FARINGOAMIGDALITIS AGUDA

Por: Nilza Rojas Dra Graciela Castellares 19 febrero 2009 Grupo 11

Caso clnico 1 Se presenta a la Servicio de Urgencias, en

invierno una escolar de 10 aos, sexo femenino, previamente sana, inicia hace 2 das cuadro de odinofagia, fiebre, cefalea y dolor abdominal. ALRGICA A LA PENICILINA.

T : 39C axilar FC : 120 x

minuto FR : 20 x minuto

EXAMEN FISICO:
Cabeza : Amgdalas

congestivas, aumentadas de tamao, con exudado blanquecino. Petequias en el paladar blando, adenopatas submaxilares sensibles. Abdomen : Blando, depresible, indoloro Hgado normal. Bazo no se palpa

FARINGOAMIGDALI TIS

TX
Agente etiolgico

Sntomas comunes
Fiebre Cefalea Dolor Farngeo Disfagia Malestar general Eritema farngeo Hipertrofia amigdalar Adenopatas leves. Mialgias Escalofros

Diagnostico Diferenciales
Epiglotitis
Crup o Laringotraqeobronquitis Enfermedad de mano, pi y boca (MPB) Candidiasis

Etiologa FaringoAmigdalitis
Viral 60-70% Faringoamigdalitis Bacteriana 20-30% S. pyogenes 60-70% Adultos

Otra etiologa 10%

Nios 3-18 aos

Faringoamigdaliti s No infecciosa

Objetivos del diagnstico de la FA aguda

DIFERENCIAR LOS CASOS DE ETIOLOGA VIRAL, QUE SON LOS QUE PREDOMINAN Y NO REQUIEREN TRATAMIENTO ANTIBITICO.

Vrica
Edad Fiebre Exudado amgdalar Adenopatas < 5 aos y adultos Febrcula En membranas o punteado Pequeas (<1 cm)

Bacteriana
De 5 a 15 aos Alta

En placas Adenitis intensas

Principales etiologas conforme la edad.

< 3 aos 3 - 15 aos Adolescentes Adultos
Virus: Adenovirus, Rinovirus y Coronavirus

Bacteriana: Streptococcus pyogenes del grupo A

Bacteriana:Streptococcus b-hemolticos del grupo C y G, Arcanobacterium

Virus: Adenovirus, Rinovirus y Coronavirus

Epidemiologia

Cuadro clnico por agente etiolgico

FA viral
Virus Rhinovirus Presentacin Sntomas Nasales Dolor farngeo leve Rinorrea Conjuntivitis (65%) Exudado purulento Dolor de farngeo intenso

Adenovirus

Herpangina: Coxackie Virus

Virus Herpes Simple

Vesculas pequeas (1-2 mm) Dolor abdominal Dx diferencial de apendicitis aguda

Lesiones ulcerosas o exudativas en faringe post. Adenopata cervical (3-14 das) Descarga postnasal y tos. Adenopatas cerv., inguinales y axilares (94%) Hepatoesplenomegalia (50%) Petequias palatinas (25-60%) Ictericia o/y Exantema variable (5%)

Mononucleosis infecciosa: Epstein Bar

FA Bacteriana
Bacteria Corinebacterium diphterae Presentacin Inicio repentino Desarrollo de una membrana Inicialmente blanca y brillante, Se vuelve gris, con parches de necrosis Exantema macular eritematosa prurtico (50%) Exudativa Linfadenopata cervical Diarrea (50%) Linfadenopata cervical Mayora asntomaticas Rhinorrea (30%) Generalmente ( transimisin sexual) Encas hiperemicas y dolorosas, con ulceras de exudado amarillento Halitosis Lengua hiperemica con lceras en los bordes hacia la base Exudado amarillento y puntiforme

Arcanobacterium haemolyticum

Yersinia enterocolitica Neisseria Gonorreae

Angina de Vincent Bact anaerobias

Bacterian a Streptococcus pyogenes

Mayor incidencia en nios de 5 a 15 aos (rango,

3 a 18 aos) Perodo de incubacin de 12 horas a 4 das Contagiosidad mxima durante la fase ms aguda Hacinamiento y el contacto prximo Presenta un predominio estacional al final del invierno y comienzo de primavera.

Complicaciones
Las supurativas por

Supurativas

extensin a zonas adyacentes son muy raras tras tratamiento antibitico adecuado y bien recibido.

 Fiebre reumtica, glomerulonefritis y escarlatina. Respuesta inmunitaria anormal del nio, aparecen tras un perodo de latencia de 1 a 3 semanas tras la FA.

No Supurativas

Fiebre reumtica
6 y 15 aos de edad 20 das despus de una faringitis estreptoccica o de escarlatina.

3% sin tratamiento desarrollan fiebre reumtica .

Fiebre Artritis Dolor abdominal Eritema marginado Ndulos cutneos Corea de Sydenham Epistaxis Carditis.

Escarlatina
Nios de 2-10 aos 1

Sntomas propios de fiebre exantemtica. Lengua de fresa blanca

2

Exantema que aparece 1-5 das despus del comienzo de los sntomas farngeos Pliegues cutneos de color rojo intenso: Lneas de Pastia

Se completa a las 36 h, se respetan palmas y plantas

Clnica FA SBHGA
Amgdalas inflamadas eritematosas, generalmente con

exudado blanco amarillento (50-90% de pacientes). Petequias en paladar blando y vula. Adenopata cervical anterior dolorosa al tacto (30-60% de pacientes). Exantema escarlatiniforme. Molestias o dolor abdominal, nuseas y/o vmitos. Ausencia de tos, rinitis, ronquera, conjuntivitis. Aftas

Store de Centor modificado por Mc Isaac

Sntomas y signos Fiebre mayor a 38C Ausencia de tos Adenopata cervical anterior sensible Inflamacin y/o exudado amigdalino Menor a 5 aos Mayor a 45 aos Puntos 1 1 1 1 1 -1

Sensibilidad 85% Especificidad 92%

Riesgo de Infeccin Estreptoccica

Puntos
-1 o 0 1 2 3 4o5

% Infeccin estreptoccica 1% 10% 17% 35% 51%

Confirmacin diagnstica de infeccin por EBHGA

Pruebas de deteccin antignica rpidas:
Especificidad 95% Sensibilidad 90%

15 minutos Bajo costo

Cultivo de garganta
Prueba estndar o de oro para el diagnstico de

infeccin por EBHGA. Tiempo: 48 72 Horas Falsos positivo o negativos

Valor de la determinacin de anticuerpos en la FA

La elevacin de anticuerpos ASLO y/o anti DNAasa B

al menos tres veces entre la fase aguda y la convaleciente de la infeccin

Dato confirmativo importante en casos de

complicaciones

En amigdalitis de repeticin interesa diferenciar a

portadores de EBHGA con infeccin amigdalar vrica de aquellos con autntica infeccin estreptoccica.

Caso clnico
SE LE REALIZO A LA PACIENTE LOS SIGUIENTES ESTUDIOS Y LOS RESULTADOS FUERON: Test de deteccin rpida de antgenos para EBHGA (Positivo) Cultivo para EBHGA (Positivo)

Tratamiento antibitico para faringoamigdalitis por SBHGA

Tratamiento de eleccin

Previene la fiebre reumtica que es el primer objetivo del tratamiento, aunque ste se inicie hasta 9 das despus del comienzo de los sntomas.

Otros antibiticos
Amoxicilina: pautas de 10 das son equiparables a la penicilina.

Cefalosporinas va oral: cefadroxilo (1 G), cefaclor, cefuroxima axetil, cefprozilo (2 G), cefixima, ceftibuteno y cefpodoxima (3 G). Pautas de 10 2da Eleccion reaccin alrgica a la penicilina. Macrlidos y lincosamidas: De eleccin en nios alrgicos a la penicilina. La eritromicina es efectiva en dos dosis al da y durante 10 das.\

no es de primera eleccin, aunque es una excelente opcin en alrgicos a penicilina que por alguna razn no puedan recibir macrlidos y tambin una de las alternativas para el tratamiento del estado de portador de

Clindamicina

Caso clinico: TX
Tx de primario:

Eritromicina 30 mg/kg / da por 10 das.

RESISTENCIA A MACROLIDOS SBHGA

El principal mecanismo de

resistencia es la alteracin del sitio de accin mediante la enzima metilasa, que le confiere un fenotipo conocido como MLS.

11% de las cepas

Fenotipo M. 89% cepas

El porcentaje encontrado de resistencia a los macrlidos coincide con una publicacin chilena reciente que tambin inform una resistencia de 7,2% y es similar a datos de Espaa y otros pases de Europa y America . Sin embargo, este porcentaje es alto cuando se compara con Japn o Finlandia donde los porcentajes fluctan entre 55 y 60%

 Este mecanismo no inactiva a la clindamicina,

por lo que el tratamiento de eleccin en pacientes alrgicos infectados por EBGA resistentes a macrlidos sera la clindamicina.

TX Clindamicida 20 mg/kg/dia

Evolucin
Responden favorablemente con mejora franca en

las primeras 48 horas Casi todos tendrn cultivos de garganta negativos en los siguientes 10 das. No es necesario es estos casos repetir la prueba antignica rpida o el cultivo. No seguir Tx a menos de que se este en estado de portador.

Estado de portador de EBHGA

Se refiere a nios asintomticos con aislamientos

de EBHGA en faringe, durante un tiempo prolongado y sin evidencia de aumento de la respuesta inmune.

Su importancia clnica reside en los siguientes factores:

- Sucede tras una FA y suele ser difcil de erradicar. - Est ntimamente relacionado con un fracaso bacteriolgico del tratamiento - Segn reas geogrficas, un 10-40% de nios escolares sanos

 Est indicado el tratamiento antibitico

para erradicar el EBHGA si:

a) si hay antecedentes de fiebre reumtica en el nio u otro familiar conviviente. b) en personal que trabaja en instituciones cerradas o con enfermos crnicos c) en caso de convivencia en familia con transmisin de EBHGA d) enfermedad invasora por EBHGA en un contacto prximo o aumento del nmero de estas serias infecciones en la comunidad.

Tratamiento FA viral

Gargarismos salinos calientes Reposo

Analgsicos
Dieta blanda y lquidos

Amigdalectoma: reduce por lo menos 2 aos la incidencia de infecciones en garganta

en nios que experimentan frecuentemente faringitis aguda (NO se recomienda como prctica de rutina)

Los pacientes con riesgo de fiebre reumtica recurrente necesitan una profilaxis antimicrobiana continua para la infeccin de S. pyogenes La inmunizacin activa est disponible para difteria y gripe. Las pautas profilcticas orales e intravenosas de aciclovir son eficaces para prevenir infecciones mucocutneas por herpes virus simple en pacientes inmunosuprimidos Se han usado con xito vacunas de Adenovirus vivos en militares, pero no estn disponibles para su uso civil

Caso clinico #2

 Paciente de 4 aos con antecedentes de

faringitis exudativa bajo tratamiento con antibiticos. En cultivo anterior realizado por otro laboratorios se aisl Streptococcus pyogenes. En 8 das los sntomas desaparecen. Se presenta al laboratorio con un pedido mdico solicitando cultivos de control post- tratamiento.

Es necesario recultivar una vez finalizado el tratamiento?

No hay que hacer cultivos de control una vez finalizado el tratamiento a menos que el paciente se encuentre sintomtico.

A pesar de nuestra recomendacin el mdico y los familiares insisten en la necesidad de hacer el cultivo de control. El cultivo vuelve a dar positivo para S. pyogenes. Qu valor tienen los cultivos una vez que el paciente
inici el tratamiento?

Si el paciente recibi previamente antibiticos no debe ser cultivado. Un da de tratamiento con penicilina puede negativizar los cultivos. Un cultivo negativo intratratamiento no quiere decir que el paciente se haya curado.

Gracias.

Caso clinico #3

 Mujer de 61 anos con infeccin por VIH y una cuenta de

linfocitos t cd4+ de 280 clulas por milmetro cbico. Presenta fiebre, faringitis y disfagia de 3 das de duracin. En el examen fsico se encontr una lesin ulcerativa con exudado en la fosa amigdalina izquierda. No presenta salivacin excesiva ni respiracin estridente, adems de linfadenopatia generalizada, somnolencia, facilidad para despertar; erupciones generalizadas con maculas, ppulas, pstulas y vesculas, que se presentaron primero en la cara, tronco y abdomen pero no en las palmas y plantas.

Se toma una tomografa de cuello en busca de un absceso retrofarngeo. La tomografa revelo un engrosamiento anormal y asimtrico de los tejidos blandos del suelo de la boca y base de la lengua con hinchazn e inflamacin epiglotica que se extiende hacia los tejidos blandos del cuello. La glndula partida no se

Dx
Herpes (varicela) zoster diseminado: las

inclusiones del herpes fueron encontradas en la biopsia del espcimen proveniente de la ulcera farngea. Pacientes con VIH, que tpicamente tienen las cuentas de linfocitos T CD4 + de 200 a 500 clulas por milmetro cubico presentan , mayor facilidad una infeccin por virus de varicela zoster. El tratamiento para la infeccin diseminada en pacientes inmunocomprometidos con funciones renales normales consiste en Aciclovir iv. a dosis de 10-12 mg/kg cada 8 horas por 7 a 14 dias. En pacientes de edad avanzada con funciones renales normales es recomendado reducir la dosis a 7.5 mg/kg cada 8 horas.