Está en la página 1de 5

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/09/2015.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Rev Esp Patol. 2013;46(2):101---105

Patologa
R E V I S TA

E S PA O L A

D E

www.elsevier.es/patologia

ARTCULO BREVE

Linfoma primario del apndice cecal con presentacin clnica


de apendicitis aguda
Mario Murgua-Prez a,b, , Marlene Serrano-Runo c,d , Marco Antonio Bola
nos-Aguilar e
f,g
y Saulo Mendoza-Ramrez
a

Departamento de Patologa, Hospital Mdica Campestre, Len, Guanajuato, Mxico


Departamento de Anatoma Patolgica, Unidad Mdica de Alta Especialidad, Instituto Mexicano del Seguro Social, Len,
Guanajuato, Mxico
c
Servicio de Radioterapia, Unidad de Oncologa, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, Mxico
d
Servicio de Radioterapia, Hospital de Alta Especialidad ISSSTE, Cuernavaca, Morelos, Mxico
e
Departamento de Pregrado, Universidad del Valle de Mxico, Quertaro, Mxico
f
Departamento de Anatoma Patolgica, Hospital General Regional La Perla, Mxico D.F., Mxico
g
Departamento de Patologa, Clnica Londres, Mxico D.F., Mxico
b

Recibido el 22 de mayo de 2012; aceptado el 28 de julio de 2012


Disponible en Internet el 23 de octubre de 2012

PALABRAS CLAVE
Linfoma;
Apndice;
Inmunohistoqumica

KEYWORDS
Lymphoma;
Appendix;
Immunohistochemistry

Resumen Los linfomas primarios de apndice son neoplasias malignas poco frecuentes que,
cuando aparecen, pueden presentarse como un cuadro de apendicitis aguda. El estudio histopatolgico y de inmunohistoqumica es obligatorio para realizar el diagnstico, y es necesario
descartar su origen en otro sitio del cuerpo. Informamos el caso de un linfoma no Hodgkin primario de apndice, con sus hallazgos clnicos, histopatolgicos y de inmunohistoqumica, en
una mujer de 36 a
nos.
2012 SEAP y SEC. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Primary lymphoma of the appendix presenting as acute appendicitis


Abstract Primary lymphomas of the appendix are rare malignancies that may present as acute
appendicitis. Histopathology and immunohistochemistry are indispensable in order to exclude
an origin elsewhere. We describe the clinical, histopathological and immunohistochemical characteristics of a case of primary appendix lymphoma in a 36 year old female.
2012 SEAP y SEC. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Autor para correspondencia.


Correo electrnico: drmariopatologia@gmail.com(M. Murgua-Prez).

1699-8855/$ see front matter 2012 SEAP y SEC. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.patol.2012.07.007

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/09/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

102

Introduccin
El tracto gastrointestinal (GI) es el sitio ms comn de los linfomas extranodales, comprendiendo el 30-45% de todos los
casos extranodales y el 1-4% de todas las neoplasias malignas del tracto GI1,2 . El estmago es el rgano que se afecta
con mayor frecuencia3,4 . Los linfomas afectan el apndice
usualmente como parte de una extensin intestinal generalizada, pero es extremadamente raro que se presenten
primariamente en el apndice, siendo la mayora linfomas
de Burkitt5 . Informamos un caso de linfoma no Hodgkin de
clulas grandes de inmunofenotipo B primario de apndice
que present sntomas de apendicitis aguda.

Informe de caso
Mujer de 36 a
nos de edad, sin antecedentes de importancia, que present dolor epigstrico de 3 das de evolucin,
acompa
nado de nuseas y vmito. Posteriormente el dolor
se irradi hacia la fosa iliaca derecha, aumentando de
intensidad y agregndose ebre y malestar general. En
la exploracin fsica se observ peristalsis disminuida,
aumento en la sensibilidad y datos de irritacin peritoneal. Los estudios de laboratorio revelaron leucocitosis de
14,7 103 /l, con neutrlos de 87,7%, tiempos de coagulacin y qumica sangunea normales. En la radiografa de
abdomen se observ imagen en vidrio deslustrado y borramiento del msculo psoas. Con lo anterior, se estableci el
diagnstico de apendicitis aguda.
En el Departamento de Patologa se recibi el apndice cecal, que midi 7,8 3,6 3 cm, con supercie serosa
opaca, deslustrada, con membranas brinopurulentas color
blanco grisceo. Al corte, el lumen apendicular estaba completamente ocluido por material de color blanco grisceo
de consistencia blanda, con inltracin y engrosamiento de
la pared apendicular y afeccin de los dos tercios distales
del apndice. Microscpicamente se observ una neoplasia maligna compuesta por clulas que formaban un patrn
difuso con expansin de la lmina propia (g. 1A,B) e inltracin de la pared apendicular (g. 1C,D); las clulas eran
grandes, con escaso citoplasma y ncleos grandes, irregulares, hipercromticos, con hendiduras y nuclolos con
distribucin perifrica (g. 1E). La inmunohistoqumica evidenci positividad para CD45, CD20, CD10, bcl2, bcl6 y
Ki67 en el 90% de las clulas neoplsicas (g. 2A-E) y citoqueratina AE1/E3, que result negativa. Con los hallazgos
histopatolgicos y de inmunohistoqumica se emiti el diagnstico de linfoma no Hodgkin difuso de clulas grandes de
inmunofenotipo B (LNHDCG).
Se realiz una tomografa computarizada (TC) de cuello, trax y abdomen, en bsqueda del origen primario del
linfoma, pero no se observ lesin en otro lugar. La biopsia de mdula sea no present alteraciones histolgicas,
sin evidencia de enfermedad. Se realiz una tomografa por
emisin de positrones (PET) de cuerpo completo, sin evidencia de aumento de actividad metablica. Finalmente,
las pruebas de ELISA y Western-Blot en bsqueda de infeccin por virus de inmunodeciencia humana (VIH) fueron
negativas. En vista de los resultados obtenidos, se realiz
el diagnstico de linfoma primario apendicular, con estadicacin IA de la clasicacin de Ann Arbor, y como T3 N0 M0

M. Murgua-Prez et al
estadio II de la clasicacin de la Organizacin Mundial de
la Salud. Se inici quimioterapia a base de rituximab, ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina y prednisona (R-CHOP),
cumpliendo hasta el momento con 5 sesiones, sin progresin
de la enfermedad.

Discusin
La informacin obtenida sobre los linfomas primarios de
apndice se limita casi en su totalidad a informes de casos.
Desde el primero realizado por Warren en 1898, se han
informado ms de 70 casos de linfomas apendiculares4 . La
literatura menciona que solamente el 0,015% de los linfomas
GI se originan en el apndice1,2,6,7 . En una serie de 8.699
especmenes de apendicectomas, 101 fueron neoplsicas,
y una de ellas nicamente con linfoma8 . As tambin, en
el Hospital Kaminemi de la India se revisaron 1.060 especmenes de apendicectoma en un periodo de tiempo de
10 a
nos, encontrando solamente un linfoma apendicular1 , lo
cual nos habla de la rareza de estas neoplasias en este sitio.
Los linfomas de apndice se presentan generalmente
en gente joven, entre la segunda y la tercera dcada de
la vida. Se han informado casos en ni
nos, entre los cuales el ms frecuente es el linfoma de Burkitt, mientras
que en adultos es ms frecuente encontrar LNHDCG y linfoma no Hodgkin de bajo grado de inmunofenotipo B9 . Son
menos frecuentes los linfomas de Hodgkin. En 29 casos
informados en las ltimas 3 dcadas, 9 correspondieron a
linfoma de Burkitt, 2 a linfoma de clulas del manto, 3
a linfomas de clulas T, 4 a linfoma de clulas B grandes
difuso y uno a linfoma de clulas B de la zona marginal1,6 .
Los linfomas de apndice usualmente se maniestan como
apendicitis aguda1,6 . Otros sntomas menos frecuentes son
anorexia, prdida de peso, sangrado gastrointestinal bajo
e intususcepcin1,6---10 . En la TC puede observarse aumento
difuso del apndice, manteniendo generalmente su forma
vermiforme, con engrosamiento de la pared y de los tejidos blandos periapendiculares, lo que podra traducirse en
inamacin periapendicular o en inltracin linfomatosa3,10 ;
otra forma de presentacin es con aumento de tama
no focal
del apndice. Sin embargo, aunque estos hallazgos tomogrcos pudieran hacer sospechar que se trate de un linfoma,
otras posibilidades seran ms probables, como un verdadero
cuadro de apendicitis aguda, y entre las causas neoplsicas
podramos enumerar varias: tumor carcinoide, carcinoma
neuroendocrino y mucocele, por mencionar algunos.
El estudio histopatolgico es la clave del diagnstico.
Nuestro caso se trat de un LNHDCG, el cual presenta un
crecimiento difuso, compuesto por clulas en su mayora
grandes, otras medianas, con escaso citoplasma, y ncleos
irregulares, algunos hendidos, con nuclolos dispuestos en
la periferia del ncleo. Pueden observarse varias guras
mitticas. Inmunohistoqumicamente son positivos a CD20,
y ocasionalmente son positivos a CD5, CD10 (30% de los
casos) y bcl6. Este ltimo es importante realizarlo para clasicar estos linfomas como derivados del centro germinal o
no derivados del centro germinal, con la nalidad de elegir
el esquema de quimioterapia ms efectivo, recordando
que los LNHDCG derivados de centro germinal son mucho
ms agresivos, con mayor resistencia a la quimioterapia y
con peor pronstico11 . En nuestro caso, el tumor present

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/09/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Linfoma primario del apndice cecal con presentacin clnica de apendicitis aguda

103

Figura 1 Histopatologa del linfoma primario de apndice. A) Apndice cecal con expansin de la lmina propia por clulas
linfoides malignas. Ntese la inltracin de la pared (HE, 40). B) Clulas linfoides malignas rodeando las glndulas del apndice
(HE, 100). C) La neoplasia inltra completamente la pared del apndice (HE, 40). D) Las clulas neoplsicas disecan las bras
musculares (HE, 100). E) Clulas grandes y pleomrcas, con ncleos irregulares, algunos con hendiduras, y nuclolos en la
periferia (HE, 400).

en su totalidad morfologa de LNHDCG, sin encontrar


reas morfolgicas de linfoma MALT. Es necesario realizar
estudio de inmunohistoqumica, adems, para descartar
otras neoplasias ms comunes. Las ms importantes son el
carcinoma neuroendocrino y el adenocarcinoma poco diferenciado. El primero es posible reconocerlo por sus patrones
histolgicos, las caractersticas nucleares y su positividad
para citoqueratinas y marcadores neuroendocrinos; en el
segundo, aunque puede presentar formacin de grupos o
patrn slido, los ncleos pueden ser hipercromticos
o vesiculosos con cromatina grumosa, y son positivos a citoqueratinas, con ausencia de marcadores neuroendocrinos

y linfoides. Por ltimo, es importante descartar un linfoma


de Burkitt, siendo estos tumores de alto grado, con el
patrn caracterstico en cielo estrellado, con presencia
de macrfagos con cuerpos te
nibles y con un ndice de
proliferacin mayor al 95%; no contamos con la posibilidad
de realizar estudios de biologa molecular para tratar de
observar translocaciones cromosmicas tales como t(8:14),
t(2:8) y t(8:22) que nos conrmaran un linfoma de Burkitt.
Cuando se diagnostica un linfoma apendicular es imprescindible realizar una bsqueda exhaustiva del mismo tumor
en otra localizacin. Los pacientes inmunocomprometidos, y
especcamente los pacientes infectados por el VIH, pueden

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/09/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

104

M. Murgua-Prez et al

Figura 2 Inmunohistoqumica: A) CD20 (aumento original, 100). B) CD10 (aumento original, 100). C) Bcl2 (aumento original,
400). D) Bcl6 (aumento original, 400). E) Ki67 (aumento original, 100).

presentar linfomas en localizaciones atpicas. Los linfomas


que se presentan con mayor frecuencia en estos pacientes
son el LNHDCG, el linfoma de Burkitt asociado a infeccin
por VIH, el linfoma linfoplasmactico, el linfoma no Hodgkin
primario del sistema nervioso central y el linfoma por efusin o de las cavidades corporales. El tipo histolgico ms
frecuente es el LNHDCG (30% de los casos), y generalmente
es muy agresivo. En individuos infectados por VIH, la presentacin extranodal es la ms comn12 . En nuestro caso se
realiz estudio de ELISA y Western Blot; ambos fueron negativos, excluyendo la posibilidad de un linfoma asociado a
VIH.
El abordaje teraputico del LNHDCG depende de su presentacin, estadio clnico y grupo de riesgo, ya que el
pronstico depende de estos factores. Segn lo informado
en las Guas de la NCCN 2011, el tratamiento actual de

pacientes en estadio I y II, en el caso de estadio limitado (30% de los casos), riesgo favorable (no voluminoso;
< 10 cm; estadio I; < 60 a
nos, PS 0-1, DHL normal) es RCHOP (rituximab, ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina,
prednisona) en 3 ciclos seguido de radioterapia de campos
involucrados (IFRT) a dosis de 30 a 36 Gy. Alternativamente,
R-CHOP en 6-8 ciclos si la radioterapia est contraindicada; en el grupo de riesgo desfavorable (voluminoso;
estadio II; > 60 a
nos; PS > 2; DHL elevada) el tratamiento
es R-CHOP en 6-8 ciclos con o sin IFRT (30-60 Gy). Alternativamente, R-CHOP en 3 ciclos ms IFRT (30 a 36 Gy)11 .
La decisin de otorgar 2 ciclos adicionales es denido
por PET-CT (categora 2B para RT)13 . En nuestro caso, el
paciente fue clasicado como estadio limitado y se propuso
el esquema de 6 ciclos de R-CHOP, agregndose a su trmino radioterapia a dosis de 30 a 36 Gy. Hasta el momento,

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/09/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Linfoma primario del apndice cecal con presentacin clnica de apendicitis aguda
el paciente no ha presentado recadas y se encuentra asintomtico.
En conclusin, los linfomas primarios de apndice son
extremadamente raros. El diagnstico debe realizarse
nicamente cuando se ha descartado completamente la presencia de linfoma en otra localizacin. El tratamiento debe
realizarse tomando en cuenta el estadio clnico y el tipo
histolgico de la neoplasia.

Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Condencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artculo no aparecen datos de
pacientes.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

Bibliografa
1. Radha S, Afroz T, Satyanarayana G. Primary marginal zone
B-cell lymphoma of appendix. Indian J Pathol Microbiol.
2008;51:392---4.

105

2. Ghasmei M, Abedian-Kenari S. A primary diffuse large B-cell


lymphoma or appendix. Iran Red Crescent Med J. 2008;12:
576---8.
3. Pickhardt PJ, Levy AD, Rohrmann Jr CA, Abbondanzo SL,
Kende AI. Non-Hodgkins lymphoma of the appendix: clinical and
CT ndings with pathologic correlation. AJR. 2002;178:1123---7.
4. Crump M, Gospodarowicz M, Shepherd FA. Lymphoma of the
gastrointestinal tract. Semin Oncol. 1999;26:324---37.
5. Hamilton SR, Aaltonen LA, editores. World Health Organization
Classication of Tumours of the Digestive System. Lyon: IARC;
2000.
6. Fu TY, Wang JS, Tseng HH. Primary appendiceal lymphoma presenting as perforated acute appendicitis. J Chin Med Assoc.
2004;67:629---32.
7. Katz DS, Stein LB, Mazzie JP. Recurrent non-Hodgkings lymphoma of the appendix. AJR. 2002;179:1443---5.
8. Carpenter BW. Lymphoma of the appendix. Gastrointest Radiol.
1991;16:256---8.
9. Misdraji J, Graeme-Cook FM. Miscellaneous conditions of the
appendix. Semin Diagn Pathol. 2004;21:151---63.
10. Pickhardt PJ, Levy AD, Rhormann CA, Kende AI. Primary neoplasms of the appendix: radiologic spectrum of disease with
pathologic correlation. Radiographics. 2003;23:645---62.
11. Chung HT, Shiao SL, Schechter NR. Non-Hodgkins Lymphomas. En: Hansen EK, Roach III M, editores. Handbook of
Evidence-Based Radiation Oncology. 2nd ed. Springer; 2010.
p. 583---92.
12. Tadele M, Yancovitz S. Diffuse large B-cell lymphoma presenting as acute appendicitis in patients with acquired
immunodeciency syndrome. Infect Dis Clin Pract. 2007;15:
411---4.
13. Diffuse Large B-Cell Lymphoma. En: National Comprehensive
Cancer Network Clinical Practice Guidelines in Oncology: NonHodgkins Lymphomas. Version 3.2012. NCCN.org. p. MS51-60.