CONTROL DE CALIDAD

EN HEMATOLOGIA
Lic. T.M. RHOMMEL FREDDY DIAZ ROSADO
HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN
SERVICIO DE HEMOTERAPIA Y BANCO DE SANGRE
2
3
CONTROL DE CALIDAD
Mtodos estadsticos y
cuantitativos usados en el
laboratorio para asegurar
la validez de los resultados
de tests.
4
Procedimientos de Q.C.
Asegurar el desempeo analtico del laboratorio y
establecer lmites aceptables de error

Identificar problemas significativos errores

Documentar todos los resultados de QC y tomar alguna
accin correctiva.
5
Deteccin de errores

Prevencin de errores

Validez de los resultados de las pruebas
Puntos importante el Control de Calidad
6
Son el resultado del azar
errores de muestreo

No afectan la corrida entera de
las muestras

Muchas veces no pueden ser
detectados por materiales de
control.
Son atribuibles a otras causas
diferentes del azar. Ej., deterioro de
reactivos, mal funcionamiento del
instrumento.

Afectan a todas las muestras de la
corrida.

Pueden ser detectados por
materiales de control.
Tipos de errores en el laboratorio
Aleatorio Sistemtico
7
Anlisis en
"CONDICIONES
IDNEAS"
del material de control
Resultados = Valores promedios
tericos
PERO...
Principios de Control de Calidad
8
...entre mquina... ...y mquina
Existen diferencias importantsimas como:
Diferente mantenimiento
Estabilidad y manejo del material de control empleado
Ambientes de trabajo distintos
9
Por lo que realmente se establecen Lmites Superiores
e Inferiores para que los resultados caigan dentro de
rangos establecidos
?
Cmo se establecen dichos lmites?
Introduciendo los valores del
material de control comercial
Analizando el material de control varias veces
Se est asumiendo entonces
que los instrumentos
de medicin son iguales
en todos los aspectos
Si bien es cierto, los lmites se establecen de una forma
particular para cada instrumento, dichos lmites son muy
estrechos pues reflejan el comportamiento del control y el
funcionamiento del instrumento durante un tiempo corto no
se toma en cuenta la estabilidad del control ni la precisin
del instrumento durante el perodo en el que el control es
verdaderamente empleado (1 a 2 meses)
10
La DS depende directamente de la MEDIA
El CV se expresa en porcentaje y no en valores absolutos como la DS
Podemos aplicar el CV a cualquier MEDIA
Qu hacemos entonces...?
Empecemos por recordar algunos aspectos claves:
11
Entonces la solucin ms eficaz es el establecimiento de:
Los Lmites
Histricos
Una vez determinados son introducidos
una sola vez en el instrumento
Son empleados para calcular automticamente los
lmites inferiores y superiores al establecerse una nueva media
12
Mtodos de Control de Calidad
Controles comerciales

Muestras retenidas de pacientes

Promedios mviles de pacientes
13
Delta Checks

Regla de 3

Comparacin de resultados del instrumento al cuadro
clnico

Correlacin de resultados del instrumento con el
extendido perifrico
Otros mtodos de Control de Calidad
14
Productos estabilizados que consisten de clulas
blancas, rojas y componentes plaquetarios suspendidos
en un medio fluido

Utilizados para asegurar resultados vlidos por el
monitoreo del sistema: desempeo del analizador e
integridad de los reactivos
Controles Comerciales
15
Monitorear los parmetros
del hemograma / diferencial

Valores conocidos ensayados

Embarcado de forma regular

QC Inter-laboratorios
disponibles
Estabilidad limitada

Embarque/almacenamiento pueden
afectar la estabilidad

No simulan muestras de pacientes

Cada embarque requiere verificacin
del ensayo

Puede causar falsos rechazos de los
anlisis
Uso de Controles Comerciales
Ventajas Desventajas
16
Seleccionar aquellos productos de QC que trabajen mejor en su
laboratorio

Ejecutar el proceso phase in/parallel cuando un nuevo lote
llega y ANTES que el lote actual expire
~ Hematologa: mnimo 5 das, 2 corridas por da
Uso de Controles Comerciales
17
Correr el material QC dos veces al da por 5 das

Establecer la media del nuevo lote

Calcular la media

Comparar la media del "ensayo

La media debe estar dentro del rango del inserto
Uso de Controles Comerciales
18
Establecer los lmites histricos para cada parmetro de
QC.
~ Promediar el CV % de 3 lotes de control para
cada parmetro

~ Multiplicar el promedio CV % por 2 para un
programa de Control de Calidad a 2SD

~ Multiplicar el promedio CV % por 3 para un
programa de Control de Calidad a 3SD
Uso de Controles Comerciales
19
Analizar materiales de control de acuerdo al procedimiento
~ Frecuencia de anlisis
~ Dos niveles vs. tres niveles

Registrar y tasar resultados de control

Practicar acciones correctivas cuando sea necesario
Uso de Controles Comerciales
20
Almacenamiento y estabilidad

Pasos pre-analticos: mezclar, atemperar,
modo de realizar el anlisis

Decremento Natural de los materiales
de control

Los controles son artificiales y no
siempre actan como muestras de
pacientes
Puntos para recordar cuando usemos
controles comerciales
21
Su QC es . . .
Interpretando el Control de Calidad
22
Es la reproducibilidad
de la medida de un test

Es la consistencia de un
conteo celular entre la
primera y la segunda
medida o la efectuada
en dos das diferentes
Precisin
23
Se refiere a la semejanza
entre los valores medidos y
el valor verdadero

Es la conformidad entre el
valor estimado de una
cantidad y su valor
verdadero
Valor estimado Valor verdadero
Exactitud
24
Precisin vs. Exactitud
Ni preciso ni exacto
Preciso y exacto
Preciso, no exacto
25
Desviacin estndar (DS)

Es una medida absoluta de dispersin alrededor de un valor medio
blanco especfico

Es determinada por la comparacin de cada resultado usado para
calcular la media

Debido a que la DS es directamente dependiente del valor medio, la
DS cambiar cada vez que la media cambie
Trminos Estadsticos de QC
26
Desviaciones estndar
Trminos Estadsticos de QC
1 SD 68.26 %
2 SD 95.00 %
3 SD 99.73 %
27
Coeficiente de Variacin

Una medida de la variabilidad debida a la precisin del instrumento
y a la estabilidad del control

La variacin est expresada como un porcentaje y no como un valor
absoluto, de tal manera que puede ser aplicada a cualquier valor
blanco

CVs reflejan la completa precisin del sistema y el desempeno del
material de QC
Trminos Estadsticos de QC
28
Media x CV = SD
Ejemplo:
Media = 13
CV = 1.5%
SD = 13 x 1.5% = 0.2
Clculos de QC
29
Grfico de Levey-Jennings
30
Drift/Trend - cambio
gradual en el tiempo,
ejemplo: deterioro del
control/reactivo

Shift - cambio abrupto en
el QC, ejemplo: mal
funcionamiento del
instrumento
Patrones de Control
31
2S
X
-2S
1S
1S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Drift / Trend vs. Shift
32
2S
X
-2S
1S
1S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Drift / Trend vs. Shift
33
No caerse!
34
Desarrollado por el Dr. Westgard

Ayuda en la interpretacin del QC y nombra acciones
correctivas
Reglas de Westgard
35
Regla de Control

Usada para juzgar si los resultados de control
representan una precisin y exactitud aceptables
Definiciones de las Reglas de Westgard
36
Lmite de Control

Los lmites representan un valor de corte ms all de
los cuales los resultados de la poblacin ensayada se
espera que caigan infrecuentemente
Definiciones de las Reglas de Westgard
37
Condicin de error

Indicador de los resultados de control que han ido ms
all de los valores lmites establecidos (rango)
Definiciones de las Reglas de Westgard
38
1-3S

Un control fuera de 3DS

Detecta errores aleatorios y sistemticos (grandes)
Reglas de Westgard comnmente usadas
39
1 2 3 4 5 6 7
2S
X
2S
1S
1S
-3S
3S
Regla 1-3S
40
2-2S (corridas diferentes)

Dos valores consecutivos salen fuera de las mismas 2DS

Detecta error sistemtico (mediano)
Reglas de Westgard comnmente usadas
41
1 2 3 4 5 6 7
2S
X
-2S
Regla 2-2S (corridas diferentes)
42
2-2S (misma corrida)

Dos valores consecutivos fuera de las mismas 2DS

Detecta error sistemtico (mediano)
Reglas de Westgard comnmente usadas
43
1 2 3 4 5 6 7
2S
X
-2S
Regla 2-2S (misma corrida)
44
R-4S (misma corrida)

Dos valores consecutivos presentan una diferencia de
4DS entre ellos

Detecta error aleatorio incrementado
Reglas de Westgard comnmente usadas
45
1 2 3 4 5 6 7
2S
X
-2S
Regla R-4S (misma corrida)
46
10-x (diferentes corridas)

Diez resultados consecutivos estn en un mismo lado de
la media

Detecta error sistemtico (pequeo)
Reglas de Westgard comnmente usadas
47
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2S
X
-2S
Regla 10-X
48
4-1S (diferentes corridas)

Cuatro valores consecutivos caen fuera de la misma 1DS

Detecta error sistemtico (pequeo)
Reglas de Westgard comnmente usadas
49
1 2 3 4 5 6 7
1S
X
-1S
Regla 4-1S (diferentes corridas)
50
4-1S (misma corrida)

Cuatro valores consecutivos caen fuera de la misma 1DS

Detecta errores sistemticos (pequeos)
Reglas de Westgard comnmente usadas
51
1 2 3 4 5
1S
X
-1S
Regla 4-1S (misma corrida)
52
Usar reglas de control 2-2S y 1-3S

NO USAR reglas 4-1S, 10-X
Que reglas de control usar?
53
Un parmetro de QC est fuera
de 3DS

Dos parmetros de QC, del
mismo control estn fuera de
2DS

El mismo parmetro de
diferentes controles fuera de
2DS; o el mismo control fuera
de 2DS en dos corridas
consecutivas
Rechazar la corrida si:
54
Comparar:

Media, DS, CV

SDI (ndice de
desviacin estndar)
de los laboratorios
participantes
Comparacin Inter-laboratorios
55
SDI =
Su media de QC - La media del grupo
DS del grupo

Cun lejos est su valor medio del valor medio
de su mismo grupo?
ndice de Desviacin Estndar
56
SDI dentro de +/- 2 SDI indica que el
resultado cae dentro de la media del grupo
+/- 2 DS lmites del grupo

SDI mayor que +/- 2 SDI no es aceptable y
necesita investigarse
ndice de Desviacin Estndar
57
Muestras retenidas de pacientes

Delta Check

Regla de tres

Comparacin de resultados del
instrumento vs. condicin del paciente

Correlacin de resultados del instrumento
vs. extendido perifrico
Uso de Sangre Perifrica como una
herramienta de QC
58
Resultados de muestras de pacientes que
fueron obtenidos cuando el instrumento se
encontraba bajo control son reensayadas
repetidamente a travs del da.
Muestras Retenidas de Pacientes
59
Seleccionar muestras aleatorias que han sido
previamente analizadas y comparar resultados

Organizar archivos de QC, muestras de pacientes, y
usar este control a travs del da
Muestras Retenidas de Pacientes
60
Ventajas:
Fuente barata de material de QC
Control a base de sangre fresca

Desventajas:
Estabilidad
Requerimientos de inicio diario
Monitoreo de resultados

Muestras Retenidas de Pacientes
61
Conteo WBC
Conteo RBC
Hemoglobina
Hematocrito
MCV
MCH
MCHC
Conteo Plaquetas
Que monitoreamos con controles de
muestras?
62
Hemoglobina estable a travs del da y por 24 horas

RBC estable por 24 horas

HCT/MCV se incrementan pasando las 24 horas

PLTS y WBC se deterioran pasando las 24 horas

La estabilidad de los parmetros del Diferencial dependen del
analizador
Estabilidad de muestras retenidas de
pacientes a 24h
63
WBC +/- 1,000/mm
3

RBC +/- 0.4 x 10
6
/mm
3

HGB +/- 0.5 g/dL

HCT +/- 1.5 %

PLT +/- 15,000/mm
3
Variacin entre Instrumentos
64
WBC +/- 400/mm
3
o 5%

RBC +/- 20,000/mm
3
o 2%

HGB +/- 0.2 g/dL o 2%

HCT +/- 0.3 HCT% o 2%

PLT +/- 20,000/mm
3
o 7%
Variacin entre Mtodos Cerrado y Abierto
65
WBC +/- 9 %

RBC +/- 4.5 %

HGB +/- 3 %

HCT +/- 4.5 %

PLT +/- 12 %
Variacin entre Modos Capilar y
Abierto/Cerrado
66
(2 de 3) 2S regla es
recomendada

Aplicar a valores
directamente medidos:
WBC, RBC, HGB,
HCT/MCV, PLT
Fuera de control cuando 2
de 3 muestras de
pacientes retenidos
exceden la diferencia
entre el resultado actual y
el resultado original, NO
entre el resultado actual y
la media
Reglas de QC para Muestras Retenidas de
Pacientes
67
Delta Check - el proceso de
revisar los resultados de
pacientes actuales y
compararlos con resultados
previos en busca de diferencias
significativas.
Delta Check
68
Establecer lmites del delta de acuerdo
a:

- Tendencia a la imprecisin
instrumento/mtodo y consideraciones
fisiolgicas
WBC: 5,000/L
HGB: 2.5 g/dL
HCT: 7.5%
MCV: 5.0 fL
MCHC: 1.5 g/dL
Limites del Delta Check
69
Falla del Delta Check:
chequear integridad de la
muestra, condicin del
paciente, y procedimiento
del test

Repetir recoleccin/test
del espcimen puede ser
necesario
Delta Check
70
LAS
REGLAS DE
TRES
71
Juego de reglas de frmulas
aproximadas basadas en los
ndices de los glbulos rojos
para establecer relaciones
matemticas entre los RBC,
la HGB y el HCT.
Definicin
72
Verificar la exactitud de los resultados de RBC, HGB y HCT
generados por un analizador o manualmente

La regla de 3 aplica slo a RBC que son normales en
tamao y contenido de hemoglobina verificado a travs
del extendido

INVESTIGAR si alguna regla se ha roto
Propsito de las Reglas de 3
73
HGB X 3 = HCT +/- 3

Basada en un MCHC de
30% a 36%
Cuando el lmite se excede
investigar

RBCs normocticos y
normocrmicos considere:
espcimen, error de azar;
mal funcionamiento del
analizador o necesidad de
recalibrar

RBCs anormales
Regla No. 1
74
PRIMERA REGLA DE 3
Reporte Resultados
RBCs Normociticos.
RBC Normocromicos
SI
Reporte Resultados
RBCs Macrociticos,
RBCs Hipocromicos
RBCs Abnormal
Problemas con el Especimen ?
Problemas con el Instrumentos ?
Random Error?
RBCs Normociticos.
RBCs Normocromicos
NO
Hgb x 3 = Hct +/-3
Primera Regla de 3
75
RBC X 3.3 = HGB +/- 1.5

Basado en el MCH rango de referencia de 27-33

Si el lmite se ha excedido - revisar el extendido

RBCs normal - error del espcimen? problema del
instrumento?

RBCs anormal - clulas hipocrmicas? RBCs
macrocticos?
Regla No. 2
76
SEGUNDA REGLA DE 3
Reporte de Resultados
RBCs Normocytic
RBCs Normochromic
S
Reporte de Resultados
RBCs Hipocrmicos
RBCs Macrocticos
RBCs Anormales
Problema del Especimen?
Problema del Instrumento?
Error aleatorio?
RBCs Normocticos
RBCs Normocrmicos
NO
RBC x 3.3 = Hgb +/-1.5
Segunda Regla de 3
77
RBC x 9 = HCT +/- 3

Basada en el rango de referencia del MCV de 82-98

Cuando el lmite es excedido, examinar el extendido

RBCs son normales - error del espcimen?error
aleatorio?; fallo del instrumento?

RBCs anormal : macrocitos? aglutinacin RBC?
Regla No. 3
78
TERCERA REGLA DE 3
Reporte de Resultados
RBCs Normocticos
RBCs Normocrmicos
S
Reporte de Resultados
RBCs Macrocticos
RBCs Autoaglutinacin
RBCs Anormales
Problema del Especimen?
Problema del Instrumento?
Error aleatorio?
RBCs Normocticos
RBCs Normocrmicos
NO
RBC x 9 = Hct +/-3
Tercera Regla de 3
79
REGLAS DE 3
Reporte de Resultados
RBCs Normocticos
RBCs Normocrmicos
S
Reporte de Resultados
RBCs Anormales
Problema del Especimen?
Problema del Instrumento?
Error aleatorio?
RBCs Normocticos
RBCs Normocrmicos
NO
(1) Hgb x 3 = Hct +/-3
(2) RBC x 3 = Hgb +/-1.5
(3) RBC x 9 = Hct +/-3
Reglas de Tres
80
La regla de tres slo es
aplicable a RBCs normales

Los rangos aceptables: +/- 3
para hematocrito; +/-1.5
para hemoglobina

Usar XbarM para
complementar las reglas de
tres
Puntos para recordar
81
Correlacionan los resultados del hemograma con el
diagnstico del paciente?

Reflejan los resultados del hemograma el tratamiento del
paciente?

Son los resultados del hemograma fisiolgicamente
reales?
Correlacin Clnica de los Resultados de
Hemograma
82
Resultados del Hemograma vs. Diagnostico
Diagnostico Resultados Esperados
ITP (Purpura
Trombocitopenica Ideopatica)
Conteo bajo de plaquetas
Anemia Perniciosa, Anemia
Megaloblastica
Bajo WBC, Bajo PLT, Bajo
RBC, HGB, HCT, Alto MCV
IDA (Anemia Ferropenica)
Bajo RBC, HGB, HCT, Bajo
MCV, MCH, MCHC
Infeccion Aguda Bacteriana
Alto WBC, Alto conteo de
Neutrofilos
83
Tratamiento Resultados Esperados
Transfusion sanguinea
Incremento en RBC, HGB,
HCT
Quimioterapia
Disminucion en WBC, RBC,
HGB, HCT, PLT
Post-Cirugia
Disminucion en RBC, HGB,
HCT, PLT
Resultados del Hemograma vs. Tratamiento
84
Recin nacidos con hemoglobina de 18 g/dL?

Embarazadas, WBC - 18,000

Hombres asintomticos de 78 aos de edad, MCV - 101
Resultados del Hemograma y Fisiologa
85
Conteo WBC, PLT -
confirmar por una
estimacin del extendido

MCV bajo - revisar extendido
en busca de microcitos

MCV alto - revisar el
extendido en busca de
macrocitos
Resultados del Hemograma y Extendido
Perifrico
86
MCHC bajo - revisar
extendido en busca de
microcitos.
RDW alto - revisar
extendido en busca de
anisocitosis significativa
Conteo diferencial
anormal - practicar un
diferencial del
extendido para
confirmar el conteo
anormal
Resultados del Hemograma y el Extendido
de Sangre Perifrica
87
RDW (Ancho de Distribucin Eritrocitaria)

MCHC

Reglas de Tres
Tpicos en Hematologa
88
Una medida, en femtolitros, del ancho de distribucin
eritrocitaria en el nivel relativo del 20%

RDW-SD se correlaciona con anisocitosis en los
hemates
RDW SD
89
RDW-SD - medida del ancho
de distribucin en el 20%
relativo de la altura del pico

Relacionado a la anisocitosis
(variacin en tamao)

Normal: 37-51 fL
RDW (Red Cell Distribution Width)
90
Parmetro calculado usando el Volumen
Corpuscular Medio (MCV) y 1 desviacin estndar
de la curva de distribucin eritrocitaria
RDW CV
91
RDW-CV - medida tomada a
1 SD de la curva de
distribucin de frecuencia
(histograma) dividido por el
MCV y convertido a
porcentaje

Normal: 11.0 - 16.0 %

Relacionado a la anisocitosis
RDW
92
ndice de anisocitosis de RBC

Clasificacin de la anemia

Monitorear anemias nutricionales
Aplicaciones del RDW
93
RDW SD: 37 - 51 fL
RDW CV: 11 - 16 %
RDW: Rangos de Referencia
94
Controles Comerciales

Promedios mviles

Muestras de Pacientes Retenidos

Delta Checks

Reglas de Tres

Correlacin Clnica

Revisin del Extendido Perifrico
Mtodos de QC
95
Documentar TODAS las
acciones correctivas!!!
Documentacin de QC
Fase pre analtica

Como se ha citado antes, esta fase es la ms extensa del proceso y a la
vez donde se producen el mayor nmero de equivocaciones que
repercuten en la mala calidad de los resultados. Comprende los
siguientes pasos:

1. Solicitud de peticin de anlisis
2. Toma de muestras
3. Transporte de muestras
4. Identificacin de muestras
5. Registro de incidencias
En hematologa cabe destacar que en el estudio de
la SEQC de la fase preanaltica, los tubos que
presentaban ms incidencias por estar coagulados
o no extrados eran los de coagulacin y los de
VSG, y los que menos, los de EDTA en el conjunto
global de todos los tubos del laboratorio. El
transporte de las muestras de hematologa es el
ms delicado y es el que produce ms errores por
su escaso tiempo de conservacin de las muestras.

As, los tubos recibidos que no tienen peticin son
unos cinco diarios (0,61%), y peticiones que no
tienen tubo representan un total de 4 (0,5%) por da.
Fase analtica

1. Calibracin

La calibracin en los analizadores de hematologa viene
definida desde la fbrica, como en todos los
analizadores automticos, mediante los mtodos de
referencia.
Las normas del Consejo Internacional de
Estandarizacin en Hematologa (ICSH) recomiendan
calibrar los analizadores mediante los mtodos de
referencia.
.
2. Control de calidad interno

La finalidad de este control, despus de haber comprobado
mediante la calibracin la inexactitud del analizador, es
asegurar que la imprecisin o reproducibilidad se mantiene
en el sistema.
Dependiendo del volumen de trabajo y de la sofisticacin de
los programas de control de calidad interno que incorpore el
analizador, podemos aplicar distintos tipos de mtodos para
controlar la calidad de los resultados.
Pruebas duplicadas en muestras de pacientes

Sangre reciente procesada a intervalos

Control de suma acumulativa (CUSUM)

Controles comerciales valorados

Media ponderada de datos de pacientes, o
media de Bull
En un laboratorio que procese ms de 100 muestras
diarias, no deber haber variabilidad significativa en la
media de los ndices eritrocitarios (VCM, HCM y CCMH), y
por experiencia propia en casi todos las dems
magnitudes. Cualquier cambio significativo de estos
valores puede indicar un cambio en la calibracin del
analizador o un fallo en su funcin. Los sistemas de
recuento celular ms sofisticado tienen incorporado un
programa en el ordenador que permite el anlisis continuo
de los datos cada 20, 25 o 30 muestras que nos ensea
los valores obtenidos para nuestra informacin. Algunos
analizadores pueden de detenerse si se exceden los
mrgenes admitidos.
Para obtener el valor de referencia de
cada laboratorio debe hacerse la media
de 1.000 muestras de pacientes
habituales. Las desviaciones son
escasas, y en general los mrgenes
aceptables de variacin sobre el valor
diana estn entre un 3 y un 5%.
Componentes de variacin biolgica y especificaciones de la
calidad analtica. Deseables en Hematologa
Componentes de variacin biolgica y especificaciones de la
calidad analtica. Deseables en Hematologa
Componentes de
variacin biolgica y
especificaciones de la
calidad analtica.
Deseables en
Hematologa