Galactorrea.

Diagnstico y tratamiento
Garcia Arteaga Maria Alejandra R1 Medicina Familiar

Qu es la galactorrea?
Secrecin lctea de la glndula mamaria fuera del perodo puerperal o despus de 6 meses tras el parto de madre no lactante. Suele ser bilateral y puede variar en cantidad
Exudado purulentoinfeccin, Exudado serosanguinolentoneoplasia, Exudado verde o mucoideenf. fibroqustica Exudado sebceopseudosecrecin.

Sntomas asociados:
Disfuncin gonadal: la hiperPRL inhibe la secrecin de Gn-RH en el hipotlamo. Mujer: amenorrea, irregularidades menstruales e infertilidad. Hombre: disminucin de la libido, impotencia, oligospermia, disminucin niveles sricos de testosterona, infertilidad. Hirsutismo, acn. En ambos sexos: progresiva prdida de densidad mineral sea. Sd. neurolgico, por el efecto masa de tumores hipofisarios: cefaleas, defectos campimtricos.

Sobre la prolactina
En condiciones fisiolgicas la secrecin lctea se produce por el aumento de PRL o de lactgeno placentario. HiperPRL:
2 determinaciones PRL> 20 microg/l en el hombre 2 determinaciones PRL > 25 microg/l en la mujer,

Cmo realizar la determinacin de PRL?

Se realizar entre el dia 2 y 5 de su ciclo menstrual
Realizar extraccin previo reposo de 30 minutos.

Separar la extraccin de la muestra (venopuncin no traumtica) al menos 1h de:

Cualquier exploracin mamaria. De la ingesta (se recomienda ayuno previo de 12h). Del despertar.

Confirmar en 2-3 determinaciones separadas en 15-20 minutos. (debido a la secrecin pulstil, estrs de extraccin).

Epidemiologa de la galactorrea
Proceso benigno que afectan con ms frecuencia a la mama
Hasta el 20-25% de las mujeres pueden presentarla Ms frecuente en mujeres de 20-35 aos con embarazos previos Prevalencia de hiperPRL: 0,4%-5% en adultos sanos. Presentan hiperprolactinemia - 9% de las mujeres con amenorrea, - 25% de las que tienen galactorrea - 70% de las que sufren amenorrea + galactorrea. - 5% de los hombres con impotencia o infertilidad -30% de los casos de acromegalia

Etiologa

Galactorrea idioptica= 50%.

Diagnstico: anamnesis y EF
Asegurarnos de que la secrecin es lctea. H ginecolgica y obsttrica. Estimulacin mamaria?. AP Y AF. Factores psicolgicos. Uso de drogas. Sntomas asociados. HiperPRL: amenorrea, descenso de la libido, infertilidad, hirsutismo o acn. Masa intracraneal: cefalea, dificultades visuales.

Diagnstico: Pruebas de laboratorio

Estudio inicial: PIE en todas las mujeres pospberes.Si no concluyente: PRL, funcin renal y heptica, TSH y T4.

Una vez que se han excluido embarazo, hipotiroidismo y medicamentos que elevan los niveles de PRL, la causa ms frecuente de hiperprolactinemia es el prolactinoma

Diagnstico: Estudios de imagen

Resonancia magntica:
Concentraciones altas de PRL+ sntomas sugestivos de lesin intracraneal +/- amenorrea con galactorrea. Galactorrea con amenorrea u oligoamenorrea y concentraciones normales de PRL.

Si se confirma tumoracin hipofisaria: fondo de ojo y campimetra.

Mamografa: patologa mamaria tumoral.

Qu hacer?
Correlacin directa entre el grado de hiperprolactinemia y probabilidad de presentar tumor hipofisario secretor de PRL: -25 y 100 ng/ml: HiperPRL de origen idioptico, tumores no productores o frmacos. -- 100-200 ng/ml: microprolactinomas, macroadenomas no prolactinomas o frmacos. - > 250 mg/ml: macroprolactinoma

Si hiperPRL sin prolactinoma: monitorizar los niveles de PRL y realizar una RMN cada 2 aos o antes si sospecha de tumor pituitario.

Cundo derivamos?
A endocrinologa(preferente):
PRL normal con defectos campimtricos; Hipertiroidismo.

A endocrinologa(ordinaria): - si no responde al tratamiento - PRL > 100 g/l; A unidad de mama(urgente):

Alteraciones en la palpacin, citologa o mamografa, Si es unilateral sanguinolenta o se trata de un varn PRL normal con amenorrea

A ginecologa

Tratamiento (I)
Debe ser causal si es posible. Tratamiento sintomtico: segn el nivel de PRL, la gravedad de la galactorrea y los deseos de fertilidad.
Si galactorrea aislada y PRL normal: no tto. Si causa tumoral: tto mdico o quirrgico. Si HPL funcional: tto farmacolgico.

Tratamiento (II)
Frmacos dopaminrgicos: si +clnica/prolactinoma - Cabergolina: mejor perfil de efectos secundarios y fcil dosificacin (0,25-3 mg/semana). De primera eleccin. - Bromocriptina (5-15 mg/da). - Lisurida (0,2-0,6 mg/da). - Quinagolida (75 mcg/da).

Tratamiento quirrgico alternativa en casos tumorales

Manejo teraputico de hiper PRL

Etiologa funcional: - Sin deseo de gestacin:cabergolina y ACHO. - Con deseo gestacional: bromocriptina.
Etiologa tumoral: - Sin deseo de gestacin: cabergolina y ACHO. Si microadenoma, o macroprolactinomas con invasin local: ciruga tras fallo del tto farmacolgico. - Con deseo gestacional: ambas terapias.

Seguimiento de hiperPRL
Medir los niveles de PRL. Hiperprolactinemia idioptica o 2: PRL anual durante 5 aos y RM a los 2 aos. Microprolactinoma: PRL al mes del inicio del tratamiento; luego cada 6 meses. - Si la PRL est controlada: RM al ao y a los 5 aos. - Si existen cambios clnicos o bioqumicos, repetir la RM antes de un ao. Macroprolactinomas: PRL al mes de inicio del tratamiento y campimetra si est alterada previamente. RM a los 6 meses.

CONCLUSIONES
Secrecin lctea de la glndula mamaria fuera del perodo puerperal. Suele producirse por un aumento de PRL Es importante cmo se hace la determinacin de PRL La PRL no es suficiente para valorar la etiologa de la galactorrea. La causa ms frecuente de galactorrea es la idioptica. Hacer RMhipofisaria si PRL muy alta o sospecha de tumor hipofisario. Galactorrea aislada +PRL normal No ttosalvo:
deseo de gestacinDERIVAR A GINE salvo hipogonadismoDERIVAR A GINE salvo osteoporosis

BIBLIOGRAFIA
A partir de un sntoma. Galactorrea. AMF 2012;8(4):221-226 Servizo Galego de Sade. Qu es la Galactorrea?. Fisterra. Guas clnicas 2010; 10(11). Domnguez Vazquez A.B. Gua de prctica clnica de la galactorrea. www.udmfyc.org/index.php?option=com_docman.. . Causes of hyperprolactinemia. Peter J Snyder, MD.Uptodate September 2012