe suscribirse para tener acceso. Por ejemplo, muchos
de estos servicios proporcionan el software que soporta la pltica ("chat") en
vivo. Esta corresponde a conversacin de tiempo real que utiliza mensajes
parecidos al email.
La interrelacin con famosas personalidades, estrellas de cine, polticos y
otros ms puede efectuarse en vivo mediante estos servicios de "chateo". Ade-
ms, los servicios en lnea proporcionan noticias e informes deportivos agrupa-
dos, anlisis e indicadores de los valores del mercado, informacin y reserva-
ciones de viajes, trasvasar o disponer de softwares, emails internos, y otros
temas especficos para sus suscriptores.
En los recientes ltimos aos, los servicios en lnea han sido forzados a
hacerse cargo de la explosin de Internet. Podran dejar de ser competitivos al
ofrecer a sus usuarios servicios en propiedad de sus propios servidores. Todos
los servicios en lnea brindan ahora alguna "puerta de entrada" a Internet,
incluyendo la va del email interno hacia Internet o desde ste. El acceso a
WWW es proporcionado ahora por AOL, CompuServe, Prodigy y MSN como
parte de sus cuotas mensuales. Lamentablemente, es una gran tarea para estas
compaas proporcionar acceso total a Internet a insistencia de sus clientes de
elegir el mismo anfitrin en la organizacin matriz. Por ello, son comunes las
seales de ocupado y el enorme trfico en las horas pico de uso.
20. Internet para el cirujano cardiotorcico 185
El futuro
Si Internet parece ser un fenmeno sbito, entonces es importante regresar e
imaginar lo poderoso que ser despus de muchos aos de maduracin. Los
paquetes de comunicacin digital estn aqu para quedarse. Los lmites no
tienen fin. Cada negocio y organizacin deber proporcionar una interfase
basada en Web entre su personal y el mundo. Cada hospital, prctica quirrgi-
ca, proveedor de seguros mdicos y agencia de gobierno requerir ofrecer
amplios servicios y un punto de interrelacin para el cliente bsico. En poco
tiempo ser muy duro sobrevivir en los negocios sin una pgina Web y una
direccin email.
Ms y ms personas se adhieren a la comunidad de Internet. En 1999, se
estim que 35% de la poblacin en Estados Unidos estara conectada a Internet.
Conforme otros pases desarrollen mejores sistemas telefnicos y los precios
de las computadoras personales sigan bajando, la comunidad potencial de
Internet seguir creciendo cada vez ms.
El futuro tambin lleva muchos avances en la velocidad de transmisin de
datos. Ahora, los modem personales ms rpidos estn limitados a 56 kilobites
por segundo de velocidad de transmisin sobre las lneas telefnicas conven-
cionales. Sin embargo, ahora hay muchas regiones en Estados Unidos atendi-
das por ISDN (Integrated Services Digital Network) y antenas de recepcin de
satlite que pueden bajar informacin de Internet al doble de su velocidad
(128 kbs/s). Digital Services Line (DSL) brindar servicios incluso ms rpidos.
Los modems de TV por cable estn entrando al mercado con velocidades de
"descarga" entre 1.5 y 15 megabites/s. Las universidades han empezado a pre-
ver un proyecto de Internet 2 con cables dedicados que se conecten a compu-
tadoras de investigacin a 100 megabites/s. Estas velocidades futuras permiti-
rn teleconferencias de video en vivo, entre grupos de mdicos y pacientes que
vivan en regiones muy lejanas del planeta.
Conclusin
Internet ha revolucionado por completo la comunicacin humana con grandes
beneficios para la prctica de los cirujanos cardiotorcicos. Las diferencias geo-
grficas y de tiempo entre colegas cirujanos alrededor del mundo se han elimi-
nado por la simple transferencia del email y la va de datos digitales de la
World Wide Web. El acceso al enorme ocano de la informacin ahora est
disponible con un pequeo costo y a una velocidad increble, fcil de usar y
verstil. La informacin y la comunicacin son los elementos fundamentales
que permitirn rpidos cambios a los patrones mundiales de la prctica, con
mayor beneficio para los pacientes igual que para los cirujanos.


21
Primas quirrgicas
DR. MOISS CALDERN ABBO
Si t examinas a un hombre con una herida abierta en la cabeza que llega hasta
el hueso, debes con tu mano tocar y explorar la herida. Si encuentras su crneo
ntegro, sin perforacin alguna, le debes decir: "T, que tienes una herida abierta
en la cabeza, tienes una enfermedad que yo tratar."
"Papiro quirrgico de Edwin Smith "
Breasted, James Henry. Traduccin al ingls. University of Chicago Press, 1930
El mdico debe tener la habilidad de decir los antecedentes, conocer
el presente y visualizar el futuro; debe meditar estas cosas, y tener dos objetivos
especiales en consideracin con respecto de la enfermedad. Textualmente, hacer el
bien o no lastimar. El arte consiste en tres cosas: la enfermedad, el paciente y el
mdico. En lo que respecta a las enfermedades, haz un hbito el ayudar, o por lo
menos no causar dao. El arte tiene tres factores: la enfermedad, el paciente y el
mdico. El mdico es el siervo del arte, y el paciente debe cooperar con el mdico en
el combate a la enfermedad.
"Epidemics I, Hippocrates"
Jones WHS. Traduccin al ingls. London, William Heinemann, 1923;I,!65.
Las cosas relacionadas con la ciruga son: el paciente, el operador, los instrumentos,
la luz; cmo y dnde; cuntas cosas y cmo; a dnde el cuerpo y a dnde los
instrumentos; el tiempo; la manera; el lugar.
Adams, Francis. "The Genuine Works of Hippocrates"
New York, William Wood and Company, 1929.
187
188 Filosofa quirrgica
La tercera parte del arte de la medicina es aquella que cura con la mano, como yo
mismo he dicho, y en efecto, es del conocimiento comn. No excluye a los
medicamentos ni a las dietas reguladas, pero es hecha casi toda con la mano. Los
efectos de esta cura son ms evidentes que con cualquiera otra; a diferencia de
aquellas enfermedades en las que la suerte tiene participacin importante..., pero en
aquella parte de la medicina que cura con la mano, es obvio que toda la mejora se
debe a esto, aun si la curacin ha sido asistida en parte mediante otros medios.
Celsus. "De Medicina"
Spencer WG. Traduccin al ingls. Cambridge, Harvard Universily Press, 1938.
Slo el hombre ms sabio es aqul que puede conocerse a s mismo de
manera precisa.
Galeno
Brock AJ. En Greek Medicine, London. JM Dent & Sons, 1929.
Un mdico bien preparado en los principios de la ciruga y experimentado en la
prctica de la medicina es capaz por s solo de curar los males, as como un carro de
slo dos ruedas puede ser til durante la batalla.
Sushruta
Traduccin al ingls de los textos originales en snscrito
Kaviraj Kunja Lai Bhaishagratna. Calcutta, Wilkins Press, 1907.
Sobre el entrenamiento de un cirujano.
El preceptor debe ver que su discpulo asista a la prctica de la ciruga aun
en el caso que ya haya logrado el dominio en varias ramas de la ciencia de la
medicina, o la ha dominado toda.
Durante todos los actos relacionados con las operaciones quirrgicas,
como la incisin y la inyeccin de aceite, el alumno debe ser totalmente
instruido con respecto de los canales en los que las operaciones
o las aplicaciones se realizan. El alumno bien ledo pero
no iniciado en la prctica de la ciruga no es
competente.
Sushruta
Traduccin al ingls de los textos originales en snscrito
Kaviraj Kunja Lai Bhaishagratna. Calcutta, Wilkins Press, 1907.
Todo lo que s se lo debo slo a mi asidua lectura de los libros de los antiguos, a mi
deseo de entenderlos y de apropiarme de esta ciencia; despus, he sumado las
observaciones y la experiencia de toda mi vida.
Albucasis
Leclerc, Luciene. La Chirugie D'Albucasis. Pars. JB Baillier, 1861.
Ciertamente y sobre todas las cosas, una herida debe hacerse limpia.
Teodorico
Traduccin del latn.
Campbell E, Colton J. The Surgery of Theodoric. New York.
Appleton-Century-Crofts, 1955.
21. Primas quirrgicas 189
Oh, Dios! Por qu existe tan grande diferencia entre un cirujano y un mdico?
Es que los filsofos han llevado el oficio a manos de simples artesanos?
O es que tantos hombres han desdeado el trabajar con sus propias manos?
Y an tantos hombres afirman que es imposible para un individuo conocer ambos
oficios? Pero t debes saber esto bien: que aqul que no conoce nada de
ciruga no es un buen mdico, y tambin lo contrario: un hombre no ser
un buen cirujano si no sabe nada del oficio.
Lanfrank
Lanfrank's "Science of Ciruga". Editado por The Bodleian Ashmole MS and
The British Museum, 1396.
Las cualidades, la manera y la formacin del cirujano.
Es necesario que el cirujano sea de complexin bien
proporcionada y robusta...
Debe tener manos bien formadas y dedos largos. Su cuerpo
no debe ser tembloroso, pero a la vez debe ser sutil...
Debe saber de filosofa, de lgica y debe entender las escrituras...
El cirujano no debe ser goloso, envidioso ni miserable;
en contrario, debe ser cierto, humilde, placentero y hablar claro...
No debe dar consejos a menos que se los pidan; debe ser piadoso con el enfermo y
prometerle una cura, aunque el enfermo est desairado, y nunca decir esto
a sus amigos o sirvientes...
Debe rechazar curas difciles y no intervenir en casos desesperados...
Al pobre debe atenderlo por su voluntad y al rico debe pedir ser recompensado...
Nunca debe elogiarse a s mismo ni culpar o malhablar de los otros.
Debe vestir con virtud y estudiar el fsico.
Esto le ensear la tica y lo llevar a la fama.
Lanfranc
Lanfrank's "Science of Ciruga". Editado por The Bodleian Ashmole MS and
The British Museum, 1396.
El cirujano debe tener un ojo perceptivo, ideas siempre lcidas, de
naturaleza que siempre le permita actuar con rapidez y segundad.
Jean Yperman
A De Mets. La Chirurgie de Maitre Jehan Yperman. Pars.
Editions Hippocrate, 1936.
190 Filosofa quirrgica
Lo que se requiere del cirujano.
Aquel cirujano que desee operar siguiendo las reglas, debe
primero frecuentar los lugares donde hbiles cirujanos operan;
debe seguir cuidadosamente las operaciones; fijarlas en su memoria, y despus
realizarlas al lado de estos diestros cirujanos...
El cirujano debe ser, adems, moderadamente audaz; no debe discutir en presencia de
hombres comunes; debe operar con prudencia y sabidura, y no debe aventurarse en
ninguna operacin de la que no conozca todo lo necesario para evitar el peligro...
Nunca debe involucrarse en casos desesperados. Debe dar su
consejo a los pobres por slo la gracia de Dios y tratar de hacer
que los ricos le paguen bien. Debe reconfortar al paciente con tales palabras que no
dude en seguir sus consejos para aliviar la enfermedad...
El cirujano debe trabajar para lograr una buena reputacin.
Henri de Mondeville
Nicaise E. Chirurgie de Maitre Henri de Mondeville. Pars.
Ancienne Librairie Germer Baillire, 1893.
Qu es la ciruga?
La ciruga es el arte que ensea a travs de la razn, como con la
operacin manual nosotros podemos curar, prevenir y mitigar enfermedades que
accidentalmente nos suceden.
Ambroise Par
Cotes R, Du-Gard W. Traduccin de la obra en latn.
The Works of that Famous Chirurgion Ambroise Par.
London. Johnson, 1649.
De las operaciones quirrgicas.
Es mucho ms fcil felizmente lograr el conocimiento de estas cosas por la larga
prctica y ejercicio, que por ms libros que leamos o escuchar las diarias plticas de
los maestros.
Por ms que el discurso sea perspicaz y elegante, no puede expresar
vivamente nada, como lo que es sujeto fiel a la vista y a las manos.
Ambroise Par
Cotes R, Du-Gard W. Traduccin de la obra en latn.
The Works of that Famous Chirurgion Ambroise Par.
London. Johnson, 1649.
La medicina interna y la ciruga estn basadas en la filosofa y no deben ser
separadas, excepto durante la prctica; todo mdico debe ser un doctor en ambas
medicinas.
Paracelso.
Masn M. Quarterly Bulletin. Northwestern University Medical School.
Chicago. 1956, 30:279.
21. Primas quirrgicas 191
Debemos por esta razn proceder con buena tcnica y conciencia en todas nuestras
operaciones, que siempre son de gran consecuencia, y no las llevemos a cabo slo por
la utilidad sino por ayudar a aquellos pobres pacientes, siempre con caridad hacia
ellos.
Fierre Franco.
Nicoise E. Chirurgie de Fierre Franco de Turriers en Provence
Compos en 1561. Pars. Ancienne Librairie Germer Baillire
& Ca., 1895.
Son dos cosas las necesarias para formar a un gran cirujano: genio y experiencia.
Uno le conduce por la ruta y el otro le rectifica; ambas le ofrecen al cirujano
asistencia mutua. Sin experiencia; el genio seria infrtil; sin el genio, la experiencia
slo dara beneficio estril.
Pierre-Joseph Desault
Bichat X. Introduction to Oeuvres Chirurgicales. Pars. Mequignon,
1801, Vol 1.
En ciruga, as como en todas las ciencias y artes que tienen
sus fundamentos en la observacin y en la experiencia, an
permanecer por largo tiempo cierto grado de obscuridad sobre algunos puntos, que
para disiparla ser necesario recurrir repetidamente a los mismos experimentos y
observaciones, varindolos en diferentes formas.
Antonio Scarpa.
Wishart JH. Traduccin al ingls. Antonio Scarpa. A Treatise on Hernia.
Edimburgh. Longman, Hurst, Rees, 1814.
Durante el acopio de evidencias sobre cualquier tema mdico, slo hay tres maneras
con las que podemos esperar obtenerla:
A travs de la observacin de un ser viviente
Mediante el examen de un cadver
Realizando experimentos en animales.
Astley Cooper.
Copper A, Travers B. Ssurgical Essays. Phyladelpia. James Webster, 1821.
El estudiante de medicina puede ser muchas veces como un diamante en bruto; pero
cuando inicia teniendo a su cargo personal el cuidado de los pacientes y el que la
salud y la vida de un ser humano dependan de sus cuidados, se convierte en un
hombre cambiado, y de ese da en adelante su vida se convierte en un continuo
ejercicio del bien.
Lord Joseph Lister.
Sir Rickman John Godlee. Lord Lister, Oxford..Clarendon Press, 1924.
BIBLIOGRAFA
Zimmerman LM, Veith I. Great Ideas in the History of Surgery. San Francisco CA.
Norman Publishing 1993.


22
Mximas quirrgicas de
los cirujanos
DR. MOISS CALDERN ABBO
Pero especialmente yo les digo a todos los cirujanos que si se encuentran dos o ms
juntos, nunca deben discutir frente al paciente, ya que esto lo asustar mucho.
Hieronymus Brunschwig, 1450
Se debe proceder con ropas blancas y limpias, ya que si no estn limpias, la operacin
resultar en dao. Adems, debemos lavarnos las manos antes de tratar a alguien.
Heinrich vol Pfolspeundt, 1460
Tambin cudense, si se encuentran ante una herida a la que ustedes no saben cmo
curar; deben referirla con voluntad a otro experimentado maestro, de esta forma no
arruinarn a esta persona, como frecuentemente pasa con menos experimentados
maestros quienes a travs de su negligencia llevan a las personas a la muerte.
Hans von Gersdorff, 1517
Siendo cierto, la ciruga con buena razn debe preferirse a la farmacia; dada la
oportunidad y la circunstancia, puede contribuir mucho a aquella parte de la medicina
en la que se trata con drogas; y por el contrario, los efectos de las operaciones son
claramente evidentes, obvios y ciertos.
Hieronymus Fabricius ab Aquapendente, 1559
Embriagarse, andar con prostitutas y apostar no debe ser consentido por ningn
cirujano, ya que como consecuencia de ello puede omitir u olvidar hoy algo
concerniente a algn paciente que no pueda ser corregido maana.
Wilhelm Fabry von Hilden, 1560
193
194 Filosofa quirrgica
Deben aprender una pieza necesaria: la humildad; no deben confiar extremadamente
en su propio juicio, especialmente en casos difciles; pensar con propiedad es pedir el
consejo de otros mdicos y cirujanos. Richard Wiseman, 1660
Algunos llaman a la ciruga una ciencia; otros, un arte; pero en mi opinin puede
reclamar ambas apelaciones.
Lorenz Heister, 1719
Si piensas que tu solucin es justa, por qu slo lo piensas? Deberas hacer un
experimento.
John Hunter, 1767
Hay que dejar al hombre ser honesto y realizar las cosas bien;
si no, mejor que no haga nada.
Marin Sims, 1878
Para lograr una cura radical para una hernia inguinal, es absolutamente esencial
restaurar las condiciones del rea del defecto herniario a como se encontraba en
circunstancias normales.
Edoardo Bassini, 1890
Slo existe una forma de entrenar profesores universitarios capaces; una forma que
ya ha sido probada prcticamente, y es que las universidades aseguren a los ms
distinguidos hombres de ciencia y les proporcionen todo lo necesario para sus
enseanzas.
Theodor Billroth, 1894

Aquellos cirujanos que toman muchos riesgos y operan da y noche pueden mostrar
una profesin excitante para quien observa desde afuera; pero no son necesariamente
en cuyas manos y por preferencia nos pondramos nosotros mismos.
Theodor Kocher, 1909
Si no est roto, no lo arregles.
Dentn Cooley, 1989
BIBLIOGRAFA
Zimmerman LM. Veith I. Great Ideas in the History of Surgery. San Francisco CA.
Norman Publishing 1993.

23

De los dichos populares
DR. MOISS CALDERN ABBO
En todo tipo de reunin mdica siempre hay alguien que menciona:
"en mi experiencia". Y es necesario hacer saber que muchos consideran a la
experiencia la continua repeticin de los errores o la mala tcnica.
Andoni Vicente, 1993
El fracaso en la preparacin es la preparacin del fracaso.
John Woden, 1995
Nunca dejes que por ser cirujano evite que seas un buen mdico.
Daniel James Waters, 1995
La mejor operacin siempre ser aquella que se logre con xito la primera vez.
Vox Populi
El tiempo quirrgico empieza cuando el paciente entra al quirfano y termina cuando
le das la mano antes de salir del hospital.
Sergio Uhthoff, 1989
La confianza es vital; la arrogancia es mortal.
Vox Populi
Nunca debemos operar algo que, en caso de presentarse una complicacin, no
sepamos cmo resolver.
Moiss Caldern, 1997
Cuida y aprecia a tu equipo de trabajo; la ciruga no es slo cuestin del cirujano.
Vox Populi
Si el paciente no se siente bien, es porque est mal.
Claudio Cervantes, 1984
195
196 Filosofa quirrgica
El cirujano es un individuo que tiene que tomar decisiones rpidas y vivir con las
consecuencias el resto de sus das.
Samuel Sentes
La ciruga no es slo una profesin; es un compromiso y todo un estilo de vida y
disciplina.
Moiss Caldern, 1999

24

De filosofa, ciencia y
otras cosas
DR. MOISS CALDERN ABBO
COGITO, ERGO SUM (pienso, luego existo).
Cmo se ha llegado a la cultura de hoy? Cul ha sido la evolucin del cono-
cimiento? En las siguientes lneas se tratar de exponer de manera resumida
parte del proceso. Filosofa (del griego: amor por la sabidura). Interrogante
crtica y racional de
los principios bsicos. La filosofa por lo comn se divide en cuatro grandes
ramas:
Metafsica: investiga la ltima realidad
Epistemologa: estudia los orgenes, validez y lmites del conocimiento
Etica: estudia la naturaleza de la moral y del juicio
Esttica: investiga la belleza y las artes.
La filosofa, literalmente como la acuaban los griegos, significaba la bs-
queda del conocimiento per se, comprendiendo a todas las reas del pensa-
miento especulativo, desde las artes hasta la religin. En nuestro tiempo, el
trmino se emplea de manera popular para designar algunos valores sociales, y
as se habla de la "filosofa de la vida".
La filosofa occidental ubica sus orgenes en la Grecia antigua, y nace de las
mltiples incgnitas y especulaciones sobre la naturaleza del mundo fsico.
Filosofa griega
Tales es el primer filsofo del que se tiene referencia, aproximadamente hacia
el ao 580 a.C; era originario de la ciudad de Mileto, en la costa jnica de Asia
197
198 Filosofa quirrgica
Menor. Investig la astronoma, la fsica y los fenmenos meteorolgicos; defi-
ni que todos los fenmenos naturales se manifestaban como formas diferen-
tes del agua. Generaciones posteriores lo consideraron como uno de los siete
sabios de Grecia.
La escuela jnica, fundada por Tales, inici con el cambio radical de la expli-
cacin cientfica y no mitolgica de los fenmenos naturales. Alrededor del
ao 530 a.C, Pitgoras fund en Crotn (sur de Italia) una escuela del pensa-
miento con preceptos ms msticos y religiosos identificando a la ciencia con
las matemticas y expresando que todo lo material se cre a base de nmeros
y formas geomtricas. La especulacin sobre el mundo material iniciado por
los jnicos continu en el siglo v a.C. por Empdocles y Anaxgoras, quienes
desarrollaron una filosofa parecida a la jnica, pero sustituyendo la creencia
de que todo emanaba de una sola sustancia hacia la pluralidad. Si se entiende
el concepto de pluralismo, se acepta que de all el paso al atomismo era natural
y necesario. El atomismo se define como la teora en la que toda materia est
compuesta por partculas pequeas e indivisibles, diferencindose slo por pro-
piedades como la forma, el tamao y el peso. Los mayores exponentes del
atomismo fueron Leucipo y Demcrito, a quienes se acredita la primera frmu-
la sistemtica de la teora atmica de la materia.
Hacia finales del siglo v a.C, un grupo de cultos errantes llamados sofistas
recorrieron toda Grecia instruyendo a los comunes en leyes, comercio, discurso
pblico y poltica. La participacin de los sofistas se consider crtica para la
transformacin de la Grecia primitiva, estructurada de monarquas agrarias a
democracias comerciales. Protgoras, su abanderado, promulg que "El hom-
bre es la medida de todas las cosas".
Su lnea de pensamiento indic que las ciencias naturales y la teologa son
de poco o nulo valor, dado que no tienen impacto en la vida diaria; declar que
las reglas ticas deben respetarse slo y cuando convengan a los intereses
propios.
El mximo filsofo de todos los tiempos tal vez fue Scrates; naci en el ao
469 a.C, y mantuvo un dilogo filosfico con sus discpulos hasta ser condena-
do a muerte en 399 a.C. A diferencia de los sofistas, Scrates se neg a aceptar
remuneracin por sus enseanzas, argumentando que no posea conocimiento
positivo qu aportar, slo la real necesidad de un conocimiento mayor. Sostuvo
adems que la misin del filsofo era la de encaminar al individuo a pensar por
s mismo en vez de ser instruido en lo desconocido.
Su contribucin a la historia del conocimiento se fundament en el estable-
cimiento de una manera de pensamiento y de vida, ms que en una doctrina
sistemtica. Scrates fue sucedido por Platn, quien era un pensador ms siste-
mtico y positivo.
Siguiendo la lnea socrtica, Platn enunci que la tica representaba la
mayor virtud del pensamiento. Su teora de las ideas y su visin racional del
pensamiento formaron las bases de su idealismo tico y social. El alumno ms
distinguido en la academia de Platn fue Aristteles, quien inici sus estudios a
24. De filosofa, ciencia y otras cosas 199
los 17 aos y se ha ganado un lugar junto con su maestro como uno de los
pensadores ms profundos y de mayor influencia en el mundo occidental. Des-
pus de abandonar la academia, sirvi como tutor personal de Alejandro Mag-
no. Tiempo despus regres a Atenas y fund el Liceo. Su doctrina defini
conceptos y principios bsicos de muchas de las ciencias, como la lgica, la
biologa, la fsica y la psicologa.
Al establecer la lgica como ciencia, desarroll la teora de inferencia de-
ductiva, representada por el silogismo. La naturaleza para Aristteles se com-
pona por un sistema orgnico, en el cual los integrantes por sus caractersticas
podan clasificarse en clases y en especies. Estudi al alma, la esencia del cuer-
po. Su clasificacin jerrquica de la naturaleza fue adoptada por mltiples te-
logos cristianos, judos y musulmanes durante la Edad Media. La filosofa pol-
tica y tica de Aristteles desarrollada a partir de los principios crticos de
Platn indic que los estndares del comportamiento individual y social se
definen a travs del estudio cientfico de las tendencias naturales del individuo
y de la sociedad, ms que como resultado de formas divinas. Interpret al arte
como un medio de placer e ilustracin intelectual.
Alrededor del ao 310 a.C, Zeno de Citio fund la escuela estoica, recha-
zando a las instituciones sociales y a los valores materiales. El estoicismo se
convirti en la escuela de mayor influencia en el mundo grecorromano produ-
ciendo personalidades de la talla de Epceto y el emperador romano Marco
Aurelio, conocido por su sabidura y nobleza de carcter.
La doctrina estoica que ubica a todos los individuos como parte de Dios,
formando as una familia universal sirvi, adems, para quebrantar barreras
sociales y raciales, tendiendo el camino para una religin universal. Finalmente,
su doctrina sobre la ley natural, basada en la naturaleza humana como el
patrn para evaluar a la legislacin y a las instituciones, tuvo gran importancia
en la definicin de los cdigos legales romanos y occidentales.
Posterior al estoicismo, un grupo de sofistas, crticos del conocimiento obje-
tivo, descubrieron que la lgica, instrumento poderoso, era capaz de destruir
cualquier punto de vista filosficamente positivo; estableciendo la corriente
del escepticismo.
Filosofa medieval
Durante la decadencia de la civilizacin grecorromana, alrededor del ao 300
de nuestra era, los filsofos occidentales giraron hacia la bsqueda de la felici-
dad y la salvacin eterna. El cristianismo se haba extendido entre las clases
ms educadas del Imperio Romano y sustituy en las escuelas y academias a
las existentes corrientes de pensamiento. El proceso de reconciliacin entre el
pensamiento griego sobre la razn, y el nfasis religioso sobre las enseanzas
de Cristo y de los Apstoles encontr expresin elocuente en los textos de San
Agustn, quien desarroll un sistema de pensamiento que mediante extenso
estudio y trabajo por fin cre la doctrina del cristianismo. Como resultado de
200 Filosofa quirrgica
dicha influencia, el pensamiento cristiano era platnico en espritu y segua a
Aristteles en filosofa.
San Agustn expres que la fe religiosa y la filosofa son complementarias
ms que opuestas, y que el individuo debe "creer para poder entender y enten-
der para poder creer". La nica contribucin importante a la filosofa occiden-
tal durante los tres siglos posteriores a la muerte de San Agustn se debe al
estadista romano Boetio, quien en el siglo vi revivi el inters en las doctrinas
griegas y romanas, particularmente en la lgica aristoteliana y en la metafsica.
Alrededor del siglo XI, como resultado de los movimientos comerciales, mi-
litares y el enfrentamiento de las diferentes culturas, reapareci el inters cien-
tfico inicindose el Renacimiento. Los trabajos de Platn, Aristteles y de mu-
chos ms fueron traducidos por acadmicos rabes, llamando la atencin de los
pensadores de Europa occidental.
Filsofos musulmanes, judos y cristianos interpretaron dichas escrituras
en un esfuerzo por reconciliar a la filosofa con la fe religiosa y proveer de
bases racionales a sus mismas creencias. Estos trabajos establecieron los ci-
mientos del movimiento conocido como escolasticismo. El pensamiento esco-
lstico se preocup ms por demostrar la verdad del conocimiento previo que
por descubrir nuevos principios. A esta poca pertenece el mdico rabe
Avicena, quien unific las ideas neoplatnicas y de Aristteles con la doctrina
religiosa musulmana. De la misma forma, el poeta judo Salomn Ben Yehuda
Ibn Gabirol realiz una sntesis similar entre el pensamiento griego y el judais-
mo, y el filsofo escolstico y eclesistico Anselmo de Canterbury adopt los
principios agustinos de la fe de la razn combinando el platonismo y la teolo-
ga cristiana.
En la misma poca, el mdico y jurista hispanorabe Averros hizo de la
ciencia y de la filosofa aristoteliana la mayor influencia del pensamiento medie-
val. Averros fue seguido por el mdico y religioso Moiss Maimnides, una de
las grandes figuras del pensamiento judaico, quien unific la ciencia aristote-
liana con la religin, rechazando el concepto de que dos sistemas de ideas en
conflicto pueden ser ciertas. La figura intelectual de mayor importancia en el
medioevo fue sin duda Santo Toms de Aquino, monje dominico quien combi-
n la ciencia aristoteliana y la teologa agustina formando un sistema de pensa-
miento que se estableci posteriormente como la filosofa principal de la Igle-
sia Catlica Romana. Escribi tambin sobre temas y ciencia conocidos. Sus
obras primas Summa Theologica y Summa Contra Gentiles, en las que presenta
una estructura sistemtica y persuasiva de ideas, an constituyen una lnea
de influencia importante para el pensamiento actual. Durante los siglos xv
y XVI se increment el inters cientfico acompaado por un misticismo
pantestico.
El prelado de la Iglesia Catlica Nicols de Cusa se anticip al trabajo del
astrnomo polaco Nicols Coprnico al sugerir que la tierra se mova alre-
dedor del Sol, desplazando al hombre de su posicin cntrica en el universo, y
tambin concibi al universo como infinito e idntico a Dios.
24. De filosofa, ciencia y oirs cosas 201
Filosofa moderna
A partir del siglo xv, la filosofa moderna se ha caracterizado por la interaccin
continua entre sistemas de pensamiento basados en la interpretacin meca-
nicista y materialista del universo con aquellos que afirmaron que el pensa-
miento humano representa a la verdad absoluta. La nueva poca seal un
desarrollo radical en poltica, estructura social e intelectual. El marco de refe-
rencia medieval en el que se centraliz la persona de Dios cambi por imagen
del mundo como una gran mquina en la que todas sus partes se movan en
congruencia con leyes fsicas estrictas, sin propsito o voluntad alguna. Las
instituciones polticas y los preceptos ticos cesaron de responder al orden
religioso volvindose instrumentos prcticos del hombre. El primer gran pensa-
dor de esta poca fue el filsofo y estadista ingls Sir Francis Bacon, quien
denunci la confianza del argumento verbal y critic la lgica aristoteliana.
Exhort a la creacin de un nuevo mtodo cientfico basado en la generaliza-
cin inductiva y la observacin y experimentacin; fue el pionero en la formu-
lacin de reglas de inferencia inductiva. El trabajo del fsico italiano Galileo fue
an de mayor importancia para el desarrollo de la nueva imagen del mundo.
Su estudio se caracteriz por la introduccin de la aplicacin de las matemti-
cas para la formulacin de leyes cientficas, estableciendo a la mecnica como
ciencia al aplicar principios de geometra al estudio del movimiento de los
cuerpos.
El matemtico francs Rene Descartes sigui los pasos de Bacon y Galileo
criticando las lneas existentes de pensamiento. Hizo de las matemticas el
modelo ideal para la ciencia, aplicando su pensamiento analtico y deductivo a
todos los campos de estudio. Su primer texto importante conocido como Essais
philosophiques se public en 1637. Descartes decidi reconstruir el conoci-
miento humano mediante la aplicacin del "fundamento absoluto", con el que
rechaza la certidumbre de cualquier creencia, incluso la de su misma existencia,
y halla prueba de su ser en el mismo acto de dudarla: "Cogito, ergo sum"
(pienso, luego existo). Dentro del mismo marco histrico, el filsofo holands
Baruch Spinoza construy un riguroso y preciso sistema de pensamiento que
ofreci solucin al constante problema de "la mente y el cuerpo", conflicto
eterno entre la religin y la ciencia. Tratando de demostrar que Dios, la sustan-
cia y la naturaleza eran idnticos lleg a la conclusin pantesta de que todas
las cosas son modos de Dios. Naci y fue educado como judo, y fue excomul-
gado por los rabinos locales como consecuencia de sus posturas poco orto-
doxas, exilindose de Amsterdam en 1656.
John Locke, una de las figuras de mayor influencia del pensamiento britni-
co, continu la tradicin iniciada por Bacon, dando al empirismo un marco de
referencia sistemtico, como fue expuesto en su obra "Essay concerning human
understanding", publicada en 1690.
Locke atac fuertemente el sentir racionalista de que el pensamiento era
independiente de la experiencia. Su defensa al gobierno constitucional, a la
202 Filosofa quirrgica
tolerancia religiosa y a los derechos naturales del hombre sirvieron de estmulo
a las corrientes liberales en Francia y Estados Unidos.
Idealismo y escepticismo
El matemtico y estadista Gottfried Wilhelm Leibnitz combin los descubri-
mientos matemticos y fsicos de su era con preceptos orgnicos y religiosos
descritos en pocas medievales, y sugiri que todas las cosas son orgnicas y
espirituales. Su pensamiento inici la tradicin filosfica conocida como idea-
lismo. Esta doctrina se ciment como una escuela poderosa en la comunidad
angloamericana, como resultado de la influencia del filsofo y religioso angli-
cano de origen irlands George Berkeley, quien combin el escepticismo y el
empirismo, existiendo las dudas enunciadas por Locke acerca del conocimiento
universal fuera de la mente. Sus principales textos Principies of human
knowledge y The three dialogues between Hylas and Philonous, publicados en
1711 y 1713, respectivamente, fueron ignorados por sus contemporneos; sin
embargo, tal censura sirvi de plataforma.
Berkeley estableci la postura epistemolgica del fenomenalismo en la que
sugiere que la materia puede ser analizada en trminos de sensaciones, inician-
do as la lnea para el movimiento positivista.
Entre 1739 y 1740, el filsofo e historiador escocs David Hume public un
texto conocido como A treatise of human nature, en el que expone que cual-
quier afirmacin metafsica que no puede ser percibida directamente carece de
significado. Adems, refut el criticismo de Berkeley sobre las sustancias mate-
riales en contra del mismo Berkeley. En respuesta al escepticismo de Hume, el
filsofo alemn Emmanuel Kant construy un sistema comprensivo de filosofa
calificado como uno de los mayores logros intelectuales de la cultura occiden-
tal, mediante la combinacin del principio empirista de que todo conocimiento
se basa en la experiencia, con el pensamiento racionalista obtenido por medio
de la deduccin. Sugiri que a pesar de que el contenido de la experiencia debe
ser descubierto mediante la "misma experiencia", la mente impone forma y
orden permanentemente, pudiendo descubrir dicha forma y orden a priori
(mediante reflexin solamente).
Kant limit el conocimiento al mundo fenomenolgico de la experiencia,
manteniendo que las creencias metafsicas sobre el alma, el cosmos y Dios son
propias de fe ms que de la ciencia. Con respecto a la tica, mantuvo que los
principios morales son categricamente imperativos, rdenes absolutas de la
razn, sin excepcin alguna, y no deben de relacionarse con el placer propio o
los intereses personales.
Paralelamente, la actividad intelectual en Francia culmin en un periodo
conocido como La ilustracin, parte fundamental de los cambios sociales que
llevaron a la revolucin francesa (1789-1799).
Entre los pensadores lderes de este periodo figura Voltaire (Francois Marie
Arouet Le Joune), quien desarrollando la tradicin del Deisismo iniciada por
24. De filosofa, ciencia y otras cosas 203
Locke y otros pensadores liberales, redujo las creencias religiosas a slo aque-
llas que pueden ser justificadas mediante la inferencia racional resultante del
estudio de la naturaleza. Otro participante importante fue Jean Jaques Rousseau,
quien critic la civilizacin identificndola como "el estado de corrupcin de la
naturaleza humana". Adems, desarroll una doctrina de estado basada en el
"contrato social y la voluntad popular".
Durante el siglo XIX, destac la poderosa influencia filosfica del estudioso
alemn George Wilhelm Friedrich Hegel, quien promulg un sistema de idealis-
mo absoluto. Siguiendo conceptos descritos por Kant y Schelling utiliz una
nueva concepcin lgica en la que conflicto y contradiccin se cimentan nece-
sarias para conocer la verdad; y a la vez, la verdad se establece como proceso,
ms que como precepto fijo. Desarroll lneas de pensamiento concreto utili-
zando un mtodo dialctico basado en un sistema de tres partes en las que se
involucran el estado inicial o tesis, su contraparte o anttesis y la conclusin
resultante o sntesis.
Arthur Schopenhauer, filsofo alemn del mismo siglo, refut la fe optimista
de Hegel y en 1819 public su obra magna The World as Will and Idea, basada
en una filosofa atesta y pesimista. Schopenhauer mantuvo que tanto la natu-
raleza como la humanidad son productos de una voluntad irracional de la que
la gente escapa slo a travs del arte y de la renuncia filosfica del deseo por la
felicidad. Otros pensadores importantes de la poca son Augusto Comte, quien
formul la filosofa del positivismo, y el economista ingls John Stuart Mili,
padre del utilitarismo.
Filosofa evolutiva
La imagen mecanicista del siglo XVII, la fe en el razonamiento y el sentido
comn expuestos durante el siglo XVIII, a pesar de ser an de influencia, fueron
modificados en el siglo XIX como resultado de una gran variedad de posturas
ms complejas y dinmicas, con mayor carcter biolgico e histrico que mate-
mtico y fsico. Parte fundamental de tan importante cambio se debe al desa-
rrollo de la "Teora de la evolucin a travs de la seleccin natural", publicada
por Charles Darwin en 1858. El trabajo de Darwin inspir conceptos distintos
y conflictivos sobre la naturaleza y la humanidad. Paralelamente, en la ciudad
de Pars, Karl Marx y Friedrich Engels, en 1844, desarrollaron la filosofa del
materialismo dialctico, basada en la lgica dialctica de Hegel que indicaba
que la materia en vez de la mente representaba a la ltima realidad. Como se
sabe, el trabajo realizado por Marx y Engels fund las bases para uno de los
movimientos sociales de mayor impacto en la historia moderna de la humani-
dad. Otro filsofo ingls de mucha importancia fue Herbert Spencer, quien
desarroll una filosofa evolucionista basada en el principio de la "superviven-
cia del ms apto", lo que indica que todos los elementos naturales y sociales
son mecanismos de adaptacin en el universo csmico y la lucha por la super-
vivencia.
204 Filosofa quirrgica
Uno ms de los grandes hombres de la historia del pensamiento occidental
fue Friedrich Nietzsche, quien retom la concepcin de Schopenhauer en la
que la vida es la expresin csmica de la voluntad.
Segn dicha doctrina, indic que la "voluntad de poder" es la fuente de
todo valor, lo cual public como obra pstuma en 1901. Nietzsche predic
el abandono de la tica religiosa y el regreso a virtudes ms primitivas, como el
coraje y la fortaleza. Continuando tambin la revolucin romntica en contra
de la razn y de la organizacin social, puntualiz valores de autoestima, ins-
tintos biolgicos y pasin (Nietzsche ha sido ampliamente criticado por su
relacin con la Alemania nazi; sin embargo, es necesario hacer conciencia de
que Hitler lo interpret a su propia conveniencia, aos despus de su muerte).
Hacia finales del siglo XIX, el pragmatismo se convirti en la escuela ms
vigorosa del pensamiento americano, continuando la tradicin del empirismo
para cimentar el conocimiento basado en la experiencia y haciendo remarcar el
carcter inductivo de la experimentacin cientfica. Entre los estudiosos de la
poca figura Charles Sanders Pierce, responsable de la formulacin de una
teora pragmtica del conocimiento en la que defini el concepto como las
predicciones que pueden resultar de la utilizacin del mismo y que pueden ser
verificadas mediante experiencia futura. Posteriormente, William James, como
resultado del extenso estudio de la psicologa, estableci el marco de referen-
cia para su filosofa de las ideas, y desarroll la "teora pragmtica de la ver-
dad". Simultneamente, el idealismo se convirti en una escuela poderosa en
Inglaterra, en especial por el trabajo realizado por Francis Bradley, quien man-
tuvo, as como Hegel, que todas las cosas deben ser entendidas como aspectos
de una totalidad absoluta.
En Estados Unidos, el poeta y filsofo George Santayana combin el
pragmatismo, el platonismo y el materialismo hacia una filosofa comprensiva
que enfatiz los valores intelectuales y estticos. Despus, Bertrand Russell
continu con las tradiciones utilitarias y empiricistas del pensamiento britnico
aplicando desarrollos en lgica, matemticas y fsica a problemas filosficos, y
se convirti en el mximo exponente de la escuela del empirismo lgico.
Filosofa analtica
La escuela del empirismo lgico o positivismo lgico, fundada en Viena, se
convirti en una influencia poderosa para el pensamiento americano. El empi-
rismo lgico, que combina el positivismo de Hume y Comte con la preocupa-
cin Kantiana y Cartesiana del rigor y la precisin lgica, rechaza adems la
metafsica (juego de palabras sin significado alguno), insistiendo tambin en
la definicin de todos los conceptos en trminos observables.
El existencialismo, que nace de la revolucin romntica del siglo XIX en
contra de la razn y de la ciencia en favor del involucro pasional de la vida, se
convirti en gran influencia del pensamiento alemn de la poca, en especial a
travs del trabajo de Martin Heidegger y Karl Jaspers, quienes combinaron el
24. De filosofa, ciencia y otras cosas 205
abordaje fenomenolgico de Husseri con la importancia de la experiencia emo-
cional intensa profesada por Kierkegaard, y la negacin de Hegel.
En Francia, lean Paul Sartre fusion las ideas de Marx, Kierkegaard, Husseri
y Heidegger creando una concepcin del humano como ser que se proyecta a s
mismo de la nada, mediante la afirmacin de sus propios valores, asumiendo la
responsabilidad moral de sus actos. En todas sus obras, Sartre enfoc el dilema
del juicio enfrentado por el individuo libre y el reto de dar significado al actuar
responsablemente en un mundo indiferente, ratificando que "e/ hombre est
condenado a ser libre".
Durante el decenio de 1960, los textos del religioso americano Martin Luther
King, Jr., afirmaron que la filosofa occidental se encontraba lejos de los gran-
des cambios polticos y sociales que estaban sucediendo en el resto del mundo,
y siguiendo el ejemplo del estadista hind Mohandas Gandhi, King gener las
bases para procesos de oposicin a la injusticia sin carcter violento.
Acariciando el fin del siglo xx, la filosofa contina su evolucin mediante
la participacin del pensamiento colectivo universal, del que tambin nosotros
formamos parte.
Como se puede observar a travs de las pginas anteriores, la filosofa ha
dado pautas crticas para la evolucin de nuestra estructura social y cultural, y
su conocimiento ha sido bsico para entender la historia y no repetirla.
BIBLIOGRAFA
Blauberg I. Diccionario de Filosofa. Mxico. Ediciones Quinto Sol, 1994.
Copleston FSJ. A History of Philosophy. Vols. I-IX. New York. Image Books, 1994.
Leakey R. The Origin of Humankind. London. Phoenix Paperback-Orion Books, Ltd,
1995.
Miravitlles F. Maquiavelo, Pensamientos y Sentimientos. Barcelona. Pennsula, 1995.
Savater F. Diccionario Filosfico. Mxico. Planeta, 1996.


25
De la teora
del conocimiento
a la ciencia moderna
CONCEPTOS BSICOS
SOBRE CONOCIMIENTO Y CIENCIA
DR. MOISS CALDERN ABBO
Siempre, con el afn de concretar conceptos bsicos sobre temas que se utilizan
a diario y que se dan por entendidos, a continuacin se hace una pequea
semblanza, de manera sencilla, de lo que es el conocimiento, cmo se desarro-
lla, cmo se adquiere y qu es la ciencia como tal.
Epistemologa
Trmino derivado del griego episteme que significa: conocimiento, y logos: teo-
ra, o sea, teora del conocimiento.
La epistemologa es la .rama de la filosofa que se responsabiliza de todos
los aspectos y problemas asociados a la teora del conocimiento; definicin,
fuentes, tipos, lmites, grado de certeza y la relacin exacta entre quien conoce
y el objeto por conocer. Es prcticamente imposible separar la historia de la
filosofa (mencionada en las pginas anteriores) de la epistemologa, por lo
que el estado actual de esta disciplina responde tambin al mismo proceso de
evolucin del pensamiento colectivo.
La bsqueda de la verdad y la obtencin de explicaciones racionales a los
fenmenos experimentados todos los das ha preocupado a la humanidad des-
207
208 Filosofa quirrgica
de que se tiene conciencia de ser, y a pesar de la evolucin del pensamiento y
el conocimiento actuales, se seguir investigando, dado que, asociadas a cada
nuevo descubrimiento se encuentran mltiples incgnitas que requieren, a su
vez, ser investigadas. Esto define as al conocimiento como un proceso dinmi-
co, permanentemente sometido a validacin y resultado de la rivalidad entre
los fenomenalistas, los neorrealistas y los realistas crticos.
Edmund Husseri, filsofo alemn de principios del siglo XX y pieza funda-
mental para el desarrollo de la fenomenologa, mantuvo que es necesario po-
der distinguir la conformacin real de los objetos y de su apariencia, logrando
as una imagen precisa de los fundamentos conceptuales del conocimiento.
Durante la segunda mitad del siglo xx surgieron dos escuelas filosficas
importantes.
La primera, el positivismo lgico, que establece el conocimiento cientfico
como la nica forma del conocimiento, y la segunda, conocida como filosofa
analtica o lingstica, que rompe con la epistemologa tradicional dedicndose
a examinar la forma actual para la utilizacin de trminos epistemolgicos
claves (conocimiento, percepcin y probabilidad); de esta manera se formulan
reglas definitivas para su uso con el fin de evitar la confusin verbal. Hoy en
da la epistemologa an se define como resultado de los avanzados recursos
para la investigacin presentes y los importantes cambios en los sistemas de
adquisicin, transferencia y acopio de informacin.
Ciencia
Trmino proveniente del latn scientia = conocer. Se utiliza en su ms amplio
significado para denotar la sistematizacin del conocimiento, aplicado sobre
todo a la organizacin objetiva y verificable de la experiencia sensorial.
La bsqueda del conocimiento en este contexto se conoce como ciencia
pura, para diferenciarla de la ciencia aplicada que representa la bsqueda de
aplicaciones prcticas del conocimiento cientfico.
Orgenes de la ciencia
Muchas pinturas rupestres del periodo paleoltico indican que desde esos tiem-
pos exista el esfuerzo por sistematizar el conocimiento. El primer documento
que seala la realizacin de actividades protocientficas proviene de Meso-
potamia, donde se utilizaron caracteres cuneiformes para registrar en placas de
arcilla los resultados de observaciones astronmicas, uso de sustancias qumi-
cas y conceptos de medicina. El conocimiento cientfico en Egipto y Mesopo-
tamia era bsicamente de naturaleza prctica sin ninguna evidencia de organi-
zacin racional. Durante el periodo llamado helenstico y posterior a la muerte
de Alejandro Magno, el matemtico y gegrafo Eratstenes realiz mediciones
altamente precisas del planeta. Arqumides, el famoso inventor de la poca,
estableci los fundamentos de la hidrulica, y el cientfico Teofrasto fund la
25. De la teora del conocimiento a la ciencia moderna 209
disciplina conocida actualmente como botnica. Durante la Edad Media, el
avance cientfico fue limitado; sin embargo, para el siglo XIII, la cultura china
lleg a su mxima expresin con el descubrimiento del papel y de la plvora.
Adems, los chinos iniciaron la impresin grfica, desarrollaron la brjula ma-
rina y lograron aplicar el lgebra. Durante el mismo espacio histrico, se for-
mul la numeracin arbiga, utilizada universalmente hasta el da de hoy.
El redescubrimiento de todos estos avances por las culturas europeas esta-
bleci formalmente en las universidades el estudio y discusin de dichas teo-
ras, buscando la aplicacin de la nueva ciencia para descifrar todas las interro-
gantes de los fenmenos naturales y su relacin con Dios. La peste y la Guerra
de los cien aos interrumpieron por ms de un siglo el proceso cientfico. Sin
embargo, para el siglo XVI, las actividades se haban reiniciado. Entre los traba-
jos ms importantes figuran el publicado por Nicols Coprnico, en 1543, De
Revolutionibus Orbium Coelestium (La revolucin de los cuernos celestes) que
cambi la astronoma, as como el majestuoso estudio de la anatoma humana
realizado en Blgica por Andreas Vesalio, conocido como De Corpis Humani
Fabrica (La estructura del cuerpo humano), publicado en el mismo ao y que
modific lo concebido por Galeno, adems de sentar las bases para el descubri-
miento de la circulacin sangunea. La ciencia moderna se establece durante
el siglo XVII como resultado de los trabajos de Galileo, quien logra combinar el
conocimiento terico con las artes manuales, diseando as experimentos que
complementaron los mtodos antiguos de induccin y deduccin mediante la
verificacin de hiptesis a travs de la experimentacin planeada y controlada.
Todos los esfuerzos realizados para identificar la "verdad" aplicando el nuevo
mtodo cientfico culminaron con el descubrimiento, en 1687, de la Ley Univer-
sal de la Gravedad por el fsico ingls Isaac Newton.
Durante el siglo XVIII, el desarrollo cientfico se extendi por toda Europa y
se estableci el periodo conocido como el "siglo de la correlacin", tiempo en
el que se postularon los trabajos de Dalton, Faraday, Maxwell y Joule que
fueron la base cientfica de la teora de la radiacin electromagntica, de la
conservacin de la energa y de la termodinmica, respectivamente.
Darwin revolucion la biologa con su explicacin comprensiva sobre la
evolucin de las especies, causando gran controversia en los altos crculos aca-
dmicos, la cual fue formalmente aceptada por la Iglesia Catlica, por conduc-
to del Papa Juan Pablo II, hasta 1996. Como consecuencia de los mencionados
descubrimientos, el siglo XX se ha caracterizado por el mayor avance cientfico
de la historia en todos los campos. La velocidad del progreso hoy en da es
sorprendente y no es suficiente el tiempo para analizar un nuevo descubri-
miento cuando la tecnologa cambia y lo vuelve obsoleto, y se plantea una
mejor alternativa. En el proceso de evolucin del mtodo cientfico, tal vez el
aspecto de mayor importancia y que siempre ha tenido funcin determinante
para el legado del conocimiento, es la publicacin.
La publicacin cientfica es historia, evidencia y testamento. Permite la ex-
tensin del conocimiento y lo hace universal, y de la misma manera que el
210 Filosofa quirrgica
pensamiento humano tiene su historia, la publicacin cientfica existe y preten-
de transmitir la experiencia adquirida de generacin en generacin desde tiem-
pos remotos.
Al principio, la explicacin de muchos fenmenos naturales era parte de los
textos religiosos; sin embargo, como resultado del cambio ocurrido durante el
Renacimiento, la publicacin cientfica tom un espacio particular y definido.
De modo paralelo, la formacin de las facultades, colegios y sociedades
profesionales dio carcter formal a este tipo de comunicaciones integrndolas
primero en libros de texto, que a su vez sirvieron como base terica para la
enseanza bsica, y posteriormente en revistas especializadas que con el tiem-
po han logrado distribuir el conocimiento de manera universal.
Ciberntica, la nueva ciencia
Del griego kybernetik = arte de la direccin, esta ciencia interdisciplinaria se
ocupa de los sistemas de control y comunicacin de los seres vivientes, mqui-
nas y organizaciones.
Es la ciencia que estudia los proceso de transmisin y transformacin de la
informacin.
Hablar de la evolucin del conocimiento, de la ciencia y de la comunicacin
exige hacer mencin de la ciberntica, aunque sea de manera corta. El trmino
fue utilizado por primera vez en 1948 por el matemtico estadounidense
Norbert Wiener, quien lo aplic a la teora del control del mecanismo. La ciber-
ntica se ha desarrollado como el proceso de investigacin de las tcnicas por
medio de las cuales la informacin es transformada hacia los fines y expectati-
vas deseados.
Esta ciencia se establece, durante la Segunda Guerra Mundial, como resulta-
do de la necesidad para el desarrollo de "cerebros electrnicos" y mecanismos
automatizados de control para la tecnologa militar. En la actualidad, los siste-
mas de comunicacin y control, tanto en los seres biolgicos como en los artefac-
tos mecnicos, son considerados anlogos en trminos de ciberntica. Para
lograr la funcin esperada de los rganos del cuerpo o de dispositivos mecni-
cos, debe conocerse la informacin especfica propia de los resultados actuales
de la accin deseada y estar disponible como referencia para acciones futuras.
En el cuerpo humano, por ejemplo, el cerebro y el sistema nervioso funcio-
nan para coordinar la informacin, que a su vez se utiliza para determinar un
acontecimiento futuro en el individuo.
De la misma forma, los mecanismos de autorregulacin de las funciones de
una mquina controlan su operacin y realizan acciones especficas ante un
sinnmero de circunstancias, fenmenos conocidos como retroalimentacion y
que representan el principio fundamental de la automatizacin. Una de las
caractersticas clave de la ciberntica es que toda informacin tambin es esta-
dstica en esencia, y es analizada a travs de las leyes de la probabilidad.
25. De la teora del conocimiento a la ciencia moderna 211
En este sentido, la informacin se convierte en una medida de la libertad de
eleccin dentro de los procesos de seleccin, y en concordancia con el sistema,
a mayor incremento en la libertad de eleccin, disminuye la probabilidad de
que un mensaje especfico sea seleccionado. Esta medida de probabilidad es
conocida como entropa, trmino del dominio de la termodinmica que se uti-
liza para indicar el promedio de informacin contenida en un mensaje. Puede
definirse prcticamente como "la cantidad de desorden presente en un siste-
ma" y categricamente como "la medida que permite evaluar la degradacin
de la energa en un sistema". Dentro de un proceso natural que ocurre sin
ningn tipo de control, la evolucin del mismo lo lleva a un estado de desorga-
nizacin o caos, lo que definido bajo los principios de ciberntica, el orden
(menor entropa) es poco probable y el caos (mayor entropa) es ms probable.
Todo comportamiento biolgico o mecnico requiere de control para mante-
ner el orden y contrarrestar las tendencias naturales hacia la desorganizacin.
Finalmente, la ciberntica tambin se ha aplicado al estudio de la psicologa,
la economa, la neurofisiologa, la ingeniera y la sociologa. En la actualidad,
toda la investigacin dirigida en este campo est orientada al desarrollo de
sistemas de inteligencia artificial.
Adquisicin y transferencia de informacin
mediante los sistemas de computacin
Hoy en da no se puede concebir la educacin, la investigacin y el ejercicio
profesional sin tomar en cuenta la nueva y disponible tecnologa en manejo y
procesamiento de informacin. La computacin ha dado la posibilidad de ac-
ceso inmediato y permanente al universo de la informacin sin tener que des-
plazarnos de nuestro sitio de trabajo. Permite, adems, la comunicacin multi-
direccional con la comunidad cientfica internacional, sin lmites ni censura
alguna. Dada la importancia de los recursos mencionados, se considera perti-
nente explicar de manera breve algunos conceptos bsicos.
Internet
En ciencias de la computacin se define como una interconexin abierta de
redes que permite relacionar computadoras, logrando as una comunicacin
directa. La tecnologa de Internet se desarroll en 1974 por el cientfico esta-
dounidense Vinton Cerf como parte de los programas de investigacin del De-
partamento de Defensa de Estados Unidos para generar sistemas altamente
eficientes de comunicacin local y a distancia. Despus de su exitosa utiliza-
cin por los cuerpos militares estadounidenses, en 1984, la tecnologa se hizo
pblica y adquiri rpido carcter universal. Para finales de 1995 haba acceso
a Internet en 180 pases con ms de 30 millones de usuarios, y se cree que la red
crecer a 100 millones de usuarios para el ao 2000. Gracias a las redes de
comunicacin establecidas por Internet se ha hecho posible la colaboracin
212 Filosofa quirrgica
mundial a travs del correo electrnico (e-mail), que en el decenio de 1990
ha representado la va ms eficiente y sencilla de comunicacin y se ha conver-
tido en una necesidad e instrumento de trabajo de toda institucin, industria y
sector. Por ltimo, la sofisticacin de la tecnologa permite ya la televideo-
conferencia multidireccional, de fcil utilizacin y a precios accesibles, lo que
rompe con todas las barreras existentes para la comunicacin humana.
WWW (World Wide Web)
La red (WWW) representa un sistema de recursos disponibles para todos los
usuarios de Internet (a travs de una computadora). Su acceso se logra me-
diante los sistemas pblicos de Internet y permite adquirir e interactuar con
una gran variedad de informacin, ya que miles de empresas, organizaciones,
universidades, bibliotecas e individuos han alimentado al sistema creando una
supercarretera de informacin. La red fue creada por el experto ingls en cien-
cias de la computacin Timothy Berners-Lee con el fin de mantener en contacto
y permanentemente informados a un grupo de investigadores dispersos en
toda Europa, pertenecientes a la Organizacin Europea de Investigacin Nu-
clear, con base en Ginebra, Suiza.
El xito del sistema fue tal que posteriormente se extendi a todos los
niveles. El desarrollo final ha sido obra del consorcio WWW, localizado en el
Massachussets Institute of Technology (MIT), en Cambridge.
Desarrollo futuro
La microminiaturizacin representa la tendencia futura para los sistemas de
computacin y es objeto de investigacin prioritaria. Los investigadores pre-
tenden acelerar las funciones de los circuitos mediante la utilizacin de super-
conductores (materiales de muy baja resistencia elctrica) con el fin de estructu-
rar computadoras y sistemas de trabajo controlados por mecanismos de
retroalimentacin propios, capaces de resolver problemas complejos a gran
velocidad, lo que constituye literalmente la inteligencia artificial. Por ltimo, la
computacin molecular representa el campo de desarrollo de tecnologa ms
apasionante. En estos sistemas, los smbolos lgicos se expresan a travs de
unidades qumicas de DNA en sustitucin del flujo de electrones presente en
la operacin de las computadoras actuales. La computacin molecular tal vez
resolver a mayor velocidad problemas ms complejos con un gasto energtico
menor.
Muchos de nosotros veamos con cierto escepticismo el hecho de que la
computacin pudiera desplazar las manos del cirujano; sin embargo, la ciruga
robtica ya es una realidad y se ha desarrollado incluso en reas como la
ciruga de corazn.
Ya no dar tiempo para el cambio, porque el cambio es ahora. Slo queda
estudiar, tratar de entender y tratar de evolucionar mediante el esfuerzo
25. De la teora del conocimiento a la ciencia moderna 213
propio o a travs de la asociacin con los nuevos expertos de las nuevas gene-
raciones.
BIBLIOGRAFA
Ford KM, Glymour C, Hayes JP. Android Epistemology. Cambridge Mass. AAAI Press/
The MIT Press, 1995. Russel B. La Perspectiva Cientfica. 4
a
ed. Barcelona.
Editorial Ariel, 1974.


26
Del "simio"
a la modernidad
DR. MOISS CALDERN ABBO
Peticin para un criterio amplio y sin prejuicios "Sera un
absurdo y casi una hereja creer que Dios, glorioso
y sublime, acord con Galeno un genio divino bajo la condicin de que ningn otro
mortal posterior a l descubriera algo nuevo. Qu!, ser que el Seor ha
abandonado parte de su poder?; no es cierto que Dios nos ha dado a cada uno al
igual que a Galeno un genio natural? Nuestro espritu sera miserable si no
conociramos lo que se descubri antes. Los modernos son, en comparacin con los
viejos, como un enano puesto en los hombros de un gigante; l puede ver todo lo que
el gigante percibe, y un poco ms. Por tal motivo, si sabemos de cosas desconocidas en
el tiempo de Galeno, es nuestra obligacin darlas a conocer en nuestras escrituras [...]
...Y de la misma forma y con gran razn, las nociones ancestrales de las ciencias
liberales deben ser mejoradas; es necesario completar algunas y describir las nuevas"
Henri de Mondeville
Nicaise E. Chirurgie de Matre Henri de Mondeville.
Pars, Ancienne Librairie Germer Baillire, 1893
El simio
Reflexiones sobre la actitud del mdico ante la evolucin de la ciencia
Moiss Caldern
A la edad de 30 aos, Zaratustra abandona el hogar y parte hacia las montaas...
10 aos de soledad y reflexin le confieren la nueva sabidura.
Finalmente, Zaratustra regresa al valle a compartir sus conocimientos.
La gente re e ignora...
F. Nietzsche, 1885
215
216 Filosofa quirrgica
En los albores del tercer milenio, las sociedades, particularmente en Mxico, se
han visto inmersas en un incesante proceso de cambio. Dicho proceso contem-
pla aspectos sociales, laborales, econmicos, culturales, cientficos y religiosos.
Es difcil aceptar la tendencia a la globalizacin cuando an no se define una
identidad real y se establece una lnea evolutiva coherente en la que se acepte
quines somos, qu pretendemos y hasta dnde realmente podemos llegar. La
revolucin tecnolgica impacta cada vez ms nuestras vidas; sin embargo, an
la ignoramos y seguimos navegando sin conocimiento de causa, esperando pa-
sivamente lo que el destino nos depare.
La salud, pilar inquebrantable de la sociedad, comparte todos los sntomas
de inestabilidad generados por la misma transicin (o al menos por el deseo al
cambio), y los profesionales de la salud, en el diario proceder, sufren las conse-
cuencias del limbo existencial en el que se les ha ubicado.
Como resultado del difcil esfuerzo realizado durante los ltimos cinco aos
trabajando en el establecimiento de programas mdicos de alta especialidad y
la utilizacin de tecnologa de punta, el autor ha conocido la enorme y verda-
dera capacidad del mdico y del paramdico mexicanos. Ha presenciado y
compartido un compromiso indescriptible hacia los pacientes. Sacrificio perpe-
tuo pero incongruente. Incongruente, dado que el universo en el que se vive ha
perdido el horizonte de la razn. Se tilda al cirujano de loco y soador; de
extranjero tratando de hacer patria en el territorio quebrantado por aquellos
que fueron y que hoy ya no lo son.
Su constante actitud para limitar el progreso, la lucha poltica y el terror a
un retiro indigno han llevado a la creacin del "simio": tcnico especializado,
productivo, pero a la vez aterrorizado y mutilado en su capacidad de razona-
miento, agachado y sin ambicin cientfica.
Las presentes reflexiones pretenden dar a conocer de manera franca esta
problemtica, la del trabajador de la salud, sin ser una crtica al sistema, sino al
individuo mismo, quien ha olvidado voluntariamente o como resultado de te-
rrores infundados el carcter de humanistas e investigadores, convirtindose
en slo obreros de bata blanca. El autor agradecer siempre la participacin de
los colaboradores con quienes he vivido largas horas de reflexin, en especial
al lado de la cama del paciente, quien por ltimo es el responsable de nuestra
existencia y demandante del cambio.
Cirujano? Mdico y hombre primero
Es probable que para todos nosotros el haber llegado a la escuela de medicina
haya representado un acontecimiento sin precedentes, la oportunidad nica de
entrar al fascinante mundo de los secretos de la vida. Una posicin social privi-
legiada, en muchos casos an mejor que la del maestro o la del prroco, pero la
realidad es que pocos conocen la verdadera situacin del mdico. Aos de
sacrificio, mrtir del sistema y un simple nmero ms del grupo de 7 000 egre-
sados anuales de este pas. A pesar de ello, la indescriptible satisfaccin recibi-
26. Del "simio" a la modernidad 27
da en el diario proceder supera toda adversidad. Cmo es que, a pesar de la
constante lucha a travs de la carrera, los exmenes de seleccin, los cursos de
especialidad y los instrumentos de certificacin se puedan formar profesionis-
tas de acero, y a la vez hombres de plastilina? La respuesta es sencilla: se nos
mantiene al margen de conceptos bsicos sobre la evolucin de la especie
humana. La ciencia se establece formalmente como resultado del proceso filo-
sfico, pero qu sabemos de filosofa? Para la generalidad representa un gru-
po de posturas confusas, en algunos casos subversivas y peligrosas. Teoras
raras que exigen largas horas de lectura, y que a pesar de un profundo anlisis
siempre habr otra en contraposicin para confundir an ms.
Vale la pena citar a Bertrand Russell, quien afirm que la filosofa se ubica
en la tierra de nadie, entre la ciencia y la teologa, expuesta siempre a ataques
de ambos polos.
En fin, podra dedicarse toda esta obra tratando posturas filosficas; sin
embargo, slo se pretende hacer conciencia de la crtica importancia que repre-
sentan los aspectos filosficos para la formacin del hombre y su integracin
dentro de la sociedad, sin la cual el hombre no es hombre. El mdico, como tal,
habla todos los das de su carcter cientfico y de investigacin, pero sabe qu
es la ciencia, domina conceptos bsicos de epistemologa y finalmente aplica de
manera fiel el mtodo cientfico? La realidad es que sin tratar de generar
sentimientos de culpa, estas preguntas se sortean entre diferentes grupos de
distinguidos mdicos, especialistas en formacin y aquellos semidioses "sin en-
contrar respuestas". Es tan difcil aplicar el mtodo cientfico? De manera
ortodoxa, la respuesta sera no, dado que para terminar cualquier grado acad-
mico se requiere la realizacin de un trabajo de investigacin y la tesis respec-
tiva, pero a pesar de la gran productividad de documentos, son slo un trmite.
Cajas y cajas de papeles amontonados en las bibliotecas de hospitales y facul-
tades sin encontrar lector o crtico. Meses de trabajo enterrados con el nico
propsito de cumplir con la burocratizada exigencia del proceso de graduacin.
Lo que llama la atencin es que si de todos modos se ha de cumplir con la
exigencia, por qu se reduce a un simple trmite y no se obtiene el provecho
real? Cuntas de aquellas tesis realizadas en forma sistemtica dejan de ser
refritos, aportan conocimientos tiles y finalmente son publicables? Muy pocas,
menos de 20%, y es un hecho penoso, pues si se toma en cuenta que muchos de
los departamentos de especialidad producen importante nmero de especialis-
tas anuales, el cmulo de tesis escritas debera ser la base de mltiples textos,
manuales de procedimientos y nuevas conductas teraputicas; sin embargo, a
pesar de la grandiosa y valiosa experiencia desarrollada por nuestra medicina,
la mayor parte de las fuentes de referencia an siguen siendo extranjeras.
Qu somos?
Somos mdicos, expertos en el proceso de salud y enfermedad, grandes huma-
nistas e investigadores de oficio; sin embargo, lo somos, o nos hemos convert-
218 Filosofa quirrgica
do en hbiles tcnicos, simios capaces de armar el rompecabezas en el laborato-
rio de psicologa o de andar en bicicleta en el circo de la vida profesional a
cambio de la inspida e insignificante banana representada por un salario, el ego
profesional o, para muchos, una simple banana? Para diagnosticar, curar y pre-
venir, adems de conocer 100% el proceso de salud y enfermedad, es necesario
conocer al hombre. Quin es el hombre? Qu fenmenos hemos sufrido a
travs de la historia para lograr la transformacin ambiental actual? Finalmen-
te, cmo ha evolucionado el conocimiento cientfico? Las preguntas parecen
tontas, pero la realidad es que hemos perdido la perspectiva social e histrica
ignorando que la salud no es una caracterstica aislada de un organismo,
sino que responde en su entorno global al comportamiento social del hombre.
Durante los aos ltimos se ha tratado de integrar al proceso del ejercicio
de la medicina conceptos de antropologa, sociologa, filosofa, cultura y tradi-
ciones regionales, lo que justifica la verdadera necesidad de ampliar el conoci-
miento del comportamiento social de los pacientes, y de esa manera ubicar
mejor la medicina, incrementando la calidad de atencin y manteniendo el
necesario carcter humano de la misma. La respuesta ha sido aterradora; se
observa al maestro con asombro, cuestionando por qu se intercalan dichas
actividades entre las escasas sesiones clnicas (lo cual es otro grave problema
que se tratar aparte).
La realidad es que la superespecialidad lleva a tal exigencia clnica que se
ha olvidado recordar al mdico en formacin quin es el paciente, de dnde
viene y qu lo rodea. El cirujano con frecuencia ha sido criticado por no pro-
gramar un suceso quirrgico electivo, pero de alto riesgo en un paciente esta-
ble, para el 24 de diciembre o el 10 de mayo; pero a la vez, el personal persigue
incisivamente no ser seleccionado para trabajar en esas fechas, argumentando
la importancia de su vida familiar.
Tal vez la respuesta a tan curioso comportamiento resida en que al cirujano
se le exige ser mdico exclusivamente, con tal agresividad que no slo resulta
imposible realizar algn deporte o una disciplina artstica complementaria a la
actividad primaria, sino que deteriora la misma calidad profesional, ya que no
permite asistir a las bibliotecas, estudiar idiomas para extender los conocimien-
tos cientfico y culturales, o aprender computacin, instrumento bsico, necesa-
rio e insustituible el da de hoy. Ms grave an es la devaluacin de la vida
familiar del cirujano.
Se critica diariamente el poco tiempo que se dedica a la familia o los amigos,
y a la vez se exige mayor sacrificio. Lo interesante es que con excepcin tal vez
de la computacin, los maestros de mediados de siglo, mdicos extraordinarios,
grandes hombres de familia e individuos fuera de serie, tambin eran ricos en
conocimientos de arte, literatura, msica y un sinnmero ms de actividades y
disciplinas, lo que indica que fue la generacin intermedia la que perdi tan
importantes valores, ya sea porque no les fueron transmitidos, y de ser as son
responsables los elogiados maestros, o porque la soberbia de la medicina mo-
derna ceg sus horizontes.
26. Del "simio" a la modernidad 219
El caso es que de una forma u otra, el seoro, la clase y la cultura hoy en da
al parecer se adquieren automticamente, como parafernalia del xito econ-
mico del ejercicio profesional.
El proceso de cambio se contempla preocupante, dado que en vez de traba-
jar para formar mejores generaciones de mdicos, muchos de "aquellos" se
atan al trono y en grandes bacanales de ego juegan con los simios, bufones de
la corte y decapitan a los dignos e inocentes que se niegan a entregar sus ropas
ntimas, olvidando con tal soberbia que como parte del proceso de vida, en un
futuro, cuando la vejez y enfermedad se acerquen, los mismos bufones sern
responsables de su atencin mdica.
Esta es la razn por la que se debe redirigir la personalidad del mdico y del
paramdico de hoy; es necesario reafirmarles su valor real y capacidad actual;
darles el tiempo y la oportunidad de pensar, analizar, reflexionar y evolucio-
nar. Los profesionales de la salud, como unidades operativas de los sistemas de
salud, son responsables de la estabilidad del individuo, la familia y la comuni-
dad, refrendando siempre su patrimonio, "la salud", que per se mantiene la
estabilidad social. Al expresar estas reflexiones, se hace hincapi en el cuerpo
paramdico, pieza devaluada pero crtica en el ajedrez. La medicina se centra-
liza hacia el mdico, por lo que surge la pregunta: por qu se mantiene tan
narcisista actitud, dado que no es secreto que sin el perpetuo sacrificio de la
enfermera, los tcnicos en inhaloterapia, circulacin extracorporal, radiologa,
rehabilitacin, los trabajadores sociales y muchos ms de la odisea diaria se
convertiran en cenizas?
En fin, las anteriores palabras podran llegar a escandalizar; sin embargo, la
solucin no es difcil, ya que es slo cuestin de actitud, y la optimista realidad
es que a pesar de todo, el avance de la ciencia y el progreso de la nueva
sociedad mexicana se est estandarizando como resultado del proceso de
globalizacin incontenible y tal vez slo discretamente retrasable.
Bajemos del rbol!
Conciencia. Forma especficamente humana del reflejo ideal y de la cognicin
espiritual de la realidad. La conciencia y el ser son las categoras filosficas ms
generales, de cuyo enfoque depende la solucin del problema fundamental de
la filosofa.
Existen tres sucesos significativos que marcan la historia de la vida en la
Tierra. El primero es el origen de la vida misma, hace aproximadamente 3.5
billones de aos. El segundo es la aparicin de los organismos multicelulares,
estimada hace medio billn de aos. Finalmente, el suceso ms importante ha
sido el desarrollo de la conciencia humana, que data de hace unos 2 500 millo-
nes de aos y radica en el conocimiento propio de la vida.
Que es la conciencia? Especficamente, para qu sirve? Son preguntas
que parecen obvias, pero difciles de definir de manera objetiva, ya que la con-
ciencia de nuestra existencia es una sensacin poderosamente subjetiva, pero
220 Filosofa quirrgica
existente. La definicin de conciencia se presenta como uno de los dilemas ms
complejos ante la ciencia, y tal vez irresoluble. Ha sido conflicto formal entre
filsofos y cientficos, ya que es posible conocer la manera en que vigilamos y
clasificamos nuestros estados mentales, pero no es posible asociar dicha clasifi-
cacin con la forma en la que nos damos cuenta de qu somos y cmo somos.
El sentido de conciencia personal que todos experimentamos es tan impre-
sionante que es parte de todo lo que hacemos y pensamos, pero a la vez es
imposible que un individuo conozca objetivamente lo que pasa en la mente de
otro. Descartes asever que la mente es la esencia pura del ser humano, a
diferencia de otros animales en quienes vida y comportamiento siguen patro-
nes definidos e instintivos (automticos). Siendo as, somos quienes somos sa-
biendo cmo y por qu.
A travs de la pginas de esta modesta obra se han definido algunos proble-
mas crticos sobre la personalidad e identidad del mdico de hoy; adems, se
exponen conceptos bsicos de antropologa y filosofa que sirven de marco de
referencia para justificar el tan necesario cambio de actitud.
A diferencia del resto de los integrantes del reino animal, el hombre no
mantiene una posicin de adaptacin pasiva ante la naturaleza, sino que inter-
viene de modo activo sobre ella para transformarla. De esta misma forma,
el hombre como individuo y sociedad ha desarrollado a travs de la historia el
pensamiento y el conocimiento que conforman la cultura, la civilizacin y las
crisis, por lo que se requiere hoy continuar con la transformacin para lograr
una mejor y lgica adaptacin ambiental con el fin de alcanzar el mximo
desarrollo y bienestar social. La medicina de ahora, en sus gneros universal y
particular, se caracteriza por poseer un conocimiento establecido y sustentado
de manera cientfica, permanentemente dinmico, ya que el mismo proceso de
sustentacin genera nuevas verdades e incgnitas da a da. En general, esto
puede ser fcilmente ejemplificado. La apendicitis se trata de la misma forma
en Mxico que en Inglaterra o Mauritania. Pueden existir diferencias con res-
pecto al tipo de incisin, la tcnica para cerrar el mun apendicular o si se
aborda por va laparoscpica o abierta, pero el principio teraputico no cam-
bia. Siguiendo el mismo esquema, puede enunciarse un sinnmero de ejemplos
concluyendo bsicamente que la medicina es UNA en esencia y que las diferen-
cias existentes en el modo de estudiarla o ejercerla no deforman sus principios,
y son slo formas alternas de lograr el mismo objetivo.
Ahora, haciendo a un lado la medicina para analizar al mdico, tanto en su
carcter individual como gremial, como ente colectivo y representativo de la
actividad, se llegara al siguiente enunciado:
Mdico (cirujano). Hombre (en el contexto de especie), profesionista in-
quieto y dinmico, de carcter slido y actitud flexible, preocupado y com-
prometido siempre por la procuracin de salud individual y colectiva,
conocedor del entorno social, paciente y sensible; humanista, investigador
y maestro de vocacin.
26. Del "simio" a la modernidad 221
Sin embargo, aunque la definicin debe ser universal, no lo es, tanto en lo
general como en lo particular. Existen grandes deformaciones del concepto de
manera consciente e inconsciente; se mantienen ocultas por conveniencia co-
lectiva y slo se manifiestan para sealar a quienes no cumplen con intereses
particulares de algunos grupos del gremio.
En el ambiente quirrgico as sucede. El profesionista en general se encuen-
tra devaluado a carcter de tcnico, culpando siempre al sistema de tan triste
realidad. Es el sistema el responsable del problema? Para mucha gente s lo es,
pero utilizando un juicio ms amplio, el mismo profesionista es el responsable.
Gremios como los abogados, los arquitectos y los ingenieros han conformado
sociedades gremiales (aparte de las acadmicas) que se preocupan de manera
permanente por el ser, el estar y el bienestar de sus agremiados.
Desde su formacin, dichos colegios adquieren carcter normativo y se con-
vierten rpidamente en autoridad y fuerza poltica, con ms intervenciones
hacia afuera (ante gobierno y sociedad general) que hacia sus mismos inte-
grantes. Mantienen lazos estrechos con las sociedades acadmicas y las insti-
tuciones educativas con el fin de programar, mantener y vigilar la enseanza
congruente, as como el ejercicio adecuado de la profesin. La medicina,
en cambio, adolece de dicha estructura. Existen cientos de academias, colegios,
consejos y sociedades cientficas que en estatuto pretenden mantener la ca-
lidad y llevar el ejercicio de la medicina hacia la excelencia, pero que adems
es requisito instituido y necesario en casi todos para el libre ejercicio de la
profesin.
La intencin en esencia de ninguna manera es negativa; sin embargo, este
tipo de organizacin es tan deficiente que limita la posibilidad de convocatoria
a grupos generales con intereses comunes, lo que genera mltiples organismos
particulares con intereses propios, obligando a muchos, si es que desean ser
bien vistos y estar en regla, a asociarse a cada una de ellas sin que todas en
conjunto, tanto por su escaso poder de convocatoria como por su limitado o
polticamente selectivo nmero de asociados, sean lo suficientemente slidas
para cumplir con su objetivo original.
Sin embargo, las diversas sociedades acadmicas son foro para conocer y
dar a conocer. El mdico, como cualquier otro profesionista, se debe informar
de manera permanente para evaluar su ejercicio, adquirir nuevos conocimien-
tos y mantenerse al da; infortunadamente, este proceso est limitado por va-
rios factores crticos, entre los que figuran los descritos en el cuadro 26-1.
Cada uno de esos factores tiene peso importante sobre la personalidad y
el desempeo profesional del mdico y del paramdico de hoy, lo que en mu-
chos casos crea complejos que a su vez son transmitidos de generacin en
generacin.
Curioso hablar ahora de complejos, cambiando radicalmente de direccin y
al parecer de enfoque. La problemtica actual de los profesionales de la salud
es multifactorial. Se analizarn puntos diversos y distantes, algunos tal vez
ajenos, pero todos protagonistas de la crisis actual del mdico y aplicables a
222 Filosofa quirrgica
Cuadro 26-1. Factores que limitan el mximo desarrollo profesional
1. Formacin deficiente en los mtodos actuales de estudio y en el uso de fuentes
de informacin
2. Formacin deficiente para el anlisis y la utilidad del gran cmulo de informacin
disponible
3. Falta de infraestructura en muchas instituciones asistenciales y educativas
4. Ignorancia sobre la infraestructura existente de muchas instituciones
5. Falta de motivacin
6. Falta de tiempo (por desorganizacin personal)
7. Poco dominio de otros idiomas
8. Soberbia
9. Falta de recursos econmicos
todo integrante de los cuidados de la salud. En cuanto a los complejos, actitu-
des, personalidades, o ambas cosas, es frecuente identificar cinco tipos princi-
pales: el soberbio, el apestado, el agachado, el indiferente y el mediocre.
El soberbio
Es el falso intelectual, temeroso y paranoico, seudolder por autodetermina-
cin, tan inseguro de s mismo que tiene que imponerse en forma agresiva.
Adems, quien con actitud xenofbica condena al resto de la humanidad, tra-
tando de minimizar, humillar, destruir, o todo esto, a todo individuo o sistema
que no cumpla con sus intereses. Slo comparte el palco con su similar, o
hipcritamente con aquel a quien l mismo teme. Es frecuente que con el pasar
del tiempo, acepte como verdadera su falsa grandeza y pierda por completo el
horizonte.
El apestado
Es aquel infortunado que por tener educacin, carcter y llevar una vida y
disciplina profesional slida y coherente, pone en duda o evidencia, aunque sea
de manera involuntaria, a los eglatras y supuestos, y entonces es vctima de
agresiones perpetuas. Ya identificado por la colectividad, es y ser apestado.
Chisme, envidia y burla del soberbio, del agachado y del mediocre; por necesi-
dad, individuo de gran paciencia y quien s tolera la adversidad, generalmente
responsable del cambio y por ltimo acreedor de cierta paz.
El agachado
Es el mejor ejemplo del SIMIO, quien como hormiga obrera hace sus cosas
quedando bien con el mejor postor, sin lnea definida y actuando intelectual
entre intelectuales, agachado cuando hay que agacharse, y siempre lambiscn.
26. Del "simio " a la modernidad 223
Ingenuo y temeroso de carcter, es peligroso por falta de conviccin y siempre
en situacin crtica.
El indiferente
Es quien se dedica a lo suyo, tiene carcter y lnea definida. Procura hacer su
trabajo bien sin involucrarse con nadie y sin tomar partido. En general, es
rpidamente identificado, y no es agredido ni beneficiado. Va y viene como
hormiga obrera; sin embargo, l sabe a dnde va y de dnde viene. Se mantiene
intocable hasta el clsico momento en que involuntariamente se atraviesa con
los intereses del soberbio, del agachado, del mediocre o de todos ellos, instante
en el que recibe la maldicin temporal o eterna de la peste.
El mediocre
Es quien es y hace todo a medias. Medio estudia, medio trabaja, medio va y
medio viene, con amplia conciencia de causa, pero en fin, todo medio le impor-
ta. En general, forma parte de los cuatro jinetes del apocalipsis: el soberbio, el
agachado (vale por dos) y el mediocre, y en esta forma hace comparsa y se
protege. Difcilmente adquiere compromisos, y si los hace, rara vez los cumple.
Vive en el maana y en el "hay se va".
Que ser?
Tal vez el presente anlisis se pueda interpretar como el "lamento de los ino-
centes"; sin embargo, slo es una descripcin objetiva del pasado de la medici-
na, ya que el presente y el futuro se plantean muy interesantes. Como resultado
de la importante adquisicin de conciencia social manifestada en Mxico du-
rante los ltimos decenios, entre los mdicos tambin se ha visto la realidad y
ya se nota el cambio; ese en el que las nuevas generaciones ya no suean, que
conocen objetivamente la problemtica y saben que el precio para ser alguien
es igual o mayor del que persigue la excelencia. Los ms han sustituido a los
menos, y las verdaderas "vacas sagradas" ya slo se ven en la India. En la
medicina diaria todos pretenden ser y ser bien. Durante mucho tiempo se sub-
estim la tecnologa y se continu dando jerarqua nica a la famosa "clnica
francesa" (que no pierde .ni perder su importancia); sin embargo, en los 20
aos ltimos, la medicina ha evolucionado tal vez ms que en toda su historia.
La nueva farmacologa, la ingeniera gentica, el estudio de virus recientes y
del cncer, la actual tecnologa diagnstica y la ciruga de mnima invasin,
como ejemplo, han cambiado tanto la medicina, que en muchos casos el cono-
cimiento original de aquellas generaciones hoy slo es historia. Es tan impre-
sionante el mundo de la ciberntica y su aplicacin a las ciencias de la salud,
que hace difcil entender a quienes no se auxilian de ella y disfrutan de sus
grandes beneficios.
224 Filosofa quirrgica
Es muy gratificante tener acceso a instituciones internacionales a travs de
Internet, pero es an ms gratificante saber que instituciones como la Secreta-
ra de Salud, el Instituto Mexicano del Seguro Social, la Universidad Nacional
Autnoma de Mxico, el CONACYT y muchas ms en Mxico se han conectado
a la red, lo que las da a conocer en el mundo y tambin las hace sujeto de
crtica. De la misma forma, la adquisicin de sistemas de telemedicina y
televideoconferencia por dichas instituciones, hace que el conocimiento sea
verdaderamente universal (aunque el conocimiento per se es universal, no to-
dos tienen acceso al mismo). En cuanto a telemedicina, sta no slo difunde el
aspecto acadmico, sino que los programas en desarrollo de muchas institucio-
nes pretenden llevar al mdico hasta los lugares mas recnditos del pas. En un
futuro prximo, a travs de un sistema de videoconferencia (en vivo y bidirec-
cional), un especialista en enfermedades de la piel podr dar consulta a distan-
cia, o un experto en radiodiagnstico interpretar estudios desde su oficina o
domicilio a cualquier hora del da, todos los das del ao, ampliando as la
cobertura de servicios y mejorando la calidad de atencin.
Los avances de la ciberntica han enriquecido crticamente la vida del au-
tor. A travs de Internet ha logrado integrar un foro internacional de cirujanos
cardiovasculares en el que por medio de correo electrnico se presentan casos
clnicos y consultas diarias a quienes tienen acceso y participacin, lo que se ha
convertido en un foro de discusin y programa de educacin mdica continua.
Entre sus beneficios puede mencionarse la capacidad de integrar imgenes
de estudios radiolgicos, de operaciones e incluso pelculas clnicas.
La caracterstica que tal vez ha marcado la diferencia en otros pases en
cuanto al crecimiento exponencial relacionado con el uso de medios electrni-
cos de comunicacin, adems del anlisis de costo y beneficio (menor utiliza-
cin de papel, mayor difusin, etc.), es el total y absoluto respaldo de las mis-
mas autoridades mdicas (las generaciones anteriores).
Ciencia y sociedad
La ciencia se define y se utiliza en funcin de la sociedad, o de nosotros mis-
mos. Es una realidad desconocida e ignorada por muchos que el avance, el
retraso cientfico y tecnolgico, o ambos aspectos, repercuten directa e indirec-
tamente en nuestra vida. La sociedad continuamente sanciona a los cientficos
para que se justifique la veracidad y utilidad de su trabajo. Por fortuna, hoy
existe la facilidad de hacerlo en todo tipo de foros, ya que tanto en Mxico
como en el extranjero siempre existirn corrientes opuestas, ya sea por concep-
to como por escuela o diferencias personales. La imperiosa necesidad de que se
entienda la estrecha relacin entre ciencia, filosofa, arte y sociedad no pretende
hacer de la poblacin en general ms cientficos, filsofos o artistas, sino crear
conciencia sobre la esencia de las mismas y reafirmar que de hecho son cultura,
se crean para nosotros, evolucionan y finalmente son sociedad. Para hacer
ciencia, filosofa, literatura, poesa o arte es necesario conocer sus orge-
26. Del "simio" a la modernidad 225
nes, tcnicas y proceso de evolucin, o sea, a los "clsicos". No hace falta am-
pliar el enunciado anterior, ya que parte del presente texto hace una pequea
resea histrica. Sin embargo, hay algo que no se ha mencionado: el trabajo
diario es igual en esfuerzo y seriedad al realizado hace 300 aos. No se puede ni
siquiera imaginar si algn da ser considerado como clsico, pero lo que s se
puede asegurar es que definitivamente forma parte de la cultura del hombre
de finales del siglo XX.
Obviamente, los temas de investigacin y de desarrollo literario y artstico
son diferentes, ya que responden a las inquietudes que vive el hombre actual,
pero esto no resta mritos. Nuestras inquietudes son autnticas y justificables. El
problema de muchos es que por falta de contexto o intimidacin existe cierta
timidez. Es cierto que no cualquiera puede hacer ciencia, literatura o msica,
pero es an ms cierto que esto nunca se podr lograr si no existe conviccin
personal. Volviendo a Nietzsche, tal vez mucho de lo que se requiere es recordar
a aquel "superhombre" (en el buen sentido) y utilizar la "voluntad de poder".
Mxico, el mdico y el cambio
Despus de exponer algunas facetas de la realidad mdica, se presenta una
pequea resea histrica, as como mltiples aspectos y avances cientficos y
tecnolgicos de la cultura de los aos 1990. Con esto se puede concluir que en
Mxico an falta capacidad para continuar con la bsqueda de la excelencia.
En el caso de los profesionales de la salud, mucho de lo que se requiere es
hacer conciencia y la consecuente generacin de un cambio de actitud. La rea-
lidad es que con el proceso de globalizacin, quienes no logren el nivel de
estandarizacin y una cultura de educacin continua, idiomas e investigacin,
perdern la oportunidad de participacin. Hacer conciencia es difcil, especial-
mente si el marco de referencia no es el apropiado, lo que conduce a tener que
redefinir los patrones que hasta la fecha y por tradicin se han establecido,
como dice la Biblia, "a imagen y semejanza". En cuanto al cambio de actitud,
debe quedar claro que dicho cambio no significa ver las cosas diferentes, sino
adquirir un compromiso de trabajo y superacin permanente. Hace unos das,
al platicar el autor con un residente le llam la atencin el sentirse incmodo al
saber de una serie de errores, pero que no se comentaba todo lo que realizaba
bien. La respuesta fue sencilla (actitud que le ha causado mltiples diferencias
con mucha gente): "Nuestra obligacin es tratar de hacer todo bien y como
debe ser, y en ese tenor no se requiere distincin alguna."
En general, las distinciones (que suelen ser convenientes) son meritorias de
aqullos que hacen esfuerzos extraordinarios. Es importante tambin hablar
de dignidad. La profesin ha perdido mucha imagen, que al parecer es resulta-
do del mismo comportamiento. En cuanto a formar conciencia y cambio de
actitud, la redignificacin necesaria y obligada ser automtica. Aunque el tema
de esta obra ha sido casi en todo la personalidad del profesional de la salud, no
puede dejarse al margen el contexto en el que el mdico se desenvuelve, o sea,
226 Filosofa quirrgica
el sistema. En pginas anteriores se mencion que el sistema no es responsable
de estos problemas; sin embargo, esto no significa que no tenga problemas
propios. Entre las causas por las que el profesionista pierde motivacin y se
comporta con una actitud conformista, se hallan las posibilidades de desarrollo
profesional muy limitadas. Como ejemplo, se menciona el clsico trabajador
que como parte de sus caractersticas laborales pertenece a una categora con-
tractual, independientemente de su desempeo. No existe la posibilidad de
ascender, dado que en el escalafn administrativo no se contempla el desarro-
llo profesional. Es comn conocer a personalidades, expertos en su campo y
responsables de avances significativos en atencin mdica, enseanza o inves-
tigacin y que en el mbito laboral son iguales a todos hasta que alguien los
identifica y los premia con un "puesto administrativo" y los quita de su medio,
limitando su verdadera capacidad y beneficio al sistema. A la mejor enfermera,
por ejemplo, la nombran supervisora para estimularla personal y econmica-
mente, y entonces en vez de hacer lo que sabe hacer, ahora pasa sus das de
piso en piso con una triste lista de problemas administrativos.
Esto no significa que muchos mdicos no sean capaces de hacerlo, pero
existe un momento para todo. Adems, desde hace mucho hay cursos de pos-
grado en reas administrativas. Curiosamente, en la mayor parte del mundo,
los puestos operativos (en clnicas y hospitales) son los de verdadera jerarqua
acadmica y econmica en relacin con los puestos administrativos, lo que es
fcilmente de explicar, ya que de ellos depende la atencin directa de los enfer-
mos.
Esta importante caracterstica hace que dichos profesionales (en todos los
niveles) persigan siempre la superacin personal y no la bsqueda de un pues-
to. Resolver tan serio problema no es sencillo, ya que de un da al otro no se
pueden modificar estructuras legales, laborales, sindicales y sociales, pero siem-
pre se logran como consecuencia del proceso global de cambio.
Por ltimo, se observa un futuro muy prometedor, aunque no fcil, y queda
mucho por trabajar. Primero el cambio individual, y posteriormente el compro-
miso de transmitir a las nuevas generaciones la estafeta, ya que aquellos nios
que con tanta alegra se ve correr en los jardines, sern en corto plazo quienes
cuidarn de nosotros cuando la vejez y las enfermedades nos alcancen.
BIBLIOGRAFA
Etienne de la Botie. Discurso sobre la Servidumbre Voluntaria (1576). 2
a
ed. Salamanca,
Espaa. Tecnos, 1995.

27
Breve corolario simiano

DR. MOISS CALDERN ABBO
"La conciencia en crecimiento es un peligro y una enfermedad."
F. Nietzsche
El comienzo de estas lneas con un frase de Nietzsche se debe a dos motivos;
primero, si se compara esta misma con la contenida en la introduccin de la
presente obra, se notar una clara contradiccin: Nietzsche a favor y Nietzsche
en contra de la sabidura y la conciencia. Esto se menciona slo para recordar
que una misma postura, el hombre y su existencia, son una misma "aparente"
contradiccin, y los aparentes opuestos son lo mismo a lo largo del continuum.
El segundo motivo es de origen histrico, pues tal vez pocas frases hayan sido
repetidas en tantas ocasiones como la presente cita. Sin haber sabido de
Nietzsche los actos en el ejercicio del poder, siguen esta premisa. Lo supo el
Califas y lo saba Maquiavelo. Lo sabe todo gobierno y cualquier supervisor,
jefe, patrn o polica. Cualquier militante del cambio sabe que la mejor arma es
la educacin y que la pluma es mil veces ms mortfera para un sistema que
una piedra, una bala (u hoy da) o el discurso poltico.
Si el presente problema es el del "simio" hablemos pues de etologa (ciencia
que estudia comparativamente el comportamiento de los animales, incluyendo
al hombre). El animal reacciona por lo general de dos formas ante cualquier
amenaza a su integridad: ataque o huida. La serpiente acorralada muerde y el
ratn que mira la escoba venir corre; sin embargo, hay una tercera opcin: la
no accin. "No hay que renunciar ni a tu derecho de renunciar", escribe el
poeta argentino Girondo. Pero volviendo, ciertos insectos sin huir ni atacar
simulan encontrarse muertos para despistar a su enemigo. Sea el ataque, la
huida o la no accin, todos son mecanismos de adaptacin, pues de la manera
ms bsica, adaptacin es sinnimo de sobrevivencia. En el hombre, los proce-
dimientos no son muy distintos, pero es la definicin de "amenaza a la integri-
dad" la que cambia. Moiss Caldern pregunt a este autor el porqu de la
227
228 Filosofa quirrgica
existencia del simio, y la respuesta simplista fue que se refiere al ataque, al
individuo lo suficientemente narcisista que no se retira fcilmente sin pelear
("no hay peor lucha que la que no se hace").
Esta pregunta se transforma en por qu el simio no pelea en el mbito
profesional de la sana competencia, o ms an, por qu ciertas personas miran
en todo intento de progreso o cambio una amenaza. La razn es porque se
"juegan todo" en la pelea y pueden incluso sacrificar el bienestar de otras
personas (en la medicina, fatalmente, el de los pacientes) e instituciones. Las
respuestas a ello consisten primero en un asunto de rigidez: cuanto ms frgiles
las estructuras, ms fuertes sern las murallas. En trminos psicoanalticos,
embebido el ego en su neurosis y frente a la desintegracin, los mecanismos de
defensa se yerguen con el terrible destino de un acorazado. Todo organismo y
su entorno son un sistema abierto de interacciones en el cual ambos cambian
y exigen cambio. Cuando las circunstancias en el medio se modifican, invaria-
blemente se es empujado a una bifurcacin de caminos de ndole existencial:
adaptarse o morir.
En palabras de Sartre: "todo hombre est condenado a decidir", pero qu
sucede con el individuo que prefiere la rigidez de formas, inmerso dentro de su
laberinto y aislado en sus murallas de roca? Toda su energa se emplea en
mantener el entorno "esttico", pues trabajar en los stanos de la personalidad
implica desnudarse y mirarse sin armaduras, bajar la guardia.
Escuchar el susurro de la mitologa, las costumbres y los ritos tiene un fin
ms all del mero entretenimiento y la cultura general: se aprende precisamente
(entre otras cosas) que sin cambio no hay vida, que el esclertico perece y
que todo cambio es doloroso. En los ritos de transicin alrededor del mundo, el
iniciado debe enfrentar su "lado oscuro del corazn" y slo entonces saldr
victorioso o morir. Lo hizo Moiss al encontrar la zarza ardiente; lo hizo
Cristo en su ida al desierto; Jons...; Ra, la deidad solar egipcia, emprende una
batalla en el infierno todas las noches, y sus sacerdotes rezan en los templos
para darle la energa necesaria; cada maana Ra sale en el oriente victorioso.
Psiquis y Proserpina, Ulises, Ceres descendieron a la noche del Erebo para
resurgir como nueva promesa. No hay cambio sin dolor, no hay resurreccin
sin previa muerte, lo sabe la tradicin judeocristiana, lo sabe la parturienta y el
misterioso Fnix quien se consume en fuego para volverse a crear de sus ceni-
zas. Todos sabemos, pues, y no creo que el simio difiera, que en los corredores
de nuestro laberinto de miedos (miedo al cambio, miedo a la competencia,
miedo a la cercana, miedo al amor) acecha el minotauro, y que es labor de
gigantes convertirse en "Teseo" para dar muerte y paz al minotauro, para ser
digno de Ariadna. El mvil: el amor. El amor a su patria y el amor por Ariadna
enfrentan a Teseo con el minotauro y es aqu donde se encuentra otra premisa
al problema del simio. Incapaz de amar su trabajo, su familia, su mismo ser, el
simio carece de la fuerza generadora del cambio; quiz lo sabe, quiz por eso
no emprende sana batalla, quiz por eso esclerosa, quiz por eso debera cam-
biar de profesin.
27. Breve corolario simiano 229
Volviendo a la primera hiptesis, la ereccin de mecanismos para la defensa
del ser es asunto de fundamental importancia: los mecanismos de defensa no
son patolgicos, ni toda resistencia al cambio es maladaptativa. Para ello hay
dos ejemplos. Recordar el lector la fuerza que se necesita para iniciar el movi-
miento de un auto descompuesto que es empujado, pero que comienza a desli-
zarse suavemente. Tambin se recordar la negacin luego de una mala noticia:
"no puede ser!", y sin embargo, luego el individuo se sumerge en el luto. En
ambos casos hay una resistencia inicial que finalmente cede ante la inminente
necesidad de adaptacin, y el trmino patolgico se aplica cuando el estado
esttico y el mecanismo de defensa empleado dejan de servir su funcin adap-
tativa e impiden un futuro desarrollo, comprometiendo la integridad del ser.
En el caso del simio, aquello que ste percibe como desafo a su integridad
y que genera una respuesta aberrante (una sostenida resistencia al cambio) es
en s una forma de autodestruccin. En su castillo de neurosis, las formas regre-
sivas (negacin, proyeccin y divisin) le persiguen como fantasmas, escena
que recuerda al perro buscando circularmente su cola. Otro problema relacio-
nado es aqul de expectativas y percepciones del mundo. Sin hacer referencia
a sistemas filosficos, basta mirar el entorno para percatarse de que, inmerso
en la aparente escena endurecida por el ojo cotidiano, hay cambio. La misma
calle de siempre aparece cada maana con nuevas grietas, el rbol tira hojas, el
barandal comienza a oxidarse, baste citar a Borges: "Andaba el tmpano pen-
sando en la inmortalidad y estaba derritindose." Pensar que los frutos de
arduos aos de trabajo o la felicidad inicialmente invertida en cualquier pro-
yecto son un estado que se mantiene por los siglos de los siglos, es comenzar
cualquier empresa en la vida con falsas premisas.
La felicidad a travs de cualquiera de sus formas, llmese "logros profesio-
nales", "logros econmicos", "alcances polticos o militares" o cualquiera otro,
ms que un estado de alcanzar es una eterna bsqueda. Construir el imperio y
sentarse a reposar es condenarlo desde su nacimiento; stas son las leyes del
universo entrpico que habitamos; lo sabe el mundo vegetal y lo sabe la vox
populi: "camarn que se duerme se lo lleva la corriente". Consideremos mu-
chos de nuestros actos como un producto de ejercicios que se hicieron hbito
(en jerga psicoanaltica me refiero a las fuerzas conscientes e inconscientes que
determinan al acto). En el caso del simio y sus formas patolgicas, esta afirma-
cin es ms que una condena en un horizonte pesimista; preguntarse por qu
no entiende lo que nos parece obvio es igualmente errneo; pedir el cambio en
su persona es igualmente terco. Confrontarle es una empresa fracasada donde
la nica respuesta viable es comenzar por entenderle y actuar sin embestir su
rgido narcisismo.
En resumen: 1) la existencia de individuos con un fuerte narcisismo y poca
tolerancia al fracaso; 2) la percepcin del mundo como hostil y la respuesta
aberrante con caracteres tal vez paranoicos; 3) la bsqueda de lo esttico y el
empleo de la energa y los medios por el mantenimiento de lo esttico; 4) el uso
de mecanismos de defensa meramente regresivos y primarios (negacin, divi-
230 Filosofa quirrgica
sin, proyeccin), y tal vez, 5) la personalidad evasiva y el terror por los labe-
rintos son slo algunas caractersticas identificables en el simio.
Una perspectiva neodarwinista
La teora evolutiva de Darwin acu trminos como "la lucha por la sobrevi-
vencia" y "la sobrevivencia del ms fuerte". En forma popular se habla de "la
ley de la selva". En el reino animal, estas leyes de conservacin de la especie y
ultimadamente del individuo son bastante obvias; en el hombre y su "selva de
concreto", stas no son tan claras. Al principio describan caractersticas slo
biolgicas: la capacidad de responder ante una infeccin, la bsqueda y conser-
vacin del alimento, la reproduccin de la especie. El hombre queda en parte
"liberado" de sus necesidades ms "bsicas" (techo, comida, progenie), en gran
parte por el desarrollo tcnico y cientfico; protegido por sus instituciones y
leyes, la "lucha por la sobrevivencia" y el concierto evolutivo se desarrolla en
otro plano, llmese profesional y finalmente poltico.
"El hombre es un animal poltico", afirmacin que refiere ms all de nues-
tra predileccin por los partidos y el poder, pues la poltica refiere en un plano
ms bsico, a la mera interaccin del hombre con el hombre y del hombre con
sus instituciones a travs del poder, y en un plano ms filosfico, la poltica es
una de las presencias evolutivas en nuestro mundo social y civilizado.
En estos mbitos y volviendo a lo descrito en el prrafo anterior, contra
aquel individuo de mecanismos simples y regresivos (como la proyeccin, la
negacin), slo una sofisticada tctica puede traer la victoria.
Conocer su persona, sus hbitos y formas de relacin con el mundo es el
nacimiento de la estrategia poltica. La historia est llena de ejemplos de esta
ndole: Sansn, fsicamente invencible, no se derrot en la lucha cuerpo a cuer-
po; fue Dalila quien le cort el cabello. Obras como el Arte de la Guerra y El
Prncipe, de Maquiavelo, son algunos ejemplos de la tctica y la estrategia, no
en el plano de la confrontacin blica, sino la psicolgica y la social.
Hegel seala: "El acto es la forma ms simple del ser", pero en el hombre, el
significado del acto y su objetivo (tan necesarios para conocer al ser) van mas
all de lo observable. Hay motivos alternos, subconscientes, inconscientes, pri-
marios, secundarios y tantos otros como se quiera. Entonces se requiere per-
feccionar la visin para mirar ms all de lo aparente y el estudio de los patro-
nes de conducta; la reflexin no ya en las formas, sino en su historia, constituye
parte del armamentario evolutivo necesario para sobrevivir en los planos de
nuestras selvas civilizadas.
Son igualmente irreales y patolgicas la postura simiana de rigidez al cam-
bio y la postura no simiana que busca el exterminio y la negacin del simio
(quizs a travs de la sana competencia, el dilogo, o ambas posturas). Es
tambin irreal y patolgico embarcarse en la empresa poltica sin conocer "mo-
tivos alternos" ms all de lo aparente, y no reconocer que toda tnica quiz
guarda por debajo un pual. Csar olvid esto ltimo.
27. Breve corolario simiano 231
Para terminar este breve estudio, se cita parte de la introduccin del zolo-
go Desmond Morris a su conocido libro "El mono desnudo " [la traduccin es
del autor de este captulo]:
"Hay ciento noventa y tres especies vivientes de monos y simios. Ciento noventa y
dos estn cubiertas de pelo. La excepcin es el mono desnudo autonombrado Homo
sapiens. Esta exitosa y poco usual especie pasa gran parte de su tiempo examinan-
do sus grandes motivos y una igual cantidad de tiempo estudiosamente ignorando
sus motivos fundamentales. Est orgulloso de poseer el cerebro ms grande de
entre los primates, pero intenta pasar por alto que tambin tiene el pene ms gran-
de, prefiriendo derogar este honor falsamente al poderoso gorila. Es un intensa-
mente vocal, agudo explorador y sobrepoblado simio... "
BIBLIOGRAFA
Morris D. The Naked Ape. A Zoologist's Study of the Human Animal. New York. Dell
Publishing Company, 1999.

28
Cmo un sistema de salud
agravia al cirujano
DR. ALFRED BURGESS VALDEZ
DR. MOISS CALDERN ABBO
Podra parecer un poco extrao mencionar que un sistema de salud puede y
logra daar a los cirujanos. Sin embargo, en gran parte sta es una afirmacin
cierta en Mxico. Desde su formacin, el cirujano es un profesional de la salud
que debe dedicar su actividad diaria al cuidado del enfermo candidato a ciru-
ga. No obstante, la estructuracin de los diversos sistemas de salud, incluido el
privado, han llevado al cirujano a dedicar cerca de 50% de su tiempo a todo
tipo de actividades, menos a la quirrgica.
Slo 2% de la poblacin en este pas tiene los recursos necesarios para
atender sus necesidades de salud en el medio privado. Por ello, para el ejercicio
profesional, gran parte de los mdicos y paramdicos tienen como nica op-
cin adherirse a una de tantas instituciones de salud donde, por mala pla-
neacin, burocracia, sindicalismo o cualquier otra razn absurda, son reducidos
slo a obreros que trabajan por turnos, lo que fragmenta el sofisticado ejercicio
de la ciruga a un simple horario.
Para cualquier persona ajena al rea de la ciruga esto pudiera ser irracio-
nal; sin embargo, quienes trabajamos tanto como capacitadores o como adscri-
tos en alguna institucin, sabemos que hay cirujanos en tres turnos de las 24
horas, as como para fines de semana y das festivos. Esto significa que si el
cirujano de un turno evala a un paciente y la indicacin quirrgica se define
en el siguiente, este ltimo es quien se har cargo del caso, a pesar de "ser un
extrao para el enfermo y la familia". Este sistema podra parecerse al de los
equipos de trabajo perfectamente integrados de otros pases. No obstante, la
situacin se asemeja a una banda de manufactura en la que van llegando los
pacientes, y los mdicos del turno se van haciendo cargo de ellos.
233
234 Filosofa quirrgica
Esta situacin tal vez se derive de una mala planeacin y organizacin de
los servicios mdicos, ya que no existe el mdico de "tiempo completo". Si se
toma como ejemplo un hospital de mediana magnitud, tal vez en todos los
turnos haya entre 15 y 20 especialistas, quienes habrn de tener uno a dos das
de ciruga a la semana. Por ello, cunto desarrollo profesional puede tener un
especialista que realiza slo 100 intervenciones quirrgicas al ao?
Los autores, en diversas ocasiones hemos planteado la posibilidad de inte-
grar servicios con mdicos de "responsabilidad total", en los cuales cinco ciru-
janos con una buena rotacin se hagan cargo del mismo servicio con eficacia y
calidad. Por supuesto, si estos especialistas habrn de cubrir el trabajo de 15 o
20, la retribucin econmica sera proporcional, lo que no es as en la realidad,
por no permitirlo las estructuras sindicales. Esta situacin prefieren manejarla
con grupos mayores, aunque los costos globales se incrementen en erogaciones
salariales, adems de las prestaciones, jubilaciones y otros renglones adminis-
trativos. Esto hace que el sistema sea por completo ineficaz.
Por otra parte, es necesario comentar que la mitad de la vida profesional de
un especialista est dedicada a realizar trabajo no relacionado de manera di-
recta con la ciruga. Se deben llenar innumerables cuestionarios, informes, soli-
citudes y otros formularios; llevar a cabo trmites; buscar expedientes y estu-
dios paraclnicos; ingresar temprano al quirfano y "suplicar" a todo el equipo
que traiga al paciente para llevar a cabo la intervencin quirrgica.
La sobrepoblacin y la mayor demanda de atencin de esas instituciones,
as como el agobio de consultas y trmites burocrticos, cubren por completo el
tiempo del cirujano. La docencia y la investigacin, trascendentales para la
formacin y el desarrollo de todo especialista, subsecuentes a las actividades
anteriores, slo dejan al profesional el calificativo de heroico.
De igual manera, resulta casi imposible crear compromisos laborales sli-
dos, pues como resultado de los escasos ingresos, el cirujano debe desempear
su trabajo en varios sitios y trasladarse a cada uno con rapidez para as cubrir
una subsistencia digna de su condicin.
El ejercicio privado de la medicina no se escapa de los engorrosos trmites
administrativos generados por las compaas aseguradoras, las cuales, como
mecanismos de control, en vez de tener especialistas bien formados y actualiza-
dos en la actividad hospitalaria, recurren al mdico tratante como si fuera un
empleado para que l mismo realice gran parte de los trmites y procedimien-
tos relacionados con la atencin de los pacientes. Adems, despus de ello y de
la atencin mdica otorgada, el especialista habr de hacer una inversin signi-
ficativa de tiempo para recibir los "escasos" honorarios que arbitrariamente
tienen tabulados esas compaas y que en la mayor parte de las ocasiones se
retrasan hasta por tres meses.
Por ltimo, se considera que muchas de esas situaciones son resultado de la
falta de agrupaciones que protejan al profesionista, tanto en el mbito laboral
e institucional como en el ejercicio privado, y en su relacin con los patrones
pagadores. Estos ltimos, para incluir con distincin al profesionista en la "red
28. Cmo un sistema de salud agravia al cirujano 235
de mdicos", exigen que el especialista tenga un consultorio de primera, con
todo tipo de comodidades e instalaciones para su ejercicio privado, con radio
localizador, telfono celular, sofisticado equipo para diagnstico y, obviamente,
reconocimientos acadmicos y la continua asistencia a congresos y cursos de
actualizacin.
De igual manera, el especialista suele ser sujeto de abuso por las institucio-
nes privadas de salud, en virtud del escaso nmero de pacientes provenientes
de los servicios de urgencias y de las remisiones del mdico general.
Con todo lo anterior se descubre la "urgencia" de recuperar la dignidad
profesional, as como la participacin activa, oficial y directiva en la revisin de
los contratos colectivos de trabajo, en los programas oficiales de enseanza y
especializacin, en el anlisis de fabuladores de terceros pagadores, y en
la estructura hospitalaria, lo cual tendr como resultado el mejor ejercicio de la
profesin y de la atencin a los enfermos.
El nico camino para lograr dichos objetivos ser restar importancia a tan-
tas sociedades cientficas "falsas" que ayudan poco en el rea gremial, y luego
estructurar grupos coherentes de profesionistas slidos y bien cimentados, ro-
deados de expertos en economa de la salud y en derecho que dediquen tiempo
completo al reordenamiento y a la salvaguarda de la profesin mdica y de los
cirujanos.


29

Homo habilis

LIBRES PENSAMIENTOS ACERCA DEL CIRUJANO
LIC. VALERIO NEGRI PREVIO
Ms all del hombre cultural y social, el cirujano conoce de primera mano la
estructura y la configuracin primarias del ser humano, que moran ocultas bajo
el fino espesor de la piel. Imperturbable y con habilidad manual e instrumenta-
da, el cirujano no slo brinda tratamiento a lesiones y deformidades, sino que
conduce a cada uno de sus pacientes a travs de la fase diagnstica, la prepara-
cin preoperatoria, la intervencin, la etapa posoperatoria y la rehabilitacin.
El cirujano debe poseer un amplio conocimiento cientfico del funciona-
miento del cuerpo, as como de las enfermedades que pueden ser tratadas por
medios quirrgicos. Una vez en la sala operatoria, el cirujano se dispone fsica
y psquicamente a vulnerar, de manera controlada, el umbral que oculta los
elementos de la vida, que son invisibles a la mirada bidimensional, para enun-
ciar y reconocer los elementos de salud y enfermedad previamente presentes
en su mente, derivados del examen minucioso de la historia clnica. Se abre una
va vertical que va de la superficie de los sntomas a la superficie de los tejidos
internos, va que explora las profundidades, que se hunde de lo manifiesto
hacia lo oculto, desplazndose a lo largo de la tercera dimensin del procedi-
miento quirrgico.
Ms all del cuerpo humano como aspecto cientfico, el cirujano distingue y
crea un espacio donde la mirada encuentra en la desnudez ms pdica el inte-
rior revelado. Maquinaria misteriosa de la vida que es la exaltacin misma de
los orgenes, receptculo del tiempo en el cual los lineamientos severos de la
vida pueden intercambiar la salud por la enfermedad en cualquier instante.
La definicin que hace el cirujano del hombre es precisa desde el punto de
vista fisiolgico. Debido a que conoce los lmites y duraciones inexorables,
evita que su quehacer se prolongue en lo ilimitado. Palpa formas nicas y
237
238 Filosofa quirrgica
transitorias, con una mirada que disuelve el cosmos corpreo en verdades inge-
niosamente plsticas de forma y funcin, que sacan a la luz un elemental que es
al mismo tiempo un universal. Recorriendo las formas de la descomposicin
patolgica, describe nuevas leyes de la composicin orgnica, organizada por
medio de un lenguaje racional que es un discurso reformador sobre el indivi-
duo, cuya exigencia mxima ser la de restituirle el estado convencional de la
salud.
El cirujano utiliza la mirada mdica para recorrer los caminos curativos ms
novedosos en la historia contempornea del hombre. Acumen cognoscitivo
que penetra, de lo patente a lo insondable, la regin hermtica que es percep-
tible slo por los sentidos del cirujano. Al cerrar la piel, los rganos y tejidos
vuelven a estar unidos a las palabras, indiferenciados en el dilogo con pacien-
tes y colegas. Aqu, dentro de cada ser humano, reside el misterio de la comu-
nicacin entre la vida fisiolgica y los fenmenos de la enfermedad. Enuncian
y callan, revelan nuestra situacin transitoria en cada una de las actividades
biolgicas que se desempean, ya que son el proceso natural de todo lo que es
manifestacin de vida.
Con la ciruga se inaugura una de las primeras aperturas curativas en la
historia del individuo, de su cuerpo concreto traducido al lenguaje de la racio-
nalidad teraputica, que es un acontecimiento decisivo en la relacin del hom-
bre con el hombre, gracias al cual el sujeto que conoce y el objeto que es
conocido se encuentran reunidos y reconciliados en una misma accin de mi-
rar, tocar y sanar. Es la imagen del conocimiento apoderado en el ojo que
observa, que identifica y nombra. Es un reconocimiento que reintegra a dos
seres humanos en un coloquio singular que sobrepasa todo concepto, en la
hermandad humana de la relacin entre el mdico y su paciente, que es el
fundamento indiscutible de la medicina humanista: ojos y manos, estructura
plurisensorial, fuente de claridad, contacto previo a todo discurso, individuos
vivos atados a una situacin comn, donde todo se ilumina a la vez y se supri-
me como noche con la aurora, en el espacio profundo, visible y slido, cerrado
pero accesible, del cuerpo humano.
Una percepcin tridimensional tal de la vida no aparece sutilmente, sino
que se desborda sobre quien la mira. Respetuosamente, la ciencia mdica crea
un discurso de estructura cientfica sobre el individuo, con el que intentar
describirlo, entenderlo y predecirlo. Sin embargo, las mareas de este proceso
no se rigen slo por este tipo de lmites cognoscitivos. El cirujano es quien
combina el imprescindible conocimiento cientfico depurado con el instinto
adquirido a partir de la experiencia infatigablemente cotidiana y la perseve-
rancia que conduce a la excelencia. Desde esta perspectiva sin igual, el cirujano
ve el fruto que se abre. Posee ojos que palpan la evidencia inmediata, que
muestra la luz que deslumbra toda racionalidad de la realidad inscrita en la
naturaleza primordial de la vida, que relata aquello que se encuentra ms all
de la mirada marginal, en su movimiento y en su narracin, en las cavernas
oscuras del cuerpo humano, que es la fuente del saber quirrgico. Esta mirada
29. Homo habilis 239
muda y sin gestos escucha y percibe, depurndose con la imitacin y el entrena-
miento del proceso quirrgico, que aprende a modificar los desarreglos en la
economa. De esta manera, la mirada se consumir en el espectculo de la vida
y tendr acceso a la verdad de los flujos, humores y pulsaciones que circulan
por el cuerpo humano, en una observacin que se vuelve experiencia, gracias al
entendimiento de los principios de parecidos y parentescos, y al entendimiento
de los sntomas morbosos que estn inscritos en la configuracin profunda del
cuerpo.
El cirujano abre los espacios encerrados en la singularidad del enfermo, lee
su naturaleza, bajo formas de racionalidad mdica y tacto instruido, que se
encuentra abismada en la maravillosa amplitud de las entraas. Este claro de la
experiencia mdica y quirrgica nace de la mirada iluminada por el lenguaje y
la estructura cientfica, que tiene la capacidad de descifrar los espacios, circui-
tos y volutas corporales.
La ciruga es una de las ms notables especialidades mdicas, ya que implica
una educacin exuberante y un conocimiento prctico, integral, diestro y capa-
citado. "La ciruga es un traumatismo controlado", me explicaba hace algunos
aos el Dr. Moiss Caldern, al exponer los pormenores de la ciruga y de lo
que significa ser cirujano, que ya entonces se anunciaba como antecedente
innegable de la presente obra. Con ello se entiende que el pensamiento y el
entendimiento quirrgico gravitan alrededor de la respuesta del cuerpo a la
herida teraputica inflingida. Gracias a ella es posible recorrer los caminos
sordos en el mundo cerrado del cuerpo e instaurar una nueva constitucin para
la maquinaria deteriorada, que ser el factor que determine el resultado posi-
tivo del procedimiento efectuado, hbilmente aprendido y desarrollado, que ha
puesto al descubierto el interior ms tangible del hombre de la manera ms
imperceptible posible.
Hemos dicho que el cirujano es capaz de ver al hombre y operar sobre su
cuerpo, sobrepasando su estatuto de objeto cientfico. Sin embargo, la anato-
ma, la fisiologa y la patologa la estructura del cuerpo, su funcionamiento y
los cambios causados por diversas enfermedades siempre sern la lectura
metdica que constituir el hilo conductor que defina sus tcnicas y habilida-
des. El cirujano es humanista debido a que evita a toda costa la objetivacin
del cuerpo. Sabe que las descripciones exhaustivas, a lo ms, permiten recono-
cer con precisin situaciones saludables y morbosas. Sin embargo, stas no
tienen la capacidad de penetrar el fundamento arcano que es la esencia ltima
del hombre, dejando intacta, inviolada e indescifrable la ptina urea que pro-
tege los misteriosos significados de la vida de cada individuo.
El cirujano es capaz de concentrar todos sus recursos intelectuales y tcni-
cos hacia el bienestar de sus congneres. Hasta el lmite de sus habilidades,
busca que la vida nica y exquisita de cada uno de sus pacientes pueda prolon-
garse de manera digna y duradera, para que cada uno de ellos sea quien tenga
la oportunidad temporal de descifrar el misterio ltimo de la vida consumada,
aquella que debe desenvolverse en forma gozosa en cada uno de los momentos
240 Filosofa quirrgica
que son impares e irrepetibles. Este es el contrato singular y el pacto tcito que
se acuerda entre todo equipo quirrgico y el paciente que est atendiendo.
Adems de observar, describir y teorizar acerca de los aspectos visibles y el
funcionamiento del cuerpo que rigen salud o enfermedad, el cirujano posee
una habilidad manual que no sera arriesgado llamar innata. Conoce la per-
meabilidad fundamental del cuerpo, que lo hace accesible a la intrusin, para
remover lo que es superfluo y restaurar los defectos que se desarrollan en la
naturaleza de la vida. El cirujano posee las capacidades intelectuales que le
permiten evaluar los designios de la historia natural de muchas enfermedades,
que renen sus fenmenos en la forma mrbida de la vida. Vida patolgica:
desviacin interior de la vida, enfermedad que se nutre de la vida.
El cirujano hace las cosas de mano propia. Su ser se define como un actuar
con las manos, que traduce los flujos vitales en hbiles movimientos manuales.
Dedos que con destreza escriben historias futuras, como notas musicales, en el
entorno puro, incontaminado, de los planos y espacios anatmicos. Su intromi-
sin es decidida, precisa y coordinada. Posee la observacin ms desarrollada
que la medicina haya alcanzado, que se asemeja a la precisin con la que los
antiguos observaban el correr de los astros en el firmamento y la observacin
contempornea del experimento de laboratorio. La ciruga es una reorganiza-
cin profunda en el ncleo del discurso mdico. Corta y vuelve a articular,
mejorando lo que ve, lo que dice y lo que toca.
La ciruga, desde su propia etimologa griega, es indisociable de la habilidad
manual: cheiros (mano) y ergon (trabajo). Histricamente, el conocimiento
quirrgico y toda la medicina en general, desde la India, China y Egipto hasta
Grecia y Mesoamrica estuvo en manos de sacerdotes y rdenes religiosas. La
medicina a partir de Hipcrates se convirti, ante todo, en una actividad de
observacin: mirada pura, anterior a toda intervencin fsica, que se hunde
muda y sin gesto en el campo que se ha dado a la tarea recorrer. La ciruga es
una mutacin esencial en el saber mdico, un nuevo perfil de lo perceptible y
de lo enunciable, una nueva distribucin y un nuevo reconocimiento tctil de
los elementos discretos y las superficies interiores del espacio corporal. Es un
trabajo manual que se asemeja, por muchas razones, al proceso artstico. Sin
embargo, requiere de la precisin y el rigor de la ciencia, facultad del saber que
define las exigencias y equilibrios que permiten la vida.
El cirujano tiene manos de decisiones diestras, que son arte y ciencia en
movimiento. Debe cultivar continuamente las habilidades de sus manos, que
son los instrumentos de su mente. Tocando las notas correctas, desencadena la
ms ntima msica de vida que vibra en su mente y busca, por medio de las
manos, la armona restaurada en el cuerpo. Finos y giles dedos con inteligen-
cia propia, moldean tejidos invisibles para los ojos convencionales.
El cirujano contempla con satisfaccin su obra, que es la vida renovada, la
honorable estirpe de la que forma parte y los sabores que la componen y
nutren. Su percepcin est constantemente al acecho, inquieta por la menor de
las modalidades visibles. Ciruga: forma emprica, acumulativa e indefinida-
29. Homo habilis 241
mente abierta del saber mdico. Est presente en la vida del hombre desde el
momento en que se empezaron a ponderar los efectos que tiene el pensamiento
sobre el conocimiento y la experiencia.
En la historia del hombre occidental, fue apenas a finales del siglo XVIII y
principios del XIX que la ciruga formara parte integral de la instruccin mdi-
ca universitaria. Hasta ese momento, la ciruga no era enseada en la mayor
parte de las universidades europeas. Fueron los barberos-cirujanos quienes
encabezaron la teraputica quirrgica en muchas de esas ciudades con la utili-
zacin de ligaduras de vasos, el lavado de heridas con agua y vino, y la escritura
de importantes tratados sobre el tema, basados en la experiencia acumulada,
algunos actuando por vocacin propia, pero muchas veces llamados por algn
physicus que diriga la intervencin.
El arte tiene la premisa de la inspiracin, la imagen que se apodera de la
mente del artfice, quien luego la representar lo ms fielmente posible. La
inspiracin en el cirujano es aqulla que le ha llevado a percibir el cuerpo que
realiza todas sus funciones normales a travs de una configuracin precisa,
organismo que es forma visible de la vida. Es conocimiento y adiestramiento,
imagen del cuerpo hecha palabras ya que las palabras son el vehculo de las
ideas que se articulan en movimientos de manos que deshacen y resuelven la
trama de la enfermedad. A pesar de que los procedimientos quirrgicos ocu-
pan relativamente poco tiempo en la agenda diaria del cirujano, se es el mo-
mento en el que es capaz de intervenir directamente sobre la fuente misma de
muchas formas patolgicas que experimenta el cuerpo, preocupado por empa-
rentar los sntomas y por aprender el intrincado lenguaje estructural y fisiol-
gico, reconstruyendo, restableciendo el orden de las actividades internas,
tratando heridas, deformaciones y cambios fsicos anmalos con la ayuda de
instrumentos o sin ella. El cirujano posee manos que trabajan al filo de los
signos vitales, que danzan al comps del rigor terico y la disciplina quirrgica.
Como hemos visto, el cirujano cuenta con los elementos para manipular el
proceso natural de la vida humana, transformando lo enfermo en saludable,
redefiniendo el cuerpo que una vez estaba enfermo. Pero tambin cuenta y
debe contar siempre con la conciencia de sus limitaciones y la sabidura para
reconocer y aceptar estos lmites. El cirujano es un cientfico que sabe y piensa
con su hacer.
El cirujano es capaz de desafiar el oscuro interior de nuestro ser corpreo
porque conoce el rigor anatmico y fisiolgico que lo conforma. Cmo?
Exorcizando al cuerpo de sus demonios sombros de ignorancia y dndole la
posibilidad de sanar por medio de otro cuerpo cultivado en las artes y ciencias
de curar con las manos. Su instrumentacin bsica no ha cambiado en los lti-
mos dos siglos: bistur, tijeras, pinzas hemostticas y para tejido, separadores y
agujas curvas para trabajo en cavidades. El instrumental se utiliza para cada
uno de los momentos significativos de una ciruga. Con precisin, auxilian la
unin de lo que fue cortado y separado. La mirada impasible y neutra del
cirujano se basa en el frecuente, metdico y justo ejercicio de los sentidos, que
242 Filosofa quirrgica
se deriva en la agilidad casi simultnea de los actos de ver y de operar. El
tratamiento quirrgico permite a la vida reestablecer su inmediatez, su percep-
cin del presente, ms all de la enfermedad.
El cirujano no titubea. En un instante traza con la mirada la divisin que da
inicio a la operacin. Tacto y mirada son su expresin ms viva y su razn ms
profunda. Las formas inmediatas de lo sensible no lo engaan, ya que tiene
acceso a lo que funda cientficamente la totalidad de la medicina, en el lmite
de lo prohibido, al otro lado de la superficie reflejante. Con rectitud y violencia
meticulosa atraviesa los mitos del cuerpo, introduce su antorcha y con mirada
escrutadora palpa en sus profundidades el nuevo espacio tangible del cuerpo,
que es el momento claro en el rostro de la verdad. El cirujano conoce los
procedimientos que nacen en el fondo de su apetito cientfico, la fuente fecun-
da de las verdades ms tiles: disecar y corregir. Conoce la fra relacin lla-
mada vida, entre la forma y la funcin del cuerpo como un todo. Trascendiendo
los temperamentos individuales, el cirujano conoce al ser humano en su ms
profunda e impdica intimidad. Es la magia de un conocimiento que trasciende
los lmites de la interaccin social y que sobre l descansa.
En el quirfano, el cirujano se encuentra en el espacio ritual por excelencia,
donde se lleva a cabo el proceso curativo, del contacto de compasin sobrehu-
mana. Posee el toque agraciado y humano, inspirado por la ms real vocacin
de servicio, haciendo posible una nueva oportunidad de vida, ocupando las
manos en quien lo pueda requerir. El cirujano regresa a una tierra ya explora-
da, donde estar al arbitrio de su instinto natural de orientacin anatmica.
Como un espelelogo regresa a las entraas de la tierra. El cirujano reconoce
los accidentes anatmicos que conforman y dan vida orgnica al hombre. En-
tiende la lgica fisiolgica, las jerarquas, la poltica corprea de la vida, conoce
el delicado equilibrio de esta relacin de poderes vitales consumados.
Una definicin del hecho de ser cirujano no se descubre sino en el mundo
visible de la palabra escrita -que es, ante todo, palabra hablada. La filosofa
quirrgica, expuesta en esta obra, pretende dar palabras al significado inme-
morial de ser cirujano, con la integracin de vnculos complejos que forman
parte de la vida cotidiana y contempornea en esta profesin, redactados de
manera elemental para fungir como gua para toda persona que aspire a esta
especialidad mdica, que penetra de manera tan sutil y definitiva en el ser del
hombre. Los cirujanos y los mdicos que han colaborado en este libro se han
esforzado por articular, de una vez por todas, el mundo de la ciruga como
experiencia vital, para nutrir de manera brillante y efectiva las vivencias y
conclusiones tiles que han recabado en su profesin, en beneficio de las gene-
raciones venideras de cirujanos, bajo una nueva luz que ilumine y ample an
ms su significado.
Como autor de este captulo, no puedo negar mi aeja y ventajosa relacin
con el editor de la obra y con algunos de los colaboradores de este libro,
porque tengo cerca de ocho aos realizando trabajo editorial con ellos. Sin
embargo mis participaciones en las obras precedentes han sido ms bien mar-
29. Homo habilis 243
ginales, a manera de pequeas colaboraciones escritas, de traducir contribucio-
nes extranjeras o de corregir el estilo de algunos captulos. Sin embargo, la
tarea que se me encomend en esta oportunidad fue la coordinacin del proce-
so editorial, parte del diseo de la obra y el diseo de los captulos en conjun-
cin con el editor, motivo por el cual me siento honrado porque, despus de
efectuar una extensa investigacin a nivel mundial, hasta donde tengo conoci-
miento, podra atreverme a decir que no hay nada parecido publicado.
Por qu Filosofa Quirrgica? Ha sido consideracin del autor y de sus
colaboradores que los avances de la ciencia, la ciberntica y en general del
desarrollo mdico actual reflejan cada da ms, un trabajo fragmentado por
parte del mdico, tanto con sus pacientes como con las fuentes de informacin
que necesita para su constante formacin y la estructura de la academia for-
mal, que se han ido transformando de una manera sin precedentes. Los pacien-
tes cada da se quejan ms de que los mdicos han perdido su sentido humanis-
ta. Gracias al Internet ya no es necesario trasladarse a las bibliotecas. Los
cambios, buenos y malos, son de primer orden.
La vocacin de servicio, la visin quasi mstica del mdico y la filosofa que
gua al cirujano, en esta obra vienen a llenar una laguna que ha perdurado
durante los ltimos decenios, tal vez como consecuencia no slo del desarrollo
cientfico sino del crecimiento mundial de las grandes urbes, de las distancias
que han hecho al mdico trasladarse de un hospital al otro para atender a sus
pacientes y poder cumplir su agenda.
El contacto humano y la esencia de la formacin en el cirujano se han hecho
fras. La vocacin de trabajo, el conflicto con la medicina costo-administrada y
las aseguradoras, la estructura de la demanda legal hacia el mdico, el creci-
miento no programado de hospitales, escuelas de medicina y de programas de
enseanza no bien cimentados, han llevado a una situacin ciertamente cati-
ca, que en Mxico dista mucho de poderse llamar gremial, en la cual existen
cirujanos verdaderamente brillantes, pero a la vez hay extraordinarios tcnicos
en los enseres de la ciruga que carecen del aspecto humano de la medicina, o
bien se encuentran extraordinarios mdicos humanistas con muy pobres habi-
lidades quirrgicas.
El motivo del existir de esta obra, que a consideracin personal debe ser
leda por todo aqul que pretenda perseguir una carrera que involucre la ciru-
ga, es tratar de reorientar la formacin quirrgica hacia su laudable entorno
primordial. De la misma manera se abordan aspectos crticos sobre el vivir del
cirujano en nuestro medio moderno y tecnificado, de los cuales todos se quejan
pero nadie quiere divulgar, a pesar de que desearan que se resolvieran, como
son los aspectos de la personalidad o de la vejacin que han sufrido por parte
de las instituciones mdicas existentes y de las empresas que se dedican a
pagar servicios mdicos.
Este autor, dentro de su trabajo como divulgador de la ciencia y fotgrafo
de varios programas quirrgicos muy importantes y formales a nivel nacional,
ha convivido con los integrantes de diversos equipos quirrgicos, ha compart-
244 Filosofa quirrgica
do xitos y frustraciones, angustias y deseos, y ha notado que la mayora de
ellos viven con temor a expresarse, debido a que el sistema prevaleciente los ha
privado de ciertas libertades. Por este motivo, se considera, a nivel personal,
que los captulos de esta obra que abordan tanto la personalidad como los
conflictos de los cirujanos son de importancia capital para concientizarse de
esta situacin, que no sera exagerado definir como trgica. En forma personal,
hemos asistido a mltiples sesiones con todo tipo de especialistas en reas
quirrgicas, muchos de ellos en formacin o recin capacitados, en las que
presentaban trabajos clnicos, cientficos de gran relevancia, o ambos. Sin em-
bargo, cuando eran interpelados acerca del concepto de ciencia, muchos no
saban contestar de manera satisfactoria. Para hablar de ciencia es necesario
hablar de filosofa, de religin, en suma, del conocimiento universal del hom-
bre. Por este motivo, parece atinado que la obra incluya un breve resumen del
desarrollo de la filosofa en Occidente, con la finalidad de entender los porme-
nores del pensamiento contemporneo.
Por ltimo, la opinin de quien esto escribe es que sta es una obra singular
que cubre aspectos importantes y trascendentes dentro de la formacin, el
ejercicio, la vida y el retiro de tantos virtuosos a quienes la sociedad entera
debe agradecer su existencia. Debido al desarrollo de la ciruga actual, el hom-
bre del siglo XXI vive una mejor vida gracias a la existencia de los trasplantes, la
ciruga contra los tumores, la ciruga cardiovascular, la ciruga laparoscpica o
el simple tratamiento quirrgico de la apendicitis, sin los cuales el dolor huma-
no sera inconmensurable.
Finalmente, en virtud de la confianza que hemos construido con el editor,
mencionar que la nica nota triste de tan emocionante empresa, edificada por
la coordinacin editorial de esta obra, fue ver cmo aquellos virtuosos de la
ciruga que cada da conozco ms han perdido la vocacin por la escritura.
Esto, considero de manera personal, es una prdida con repercusiones para la
humanidad entera. En los albores de la organizacin del libro, el inters por
participar en esta obra se mostr de manera exagerada por parte de aproxima-
damente un centenar de especialistas a nivel nacional e internacional. Sin em-
bargo, un nmero bastante reducido de ellos cumpli con el compromiso, lo
cual entristece mucho por tratarse de experiencias enriquecedoras que no ve-
rn la luz de la difusin generalizada ni el ms jugoso de los frutos de este tipo
de enseanza, que es la mejora constante de la estirpe universal del cirujano.
De la misma forma, como coordinador editorial de la presente obra, cabe agra-
decer a todos los colaboradores que puntualmente cumplieron con un trabajo
de sumo esmero, lo cual permiti la realizacin de este ambicioso proyecto.
30

De los cirujanos
DR. MOISS CALDERN ABBO
El Juicio Final
"Me pregunto, qu pasar cuando sea llamado ante el juicio final?
Ser acusado de haber puesto atencin a las mayores facetas de la vida haciendo a un
lado las menores? Me contarn en mi contra todas las
botellas de vino que tom, o todas las mujeres que he amado? Entonces, espero poder
mencionar a todos aquellos a quienes sus vidas
hice felices mediante mis cuidados.
Pero independientemente de todo, ser cordial; y por primera vez, sumiso."
Ferdinand Sauerbach
Gran Maestro de la Ciruga (1875-1951)
Mucho se ha ledo y escuchado sobre cmo debe ser y ejercer la profesin el
cirujano, pero en todo el texto poco se ha mencionado sobre las personas que
portan esa investidura, quines son, qu necesitan y a qu estn expuestos.
Hace poco tiempo, David Lasky, un buen amigo y compaero cirujano, tam-
bin colaborador de esta obra, invit al autor a participar con l en un texto
singular que pretende dar a conocer los diferentes riesgos que implica la espe-
cialidad. La realidad es que despus de platicar con l durante largo tiempo
analizando todos los problemas que nos rodean, se hace conciencia de que esto
no es fcil.
El desgaste fsico y emocional durante el diario proceder, el perpetuo aban-
dono de los seres queridos, el alto ndice de divorcios, las muchas dependen-
cias, los suicidios, la constante lucha con los terceros pagadores, quienes ade-
ms de jinetear los honorarios pagan lo que quieren, el riesgo de contagio de
enfermedades graves e incluso mortales, e incluso el ser a veces agredidos y
asesinados por un paciente o familiar emocionalmente inestable, hacen necesa-
rio reflexionar un poco y tratar de llegar a conclusiones firmes sobre el porqu
de muchas cosas.
245
246 Filosofa quirrgica
Tal vez uno de los aspectos crticos sobre el destino del cirujano, ya comen-
tado en otras partes del libro, sea la falta de organizacin como gremio. Todos
son especialistas en formar sociedades cientficas o acadmicas, casi siempre
siguiendo intereses de grupo, pero no se ha logrado integrar un solo organismo
que dicte y regule la prctica mdica de manera lgica, razonable, viable y no
inquisitiva, y que adems unifique y dosifique los programas de enseanza. De
la misma forma, en cuanto a las esferas normativas y ejecutivas de la salud
en Mxico, para que desde esos foros los cirujanos exijan la infraestructura
mnima propia para realizar las actividades de su incumbencia y la forma de
hacerlo. Asimismo, una sociedad gremial fuerte puede y debe negociar con los
terceros pagadores las cuotas de honorarios, as como las condiciones de
los convenios y contratos.
Para el autor, sta es tal vez una de las reas ms crticas dentro de las
expectativas de un cirujano. Mucho de la vida se va construyendo gracias a
sueos e ilusiones, los cuales se van haciendo realidad con el tiempo, por la
formacin profesional y el esfuerzo, pero que finalmente desaparecen al llegar
a la terminacin de estudios, posgrados y certificaciones, donde para muchos
inicia la agona del desempleo y el martirio de la frustracin.
Cmo se pueden tomar decisiones crticas cuando se dedica todo a realizar
cirugas interminables sin perder el temple, viviendo en continuo estrs y pre-
ocupacin por los pacientes, y sin dejar atrs el ego y las diferencias personales
para ponerse de acuerdo y lograr objetivos comunes?
Muchos dicen que es parte del temperamento, de la madera del cirujano,
pero en lo personal no lo considero as. Hemos visto a decenas de colegas
enfrentarse a las autoridades civiles y judiciales ante el abuso de poder, cam-
biar de preferencia poltica, ser fuertes partcipes de la accin social y de movi-
mientos civiles; pero en lo que respecta a la redignificacin de tan devaluada
profesin, se ve y se escucha poco.
Al cirujano se le exige calidad, pero no se le da con qu; no tiene participa-
cin en la planeacin del nmero de residentes que se deben formar cada ao
para garantizar un empleo digno a todo egresado. En general, en los diferentes
escenarios, llmese seguridad social, instituciones de la iniciativa privada o
atencin mdica cubierta por empresas de seguros, el cirujano es la parte ms
delgada del hilo, a pesar de ser el actor y protagonista de la atencin. Sin el
cuerpo mdico, los problemas de salud no se resuelven. Los hospitales depen-
den de su actuacin, y sin mdicos, las compaas administradoras de servicios
de salud y las empresas aseguradoras no pueden ofrecer nada a sus pacientes.
Por otra parte, para lograr la excelencia y una vida profesional sana, es necesa-
rio tener tiempo para pensar, descansar, estudiar y evolucionar. La realidad es
que sin ser peyorativo, puede ser muy fcil caer en la categora de "simio", un
simple obrero, pero letrado y con al menos diez aos de estudio entre pregrado
y posgrado.
Por ello, si se pretende cumplir con un plan de vida y ofrecer la mejor
calidad de ciruga a los pacientes, se deben abandonar muchos sueos y enea-
30. De los cirujanos 247
minarse hacia la concentracin interna. Romper las barreras personales y diri-
gir acciones que protejan, para as finalmente garantizar la calidad que la so-
ciedad merece y exige.