FORMATO

INSPECCIÓN DE EXTINTORES

LA VERSIÓN IMPRESA O FOTOCOPIA DE ESTE DOCUMENTO SE CONSIDERA UNA COPIA NO CONTROLADA, EXCEPTO CUANDO LLEVE LA MARCA DE AGUA DE "COPIA CONTROLADA"

Datos del empleador principa

Razón social o Denominación Social RUC Domicilio (Dirección, distrito, departamento, provincia) Tipo de actividad económica N° de Trabajadores en el centrol laboral

SK - CONSULTIN GROUP 20607170330 Av. Universitaria / AA.HH. Covadonga Mz. P2 . L2 MANTENIMIENTO 9

PROYECTO / INSTALACION:

AREA INSPECCIONADA:

RESPONSABLE DEL AREA INSPECCIONADA: CARGO: FIRMA

RESPONSABLE DE LA INSPECCION: CARGO FIRMA

FECHA DE INSPECCION: TIPO DE INSPECCION: PLANEADA NO PLANEADA OTRO DETALLAR:

DESCRIPCION / OBJETIVO DE LA INSPECCION:

Prueba
Agente Extintor Capacidad de Vigente hasta Hidrostática Nomenclatura del fabricante Ubicación Señalización Acceso al Extintor
Código del vigente hasta Parte del Extintor con
ITEM Ubicación del equipo Capacidad extinción Observaciones Acción de mejora Responsable Plazo en días
Extintor observaciones
(Rating)
PQS CO2 Otros Mes Año Mes Año N° de serie Marca Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo

Codificación de las Partes del Extintor que serán

Partes del extintor
inspeccionadas

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 12
1 Asa percutora
1
12 2 Asa de acarreo

11 2 3 Manómetro

4 Tarjeta de inspección
3
5 Etiqueta de recarga, prueba hidrostática.
10 4
6 Cilindro

5 7 Falda o base del cilindro

9 8 Boquilla o tobera

9 Soporte de manguera
6 10 Manguera
8
11 Pasador de seguridad (espoleta)
7 12 Precinto de seguridad

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: CARGO: Fecha: Firma: