CODIGO: LJ-SIG-SST-F-006

SUMARIN INGENIERIA Y CONSTRUCCIÓN S.A.C. REVISION: 00

FECHA: 20/06/2021
INSPECCIÓN DE EXTINTORES PAGINA 1 de 1

DATOS DE LA EMPRESA INSPECCIONADA

Razón social RUC Dirección Tipo de actividad económica
SUMARIN INGENIEROS Y CONSTRUCCÍON S.A.C 20552301294 CAR. PANAMERICANA SUR KM. 29 INT. A-08 - LURIN TRATAMIENTO Y REVESTIMIENTO DE METALES; MAQUINADO

PROYECTO / INSTALACION: AREA INSPECCIONADA:

RESPONSABLE DEL AREA INSPECCIONADA: FIRMA RESPONSABLE DE LA INSPECCION: FIRMA

TIPO DE INSPECCION: PLANEADA: NO PLANEADA: OTRO ESPECIFICAR: HORA: FECHA:

Acceso al Parte del Plazo en días

Código Agente Extintor Vigente Prueba Nomenclatura del fabricante Ubicación Señalización Responsable de
Ubicación del Capacidad Extintor Extintor para levantar
N° del hasta Hidrostática Observaciones corregir la no
equipo Kg. no la no
Extintor PQS CO2 OTROS Mes / Año Mes / Año N° DE SERIE MARCA B M B M B M conformidad
conforme conformidad
1

10

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES: Partes del Extintor que serán inspeccionadas Partes del extintor
1 Asa percutora
2 Asa de acarreo
3 Manómetro
4 Tarjeta de inspección
5 Etiqueta de recarga.
6 Cilindro
7 Falda o base del cilindro
8 Boquilla o tobera
9 Soporte de manguera
10 Manguera
11 Pasador de seguridad (espoleta)
12 Precinto de seguridad
RESPONSABLE DE REGISTRO
NOMBRE: CARGO: FIRMA: