UNIVERSIDAD AUTONOMA DE OCCIDENTE

FACULTAD DE INGENIERÍA

ERGONOMIA
Por: María Idaly Artunduaga Rojas código: 2171807

Error Humano y Ergonomía

En el siglo XX se presentaron muchos casos del error humano y cognitivo en diferentes organizaciones. Acá
se abordarán 5 casos en particular. EL error humano es “una decisión o comportamiento humano
inapropiado o no deseable que produce, o tiene el potencial para producir, una reducción en la efectividad,
en la salud y seguridad del trabajador, o una interrupción en el comportamiento del sistema” (ICOH) (2010).
El error humano se origina en el acoso (hostigamiento, o violencia psicológica), que general mente tiene en
la organización, al comportamiento reiterado y desproporcionado que discrimina, humilla o amenaza a un
trabajador o grupo de trabajadores, y consiste en maltrato verbal y físico, pero también adopta formas más
sutiles, como el aislamiento social. La dignidad, la capacidad profesional, la vida privada, las características
físicas, el origen étnico, el género o la orientación sexual de una persona.

El acoso laboral provoca un gran estrés en las víctimas y en sus compañeros de trabajo, familias y amigos, en
algunos casos, estas son incapaces de actuar con normalidad en el trabajo y en su vida cotidiana. El acoso
produce trastorno de estrés postraumático, pérdida de autoestima, ansiedad, depresión, apatía,
irritabilidad, trastornos de la memoria, trastornos del sueño, problemas digestivos e incluso puede llevar al
suicidio. Las víctimas del acoso pueden seguir experimentando estos síntomas durante años, aun cuando el
acoso ya ha cesado. En la organización, el acoso provoca un mayor absentismo y rotación del personal, así
como una reducción de la eficacia y la productividad. Los casos de acoso acarrean costes elevados en
concepto de daños y perjuicios, por ello es importante actuar desde el principio para evitarlo

El estrés laboral es uno de los principales problemas para la salud y la seguridad a los que nos enfrentamos,
pues representa un enorme coste tanto humano como económico. El estrés en el trabajo afecta a cualquier
persona de cualquier nivel, aparece en cualquier sector y en una organización de cualquier tamaño. Además,
no solo afecta la salud y la seguridad de las personas (tanto en su trabajo como en el hogar), sino también la
salud de las organizaciones y de las economías nacionales (afectación de la productividad y resultados de las
organizaciones). Y una mala actitud generada a partir del acoso laboral o por el estrés puede ocasionar una
alta carga mental y llevar a la desconcentración del operario o le puede pasar a cualquier tipo de trabajador
y cometer errores o accidentes en el área de trabajo o en toda la organización y estos errores pueden ser
millonarios o pérdida de vidas. De allí viene la importancia de darle mas tiempo al operario para realizar sus
actividades, y mantener el respeto y la calma, y tomar medidas como capacitación de personal o rotación.

CASO 1: White star liner(Titanic)1912(1513 muertos): Error en la interpretación del tablero de velocidad
del barco y toma de decisiones erróneas debido a ello.

DESCRIPCION DEL SUCESO

 Era la época de transición de la navegación a vela a la navegación a vapor, y varios de los

navegantes, de aquella época incluidos muchos oficiales del Titanic, habían estado antes al
mando de buques de vela. Los trabajadores estaban entrenados a dar órdenes según el viejo
sistema, lo que significaba que, si se quería que el barco fuese en una dirección, había que girar
el timón en la dirección opuesta. El nuevo sistema era, por el contrario, como conducir un
automóvil: uno mueve el volante en la misma dirección en la que quiere que vaya el . La orden
 de girar a babor significaba pues que había que girar la rueda a la derecha bajo el viejo sistema
y a la izquierda, según el nuevo sistema. Cuando el primer oficial, William Murdoch, avistó el
iceberg a dos millas de distancia, dio la orden de "fuerte a estribor", que fue malinterpretada
por su subordinado Robert Hitchins, que giró el buque a la derecha en lugar de a la izquierda.
Aunque casi inmediatamente se le advirtió del error y se le dijo que lo corrigiera, cuando era ya
demasiado tarde.

Evidentemente se cometió un error humano del Timonel, por la mala interpretación de las
órdenes, el personal que operaba el barco estaba trabajando frente una maquina totalmente
diferente, con sistema de control y operatividad distintos a los comúnmente, por tal motivo el
papel de la ergonomía es crucial ya que el personal tenía un manejo mecánico y una respuesta
motora de la máquina y la introducción de este nuevo sistema causo una mala interpretación
de ordenes encomendadas. Considero que, ante este nuevo sistema de operación del barco, un
aviso de recordación ubicado cerca del panel de operación hubiera jugado un papel muy
importante y posiblemente evitar la fatal catástrofe.

CASO 2: DC 210 Air France(364 muertos)1974: un avión sufre una severa descompresión posterior a su
despegue precipitándose sobre un bosque cercano a Orly Paris, la investigación reveló que una de las
compuertas para equipaje requería de un uso de fuerza excesiva para cerrarla, en esa ocasión no quedo
cerrada.

DESCRIPCION DEL SUCESO

 El accidente fue causado por la separación de la puerta del compartimiento de carga del lado
izquierdo trasero del avión. La súbita depresurización que siguió llevo al colapso del piso,
hacienda que seis pasajeros y partes del jet fueran succionados hacia afuera. Esto daño la
Segunda turbina del jet, y daño los controles de vuelo (superficie de la cola) por lo que se le
hizo imposible a los pilotos controlar el avión. El factor preponderante en la secuencia de
eventos que llevaron al accidente fue el no asegurar bien la cerradura de la puerta del avión
antes del despegue del jet. Las características del diseño de este mecanismo causaron que
aparentemente esta puerta estuviera trancada cuando en realidad los seguros de los candados
no habían sellado bien. Sin embargo, había una ventanilla de revisión para asegurarse la puerta
estaba debidamente cerrada.

El cierre defectivo de esta puerta fue resultado de la combinación de varios factores tales
como:

*El no aplicar correctamente las instrucciones del boletín de servicio 52-37.

* Modificaciones incorrectas y ajustes que hicieron que la cerradura no trancara bien, y por
tanto no apagara debidamente la luz de aviso de esa puerta de carga.
* La manera en que se cerró la puerta durante la escala en el aeropuerto Orly. Resalta el fallo
de la inspección visual a través de la ventanilla de revisión para verificar que la puerta cerró
bien, aun si la inspección de la cerradura era difícil debido al diámetro inadecuado de la
ventanilla de revisión.

Finalmente, aun si había redundancia aparentemente de los sistemas de control de vuelo, el

hecho de que los escapes de presión entre el compartimiento de carga y la cabina de pasajeros
eran inadecuados, y que todos los cables de control de vuelo estaban justamente ubicados
dentro del piso sobre este compartimiento pusieron al jet en grave riesgo en caso de una
súbita despresurización, causando grandes daños en esa parte de la estructura (Journal Office,
1974).
 En este caso se presento un error humano al no inspeccionar visualmente el cerrar la puerta de
carga, y en el error del diseño del compartimiento de carga y cabina de pasajeros.

CASO 3: Three mile island 1979: (no hubo muertos, solo perdidas por $1000 millones dolares) un panel de
control en una planta termonuclear se activa como árbol de navidad a las 4 de la mañana, el trabajador
adormilado (por alteraciones de sus ciclo circadiano) no supo interpretar lo que ocurría y se suscitó  una
fuga de material radioactivo.

DESCRIPCION DEL SUCESO

 "Una combinación de mal funcionamiento del equipo, problemas relacionados con el diseño y
errores de los trabajadores llevaron a la fusión parcial de TMI-2 y a las muy pequeñas
emisiones de radiactividad fuera del sitio", indica el reporte del accidente de la NRC.
 De acuerdo con la Asociación Atómica Mundial, el accidente ocurrió cuando el reactor
estaba al 97% de su potencia.
 La limpieza tomó años y millones de dólares. Se cree que solo queda allí el 1% del combustible
nuclear que se utilizaba en el momento del accidente.

El tipo de error que se presentó en la Three Mile Island posiblemente fue POR PÉRDIDA DE
ACTIVACIÓN: Se olvida uno de algo que tiene que hacer, o de parte de una secuencia y por
ERROR DERIVADO DE DATOS ya que la maquina debía de operar automáticamente y fue
operada manualmente.

CASO 4: Bophal India (Union Carbide) 1984 (2500 muertos y 200,000 heridos) un tablero no visible que
indicaba el nivel de presión de un contenedor de un gas toxico fue ignorado por el trabajador provocando
una fuga masiva.

DESCRIPCION DE SUCESO

 La ciudad de Bhopal, considerada como "la Bagdad de la India", es la capital del estado de
Madhýa Pradesh, uno de los más pobres de la India. En la madrugada del 3 de diciembre de ese
mismo año, una fábrica de pesticidas propiedad de Unión Carbide sufrió un escape de 42
toneladas de isocianato de metilo, provocando la muerte de miles de personas y dejando un
reguero de más de medio millón de afectados.

 Su proximidad en el tiempo despiertan la lógica y alarma social y la conciencia de los gobiernos de los países
más industrializados de todo el mundo sobre la carencia de medidas de seguridad en las fábricas de
producción química. Como resultado de esta concienciación y de la implicación en materia de seguridad de
las administraciones públicas nace en el seno de la Unión Europea, por poner un ejemplo, la Directiva
Seveso I, posteriormente modificada y sustituida por la Seveso II, sobre la adopción de planes de seguridad y
emergencia en la industria química (José Antonio Aparicio Florido, 2002).

En este caso a parte del error humano, los gobiernos deben de robustecer las medidas de seguridad en
todas las fabricas en mayor medida en fábricas de producción química, para evitar estos vergonzosos
desastres ambientales con miles de perdidas humanas.

CASO 5: Chernobyl 1985 (30 trabajadores muertos, un número aún no determinado de personas enfermas
de cáncer por radiación y una zona de más de 200 km alrededor de la planta de tierras contaminadas) :a las
2 de la mañana se realizaban pruebas a un reactor nuclear, se violaron varias reglas de seguridad y se
operaron manualmente controles que deberían operarse automáticamente; el supervisor de la maniobra
tenía más de 32 horas sin dormir.
DESCRIPCION DEL SUCESO:

 El 25 y 26 de abril de 1986 se produjo el peor accidente nuclear de la historia en lo que es hoy
el norte de Ucrania, con la explosión y el incendio de un reactor en una planta de energía
nuclear.
 En 1977, los científicos soviéticos comenzaron a instalar cuatro reactores nucleares RBMK en la
central de energía nuclear, que se encuentra justo al sur de la actual frontera entre Ucrania y
Bielorrusia.
 A pesar de los intentos de apagar el reactor por completo, otro aumento de potencia causó
una reacción en cadena de explosiones en su interior.
Finalmente, el núcleo del reactor se expuso y arrojó material radioactivo hacia la atmósfera.

Los bomberos intentaron apagar una serie de llamaradas en la central, y eventualmente, los
helicópteros arrojaron arena y otros materiales en un intento de sofocar el incendio y contener
la contaminación. A pesar de la muerte de dos personas en las explosiones, la hospitalización
de trabajadores y bomberos, y el peligro de lluvia nuclear y fuego, no hubo evacuados en las
zonas circundantes (ni siquiera en la ciudad cercana de Prípiat, que fue construida en la década
de los 70 para alojar a los trabajadores de la central) hasta 36 horas después del comienzo del
desastre (ERIN BLAKEMORE, 2021).

La mayoría de los errores humanos garrafales se han cometido en la industria química,

y este no fue la excepción, los tipos de errores que probablemente se cometieron
fueron por errores de tipo POR ACTIVACIÓN ASOCIATIVA.

En conclusión, la concentración, la receptividad, y la salud mental de los trabajadores, la rotación

de personal, las capacitaciones, el cambio de turnos y un clima laboral agradable juega un papel
muy importante dentro de las organizaciones. La mayoría de los errores humanos que se han
cometido a lo largo de la historia han sido difícilmente de revertir ya que han ocasionado miles de
pérdidas humanas y un enorme desastre ambiental con victimas en la actualidad. Ojalá que los
países que tienen las fabricas de material radiactivo para generar energía los cambien por
hidroeléctricas para evitar próximos catástrofes y errores humanos de este tipo.

Referencias
BLAKEMORE, E. (20 de enero de 2021). NATIONAL GEOGRAPHIC. Obtenido de El desastre de
Chernóbil: qué ocurrió y cuáles son sus efectos a largo plazo:
https://www.nationalgeographicla.com/historia/2019/05/el-desastre-de-chernobil-que-
ocurrio-y-cuales-son-sus-efectos-largo-plazo

Florido, J. A. (2002). LA CATASTROFE QUÍMICA DE BHOPAL. Red Proteger®,

https://www.redproteger.com.ar/escueladeseguridad/grandesaccidentes/bhopal_1984.ht
m.

Redacción. (21 de septiembre de 2019). BBC NEWS MUNDO. Obtenido de

https://www.bbc.com/mundo/noticias-internacional-49763206