NEUROPSICOLOGÍA

TEMA I. UBICACIÓN CONCEPTUAL E HISTÓRICA DE LA NEUROPSICOLOGÍA.

(Apuntes)

Neuropsicología: ciencia que estudia las relaciones entre los procesos

psicológicos (cognitivos, emocionales, comportamiento) y la estructura y el
funcionamiento cerebral, tanto en condiciones normales como patológicas.

Posee un componente clínico y un componente experimental.

Disciplina autónoma. Naturaleza hibrida. Ciencia nueva.

Ardila, A. & Rosselli, M. (2007). Neuropsicología clínica. Manual Moderno:

México DF. Capítulo 1 – Desarrollo histórico de la neuropsicología.

4 períodos en el desarrollo sobre los conceptos sobre las relaciones cerebro -

actividad cognoscitiva.
1. Período preclásico (hasta 1861).
2. Período clásico (hasta 2da GM).
3. Período moderno (1945-1975).
4. Período contemporáneo (hasta la fecha).

Periodo preclásico. Durante los siglos XV-XIX se publican informes relacionados

sobre todo con patologías del lenguaje. Siglo XIX: múltiples descripciones
vinculadas a las secuelas posibles de daño cerebral sobre la actividad
comportamental.
Siglo XIX: doctrina que dictamina que los hemisferios cerebrales del hombre
incluyen varios órganos independientes que sustentan las cualidades
intelectuales y morales.

Período clásico. La patología se localiza en puntos específicos del cerebro. Se

propusieron centros específicos en el cerebro.

Afasia motora y sensorial, de conducción. Agnosia alteraciones. Liepman

“apraxia” incapacidad de movimiento. Diasquisis (perdida de la función) ha
tenido una importancia especial.

Hacia mediados del siglo XIX se conocían los síndromes neuropsicológicos y la

participación de cada hemisferio en los diferentes procesos.

Período moderno. En diferentes países se daban investigaciones sobre

neuropsicología. Italia, Francia, Alemania, Uruguay, Inglaterra, España.

La neuropsicología se establece como un área de actividad científica y

profesional.
Periodo contemporáneo. Surgimiento de imágenes cerebrales, pruebas
estandarizadas en diagnóstico, profesionalización de la neuropsicología,
ampliación del campo de trabajo.

Aparece el “modelo funcional”. Organización cerebral de la cognición.

Incremento de publicaciones internacionales. Nuevas patologías han
requerido el análisis de la neuropsicología (SIDA).

Lorenzo y Fontán Capítulo 1 -La neuropsicología, articulación del cerebro y la

mente

La neuropsicología es una disciplina independiente. Su objeto de

conocimiento es la relación entre las estructuras cerebrales y los
comportamientos. En los países de primer mundo la entienden como una
rama de la psicología, esta concepción está ampliamente avalada por sus
resultados, de modo tal que, neurólogos de la conducta y neuropsicólogos
coinciden en metas comunes.

Antecedentes históricos: Desde principios del siglo XIX se incrementa

progresivamente el interés por el estudio de la estructura y función de la
corteza cerebral y sus vinculaciones con el comportamiento.

Enumeramos algunos hitos:

Gall, la frenología Sostiene que la corteza cerebral es la base de todas las

actividades y emociones humanas. Sin fundamentos científicos, diseña un
mapa de regiones corticales y adjudica funciones a zonas perfectamente
delimitadas. Así, tiene una región del odio, otra de la envidia, otra de la
gratitud, etc. Para la ciencia de la época la simple afirmación de que la base del
comportamiento humano reside en el cerebro era revolucionaria.

Paul Broca, la neuropsicología En 1861, publicó un trabajo donde describió un

paciente con una lesión frontal izquierda y un trastorno en la expresión del
lenguaje. Este hecho constituyó el nacimiento de la neuropsicología moderna.
Pocos años después, Wernicke describió la vinculación de una lesión temporal
posterior izquierda con la incapacidad para comprender el sentido de las
palabras (imágenes sensoriales de las palabras).

El modelo asociacionista Se partió del supuesto que la corteza cerebral tenía

áreas de especialización funcional cuya lesión producía determinados déficits
conductuales. Desde esta postura, las funciones corticales residen en zonas
discretas: las localizaciones cerebrales. El modelo anatomoclínico se sustenta y
se basa en esta postura. Esta metodología predominó hasta mediados de los
sesenta.
El modelo holístico La contraparte de los modelos asociacionistas es la
concepción holística del funcionamiento cerebral. Inicialmente sostenida por
Lashley, defiende el principio de equipotencialidad. De acuerdo a éste, las
diferentes zonas cerebrales tienen similares funciones, los síntomas están
vinculados únicamente al tamaño de la lesión y no a su localización.

Luria, la neuropsicología soviética Esta creadora de una escuela

poderosamente instrumentada por medio de los trabajos pioneros de
Vigotski, y posteriormente la elaboración teórica de Luria. Luria sostenía la
existencia de unidades funcionales, con un sólido concepto de la estructura y
función de la corteza cerebral. Su aproximación al funcionamiento de los
lóbulos frontales tiene vigencia hasta hoy.
TEMA II. PRINCIPIOS GEENERALES DE ORGANIZACIÓN Y DESARROLLO
CEREBRAL.
(Apuntes)

Saarnat & Netsky (1974) … Tucker, Derriberry & Luu (2000)

Cada nivel de organización más alto en el neuroaxis, culminando en la corteza

prefrontal, contribuye a la acción inteligente “estirando” el tiempo entre el
estímulo y la respuesta.
Mesulam (1984): se desarticula el arco reflejo original de Pavlov.
Lewis & Todd (2007): La corteza prefrontal permite que se difiera la acción casi
indefinidamente, permitiendo a los procesos cognitivos evaluar, comparar,
anticipar, etc.

Dominios de funcionalidad cortical

*Capacidad de orientarnos en el espacio se va desarrollando. Nacemos con un
cerebro inmaduro al resto de los mamíferos. Creciendo→ motricidad fina,
visión vinocular. Remodelación faríngea (adolescencia). Enfriamiento
encefálico: las neuronas se vuelven sensibles.

Cerebro. El cerebro es un órgano a diferentes escalas y niveles de organización

.
1.Diencéfalo
2.Corteza: Desarrollo onto (personal) y filogenético (funcional)
Arquicortex
Paleocortex
Neocórtex

Corteza: macroscopía
Hemisferios
Lóbulos
Circunvoluciones o gyrus
Cisuras
Surcos

La Neuropsicología recibe influencias de dos focos sobre las funciones

cerebrales: La hipótesis cerebral y la hipótesis neuronal.

LA HIPOTESIS CEREBRAL ¿Qué es el Cerebro? Cerebro es un término derivado

del latín que se refiere al tejido que se encuentra dentro del cráneo. El cerebro
posee dos mitades relativamente simétricas llamadas hemisferios uno se
encuentra a la derecha y el otro a la izquierda. La capa externa se conoce
como corteza cerebral Se trata de un tejido que cubre gran parte de la
superficie. Los pliegues de la corteza se denominan circunvoluciones o giros y
las hendiduras que existen entre ellas se llaman surcos (o fisuras). La fisura
lateral divide los dos hemisferios y el surco lateral divide cada hemisferio en
mitades.

La corteza de cada hemisferio se divide en cuatro lóbulos: el lóbulo temporal,

el lóbulo frontal, el lóbulo parietal, el lóbulo occipital.

La corteza cerebral abarca la mayor parte del prosencéfalo. El resto se

denomina tronco encefálico. Éste a su vez, se conecta con la médula espinal,
que es la que desciende por la columna vertebral.

Organización General del Sistema Nervioso. Desde un punto de vista

anatómico el sistema nervioso se divide en el sistema nervioso central (SNC)
que está formado por el cerebro y la médula espinal y el Sistema Nervioso
periférico (SNP) formado por las raíces y los nervios periféricos.
Las principales divisiones del Sistema Nervioso Central son:
1. Médula Espinal.
2. Tronco Cerebral (compuesto por el bulbo, el puente y el mesencéfalo).
3. Diencéfalo (compuesto por el tálamo y el hipotálamo).
4. Cerebelo.
5. Hemisferios Cerebrales.

SNC. Distintas áreas y núcleos. Receptores periféricos: ojos y oídos. Áreas de

asociación: multimodal y unimodal.

Entrada sensorial, áreas de asociación y salida motora, interactúan con el

sistema límbico (emocional).

Lóbulo frontal: lo último que madura.

SARA: sistema articulador reticular ascendente.

Altricidad: lo que nos diferencia del resto de los mamíferos.

Lóbulo frontal, control, planificación. Lóbulo parietal, sensaciones somáticas,

formación del espacio personal, corporal, espacio extrapersonal.
Lóbulo occipital, formación de imágenes, visión.
Lóbulo temporal, audición, aprendizaje, lenguaje, memoria.

McLean. Cerebro triuno. Tres organizaciones que nos diferencian de los

reptiles.

Reptiliano = tronco encefálico, cerebelo, tálamo supervivencia física.

Mamífero = sistema límbico memorias, emociones, relaciones con
congéneres.
Neocórtex = lenguaje, pensamiento razonamiento, cultura.
Organización del sistema nervioso central. Desarrollo filogenético.

La evolución filogenética del SNC, nos ayuda entender su organización actual,

tanto estructural como funcional.

La evolución del SNC se va organizando desde estructuras más primitivas

(funciones básicas de la especie, como es el estado de alerta y mantención de
la vigilancia). Estructuras más evolucionadas (tanto en organización
estructural como funcional) con participación crítica en funciones cognitivas
superiores.

El desarrollo filogenético permitió a la especie humana la aparición de

sistemas de mayor complejidad para interactuar con el entorno.

Según Yakovlev: 3 niveles de funcionamiento básicos en el SNC

Primer Nivel: compuesto por la formación reticular. La formación reticular

interviene en el control de funciones básicas como la vigilancia, la funciones
cardiovasculares y respiratorias.

Segundo nivel e intermedio: Sistema límbico y los ganglios de la base. Estas

estructuras son fundamentales para el control del estado de alerta,
personalidad, emoción y actividades procedurales.

Tercer Nivel neocorteza y sistema piramidal. Se encuentran los centros críticos

para el control motor fino, procesamiento perceptivo complejo, praxis, gnosis
y procesos cognitivos complejos.

Organización funcional del sistema Nervioso CentraI.

Dos modelos sobre organización cerebral: concepto funcional de Luria, los
sistemas funcionales recientes Mesulam.

Luria: las funciones corticales superiores tienen su base en la interacción de

estructuras cerebrales altamente diferenciadas, cada una realiza un aporte
sistema total. Cumpliendo funciones propias. Introduce los conceptos de
sistema al SNC , de interacción, funciones críticas y mecanismos
autorregulatorios.
Tres principios generales en la relación mente cerebro

1. A mayor complejidad de los procesos cognitivos-emocionales menor grado

de localización y menor consistencia de un caso a otro.
2. No olvidar: no existe la neurona de la abuela (No hay lugar del cerebro
donde se almacenen: palabras, recuerdos, imágenes de personas, símbolos,
conocimientos, experiencias…el registro del conocimiento está
distribuido).
3. Sin embargo: el cerebro está diferenciado para realizar tareas de alta
complejidad (lenguaje, memoria, reconocimiento perceptivo, organización
del comportamiento).

Modelo teórico de la organización cerebral distingue 3 unidades funcionales.

1. Unidad para regular el tono o estado de alerta Formación reticular

Ascendente: El tronco cerebral (bulbo raquídeo, mesencéfalo) y al tálamo
como unidad funcional que mantiene el estado de alerta. La función
principal: Es la de activar diversas partes de la corteza ante señales
diversas.
2. Unidad para obtener, procesar, almacenar información Cortezas occipital,
temporal y parietal. En este nivel la red neuronal tiene una función
específica. La función principal es la percepción, análisis y almacenamiento
de la información.
3. Unidad involucrada en la programación, regulación y verificación de la
actividad.

Lóbulos Frontales: Estos abarcan una gran proporción de la corteza cerebral.

Son las ultimas estructuras en madurar. 12 años.

El córtex prefrontal interviene en el control de las actividades.

Luria propuso que en la corteza cerebral se pueden diferenciar distintas áreas

según su función: áreas primarias, áreas secundarias, áreas terciarias.

CASCADA DE ÁREAS DEL CORTEX

Áreas primarias Primer sinapsis cortical (entrada

o salida motora)

Áreas secundarias Áreas de asociacion unimodal

Áreas de asociación multimodal,

Áreas terciarias
heteromodal o transmodal (o amodal)
 Áreas primarias
Recepción

Áreas secundarias (unimodales)

Reconocimiento, procesamiento

Áreas terciarias o asociativas (multimodales)

Integración de la información, planificación, ejecución

Sistema límbico
Componentes afectivos de la conducta, elaboración
patrones mnésicos

Hipotálamo
Activación cortical, vigilia-sueño, patrones innatos de
conducta

Medio interno

Dominios de la funcionalidad cortical

COGNICIÓN NEOCORTEZA RETRO-

Realización de inferencias ROLÁNDICA
verdaderas acerca de la realidad

ACCIÓN NEOCORTEZA
Transformación de la realidad FORNTAL

EMOCIÓN SISTEMA LÍMBICO

Registro, evaluación y modulación de
los estados internos del organismo
Sistema límbico: conjunto heterogéneo de estructuras cerebrales profundas
vinculadas a la emoción, los afectos, la memoria.

Hipotálamo
Amígdala
Formación hipocámpica o hipocampo
Núcleos del septum
Tálamo: núcleos anterior y habenular
Región preóptica, sustancia innominada, corteza
Piriforme
Corteza: estructuras paralímbicas (mesulam) o
Mesocortex parte profunda de los lóbulos temporales. Circunvolución
parahipocámpica. Circunvolución del cuerpo calloso o gyrus cingulado.
Cara orbitaria del lóbulo frontal.

Labos: Cap. 2 Elementos de neuroanatomía para la neuropsicología

Organización general del sistema nervioso

Desde un punto de vista anatómico el sistema nervioso se divide en el sistema
nervioso central (SNC) que está formado por el cerebro y la médula espinal y
el Sistema Nervioso periférico (SNP) formado por las raíces y los nervios
periféricos.

Las principales divisiones del Sistema Nervioso Central son las siguientes:
Médula Espinal, Tronco Cerebral (compuesto por el bulbo, el puente y el
mesencéfalo), Diencéfalo (compuesto por el tálamo y el hipotálamo), Cerebelo
y Hemisferios Cerebrales.

Desarrollo filogenético del sistema nervioso central: La evolución del SNC, se

va organizando desde estructuras más primitivas, por lo tanto estructuras que
tienen una importante participación en funciones básicas de la especie, como
es el estado de alerta y mantención de la vigilancia, hasta estructuras más
evolucionadas (tanto en organización estructural como funcional), que tienen
una participación crítica en funciones cognitivas superiores, como es el
lenguaje, la memoria, el comportamiento social entre otras.

Según Yakovlev, es posible distinguir tres niveles de funcionamiento básicos

en el SNC:

Primer nivel más primitivo, compuesto por la formación reticular. La

formación reticular interviene en el control de funciones básicas como la
vigilancia, las funciones cardiovasculares y respiratorias.

Segundo nivel intermedio, compuesto por el sistema límbico y los ganglios de

la base. Estas estructuras son fundamentales para el control del estado de
alerta, personalidad, emoción y actividades procedurales.

Tercer Nivel y más reciente en el desarrollo filogenético (neocorteza y sistema

piramidal), compuesto por la neocorteza, donde se encuentran los centros
críticos para el control motor fino, procesamiento perceptivo complejo,
praxis, gnosis y procesos cognitivos complejos.

Dos modelos sobre la organización cerebral ayudan a entender cómo se

organizan los distintos niveles que constituyen el SNC: el concepto de sistema
funcional introducido por Luria y la conceptualización más reciente de
Mesulam sobre los sistemas funcionales.

Luria introduce el concepto sistema funcional, concepto que marca un avance

significativo en relación al antiguo concepto de localizacionismo, que
postulaba que cada una de las distintas funciones mentales (memoria,
lenguaje, etc.) está subtendida por un área cortical discreta. Según el autor las
funciones corticales superiores tienen una base en la interacción de
estructuras cerebrales altamente diferenciadas, donde cada una realiza
aporte al sistema total, cumpliendo funciones propias. introduce los
conceptos de sistema al SNC, de interacción, funciones críticas y mecanismo
autorregulatorios.

En su modelo teórico de la organización cerebral, distingue tres unidades

funcionales básicas:

1.Unidad para regular el tono o estado de alerta. la funciona principal de esta

unidad organizada como una red conectada de estructuras neuronales es la
de activar diversas partes de la corteza ante señales.

2.Unidad para obtener, procesar y almacenar la información: corteza occipital,

temporal y parietal. la corteza occipital recibe experiencias visuales, la
temporalidad experiencias auditivas y las parietales sensaciones cutáneas y
Kinestesicas. la operación principal que realiza esta unidad funcional es de
percepción, análisis y almacenamiento de información.

3.Unidad involucrada en la programación regulación y verificación de la

actividad mental incluye los lóbulos frontales. En el ser humano los lóbulos
frontales abarcan gran proporción de la corteza cerebral.

Luria propuso que en la corteza cerebral se pueden diferenciar distintas áreas

según su función:
·las áreas primarias: son regiones específicas de la corteza en la que se
proyectan informaciones de los diversos sistemas sensoriales (visual, auditivo
y somestésico). En estas áreas se observa una disposición topográfica tal que
aspectos específicos del estímulo se encuentran localizados sistemáticamente
en la corteza. Estas zonas primarias están formadas principalmente por
neuronas aferentes de la capa IV de la corteza, y su especificidad y
organización topográficas suelen ser de gran utilidad en el diagnóstico
neurológico.

·Las áreas secundarías: se encuentran situadas geográficamente alrededor de

las zonas de proyección primarias, están implicadas en el manejo de
parámetros más complejos de la información referente a un sistema sensorial
dado. Significa que las áreas primarias reciben elementos de la sensación y las
áreas secundarias, que contienen ciertas conexiones neuronales construidas a
través de la experiencia, analizan e integran los mensajes aferentes en
percepciones y experiencias reconocibles y provistas de significado.

·las áreas terciarias: son áreas de cruce de información de los distintos

sistemas sensoriales; son la sede de integración multimodal. Estas áreas se
sitúan en la región frontal y en la región parieto - temporal- occipital, y son las
más desarrolladas en el hombre.

Mesulam, ha propuesto las diferentes actividades mentales están subtendidas

por sistemas funcionales compuestos por estructuras de diferentes niveles de
organización en el SNC. Estos sistemas presentan las siguientes características:
1. Una organización jerárquica, que va desde estructuras más básicas en
cuanto a su funcionalidad hasta estructuras de mayor nivel de
funcionalidad.
2. Con una organización serial, es decir que la información sigue un camino
determinado.
3. Con entidades discretas, es decir, que existen zonas críticas para el
funcionamiento de cada actividad cerebral.
4. Estas entidades discretas presentan vías de conexión entre los diferentes
niveles de un sistema.
5. Organización topográfica, es decir que los distintos niveles jerárquicos se
encuentran topográficamente organizados en cercanía.

Organización funcional de la corteza según Mesulam

Características anatómicas de las diferentes regiones de la corteza: Está

constituida principalmente de neuronas y células gliales.

En el córtex las neuronas presentan una organización laminar o sea

constituyen láminas. En función del número de láminas (1 a 6 láminas)
podemos diferenciar diferentes tipos de corteza de mayor a menor
complejidad.
Las principales regiones corticales son:
1.Estructura Corticoideas, (símil a la corteza).
córtex más simple e indiferenciado.
Sin capas claramente constituidas.
Dendritas sin orientación clara.
Anatómicamente corresponden a la amígdala, núcleo septal y sustancia
innominada, que se localizan en el cerebro de la base y pertenecen al
sistema límbico.
2.Allocortex.
1 o 2 grupos de neuronas que forman capas más o menos diferenciadas.
Anatómicamente corresponde al hipocampo, compuesto por archicórtex y
el córtex olfativo primario o piriforme compuesto por paleocortex. Estas
dos regiones pertenecen al sistema límbico.
Las principales aferencias de las regiones límbicas provienen del
hipotálamo y de las regiones paralímbicas.
Las principales referencias de la región límbica se dirigen a las regiones
paralímbicas.
3.Periallocortex o mesocortex
4.Córtex primario o córtex idiotinico
5.Córtex asociativo o isocortex homotípico.

Características funcionales de las diferentes regiones de la corteza

Las neuronas corticales tienen tres funciones principales:

1. Entrada de Ia información, o sea recepción y registro de los estímulos

sensitivos desde el medio externo e interno.
2. Salida de la información, o sea planificación y ejecución de actos motores
complejos.
3. Procesamiento intermedio, que está realizado por neuronas que se sitúan
entre las neuronas de entradas y salidas.
TEMA III. CAUSAS DE LESIÓN CEREBRAL.
(Apuntes)

¿Qué condiciones pueden producir lesión cerebral?

*Se alteran las funciones cognitivas, con las lesiones cerebrales.

Las secuelas neuropsicológicas varían en función de:

La causa lesional.
Topografía lesional- laterización, LAD DÓNDE.
Extensión de la lesión. GRAVEDAD.
Duración e intensidad. CUANTO SE PUEDE REHABILITAR.
“Cerebro previo” RESERVA COGNITIVA O DAÑO PREVIO.

No va a ser lo mismo si la lesión es en el lado derecho o izquierdo. El lado

izquierdo afecta el lenguaje (afasia).
El cerebro más joven es un cerebro más plástico; mayor posibilidad de
rehabilitación.

TEC: Traumatismo Encéfalo Craneano. Daño de la estructura y/o función

cerebral provocada por una fuerza mecánica externa, con manifestaciones en
el estado mental, cambios cognitivo-conductuales-emocionales y/o signología
neurológica.

Cuando se daña la estructura algo se rompe, generalmente se daña la función.

Una de las formas más frecuentes encontradas en la clínica, de instalación

aguda.
Accidentes de tránsito, violencia interpersonal, consumo de drogas, caídas
por accidentes laborales.

Mecanismos

Cerrado, no tiene por donde salir la sangre.

Abierto, la sangre sale, puerta abierta a infecciones, sube la presión
intercraneal.
Se puede afectar el funcionamiento cerebral por:

Daño cerebral directo-focal/LAD.

Interrupción de la irrigación.
Formación de un foco hemorrágico.
Edema, que produzca un aumento de la presión intercraneal.
Exposición del cerebro a infecciones.
Producción de cicatrices en el tejido encefálico, que se convierte en foco
de crisis epilépticas.

TEC

Golpe y contragolpe, contusiones. Aplanamiento del humor,

enlentecimiento de la información.
Daño axonal difuso.
Hemorragias.

ACV. Ataque Cerebro Vascular.

Personas mayores o causas preexistentes.

Alteración en la irrigación sanguínea del cerebro. (Varían en función del
territorio vascular afectado).

1)Accidentes obstructivos (antecedentes: estilo de vida) o isquémicos. La

formación de placas (grasa) en las paredes obstruye el pasaje de sangre y
aumenta la presión, cuanto más tiempo esté la obstrucción más daño.)

2)Accidentes hemorrágicos. Ruptura de aneurisma. Menos sangre de la que

debería llegar, se esparce la sangre y contamina al resto.

Si desaparece en menos de 24 horas es transitorio.

Accidente cerebro vascular isquémico.

a. Placas arterioscleróticas en las paredes arteriales. Pueden obstruir
generando isquemia y un infarto (a. Trombóticos)
b. Émbolo (coágulo, grasa, extracerebral en general (embólicos).

Accidente cerebro vascular hemorrágico

Ruptura de aneurisma

Alteraciones cognitivas por ACV:

Varían en función del territorio vascular afectado:

Arteria cerebral anterior
Arteria cerebral media: segmento parietal y segmento temporal
Arteria cerebral posterior

Tumores cerebrales. El tipo de lesión va a depender del tipo de tumor.

Los tumores generan:

Aumento en la presión intercraneana.
Creación de focos epiléptogenéticos.
Destrucción del tejido cerebral.
Trastornos del patrón endócrino.

Importa la localización, el tamaño, invasión del tejido cerebral y velocidad de

crecimiento.
Enfermedades degenerativas (generalmente no se revierten).

Producen una pérdida de tejido nervioso.

Si se produce a nivel de la corteza puede conformar un cuadro de
demencia como el Alzheimer.

-Demencia fronto-temporal.
-Demencia subcorticales.
-Enfermedad de Huntington.
-Enfermedad de Parkinson.

Infecciones. Se presenta cuando el cuerpo es invadido por un microorganismo

patógeno.
Virus.
Bacterias.
Hongos.
Parásitos.

Enfermedades nutricionales y metabólicas

La desnutrición puede llegar a producir defectos neurológicos y

neuropsicológicos graves
Falta de nutrientes como vitaminas
El abuso de alcohol (inhibidor de la absorción de la tiamina y baja la
ingesta)
Trastornos metabólicos como la hipoglucemia (síndromes confusionales)

Lorenzo y Fontan - rehabilitación cognitiva (133-139)

La rehabilitación cognitiva es el conjunto de procedimientos y técnicas que
tienen por objetivo alcanzar los máximos rendimientos intelectuales, la mejor
adaptación familiar laboral y social en aquellos sujetos que sufren o sufrieron
una injuria cerebral. Se aplica en numerosas enfermedades, donde destacan el
daño cerebral traumático, el ataque cerebrovascular (stroke) y las demencias.
Básicamente se utilizan estrategias de restauración, compensación y
sustitución, de las funciones cognitivas, ya sea en base a modificaciones
ambientales, entrenamiento de habilidades compensatorias o
reentrenamiento directo de las áreas comprometidas.

El proceso de rehabilitación se basa en la toma de compromisos mutuos, en

base al estado cognitivo y las necesidades actuales y futuras del paciente. Este
proceso debe ser individual y perfectamente adaptado al déficit y a cada
paciente. El problema central de la rehabilitación es la generalización, o sea,
trasladar los eventuales logros en las sesiones de rehabilitación a las
actividades de la vida diaria.

¿En qué pacientes se usa?

Las áreas en las cuales tiene indicación específica son varias. Seguramente por
su prevalencia e impacto individual, familiar, social y económico el daño
cerebral traumático (DCT) es la más importante, aunque se debe considerar su
aplicación en demencias, ataque cerebrovascular (stroke) y otras
enfermedades neurológicas

El daño cerebral traumático (DCT)

Se define como una agresión al cerebro causada por traumatismo de origen

externo que produce un compromiso de las habilidades funcionales físicas o
psicosociales o cognitivas del sujeto. Los accidentes de tránsito, caídas,
violencia y los accidentes deportivos son las principales causas de DCT.

Un alto porcentaje de los sobrevivientes –pasado el período de internación–

vuelve al seno de sus familias sin ninguna indicación terapéutica aparte de las
farmacológicas. Esta situación aumenta la discapacidad secuelar y limita la
reinserción del paciente en su familia y en el mercado laboral. Sin lugar a duda
las soluciones a largo plazo para un problema de esta magnitud pasan por
esfuerzos sociales múltiples.

Las demencias

La causa más frecuente de demencia en el anciano es la enfermedad de

Alzheimer. La asociación de los modernos tratamientos farmacológicos y la
estimulación cognitiva posterga el deterioro intelectual y por ende la
dependencia, mejorando la calidad de vida del paciente y su familia.
Fundamentos científicos de la rehabilitación cognitiva

El fundamento científico de la rehabilitación se ubica en algunos fenómenos

biológicos bien conocidos. La plasticidad neuronal se conoce desde hace más
de dos décadas, habiéndose demostrado desde esa época la capacidad de la
neurona para regenerar dendritas

Múltiples experiencias –hoy clásicas– demuestran que el sistema nervioso

central puede adaptar su morfología a diferentes variaciones del entorno. Es
sobre estos adelantos que el grupo de trabajo de la doctora Bárbara Wilson
(Cambridge) afirma “...en el futuro buscaremos una combinación de
neurofármacos y neurorehabilitación que puedan ser eficaces para la
recuperación de la función diaria más allá de nuestros más audaces sueños”.

Objetivos de la rehabilitación cognitiva El objetivo de la rehabilitación es

mejorar el funcionamiento adaptativo de las personas en el seno de sus
familias y en los lugares en los cuales ellas viven o trabajan. La naturaleza y
severidad del compromiso cognitivo varía ampliamente. Los déficits
atencionales y de la memoria, las dificultades para nuevos aprendizajes, y las
alteraciones de las funciones de fijación de metas, planificación y supervisión
de resultados, se encuentran entre los más frecuentes y problemáticos.

Estrategias en rehabilitación cognitiva.

Las técnicas y estrategias se pueden agrupar en tres niveles diferentes:

1. Restauración: se estimulan y mejoran las funciones cognitivas alteradas

actuando directamente sobre ellas.
2. Compensación: se asume que la función alterada no puede ser restaurada;
por ello se intenta potenciar el empleo de diferentes mecanismos
alternativos o habilidades preservadas.
3. Sustitución: el aspecto central de la intervención se basa en enseñar al
paciente diferentes estrategias que ayuden a minimizar los problemas
resultantes de las disfunciones cognitivas, tal y como se realiza, por
ejemplo, cuando se enseña a los individuos a utilizar diferentes ayudas
externas.

Uno de los enfoques que mejor recogen estas técnicas es el que han
planteado Hermann y Parenté para la intervención de las funciones cognitivas.
Este modelo multimodal hace hincapié en la interacción de la cognición, la
experiencia y la emoción. Asume que existen tres tipos de variables que
afectan al funcionamiento cognitivo:
 Activas: hacen referencia a las operaciones cognitivas que pueden ser
aprendidas y que afectan al contenido de la información (por ejemplo,
estrategias de búsqueda de información relevante, resolución de
problemas).
Pasivas: son variables que no afectan de modo directo a lo que es
aprendido o recordado, pero sí a la disposición para el aprendizaje (por
ejemplo, el estado de salud general y condición física, la falta de sueño, el
nivel de motivación, etcétera). – De soporte: incluyen las variables externas
al sujeto que permiten sustituir determinadas funciones cognitivas (por
ejemplo, pedirle a alguien que nos recuerde algo).

La mayor parte de las aproximaciones rehabilitadoras para manejar los

compromisos cognitivos toman una de las siguientes formas: * modificaciones
ambientales; * entrenamiento e implementación de habilidades o conductas
compensatorias; * reentrenamiento directo en las áreas comprometidas desde
el punto de vista cognitivo.

1. Modificaciones ambientales. Se incluyen dentro de esta categoría la

simplificación de tareas o supresión de la necesidad de hacer ciertas tareas
o permitir más tiempo para completarlas. Otras manipulaciones
consistentes con esta aproximación incluyen utilización de soportes
externos en forma de sistemas de claves, orales o escritas, que disminuyan
las exigencias mnésicas. Es útil la modificación de parámetros ambientales
para reducir distracciones.
2. Aproximaciones compensatorias. Una compensación puede incluir una
nueva conducta o habilidad; un ejemplo clásico es la elaboración de listas
de compras. El paciente debe, también, adaptarse a esta nueva situación,
cambiando sus expectativas, seleccionando nuevas tareas y flexibilizando
sus propios criterios en cuanto a lo que le resulta exitoso. Cuando el
paciente consiente en usar esta compensación, se transforma en un
participante activo en su aplicación. Lograr esta cooperación es una de las
habilidades básicas del terapeuta.
3. Intervenciones directas Las intervenciones directas usan procedimientos
que tienden a mejorar o restaurar algunas habilidades o capacidades
cognitivas subyacentes. Las áreas cognitivas que más se han visto
favorecidas son la atención, la memoria y el funcionamiento ejecutivo. Las
revisiones que se han hecho sobre los resultados de la rehabilitación
cognitiva han demostrado la eficacia de este tipo de intervenciones, sobre
todo aquellas que ponen el énfasis en el entrenamiento en habilidades
compensatorias y uso de ayudas externas.
Factores importantes para la selección de un tratamiento de aproximación

Los pacientes que demuestran poca iniciativa o flexibilidad, que son muy
dependientes del ambiente, o que tienen una mínima conciencia de sus
déficits, tienden a responder mejor a las manipulaciones ambientales
externas. Los pacientes que demuestran mayor iniciativa y flexibilidad –
capaces de iniciar y dirigir sus propias conductas– tienen cierta conciencia de
las consecuencias sobre sus habilidades resultantes de su accidente o
enfermedad. Estos son los que responden mejor a las intervenciones directas.

Principios terapéuticos

Después de una evaluación del perfil cognitivoconductual y emocional del

individuo y de determinar el impacto del mundo real sobre sus déficits
cognitivos, es preciso establecer compromisos específicos y mutuos sobre los
objetivos de la rehabilitación, teniendo en cuenta las necesidades actuales y
futuras del paciente.

El establecimiento mutuo de objetivos puede aumentar la motivación y

resultar en un incremento de la participación del paciente en su proceso de
rehabilitación. Otros principios incluyen estimular al paciente en la elección de
terapias, trabajar en forma colaborativa con los pacientes y sus familias,
creando un soporte ambiental, reforzando al paciente en sus esfuerzos,
solicitándole una evaluación de sus progresos y proveyéndolo con un método
significativo y efectivo para cumplir con sus tareas.
TEMA IV. ATENCIÓN Y SUS TRASTORNOS.
(Apuntes)

Estar despierto (vigilia).

Sueño.
Coma.

1. Activar la base de alerta con respecto al mundo circundante.

2. Activar los mecanismos que permiten flexibilizar el rastreo de estímulos.
3. Direccionar los recursos cognitivos hacia el estímulo relevante durante el
tiempo necesario (ni más, ni menos).

Atención afectada: memoria, razonamiento, autoregulacion (lóbulo frontal).

SARA. Sistema Activador Reticular Ascendente.

Esta actividad de alerta sigue ritmos circadianos, variaciones de acuerdo a una

tarea.

Atención M-M Mesulam.

“Atención” es un término genérico que puede ser utilizado para designar el

conjunto total de procesos que median la selección de ciertos eventos en el
mundo. La presencia de la modulación atencional es inferida cuando eventos
idénticos generan respuestas diferenciales de acuerdo a alternancias
momentáneas y reversibles en su significado.

A nivel psicológico, la atención implica la locación preferencial de los recursos

de procesamiento y los canales efectores a eventos que se han vuelto
comportamentalmente relevantes.

A nivel neural, la atención refiere a la selectividad, intensidad y duración de las

respuestas neuronales a tales eventos.

Atención. La atención es el direccionamiento de los recursos cognitivos hacia

un determinado estimulo el tiempo necesario para que aquel pueda ser
adecuadamente procesado.

Los estímulos pueden variar de complejidad.

El tiempo necesario dependerá del propio estímulo, del estado del sistema
cognitivo, y de los objetivos que marca la tarea.
El direccionamiento involucrará factores cognitivos y emocionales.
El direccionamiento sigue actividades mantenidas y focalizadas,
procedimientos top-down y bottom-up.
Atención: función “horizontal”. Fodor.

Regido por el SARA

ATENCIÓN

Memoria Lenguaje Percepción Habilidades visoconstructivas

(Cada uno va a tener su grado de especificidad).

Procesos atencionales → se dan de forma simultánea.

Procesos top-down o “arriba-abajo”.

Voluntarios, conscientes.
Cognitivamente costosos (usan la motivación).
Extendidos en el tiempo.
Relacionados a circuitos fronto-parietales.

Procesos bottom-up o “abajo-arriba”.

Involuntarios, inconscientes, automáticos.
Rápidos.
Relacionados a sistemas subcorticales.

Poda sináptica, capacidad de olvidar, recortar.

Dos componentes fundamentales de la atención.

Mantenimiento de un nivel, no selectivo. Atención sostenida.

Dirección a un estímulo o a un contenido. Atención selectiva.

La selectividad va a estar vinculada a una serie de factores (Broadloen, 1958).

Metáfora del foco o spot y del zoom.

-Selección.
-Control.
-Puesta en funcionamiento activo o pasivo.
-Nivel de selección.

SARA activa sobre 3 nodos.

1. Corteza parietal posterior (elabora un mapa perceptivo)
2. Campos oculares frontales (direccionalidad de la mirada, motricidad
ocular, lóbulo frontal).
3. Corteza cingulada (motivación, sistema límbico, procesa la información,
emocional).
 Mapa exploratorio: predominantemente
motor.
Mapa perceptivo: predominantemente
emocional.
Mapa motivacional: une los dos.

RED ANTERIOR DE LA
ATENCIÓN
Epicentro: corteza
cingulada (lóbulo frontal)
Control ejecutivo

DIFERENCIACIÓN
RED POSTERIOR DE LA
FUNCIONAL
ATENCIÓN
Actividades funcionales de
Epicentro: corteza parietal
los mecanismos
posterior.
atencionales y su relación
Operaciones de
neural
orientación en el espacio
inmediato

RED DE VIGILANCIA
Epicentro: SARA... Locus
ceruleus, sistema
noradrenérgico
Modulación sostenida
 FOCO ATENCIONAL
Direccionamiento
Mantenimiento

Corteza frontal Corteza parietal

Administración de recursos Actividad exploratoria del
Dirección de acuerdo a objetivo ambiente circundante
Orientación, “mapas“ de
navegación

MATRIZ ATENCIONAL
Modulación
Activación cortical

Sistema Activador Reticular Ascendente

Trastornos de naturaleza atencional

Confusión mental o “delirium” (DSM-IV) o “sindrome confusional agudo” –
perturbaciones de matriz atencional
Heminegligencias – perturbaciones del foco atencional
TDAH – teorías “top-down”: vinculadas a la administración ejecutiva de los
recursos atencionales. Teorías “bottom-up”: fallas en los niveles iniciales de
la detección atencional.
Capítulo 5 – (L. Fontán) Bases neuropsicológicas de la atención.

Aspectos neuropsicológicos de la atención

Actualmente se concibe la atención como un sistema conformado por niveles

organizados jerárquicamente, que controlan el ingreso de canales específicos
y que modulan su transición a niveles más altos de integración y análisis.

Desde el punto de vista psicológico, la atención es el proceso cognitivo de

control que selecciona un evento o estímulo, procedente de una fuente con
una variedad potencialmente enorme y selecciona una respuesta, también a
partir de un repertorio muy grande, en base a que el estímulo es
conductualmente relevante. Se ha argumentado que este proceso de control
y selección es clave para la operación efectiva y coherente de un sistema de
capacidad limitada como la atención.

Desde el punto de vista neural, la atención se refiere a alteraciones en la

selectividad, intensidad y duración de respuestas neuronales a determinados
eventos. Continuamente se mantiene un tono de atención general, el cual se
denomina como matriz atencional.

La matriz atencional es una red que se despliega sobre todo nuestro espacio
extra e intrapersonal y sufre continuas variaciones, jerarquizando una u otra
coordenada, de acuerdo a las necesidades, motivaciones, relevancia
conductual y recursos disponibles de cada individuo en cada momento. El
estado de la matriz atencional se manifiesta por el nivel de vigilancia, la
eficiencia en la detección de estímulos, la tendencia a la búsqueda de nuevos
estímulos, la resistencia a la interferencia, el poder de mantenimiento del foco
atencional y la capacidad de procesamiento.

Las funciones atencionales contribuyen a la coherencia y la continuidad de un

comportamiento orientado hacía un fin, estando en la base de todos los
procesos cognitivos.

Es necesario distinguir 3 componentes de la atención:

1. Alerta: comprende a su vez el alerta tónico y el alerta fásico

2. Atención sostenida: se corresponde con la vigilancia
3. Atención selectiva: en relación directa con los mecanismos de tratamiento
de la información. Los fenómenos de atención dividida son un caso
particular de la atención selectiva.
Alerta

La alerta permite una mayor receptividad inespecífica del SN a las

informaciones externas e internas. Se distinguen dos tipos de variaciones que
permiten describir dos aspectos de la alerta:

a.Alerta tónico: provee un nivel general de respuesta. Desde el punto de vista

cognitivo permite la continuidad de las performances en las tareas
prolongadas. Su performance se desarrolla de manera más o menos continua,
con variaciones diurnas. Desde un punto de vista neurológico se corresponde
con los mecanismos más primitivos. Es la base más primitiva y rudimentaria de
la atención. Su compromiso se traduce en alteraciones importantes de
conciencia (coma).

b.Alerta fásico: presenta cambios más bruscos y es más sensible al control

voluntario. Desde el punto de vista neurológico se vincula con la reacción de
orientación y tiene connotaciones de protección, de defensa y de estudio de
la novedad. Produce un re-alineamiento de los órganos sensoriales. Es el
mecanismo que actúa cuando estamos haciendo una tarea y algo perturba
bruscamente el medio (como un ruido), lo que hace que transitoriamente la
visión y el oído se vuelquen al nuevo estímulo, hasta determinar si es relevante
o no.

Atención sostenida o vigilancia. No hace referencia a funciones cognitivas,

sino a aspectos motivacionales. Comprende complejas interacciones de
funciones por medio de las cuales el foco atencional es mantenido con
esfuerzo resistiendo el incremento de la fatiga y las condiciones de
distractibilidad.

Atención selectiva
Comprende la habilidad para seleccionar e integrar estímulos externos
específicos o contenidos mentales internos, así como la habilidad para
focalizar o alternar entre ellos, resultando en un mejor tratamiento de la
información. Su objetivo básico es realizar el mejor tratamiento de la
información posible, en función de los recursos atencionales que se disponga
en cada momento. Algunas de sus propiedades son:

a.Selección: es imposible tratar de manera elaborada toda la información que

se nos presenta simultáneamente, y la atención selectiva permite seleccionar
la información a tratar y eventualmente el tipo de respuesta a dar.

b.Capacidad y filtro: el sistema atencional es de capacidad limitada. No podrá

tratar más que un pequeño número de elementos a la vez, seleccionándolos.
La selección y tratamiento de la información implica beneficios y costos. El
beneficio es la optimización del tratamiento de la información seleccionada. El
costo es que las otras informaciones serán ignoradas, o eventualmente
pérdidas si cuando nos disponemos a tratar el estímulo, este ya no se
encuentra. Dividir la atención también implica costos: los elementos serán
peor tratados que si cada uno se seleccionará y tratará por separado. Por su
carácter limitado, el proceso de atención selectiva ha sido comparado a un
filtro moderador, que impide la sobrecarga del sistema mental. La única
manera de tratar dos o más estímulos simultáneos es dividir los recursos entre
ellos. De acuerdo a la relevancia de cada uno, el sistema, a través de la función
ejecutiva, decidirá de manera dinámica a cuál o cuales le asigna mayores
recursos.

c.Nivel de selección: se puede suponer, según los distintos autores, que la

selección se hace en diferentes etapas del tratamiento en función de la tarea
a realizar.

Relaciones entre la atención sostenida y la atención selectiva

Se puede concebir el proceso atencional como un puente entre el sistema

cognitivo y el emocional. Esencialmente, el sistema de atención selectiva es
dirigido por un sistema de evaluación emocional (cuál estímulo es relevante) y
la atención sostenida es mantenida por un proceso motivacional (resistiendo
fatiga y distracciones). El contenido seleccionado y el procesamiento
atencional general dependen directamente de la situación emocional actual
del individuo. Se pueden encontrar fallas tanto en la selección como en el
mantenimiento.

Aspectos pasivos y activos de la atención

-Atención pasiva: depende de las fluctuaciones del medio. La matriz atencional

puede ser dirigida pasivamente hacía las características sensoriales o
semánticas de un estímulo. El entorno puede sufrir modificaciones
imprevisibles, frente a las cuales es necesario reaccionar rápidamente.
-Atención activa: depende de la intención del sujeto, de aspectos
motivacionales e independiente, al menos directamente, de la realidad actual
del mundo exterior.

SARA y tálamo

La SARA ejerce su acción activadora sobre la corteza. Facilita el “despertar” de

la corteza, de manera global, inespecífica.
La modificación de las vías extratalámicas neurotransmisor-específicas, ya sea
de manera lesional o farmacológica, tendrá impacto sobre la modulación de la
atención.
El tálamo juega un papel central en la modulación de la atención. La SARA
ejerce una acción estimuladora sobre todos los núcleos talámicos, excepto
sobre el núcleo reticular, sobre el cual es inhibidora.

El núcleo reticular del tálamo puede ser entendido como una verdadera
“válvula atencional”, modulando el input de información a la corteza a través
de la inhibición de los núcleos talámicos específicos, de acuerdo a la
información cortical de nivel superior y a influencias de la SARA.

El núcleo reticular del tálamo puede efectuar un verdadero filtrado de

aferencias sensoriales externas y de contenidos internos juzgados como no
relevantes por el cerebro en un momento preciso.