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UNA TUERCA QUE COSTO DOS VIDAS - MRM

El helicóptero en este caso, un Bell 206BIII, fue importado a Canadá desde

Estados Unidos en diciembre de 1999. El nuevo dueño firmo un contrato de
servicio que contenía una cláusula que cubría “la reparación de varias
deficiencias, realizar modificaciones y hacerle trabajo cosmético”. Ya que era
una aeronave privada, toda labor estaba bajo la responsabilidad del ingeniero de
mantenimiento que la realizara.
En Enero del 2000 el dueño de la aeronave, aunque tenia también licencia de
piloto de helicóptero, empleo a un piloto comercial para mayor seguridad
mientras volaba y para supervisar la operación diaria del aparato. Este piloto
estaba supuesto a asegurar que todo el trabajo enumerado en el contrato fuese
completado en un plazo razonable.
La fecha límite para completar el trabajo era el 4 de Mayo del 2000. El
certificado de matricula había sido expedido el 7 de Marzo anterior y la agencia
de Transporte del Canadá otorga el certificado de Aeronavegabilidad el 20 Abril,
después de realizar una inspección de la nave.
El 25 de Abril el ingeniero de mantenimiento comenzó a trabajar en lo acordado
y a corregir deficiencias notadas por el dueño durante el viaje de placer realizado
los días 20 y 24 de Abril. Los problemas incluían deficiencias en el
funcionamiento del transmisor-receptor, filtraciones en el techo y corrosión en
las arandelas de los retenedores de las palas.
Estos retenedores tienen atornillado un seguro mecánico que es sujetado en
posición con un pasador para evitar que la tuerca de los mástiles suelte en vuelo.
Cada vez que la tuerca del mástil es removida y reinstalada se requiere una
inspección independiente y una nota sobre esta labor debe ser escrita en la
bitácora técnica de la aeronave y certificada por dos ingenieros de mantenimiento
o por un ingeniero en conjunto con un piloto certificado.
En este caso, a petición del ingeniero de mantenimiento, un ingeniero aprendiz
removió los retenedores y la tuerca del mástil para pulirlos e imprimarlos. Al día
siguiente, otro ingeniero de mantenimiento (que tiene igual calificación), noto
que el aprendiz no había usado un imprimador de resina adhesiva (“epoxy”) y le
pidió que puliera las piezas otra vez para recubrirlas ese mismo día.
Después que los retenedores fueron pulidos nuevamente, estos fueron puestos
dentro de una caja de herramientas que se encontraba al lado del helicóptero y la
tuerca del mástil y el seguro mecánico fueron puestos en una mesa de trabajo. La
investigación de este caso no especifica si el piloto fue avisado que los
retenedores habían sido removidos.
Para la fecha del incidente, el 27 de Abril, ninguna otra tarea estaba programada
para realizarse en el helicóptero. El ingeniero de mantenimiento realizaba tareas
administrativas y el aprendiz trabajaba en otra aeronave. Cuando el piloto llego le

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Pidió al ingeniero que trabajara en el helicóptero en preparación para algunos
vuelos programados para el día siguiente.
Después de remplazar el transmisor-receptor, a media tarde de ese día el piloto y
el ingeniero de mantenimiento empujaron el helicóptero fuera del hangar para
reparar la filtración en el techo de la aeronave. Como a las 5 p.m. el piloto
prendió la aeronave y las 5:35 despego con el ingeniero a bordo para probar el
transmisor-receptor. A las 5:37 p.m. el piloto llamo al ATC de Montreal para
informar sus intenciones. Los Tripulantes notaron que no funcionaba el
transmisor-receptor ni el indicador de altitud.
A las 5:40 p.m. el piloto aviso que estaba regresando al Aeropuerto Beloil – este
fue el ultimo mensaje que se recibió de la aeronave. La grabación de la
información del radar indica que el helicóptero volteaba hacia la izquierda
cuando desapareció de la pantalla. Ya que el transmisor.receptor no funcionaba,
la altitud de la aeronave no fue desplegada en la pantalla del radar.
La estela de los restos del accidente denoto que los primeros pedazos de la
aeronave, fragmentos de acrílico de la cabina de mando, se encontraban a unos
360 metros del lugar donde estaba la mayor concentración de los restos. Otros
pedazos habían sido lanzados en varias direcciones del campo. Las dos palas,
encontradas a unos 120 metros de la aeronave, todavía estaban conectadas al
rotor principal.
El examen del rotor principal revelo que faltaban la tuerca del mástil, los
retenedores de caída de las palas y el espaciador que se supone se ponga en lugar
de los retenedores cuando estos son removidos. La rosca en los orificios donde se
acoplan los retenedores al eje estaba intacta.
Un análisis del mástil del rotor principal índico que el daño causado por un
movimiento vertical del eje. Las dos bielas de control de ángulo de las palas
fallaron durante una sobrecarga de presión. Poco tiempo después del accidente
los retenedores y la tuerca del mástil fueron encontrados donde habían
permanecido todo este tiempo, en el hangar.
La investigación revelo que no se había documentado en la bitácora técnica ni en
la lista de reparaciones activas, ni en la lista de inspecciones, ni en la lista de
tareas realizadas la remoción de la tuerca del mástil ni lo retenedores. Bajo los
Reglamentos Canadienses de Aviación, cuando se ha completado parcialmente
una labor de reparación o mantenimiento se debe documentar una descripción
general de las tares restantes, incluyendo la localización exacta de todas las
partes removidas. Este requisito debe ser satisfecho cuando las listas de labores y
de inspecciones indican que aun faltan tareas por realizarse.
Cuando se termina el trabajo, el técnico que lo realizo debe documentar la
información pertinente en la bitácora técnica lo antes posible, pero cuando menos
antes del próximo vuelo de la aeronave. Como regla, para saber cual es la
condición del aparato el piloto verificara solamente el contenido de la bitácora
técnica.

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En este caso la bitácora de la aeronave fue encontrada en los restos del accidente
y de acuerdo a las tareas de documentadas en esta, no cabe lugar a dudas de que
el aprendiz y l otro ingeniero de mantenimiento se olvidó que la tuerca del mástil
había sido removida.
El piloto del helicóptero accidentado era un profesional con 13 años de
experiencia que también era instructor certificado de vuelo. Sus compañeros lo
consideraban un piloto concienzudo que acostumbraba a realizar inspecciones de
prevuelo. Aunque esta tarea no es requerida por la ley canadiense, el manual de
operaciones del helicóptero accidentado dice que antes de cada vuelo el piloto
debe determinar si la aeronave esta en condiciones de volar. Dicho proceso
incluye subirse a las cubiertas de la cabina de mando para inspeccionar el cabezal
y el eje del rotor principal.

Este artículo fue tomado de la revista ALA para Instrucción en MRM y en aras de la Seguridad Aérea.

Con base en todo lo anterior, determine cuales fueron las causas que
originaron este accidente teniendo en cuenta los doce errores garrafales y el
modelo SHEL, además que procedimientos establecería Usted para evitar
que esto se repita.

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