COG-000-SS-SE-FO-0113 FORMATO VERSIÓN: 1 Pág.

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INSPECCIÓN DE EXTINTORES De
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1. DATOS GENERALES

LOCACIÓN XV-10002 ZONA SELVA TIPO ACT. Predictivo FRECUENCIA CUATRIMESTRAL

EJECUTOR DENNI QUIÑONES / MARCO HUAMAN O.T. Nº 400000036234 AVISO N° FECHA 17-Set-23

2. LISTADO DE ACTIVIDADES

Fecha ANOMALIAS*
N° N° Serie Marca Modelo Capacidad Ubicación Detallar Anomalía encontrada
Vencimiento 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 CF-257423 AMEREX PQS-ABC 20 LIBRAS SET.-2023 SHELTER-1002 OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK
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LISTADO DE ANOMALIAS: LEYENDA:

1. Mal ubicado / Acceso obstruido
2. Zona y/o extintor no numerados
3. Pictograma de clase de fuego: carece / ilegible
4. Pictograma de forma de uso: carece / ilegible
5. Etiqueta de recarga: carece / ilegible
6. Tipo de carga / Concentración de agente
ignífugo: No identifada
7. Colgador / Soporte: ausente / inadecuado
8. Sin pasador y/o precinto de seguridad
9. Manómetro muestra presión inadecuada / dañado (*) Marcar con una (X): si se presenta la anomalía
10. Manija de acarreo / palanca de activación / pistola: (*) Colocar OK, si se encuentra en buenas condiciones
dañada / ausente
11. Manguera, tobera, pitón o pistola: dañada / ausente
12. Abrazadera /sujetador de manguera: inadecuado /
dañado / ausente
13. Cilindro / botella / cartucho impulsor en mal estado
14. Pintura deteriorada en: cilindro / botella / cartucho
impulsor

OBSERVACIONES:

Por Contratista - Supervisión Por COGA - Supervisión

 FORMULARIO Identificación Pág.
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MANTENIMIENTO INSTALACIONES DE SUPERFICIE INSPECCIÓN DE EXTINTORES Revisión De
REGISTRO FOTOGRÁFICO
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Locación KP - 75 Fecha: 17-Jan-23

Tag SH-1002 O. T. 400000036234

Actividad INSPECCIÓN DE EXTINTOR

Ejecutor CMgP Revisó DENNI QUIÑONES

REGISTRO FOTOGRÁFICO

Permiso de Sala de Control concedido por: CARLOS CIEZA (COGA)

Finalización de Tarea se notifica a: CARLOS CIEZA (COGA)

Observaciones Generales:
1.- Se realiza actualizacion de tarjeta de inspeccion de extintor.
2.- Extintor se encuentra en buenas condiciones.

Por contratista - Ejecutor Por Coga - Supervisión