GANGRENA DE FOURNIER

1. El diagnstico de gangrena de Fournier es: A. Eminentemente clnico B. Basado en estudios de laboratorio. C. Combinacin de manifestacin clnica ms estudios por imgenes. D. Anatomopatolgico. Respuesta correcta: A. Su diagnostico se basa en la presencia de tumefaccin ms necrosis y supuracin de la zona perineal o escrotal. Laucks SSII. Gangrena de Fournier. Surg Clin North Am 1994;74(6): 1339-52.

2. Su tratamiento consiste en: A. Antibioticoterapia va oral. B. Estabilizacin hemodinmica + desbridacin quirrgica + antibioticoterapia. C. Tratamiento quirrgico programado. D. Estabilizacin hemodinmica + desbridacin quirrgica. Respuesta correcta: B. Que el paciente sobreviva depende de un correcto tratamiento basado en: estabilizacin hemodinmica, una amplia desbridacin quirrgica de urgencia y una correcta antibioticoterapia endovenosa de amplio espectro. Norton KS, Johnson LW, Perry T. Management of Fournier's gangrene: an eleven year retrospective analysis of early recognition, diagnosis, and treatment. Am Surg 2002; 68(8):709- 13.

3. La derivacin uretral est indicado en: A. Todos los casos. B. En casos de insuficiencia renal. C. Cuando exista compromiso infeccioso de la uretra. D. En pacientes ancianos. Respuesta correcta: C. La extensin de la necrosis a la zona uretral es una indicacin de derivacin, como tambin el antecedente de obstruccin o trauma. Irazu JC, Miceu J. Gangrena de Fournier, nuestra experincia clinica, etiopatogenia y tratamiento. Actas Urol Esp 1999;23(9):778-783.

4. Cul es la comorbilidad ms frecuente en estos pacientes?: A. Tabaquismo. B. Diabetes mellitus. C. Sedentarismo.

D. Alcoholismo. Respuesta correcta: B. La diabetes representa la comorbilidad ms frecuente, presente en el 55% de los casos. Saffle JR, Morris SE. Fournier's gangrene: management at a regional burn center. J Burn Care Res 2008; 29(1):196-203.

OBSTRUCCIN INTESTINAL POR HERNIA INCISIONAL POSTLAPAROSCOPIA TRATADA MEDIANTE LAPAROSCOPIA

1. De las siguientes afirmaciones, cul no es correcta?: A. El desarrollo de la laparoscopia ha disminuido la incidencia de eventraciones. B. La aparicin de hernias incisionales tras laparoscopia puede producirse en el postoperatorio inmediato. C. En los puertos de 5 mm no se desarrollan hernias. D. Los efectos del CO2 comprimido contribuye al desarrollo de la hernia. E. El estado nutricional, obesidad o infeccin son factores predisponentes al desarrollo de hernias. Respuesta correcta: C. Aunque infrecuentes, los movimientos en diferentes direcciones del material quirrgico pueden ampliar significativamente el defecto, con el consiguiente desarrollo de la hernia. Referencia bibliogrfica: 1.

2. Seale la afirmacin incorrecta: A. La incidencia de las hernias incisionales en laparoscopia es de 1,5-1,8%. B. Su incidencia es mayor de lo reflejado en los estudios, debido a la existencia de pacientes asintomticos no diagnosticados. C. Se pueden presentar a largo plazo tras la intervencin. D. El diagnstico inicial puede ser difcil, siendo la TC definitiva para su diagnstico. E. Aparecen con mayor frecuencia a partir del 9 da postoperatorio. Respuesta correcta: E. La mayor frecuencia de aparicin es en el postoperatorio inmediato entre el 1 y 9 da postoperatorio, con clnica de obstruccin intestinal. Referencia bibliogrfica: 8.

3. De las siguientes afirmaciones, seale la incorrecta: A. Las hernias de aparicin precoz debutan habitualmente con vmitos y distensin abdominal. B. En este tipo solo existe defecto aponeurtico. C. En la obesidad mrbida debido a la laxitud preperitoneal puede desarrollarse una hernia, a pesar de un adecuado cierre aponeurtico. D. En las de presentacin tarda el saco herniario est formado por el peritoneo. E. Existe un tercer tipo en que el intestino protuye directamente a travs de la piel.

Respuesta correcta: B. En las hernias precoces existe defecto tanto del peritoneo como de la aponeurosis, quedando el intestino atrapado en el trayecto. Referencia bibliogrfica: 7.

4. En cuanto a la prevencin de las hernias incisionales, seale la incorrecta: A. Evacuar progresivamente el CO2. B. Mover la pared abdominal durante la evacuacin del gas favorece el atrapamiento del intestino en el trayecto del trcar. C. Se debe retirar el trcar bajo control visual para comprobar la ausencia de sangrado y de adhesiones viscerales. D. Sutura sistemtica del defecto peritoneal y aponeurtico en los orificios de 10-12 mm. E. El vaco del neumoperitoneo es un factor favorecedor de la hernia. Respuesta correcta: B. El mover la pared durante la extraccin del gas favorece la liberacin del intestino que puede quedar atrapado por el efecto de vaco que se produce. Referencia bibliogrfica: 6.

CARCINOMA INSULAR DE TIROIDES CON METSTASIS PULMONARES

1. Respecto al carcinoma insular de tiroides, seale la respuesta correcta: A. Se origina a partir de las clulas parafoliculares. B. Se trata de una variante de buen pronstico. C. Raramente metastatiza va hemtica. D. Es especialmente frecuente en el Sudeste asitico. E. Todas las respuestas anteriores son falsas. Respuesta correcta: E. El carcinoma insular de tiroides es un tumor maligno de bajo grado de diferenciacin de la glndula tiroides generado por proliferacin a partir del epitelio folicular (respuesta A falsa). Se trata de un tumor de peor pronstico que las variantes diferenciadas papilar y folicular (respuesta B falsa), con habitual diseminacin extratiroidea, tanto linftica como hemtica (respuesta C falsa). Se ha encontrado mayor frecuencia en Italia y Paraguay (respuesta D falsa). Por tanto, todas las afirmaciones son falsas (respuesta E correcta). Hassoun AAK, Hay ID, Goellner JR, Zimmerman D. Insular thyroid carcinoma in adolescents. A pontential lethal endocrine malignancy. Cancer 1997;79:1044-8. Naranjo-Gmez JM, Folqu-Gmez E, Moreno- Mata N, et al. Carcinoma insular de tiroides. Una neoplasia poco frecuente pero agresiva. Cir Esp 2005;77(4):236-9.

2. Todas las caractersticas microscpicas descritas a continuacin son propias del carcinoma insular de tiroides, excepto:

A. Formacin de islotes de clulas tumorales con un nmero variable de pequeos folculos con tiroglobulina. B. Clulas grandes y homogneas. C. Actividad mittica siempre presente. D. Invasin capsular y vascular, con frecuentes focos de necrosis. E. Puede representar una neoplasia entera o asociarse con el carcinoma diferenciado, folicular o papilar. Respuesta correcta: B. Las caractersticas descritas por Carcangiu et al son: formacin de islotes de clulas tumorales, que contienen un nmero variable de pequeos folculos con tiroglobulina (respuesta A correcta), clulas pequeas y homogneas en cuanto a su tamao (respuesta B falsa), actividad mittica variable pero siempre presente (respuesta C correcta), invasin capsular y vascular (respuesta D correcta) y frecuentes focos de necrosis. Puede representar una neoplasia entera o asociarse con el carcinoma diferenciado, folicular o papilar (respuesta E correcta). Carcangiu ML, Zampi G, RosaiJ. Poorly indifferentiated (insular) thyroid carcinoma. A reinterpretation of Langhans wuchernde struma. Am J Surg Pathol 1984;8:655-68.

3. El tratamiento del carcinoma insular de tiroides debe incluir: A. Hemitiroidectoma del lbulo afectado por el tumor. B. Tiroidectoma total. C. Tiroidectoma total y diseccin ganglionar del cuello. D. Tiroidectoma total y diseccin ganglionar del cuello, seguido de ablacin con yodo radiactivo de las metstasis y posible adyuvancia con radioterapia y quimioterapia. E. Quimioterapia y radioterapia de forma paliativa. Respuesta correcta: D. Se recomienda realizar un tratamiento enrgico con tiroidectoma total y diseccin ganglionar del cuello, seguido de la ablacin con yodo radiactivo de las metstasis. Otros tratamientos adicionales que tambin hay que considerar son la radioterapia y la quimioterapia. (respuesta D correcta). Rodrguez JM, Parrilla P, Moreno A, Sola J, Pinero A, Ortiz S, et al. Insular carcinoma: infrequent subtype of thyroid cncer. J Am Coll Surg 1998;187:503-8. Flynn SD, Forman BH, Stewart AF, Kinder BK. Poorly indeffierentiated (insular) carcinoma of the thyroid gland: an aggressive subset of differentiated thyroid neoplasm. Surgery 1998; 104:963-70.

4. Respecto al pronstico del carcinoma insular de tiroides, seale la afirmacin correcta: A. El componente insular dominante en un tumor tiroideo implica peor pronstico que cuando es mnimo o no est presente. B. Con tratamiento apropiado, se pueden obtener supervivencias prolongadas.

C. La evolucin natural es mala, con tendencia a las metstasis linfticas y hemticas. D. Las recurrencias y fallecimientos son numerosos. E. Todas son correctas. Respuesta correcta: E. El componente insular dominante en un tumor tiroideo implica peor pronstico que cuando es mnimo o no est presente (respuesta A correcta). Se trata de una neoplasia con evolucin natural mala, pero con tratamiento algunos tienen supervivencias prolongadas (respuesta B correcta). No obstante, la evolucin a pesar de tratamiento suele ser desfavorable, con numerosas recurrencias y fallecimientos (respuestas C y D correctas). Por tanto, todas las afirmaciones son correctas (respuesta E correcta). Naranjo-Gmez JM, Folqu-Gmez E, Moreno- Mata N, Moldes-Rodrguez M, MartnezMartnez P, Gonzlez-Aragoneses F, Orusco- Palomino E. Carcinoma insular de tiroides. Una neoplasia poco frecuente pero agresiva. Cir Esp 2005;77(4):236-9.

CNCER DE COLON CON COMPROMISO DEL PERITONEO Y EPIPLN MAYOR PRESENTNDOSE COMO HERNIA INGUINAL IRREDUCTIBLE
1. Cul es la hernia ms frecuente en varones?: A. Hernia B. Hernia C. Hernia D. Hernia E. Hernia inguinal indirecta. inguinal directa. inguinal mixta. crural. umbilical.

Respuesta correcta: A. La hernia inguinal indirecta es la hernia ms frecuente en varones y mujeres. La hernia crural es ms frecuente en mujeres. En varones la presentacin de la hernia ms comn es la hernia inguinal indirecta. Merello Lardies J. Hernias y Eventraciones. En Ciruga de Michans, Oria A y Ferraina P. 2000;35: 422. Ed. El Ateneo, Buenos Aires.

2. Cul es la primera causa de muerte por cncer en la poblacin occidental y el tumor digestivo ms frecuente?: A. Cncer B. Cncer C. Cncer D. Cncer E. Cncer de pncreas. de esfago. colorrectal. de va biliar. de estmago.

Respuesta correcta: C. El cncer de colon es el tumor ms frecuente en varones luego del cncer de prstata y pulmn y luego del cncer de mama en la mujer. Bonadeo F. Colon y Recto en Ciruga de Michans, Oria A y Ferraina P. Cap 2000;44: 843. Ed El Ateneo, 5 Ed. Buenos Aires.

 Rozman C. Compendio de Medicina Interna. Ed. Harcourt Brace, 1997. Madrid. Consenso Argentino para la Prevencin del Cancer Colorrectal, 2004. http:// www. acamedbai. org.ar/pagina/academia/consenso%20colorrectal.htm. NCCN Practices in Clinical Oncology, 2008 Colon Cancer, MS1-2-3. Online-version.

3.De acuerdo al contenido del saco herniario debe plantearse: A. No es importante dado que lo principal es la plstica de la pared inguinal. B. El contenido del saco puede realizarse nicamente mediante el examen fsico. C. Permite realizar el diagnstico diferencial con otras situaciones clnicas. D. Define si la plstica ser con colocacin de prtesis o no. E. 1 y 4 son correctas. Respuesta correcta: C. El diagnstico diferencial debe realizarse con otras situaciones clnicas tales como el hidrocele, hematocele y tumores de la pared. Puede realizarse con el examen fsico, pero es fundamental ser complementado con un estudio por imgenes dado que el diagnstico del contenido del saco es fundamental para la tctica quirrgica. Merello Lardies J. Hernias y Eventraciones. En Ciruga de Michans, Oria A y Ferraina P. 2000;35:424-426. Ed. El Ateneo. Buenos Aires.

4.Una hernia inguinal irreductible se caracteriza por: A. Dolor agudo, fiebre y falta de eliminacin de gases. B. Imposibilidad de mantener el contenido del saco en la cavidad abdominal. C. Diagnstico clnico de peritonitis a punto de partida de la hernia inguinal. D. Ninguna es correcta. E. Todas son correctas. Respuesta correcta: D. Una hernia inguinal irreductible se caracteriza porque su contenido no puede ser totalmente reintegrado a la cavidad abdominal. Son ms frecuentes en las hernias crurales, inguinales indirectas y umbilicales. Su instalacin es insidiosa por lo cual carece de sntomas propios y especficos. Merello Lardies J. Hernias y Eventraciones. En Ciruga de Michans, Oria A y Ferraina P. Cap 35:419. Ed. El Ateneo, 2000. Buenos Aires.

5.Ante un paciente con una probable enfermedad neoplsica (cncer de colon) estadio IV con compromiso de la regin inguinal por recurrencia de la enfermedad a dicho nivel, Ud qu conducta tomara?: A. Laparoscopia exploradora. B. Quimioterapia adyuvante. C. Tratamiento paliativo. D. Completara la estadificacin para resolver la tctica adecuada. E. Ninguna es correcta. Respuesta correcta: D. La estadificacin del cncer de colon, en particular en estadios avanzados es la

primera actitud diagnstica y teraputica a realizar, dada las diferentes opciones de tratamiento en cada estadio y si la forma de presentacin de estos casos es sintomtica o slo fue diagnosticada por un estudio de rutina o seguimiento. NCCN Practices in Clinical Oncology, 2008. Colon Cancer, MS1-2-3. Online-version.

CONTRABANDO DE DROGAS CON HUMANOS COMO TREN DE MERCANCAS: CIRUGA URGENTE EN CASO DE INTOXICACIN AGUDA POR COCANA
1. Cul de las siguientes zonas no suele ser un punto de obstruccin por paquetes de cocana?: A. Vlvula ileocecal. B. ngulo esplnico. C. ngulo de Treitz. D. Ploro. E. ngulo heptico. Respuesta correcta: C. Los puntos de obstruccin ms frecuentes son: ploro, vlvula ileocecal y flexuras heptica y esplnica del colon.

2.Cul de los siguientes datos implica intoxicacin aguda por cocana?: A. Taquicardia. B. Taquipnea. C. Hipertensin. D. Anlisis de orina positivo para cocana. E. Halo radiolcido alrededor del cuerpo extrao en la radiografa de abdomen. Respuesta correcta: E. Existen casos de positividad para txicos en la orina por contaminacin por droga de la capa externa de los paquetes durante su preparacin, o bien, porque el ltex es semipermeable, permitiendo la difusin de una pequea cantidad del txico a la luz intestinal. Segn un estudio publicado3 slo un pequeo porcentaje (3,7%) de los pacientes con ansiedad, dolor abdominal y nuseas presentan complicaciones. Existen signos radiolgicos de rotura inminente como el halo radiolcido (gas) alrededor del cuerpo extrao.

3.Qu prueba diagnstica no recomendaras de entrada en caso de sospecha de ingesta de paquetes de cocana?: A. Rx simple de abdomen. B. Ecografa. C. TC abdominal. D. Gastroscopia. E. RMN. Respuesta correcta: D. La tcnica de eleccin sigue siendo la radiografa simple, los ultrasonidos pueden

detectar leo y/o lquido libre intraabdominal en caso de perforacin siendo la TC la tcnica precisa para localizar cuerpos extraos. Existen series en las que los paquetes de cocana y herona se extrajeron por gastroscopia o colonoscopia, pese a los resultados satisfactorios, su uso es controvertido por el gran riesgo de rotura.

4.Cul de las siguientes situaciones sera indicacin de ciruga urgente?: A. Anlisis de orina positivo para cocana. B. Suboclusin/oclusin. C. Presencia de cuerpo extrao en el tracto gastrointestinal. D. Antecedentes de ingesta de paquetes de droga. E. Ansiedad, dolor abdominal y nuseas. Respuesta correcta: B. Existen signos radiolgicos de rotura inminente como el halo radiolcido (gas) alrededor del cuerpo extrao5 que junto con un paciente con signos y sntomas de intoxicacin aguda y la oclusin seran las tres indicaciones de tratamiento quirrgico urgente. Segn un estudio publicado3 slo un pequeo porcentaje (3,7%) de los pacientes con ansiedad, dolor abdominal y nuseas presentan complicaciones.