Errores de Mantenimiento

JOAN FONTALVO – TLH-13 1903006

1.TíTULO
2. Descripción del evento
3. Documentación, fotos
4. Descripción secuencial del Accidente
5- Análisis personal
CASO 1
1. DESPRESURIZACIÓN EN VUELO
2. Estruendo en el avión durante el vuelo y despresurización en la cabina de
pasajeros, y desprendimiento de una sección de fuselaje del techo de la aeronave.
3.
4.
1 de abril 2011 Phoenix / Arizona
3:40 pm vuelo 812 rumbo a california.
18 min de vuelo, al aproximarse a la altitud de vuelo; hubo un ruido tremendo y
comenzó a entrar aire (descompresión) a 36.000 ft. Los tripulantes de vuelo
comunican a los pilotos que hay un agujero en el fuselaje, y estos descienden el
avión lo más rápido posible. El avión cae a unos 6.000 ft por minuto.
Ese problema paso desapercibido en el hangar de mantenimiento.

Descendieron durante 4 minutos hasta alcanzar una altitud segura para que todos
puedan respirar. El avión gira hacia el aeropuerto más cercano; durante 20
minutos lograr maniobrar el avión para hacer el aterrizaje de emergencia de
manera segura.

En el laboratorio se determina que la pieza del fuselaje tiene grietas por fatiga en
más del 70% de los remaches alrededor de la junta en la pieza del recubrimiento.

Todas las inspecciones obligatorias se habían realizado, todo en orden. la pieza

debía inspeccionarse hasta los 60.000 vuelos, solo iban 39.000 vuelos. el avión se
agrieto años antes de lo establecido.
Se emitió una AD para los 737 indicando el problema de fatiga y debían revisarse,
y otros 5 737 tiene grietas antes de lo esperado. ahora Boeing realiza
inspecciones cada 30.000 vuelos en vez de 60.000 vuelos.

5.

Cualquier inspección o tarea de mantenimiento no se puede pasar por alto con por
su importancia. El accidente se generó por fatiga de la estructura antes del tiempo
en que fue establecido por el fabricante de la aeronave; lo cual conllevo a una AD
para corregir esa condición insegura e inspeccionar todos los aviones de esa serie
para evitar más incidentes de ese tipo. El fabricante tuvo que modificar tareas
programas para asegurar la aeronavegabilidad de dicha aeronave.

CASO 2
1. Mayor accidente aéreo de la historia.
2. Durante el vuelo 123 de Japan Airlines – Tokio / Japón, a 12 minutos de haber
iniciado se escucha una gran explosión y los pilotos pierden los controles de vuelo.
3.
4.
12 de agosto 1985 – Tokyo / Japon

Vuelo 123 Japan Airlines - Tokyo – Osaka

El avión despega y asciende con normalidad a la altitud de crucero, a los 12

minutos se produce una explosión a 24.000 ft, y se produce una despresurización
en la cabina, pero no se sabe por dónde, las alarmas suenan, y los controles
hidráulicos de vuelo se dañaron.

Los pilotos duraron varios minutos sin usar las máscaras de oxígeno y se
desorientan, pierden algunas funciones¸ el avión comienza a serpentear rumbo a
las montañas boscosas durante la emergencia. El avión desciende sobre los
10.000 ft y los pilotos se pueden comunicar, pero el avión sigue sin control; los
motores dejan de sincronizarse, el avión comienza a caer en picada y se estrella,
más de 500 personas mueren.

Se encuentra una parte del estabilizador vertical en las costas a 112 km (Bahía de
Sagami). Los investigadores confirman que la aleta se soltó en la explosión.
Faltaba más del 50% del estabilizador.

El avión sufrió otro accidente en 1978. El avión toco la pista en el aterrizaje y el

mamparo de presión trasero se dañó.
La reparación no se hizo correctamente. Los de mantenimiento debían colocar una
placa de refuerzo entre las partes del mamparo con tres hileras de remaches para
repararlo, pero no hicieron eso; en su lugar usaron dos placas separadas, la placa
de arriba la aseguraron con un solo una fila remache y la de abajo con dos filas de
remaches.

7 años, 2 meses y 10 días desde la reparación. A 24.000 ft de altura el mamparo

estalla, acaba con los controles hidráulicos y arranca parte de la aleta
estabilizadora.

Por un error de mantenimiento produjo el peor accidente aéreo de la historia.

5.

Cuando las tareas de mantenimiento no se realizan de la manera correcta se

coloca en peligro la seguridad de las personas y de todas las operaciones de
vuelo de dicha aeronave.

CASO 3
1. Omisión de procedimientos de mantenimientos.
2. Durante el vuelo se generó una despresurización por salir desprendida un
parabrisas de la aeronave, donde el piloto fue eyectado parcialmente del avión, y
generando una condición de vuelo muy insegura para todos.
3.
4.

9 de Junio 1990 - Birmingham

British Airways - BAC111

vuelo 5390 de British Airways, birmingham - Málaga

Los técnicos de mantenimiento dan los últimos retoques a un avión que va a

volver a estar operativo. le realizan un buen mantenimiento y le instalan un
parabrisas nuevo con cristal mejorado, para un vuelo al día siguiente rumbo a
España.

Los pilotos se retiran el cinturón de seguridad, el vuelo va con normalidad hasta

que hay una explosión en la cabina de mando a más de 17.000 ft de altura. El
parabrisas nuevo salió despedido y el piloto salió parcialmente despedido; el
auxiliar trata de sostener y meter al piloto dentro de la cabina mientras el primer
oficial trata de controlar el avión. avisa al controlador aéreo para solicitar un
aterrizaje de emergencia pero no oyen el aviso y descienden sin permiso, lo
dirigen a un aeropuerto con el cual no está familiarizado y logra aterrizar de
emergencia el avión.
El marco del parabrisas se había colocado hacía 24 horas, el parabrisas se soltó
sin colocar resistencia los tornillos. los tornillos tenían un diámetro menor del
necesario, el jefe de mantenimiento colocó los tornillos equivocados. ignoro el
procedimiento y eligió los tornillos equivocados. los tornillos nuevos son 0.6 mm
más estrechos. El cambio de presión ejerció una fuerza tremenda en el parabrisas
nuevo y sus tornillos, a 17.300 ft de altura esa fuerza fue demasiado.

5.

La confianza que se adquiere después de tantos años de experiencia, genera

errores y omisiones en las tareas de mantenimiento, en las que se saltan
procedimientos establecidos por el fabricante para realizar mantenimientos de la
manera más segura, y correcta. Estos errores de mantenimiento provocan
incidentes o accidentes donde se pierden vidas humanas. En este caso vemos
como el jefe de mantenimiento se salta procedimientos para cambiar unos tornillos
y se equivoca causando el incidente que casi causas la muerte del comandante
del vuelo al salir casi expulsado por el parabrisas de la aeronave.