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Dilisis Peritoneal

Sergio Antonio Snchez Bailn


238127

Fundamentos

Sistema integrado por cuatro componentes

Sangre capilar

Membrana peritoneal
Vasos linfticos
Lquido de dilisis

Fundamentos

Membrana peritoneal

Mesotelio e intersticio

1 m2 40 o 50% superficie corporal

Accion osmtica: poca resistencia al paso de molculas < 30 kD

Por intersticio molculas grandes sufren disminucin de coeficiente de difusin en


funcin a su tamao

Flujo sanguneo-Microcirculacin

Arterial:

Visceral a. Mesenterica superior

Parietal aa. Intercostales, epigstricas y lumbares

Venoso:

Visceral v porta

Parietal v cava inferior

Endotelio capilar restringe el paso de solutos a < 0.1% de superficie endotelial

Intercambio en capilares de 5-6m y vnulas postcapilares de 7-20m

Fundamentos

Teora de poros

Poros pequeos de radio 40-55

Poros grandes de 150-300 , relacin de 1/30.000


Poros transcelulares de 2-4 , acuaporinas, solo
agua sin solutos

Vasos linfticos

Zona subdiafragmatica

Fisiologa

Dializador natural

Red capilar peritoneal

Intesrticio

Mesotelio

Cavidad peritoneal

Lquido de dilisis

Membrana semipermeable

Transferencia total de solutos

Suma de solutos transferidos por difusin y por conveccin

Difusin en el doble sentido

Fisiologa

Difusin

Coeficiente de difusin de un soluto depende de la constante de gases (R),


temperatura absoluta (T) y de modo inverso de la viscosidad del medio (), radio
molecular (r) y del numero de Avogadro (N)

D= RT/6rN

Segn la ley de Fick la transferencia (J) de soluto (s) en el peritoneo depende del
coeficiente de difusin del soluto (D), del rea de superficie de membrana (A),
gradiente de concentracin (C) entre el plasma (Cb) y el dializado (Cd), pero
tambin del groso de la membrana (x)

Js= D/x*AC = PS (Cb-Cd) = CTMA (Cb-Cd)

La permeabilidad de la membrana se denomina el producto de Permeablidad x


Superficie, coeficiente de transferencia de masa por rea (CTMA)

Fisiologa

Fisiologa

Conveccin

Depende de la tasa de ultrafiltracion (Jv)


multiplicada por la concentracion media del soluto
en estudio en la membrana (C) y corregido para el
coeficiente de tamizado (S), cuyo valor oscila entre 0
y1
La Reflexin de Staverman (), cuyos vaolres oscilan
entre 1 y 0 tambien, indica el porcentaje de
moleculas que son rechazadas a su primer intento
de pasar
Jvs=Jv C S = Jv C'1-

Fisiologa

Valoracin de la funcin
peritoneal
Prueba de equilibrio peritoneal PEP
Aclaramientos
Coeficiente de transferencia de masa CTMA
Capacidad personal de dilisis
Coeficiente de restriccin

Valoracin de la funcin
peritoneal
Prueba de equilibrio

peritoneal

Curva de saturacin
de un soluto en
peritoneo respecto al
plasma es de tipo
exponencial

Valoracin de la funcin
peritoneal
Aclaramientos

Miden eficacia dialtica, pero no informan


directamente de la permeabilidad para m. Pequeas

Metodo de eleccin para medir el paso de m.


Medianas y grandes

Valoracin de la funcin
peritoneal
Coeficiente de transferencia de masa (CTMA)

Aclaramiento terico instantneo

Parametro que mejor define la integridad del


peritoneo para las pequeas molculas

Valoracin de la funcin
peritoneal
Capacidad personal de dilisis

Recopilacin de recambios peritoneales de diferente


duracin durante 24 hr, para calcular parmetros de
la teora de los tres poros
Clasificacin

Alto 30.000 cm/m2

Medio alto 23.600 30.000 cm/m2

Medio bajo 17.200 23.600 cm/m2

Bajo menos 17.200 cm/m2

Valoracin de la funcin
peritoneal
Coeficiente de restriccin

El aclaramiento o CTMA se puede relacionar con sus


coeficientes de difusin libre en agua

Coeficiente de restriccin de 1,0 indica que no hay


restriccin
El CTMA de creatinina, expresa la superficie vascular
disponible para intercambio y el coeficiente de
restriccin de protenas indica el transporte selectivo
o intrnseco de la membrana peritoneal

Catter peritoneal

Tipos de catter

Mtodo de implantacin

Reaccion tisular despus de colocacin

Cicatrizacin y curacin del orificio

Cuidados crnicos y controles del orificio de salida

Infecciones del catter

Complicaciones no infecciosas

Catter peritoneal

Tipos de catter

Uno o dos manguitos: menor


frecuencia de infeccin, menor
riesgo de peritonitis y mayor
supervivencia del catter

Trayecto parietal curvo (cuello de


cisne): permite eleccin de
direccin y as evitar acumulacin
de detritus cutneos

Cateter tipo Missouri: resultados


similares a dos manguitos

Trayecto intraperitoneal (tipo


Toronto): reduce dolor a la
infusin

Presternal: mejoras en
infecciones y en supervivencia de
catter

Catter peritoneal

Mtodo de implantacin

Catter agudos por puncin despus de incisin


mnima en piel

Catter crnico semiquirurgica o quirrgica


Posicin de manguitos profundo sobre aponeurosis
posterior o en el interior del musculo y el subcutneo a
2-3 cm del orificio externo

Catter peritoneal

Reaccin tisular despus de la colocacin del

catter

Alrededor del manguito se llega a fibrosis completa


en 6 sem

En el orifico se empieza una costra que termina con


crecimiento epitelial en sus bordes, este empieza a
las 2-3 semanas
En el orificio, el epitelio penetra pero termina dando
paso a epitelio plano tipo mucosa, mas
profundamente a tejido de granulacin

Catter peritoneal

Cicatrizacin y curacin del orificio

No haya infeccin o grmenes por lo menos en las 34 primeras semanas

Inmovilizacion postoperatoria mxima durante 7-14


das
Realizar curacin una vez por semana con
antispticos alrededor del orificio pero no en el seno
Aposito plstico (Tegaderm) que permita la ducha

Catter peritoneal

Cuidados crnicos y controles del orificio de salida

Despues de 6 semanas cuidado de orificio es evitar


humedad, agentes fsico irritantes

Revision peridica del estado del orificio

Catter peritoneal

Infecciones del catter

Microorganismos ms frecuentes

S. Aureus 25-85%

Multiples 16-35%

Gram negativos entricos 7-14%

S. Epidermidis 5-14%

Pseudomonas aeruginosa 8-12%

Hongos 1-3%

S. aureus. Pseudomonas y Candida exigen retirada del catter

Tratamiento con antibiticos sistmicos durante 3-4 semanas

Catter peritoneal

Complicaciones no infecciosas

Escape o fuga

Fuga tarda : piel de naranja y baja ultrafiltracin


Atrapamiento : tras implantacin y cursa con
obstruccin o defecto de drenaje
Malposiciones: mal drenaje, no responde a laxantes
y movilizacion del paciente
Extrusin: en catteres rectos, manguito quedo muy
cerca de piel

Soluciones para dilisis


peritoneal
Glucosa
Aminocidos al 1,1% - no usarse en ms de 1

recambio por da por riesgo de acidosis


Glucosa polimrica (icodextrina) seguros y

eficaces en recambios de 10-14 horas, disminuyen


la glucosa pero maltosa y maltotriosa no se
eliminan

Soluciones para dilisis


peritoneal

Composicin inica

Na (132-135)

K (0-2)

Ca (1,25-1,75)

Mg (0,25-0,75)

Cl (95-106)

Amortiguadores del pH
bicarbonato, lactato,
glicilglicina, piruvato

Dosificacin 30 ml/kg,
2 litros por recambio

Soluciones para dilisis


peritoneal
Bolsas contenedoras

Bolsas de polivinilo PVC

Clear-Flex
Biofine poliolefinas
Esterilizacion por calor a
alta temperatura 120-130
C

Fisiopatologa de la
respuesta peritoneal
Agresin por contaminacin bacteriana y

exposicin a lquidos de dilisis poco


biocompatibles
Inflamacin peritoneal

Reclutamiento y activacin de leucocitos


2. Dao tisular
1.
3.

Resolucion de la inflamacin y regeneracin

Dilisis Peritoneal
Ambulatoria Continua

Eleccin para bajos transportadores, porque precisan intercambios


prolongados

Inicialmente y de forma emprica 4 intercambios de 2 litros por 5 hr en da


y 9 hr en noche si funcin renal es >2 ml/min y superficie corporal es
<1.7 m2.

Si la funcin renal residual es < 2 ml/min son 5 recambios de 2 litros, pero


si la superficie corporal es >1.7 m2 se aumentara el volumen a 2.5 l

Desventajas

Mayor numero de conexiones

Mayor presin abdominal

Limitacion en numero de intercambios para incrementar la dosis de dilisis

Menor libertad horaria

Dilisis peritoneal
automatizada
Diferentes modalidades

DP intermitente nocturna varios intercambios de 30 min -2 hr


durante 8-10 horas

DP intermitente diurna para discapacitados con supervisin

DP continua cclica 3-5 intercambios nocturnos y 1 intercambio de


salida diurno, en ningn momento hay peritoneo vaco

DP continua cclica complementaria o DP amplificada cambios


automatizados nocturnos + infusin matutina de la cicladora y 1
cambio manual realizado 6 horas despus

DP de marea o Tidal infusin de alto volumen inicial, queda volumen


de reserva de forma continua y parte recambindose de forma
peridica con solucin nueva para aportar mas dosis de dilisis

DP flujo continuo experimental, de dos catteres que permite


infusin y drenaje simultaneo

Aspectos Clnicos

Adecuacin y prescripcin

Dilisis adecuada

Mtodos para evaluar dilisis adecuada

Cintica de la urea

Cintica de la creatinina

Contribucin de la funcin renal residual a la adecuacin

Relacin entre parmetros nutricionales y adecuacin

Albmina plasmtica y protena C reactiva

Aspectos Clnicos

Requerimientos nutricionales

1,2 1,5 g/kg peso deseable/da

Hidratos de carbono: 50-60% del total calrico

Lpidos: 30%, primeros 3-12 mese aumento de VLDL y


LDL

Protenas: 10-15%, disminuyen por la uremia y por


perdidas peritoneales

Vitaminas y suplementos: no administrar liposolubles,


solo Vit D

Complicaciones

Peritonitis

Intraluminal: 2/3 de infecciones por S. Epidermidis

Orificio tnel del catter: S aureus, Pseudomonas

Anaerobios o mas de un germen Gram negativo intestinal

S. Viridans o M. Tueberculosis hematgena

Candida, portadoras de DIU o perdida de liquido vaginal


vaginal

Pseudomonas, Xantoma maltofilia o Acinetobacter ambiental

Estafilococos coagulasa negativos biofilm del catter

Complicaciones

Peritonitis

Signo gua liquido turbio

100 clulas/mm3

> 50% de neutrfilos

Bacterianas

Gram positivos: estafilococos coagulasa negativos, S.aureus,


estreptococos hemolticos, Enterococcus,difteroides,Propinibacterium

Gram negativos: enterobacterias, Pseudomonas, Acinetobacter

Micobacterias peritonitis linfomonocitaria, con cultivo negativo y


requiere biopsia peritoneal

Fngicas Candida, Tx dificil,

Complicaciones

Peritonitis

Tratamiento y evolucin

Antibiticos intraperitoneales x 10-14 das

S.aureus, enterococos, Pseudomonas y hongos x 21


das

Pautas

Intermitentes:

cefazolina o cefalotina 1g/da

vancomicina 2g/semana + aminoglucosido o


ceftacidima

Continuas

Complicaciones

Osteodistrofia renal ODR

Todas formas histolgicas formas de bajo


remodelado

Calcio: positivo 3.4 mEq/l, neutro/negativo


2.5mEq/l
Fsforo: quelantes intestinales, buen control valores
de 4.5-5 mg/dl
Calcitriol 0.25 0.5 g/48 horas o 2-8 g/ dos
veces por semana VO en caso de
hiperparatiroidismo secundario

Complicaciones

Anemia

Hallazgo casi general, pero de menor intensidad que


en HD

Tratamiento

Eritropoyetina: 6.000 12.000/semana de inicio y 2.000


4.00 mantenimiento

Suplementos intravenosos de hierro para asegurar


saturacin de transferrina > 20%

Complicaciones

Perdida de ultrafiltracin: incapacidad para obtener un balance


negativo > 400 ml en 4 horas

Anatmicamente incremento de MEC y neoangiognesis peritoneal

Transitoria peritonitis

Permanente peritonitis esclerosante

Variable prdida de ultrafiltracin a largo plazo

Tratamiento reposo peritoneal 1-6 meses / icodextrina para intercambio


diario largo

Complicaciones:

peritoneo bronceado

esclerosis peritoneal

peritonitis esclerosante encapsulanre

Complicaciones

Hemoperitoneo

Menstruacion y ovulacin

Trastornos generales de la coagulacin


Neoplasias abdominales
Estados finales de enfermedad esclerosante
peritoneal

Heparinizar liquido de dilisis

Complicaciones

Efectos de la hipertensin intraabdominal

Hernias

Hidrotrax
Dolor de espalda

Complicaciones

Hipertensin arterial y efectos cardiovasculares

50% de muertes en DP son por causa cardiovascular

Alterando control de HTA por anemia, hiperlipidemia,


enfermedad coronaria isqumica, DM,
diselectrolitemia, sobrecarga de lquidos y
malnutricin
Hipertrofia ventricular izquierda distintiva en
uremia
Calcificaciones valvulares y perifricas uremia

Sndrome MIA (malnutricin, inflamacin,


arterioesclerosis) estado inflamatorio silente de
causa no aclarada

Poblaciones especiales

Diabticos

Inicio precoz para evitar progresin de complicaciones diabticas

DP como primera opcin

Desventajas frente a HD

Vasculopata perifrica progresa mas rpidamente

Sobrecarga de glucosa agravia hiperlipemia, obesidad, perdida de


apetito, desnutricin

Buen control glucmico menor perdida proteica

Mal control mayor frecuencia de complicaciones diabticas y de


hospitalizacin x infecciones relacionadas con catter y peritonitis

Mayor prevalencia de adinamia sea

Poblaciones especiales

Ancianos

Incidencia es mayor cada vez

Patologa concomitante grave es muy frecuente y condiciona


superivivencia

Supervivencia similar entre DP y HD hasta los 66 aos

Desventajas

Vasculopata perifrica grave empeora si hay hipotensin arterial crnica u


ortostatismo

Estreimiento se puede agravar por frmacos e inmovilizacin

Diverticulosis puede complicarse con perforacin y diverticulitis

Malnutricin

Necesidad de apoyo familiar casi obligatorio

Poblaciones especiales

Nios

DP tratamiento de eleccin en IR terminal cuando


trasplante no es primera opcin

Menos dependencia del hopsital, mejor


escolarizacin, dieta mas libre y evita punciones
Material de dilisis adaptacin a medidas del nio

Poblaciones especiales

Enfermos de SIDA

DP ofrece ventaja por no liberar citocinas en


contacto con hemofiltro y as no activan a los
linfocitos CD4
Mayor preservacin de inmunidad humoral

Poblaciones especiales

Trasplante renal

Pacientes en DP deben estar incluidos en listas de


espera de trasplante renal salvo contraindicaciones
particulares
Menor incidencia de necrosis tubular que en HD
Cateter peritoneal se retira 4-6 semanas despus de
comprobar buena marcha del injerto

Resultados

Supervivencia

DP igual a HD

Causa principal de mortalidad es cardiovascular

Funcion renal residual es factor determinante de supervivencia

Fatores predictores de mortalidad

Edad

DM

Neoplasias

Enfermedades sistmicas

Trastornos cardiovasculares preexistentes

Resultados

Supervivencia en la tcnica

Catter peritoneal

Relaciones entre la glucosa del liquido y las clulas


de membrana
DP no debe de ser suspendida definitivamente si
hay alguna complicacin asociada a la tcnica

Resultados

Hospitalizacin

Efecto positivo modesto de HD sobre DP en tasa de


hospitalizacin inmediata al comienzo del
tratamiento
Tasa de hospitalizacin

Alrededor de 20 das/paciente/ao

Resultados

Conservacin de la funcin renal residual

Se preserva ms en DP que en HD

Funcion renal aporta cantidad importante al conjunto


de la dosis de dilisis, pero no es intercambiable con
funcin de aclaramiento de los solutos peritoneales

Resultados

Calidad de vida

Deficit en los perfiles de calidad de vida (ms relacionados con


circunstancias que con la dilisis)

Areas de recuperacin de empleo

Funcion sexual

Adaptacion psicosocial

DP contribuye a deteriorar a los pacientes que ya tienen


situaciones comprometidas, pero mejora a los que tienen
capacidad para recuperar la calidad de vida

Ajuste psicosocial, satisfaccin por la salud y por tratamiento


empleado y autoestima son superiores en DP

Usos espordicos de DP

Fracaso renal agudo

En condicin que el abdomen pueda alojar el liquido


sin fugas aunque exista ciruga reciente

Ofrece ventaja de continuidad y no necesitar acceso


vascular
Dosis de dilisis muy altas

Usos espordicos de DP

Pancreatitis aguda

Basada en experimientacin con animales y


experiencia clinica

Posible contribucin positiva por eliminacin direta


de detritus y restos tisulares necrticos

Usos espordicos de DP

Cirrosis heptica-ascitis y fracaso heptico agudo

Mejor control de ascitis y menos aparicin de encefalopata

Intoxiaciones

Muchos txicos se eliminan eficazmente

Aunque se prefiere HD por aclaramiento ms rpido

En intoxicacin por fenitona en recin nacidos y


administracin intraperitoneal de EDTA para intoxicacin
por plomo en pacientes con IR terminal

Usos espordicos de DP

Insuficiencia cardaca congestiva

Situaciones limite, funcin renal no alcanza a


eliminar sobrecarga de sal y agua