Código ML-CPO-0011

Fecha de
REPORTE INSPECCION DE EXTINTORES emisión
29/3/2021

Revisión 0

FECHA:
TIPO DE SERVICIO:

SUPERVISOR
LUGAR / AREA:
RESPONSABLE:

EMPRESA: FECHA: Nº HOJA

EMPRESA PROVEEDORA
___ DE ___

Nº DE FECHA PRÓXIMA ETIQUETA DE CONDICION PLAN DE ACCION

UBICACIÓN TIPO DE EXTINTOR ELEMENTOS DAÑADOS
EXTINTOR MANTENCIÓN CERTIFICACIÓN AUTORIZ. RECHAZ. RESPONS. PLAZO SEGUIMIENTO

ELEMENTOS A INSPECCIONAR OBSERVACIONES

1. Cilindro : Abollado, perforado, sin rotulación o rotulacion dañada.
2. Manómetro : Quebrado, indicador bajo, sin manómetro.
3. Manguera : Fracturada, picada, suelta, sin manguera.
4. Gatillo : Suelto, sin seguro (pasador). INSPECCIONADO POR CARGO FECHA FIRMA
5. Porta extintor : Disponible, en buen estado, señalizado.

REVISADO POR CARGO FECHA FIRMA