CÓDIGO

VERSIÓN 2023 - 01
REGISTRO DE INSPECCIÓN DE EXTINTORES
PÁGINA 1 de 1

RAZÓN SOCIAL: MINERA ALFA GOLDEN S.A.C. FECHA:

DIRECCION: CAL.ARICA NRO. 505 (A 1 CDRA DE LA MUNICIPALIDAD) ICA - NASCA - NASCA RUC: 20606034629

INSPECCIONADO POR: CARGO:

Fecha de prueba
Nomenclatura del fabricante Agente Extintor Fecha de entrega Ubicación Señalización Observaciones
Código o número hidrostática Estado
del extintor Capacidad (Bueno/Malo)

(Si el extintor presenta un estado "Malo", describir las partes del extintor con observaciones )
Nº de serie Marca PQS CO2 Otros Mes Año Mes Año Bueno Malo Bueno Malo

Codificación de las partes del extintor

COMENTARIOS DE INSPECCION Partes del extintor
que será inspeccionado
1 Asa percutora
2 Asa de acarreo
3 Manómetro
4 Tarjeta de Inspección
5 Etiqueta de recarga, prueba hidrostática
6 Cilindro
7 Falda o base del cilindro
8 Boquilla de tobera
RESPONSABLE DEL REGISTRO, NOMBRES Y APELLIDOS : CARGO : FIRMA : 9 Soporte de manguera
10 Manguera
11 Pasador de seguridad
ING. NICOLAS INTI CAPURRO CASTAÑEDA JEFE DEL AREA DE SSOMA
12 Precinto de seguridad